Urologia

1. Universidad Autónoma de Baja California
Escuela de Ciencias de la Salud
Campus Valle Dorado
U r o l o g í a
Cálculos Renales y Ureterales
Ensenada B.C. Octubre 2014
Signos y síntomas
Litotripsia extracorpórea con ondas de choque
Cerritos Martínez Juan Armando
González Montiel Miriam
Salazar Gallegos José Roberto

2. Litiasis Urinaria
O Cálculos Renales y ureterales
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971

3. Etiología
O La formación requiere de orina
sobresaturada
O La sobresaturación  pH urinario, resistencia
iónica .
concentración de solutos y la interrelación
O Producto de la solubilidad
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971

4. Salazar Gallegos José Roberto 003/29971

5. Factores de riesgo
O Hereditarios
O Raza
O Dieta
O Clima
O Profesión
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971

6. Factores precipitantes
O Químicos
O Físicos
O Anatómicos
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971

7. Teorías
O Sobresaturación
O Nucleación matricial
O Ausencia de inhibidores
O Litogénesis Renal
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971

8. Factores inhibidores
O Orgánicos
O Inorganicos
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971

9. Componentes de cristal
O Integración del Núcleo Matrices proteínicas,
cristales, . (epitaxia)
cuerpos extraños partículas tisulares
O Crecimiento
O Agregación
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10. Componentes de la matriz
O Varían con el tipo de calculo.
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11. Iones urinarios
O Calcio
O Oxalato
O Fosfato
O Ácido Úrico
O Sodio
O Citrato
O Magnesio
O Sulfato
O Inhibidores de Cálculos Urinarios
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971

12. Tipos de Cálculos
O Cálculos de calcio
O Nefrolitiasis hipercalciurica por absorción
O Nefrolitiasis hipercalciurica por
reabsorción
O Nefrolitiasis inducida por los riñones
O Nefrolitiasis de calcio hiperoxalatúrica
O Nefrolitiasis de calcio hipocitratúrica
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971

13. Tipos de Cálculos
O Cálculos que No son de calcio
O Estruvita
O Ácido Úrico
O Cistina
O Xantina
O Materiales poco frecuentes
Salazar Gallegos José Roberto 003/29971

14. SIGNOS Y SINTOMAS DE
PRESENTACION

16. DOLOR
O Colico Renal
O Dolor Renal No Colico

18. Union
Ureteropelvca
Calculo ureteral
medio
Calculo ureteral
bajo
-Dolor en angulo
costovertebral.
-Dolor renal y
uretral agudo.
-Dolor que irradia
a lo largo del
uréter y testiculo.
-Similar al anterior
pero con mas
dolor en el
cuadrante
abdominal inferior.
-Irradia a vejiga,
vulva o escroto.
-Pared escrotal
hiperestetica.
-Sensitividad
testicular ausente.
-Tenesmo vesical
y polaquiuria con
ardor al orinar.

20. La gravedad y ubicación del
dolor pueden variar de un
paciente a otro:
Tamaño del
calculo
Ubicacon
Grado de
obstruccion
Variacion en
la anatomía
individual
El dolor es de inicio abrupto
y agudo

21. Cáliz Renal
O Los cálculos caliciales suelen ser
pequeños.
O Obstruccion intermitente.
O Dolor profundo, sordo en fosa
renal o la espalda.
O Fuerte o leve intensidad.
O Pueden ocasionar perforación
espontanea con urinoma, fistula
o formacion de absesos.
O El tratamiento efectivo a largo
plazo es la extraccion del
calculo.

22. Pelvis Renal
O Los cálculos > 1 cm de
diámetro suelen obstruir la
unión Uretero-Pelvica.
O Causan fuerte dolor en
angulo costovertebral.
O El dolor puede variar de
sordo a excruciante y suele
ser constante.
O A menudo irradia a la fosa
renal y también en sentido
anterior al cuadrante
abdominal ipsilateral
superior.
O Los cálculos coraliformes
parciales o completos no
siempre causan
obstrucción.

23. Ureteres superior y medio
O Dolor intenso, agudo (angulo
costovertebral) o dolor en la fosa renal.
O A medida que el calculo desciende el
dolor puede ser mas intenso e
intermitente, (obstrucción intermitente).
O El dolor relacionado con cálculos
ureterales a menudo se proyecta a las
regiones dermatomicas y de la raíz del
nervio raquídeo correspondientes.
O Los cálculos del uréter medio tienden a
causar dolor que irradia en sentido
caudal y anterior hacia el abdomen
medio e inferior de una manera curva y
en forma de banda.

24. Ureter Distal
O Dolor que irradia a a ala ingle, en hombres
hacia testiculo y labios mayores en mujeres.
O Los cálculos en el uréter intramural pueden
imitar:
O Cistitis
O Uretritis
O Prostatitis
EN HOMBRES el diagnostico puede
confundirse con torsión testicular o epididimitis.
EN MUJERES con dolor menstrual, cistitis,
quistes ováricos rotos y torcidos.

25. Hematuria
O EGO:
O Cristaluria en el
sedimento
O (cistina, fosfato
amónico-magnésico)
O 10 – 15 % de los casos
la obstrucción ureteral
completa se presenta
sin microhematuria.

26. Infeccion
O Proteus
O Pseudomonas
O Providencia
O Klebsiella
O Staphylococcus
O Raras por E. Coli

27. Nausea y Vomito
O Líquidos
intravenosos
para para
restaurar a un
estado
euvolemico.

28. Pionefrosis
O Forma
extrema de
hidronefrosis
infectada.
O La manera de
hacer el
diagnostico
definitivo es
mediante la
apiracion de
orina renal.

29. Fiebre Relacionada
O Urgencia
medica relativa.
O Fiebre
relacionada con
obstrucción de
vías urinarias
requiere
descompresión
inmediata.

31. Situaciones Especiales
(transplante renal)
O Litiasis es rara
O Los nervios
perirrenales se dañan
en el momento de la
extracción del riñón.
Por ello el cólico renal
es raro en éstos
pacientes.
O Inicialmente se piensa
en rechazo al
trasplante.

32. Dismorfia
O Congénitas (espina bífida,
mielomeningocele, parálisis
cerebral) o adquirida
(artristis, traumatismos en
médula espinal) y cálculos
renales concurrentes.
O -Éstas anomalías pueden
impedir la posición
adecuada tanto para la
litotripsia extracorpórea de
onda de choque como para
el acceso transcutáneo.
O -Pueden llegar a ser
imposibles de eliminar.

33. Obesidad
O Factor de riesgo para la génesis
de cálculos urinarios.
O -Los procedimientos quirúrgicos
pueden causar hiperoxalaturia.
O -La ganancia o pérdida masiva
de peso también precipitan la
formación de cálculos.
O -Px con mas de 130kgs son
descartados

34. Acidosis tubular renal
 Acidosis tubular renal:
O -Nefrolitiasis.(fosfatos de calcio)
O -Adquirida en edad adulta y/o heredada.
O Tipo I:
O Defecto excreción ion H por Túbulo distal
O Disminuye excreción de H, aumenta la Na y K
O Acidemia por disminución bicarbonato sérico
O Tipo II:
O Secundario a defecto de túbulo proximal (se pierde
bicarbonato)
O TipoIV: En la IRC, asociado con acidosis metabólica.

35. Tumores
O Carcinoma de células escamosas de VU
altas poco frecuente.
O -50% se relaciona con nefrolitiasis.
O -La irritación crónica de los cálculos o
infección pueden ser factores
predisponentes.

36. Paciente pediatrico
O -Los cálculos son poco frecuentes
en niños.
O -Evaluación metabólica minuciosa.
O -Analizar cálculo.
O -Niños prematuro sometidos a tto
con Furozemida tienen mayor
riesgo

37. Malformaciones renales
O Riñones ectópicos, en
herradura (mal drenaje
urinario)
O -Dolor suele ser igual a
riñones posición normal.
O -Los cálculos pueden
tratarse con litotripsia.

38. Diagnosticos diferenciales
O Apendicitis aguda.
O -Embarazo ectópico.
O -Patologías de ovario.
O -Torsión de quistes.
O -Enfermedad diverticular.
O -Obstrucción intestinal.
O -Litiasis biliar.
O -Enfermedades ulceropépticas.
O -Embolia aguda de arteria renal.
O -Aneurismas aórtico abdominal.

39. Factores de riesgo
O -Cristaluria.
O -Factores socioeconómicos y dieta.
O -Ocupación.
O -Clima.
O -Historia familiar.
O -Medicamentos.

40. Diagnostico
O Investigaciones radiológicas:
O Radiografia simple de abdomen.
O Ecografia.
O Tomografía computarizada
(helicoidal no contrastada).
O Urografia intravenosa.
O Resonancia magnetica.

41. Tratamiento
O Tx colico nefrítico agudo: AINE (Diclofenaco o
ibuprofeno)
O Tx del calculo propiamente dicho:
-Tratamiento medico expulsivo: antagonistas del
calcio y bloqueantes alfa, asociar corticoides a
alguno de los anteriores).
O Tx de la enfermedad litiasica (corrección de
factores de riesgo, metabólicos y anatómicos).

42. Quimiolisis
O Litolisis por via oral tiene exito
únicamente en litiasis úrica pura.
O Alcalinizantes urinarios (citrato potásico,
bicarbonato sódico).
O La litolisis por irrigación directa en
cavidades renales se usa para tratar
litiasis residual después de cirujia
abierta, litroticia extracorpórea y
nefrolitotomia percutánea.

43. Litotripsia extracorpórea con
ondas de choque

44. Litotripsia extracorpórea con
ondas de choque
O El concepto para usar ondas de
choque para fragmentar cálculos
urinarios surgió en 1950.
O Primera aplicación medica en 1980.
Se requiere es una fuente de energía para
crear la onda de choque, un mecanismo
acoplado para transferir la energía del
exterior al interior del cuerpo y modos
fluoroscopio o ultrasonográfico, o ambos para
identificar y colocar al cálculo en un foco de
convergencia de ondas de choque.

45. Física de la onda de choque
O Son ondas inarmónicas y de característica de presión no lineal
O Hay una aumento enorme en la amplitud de la presión que se convierte
en fuerzas de compresión
Hay 2 tipos básicos de ondas de choque
Emisores supersónicos: liberan energía en un espacio confinado y
de esa manera producen un plasma expansor y una onda acústica de
choque
Emisores de amplitud finita: crean ondas acusticas pulsadas de
choque, desplazando una superficie activada por una descarga
eléctrica. Hay 2 tipos principales. *Piezoceramico: da una onda de
choque despues de una descarga electrica, causa que la superficie se
desplace. *Electromagnetico: como en los ¨altavoces¨ una descarga
eléctrica crea una corriente que repele la membrana metálica,
desplazandola y generando un pulso acústico.

46. La fragmentación de los cálculos con
las ondas de choque se logra
mediante erosión y rompimiento.
O Erosión: se produce en los puntos
de entrada y salida de la onda de
choque.
O Rompimiento: es producto de la
absorción de energía con fuerzas
de deformación, esfuerzo y corte.

47. Valoración preoperatoria
Excluyentes
Valoración cuidadosa a
paciente con marcapasos.
Detallada
(TA, Sv)
Cualquier
anomalía
esquelética
No realizar en:
>135kg o
contracturas
Coagulopatias No realizar en:
Embarazo
o
aneurismas
aórticos

48. Consideraciones durante la
intervención
Localización del calculo.
*Colocación del
paciente.
*Posicionamiento según
el aparato.
*En cálculos pequeños
de difícil visualización
con fluoroscopia, un
catéter ureteral facilita
vía de inyección de
contraste.
*cálculos caliciales:
inyecta medio de
contraste en sistema
colector.
Imagenología
fluoroscópica
*Colimación
adecuada.
*Iluminación débil de
la estancia.
*Preparación
correcta del intestino
y así < exposición a
radiación y mejorar
la calidad de la
imagen fluoroscópica
Imagenología
ecográfica
*Elimina la
exposición a la
radiación al
paciente. Hay 2
tipos básicos:
unidad coaxial y
el brazo
articulador con
transductor
móvil

49. Consideraciones durante la
intervención
Acoplamiento.
La fragmentación
exitosa requiere
acoplamiento eficaz.
*Tienen características
similares a la de la pie
humana.
*Los sistemas óptimos
deben evitar el dolor,
equimosis, hematomas
o cortes en la piel.
*El baño de agua
=buen acoplamiento-cambios
hemodinamicos.
Activación de las
ondas de choque
Al inicio se realizaba
con EKG para < arrit
cardi..
Antes: después del
QRS
*Si se presentan
arrit cardiacas,
suspender.
Ahora: muchos se
activan sin
regularización del
EKG
Fragmentación
*Se desconoce la
dosis segura de
ondas.
*Deben aplicarse los
choques mínimos
para fragmentar.
*visualización
intermit asegura >
enfoque y
valoración del
proceso.
*En nefrolitiasis
bilateral, tx primero
lado molesto.

50. Cuidado posoperatorio
 Alentar a un estado ambulatorio
activo.
 Hematuria macroscópica deberá
desaparecer durante la primera
semana posoperatoria.
 Estimular ingestión de líquido.
 Dos semanas después realizar
valoración y ultrasonografía renal.
 Dolor grave que no responde a tx=
hematomas perirrenales (0.66%).
Realizar TC para estadificar la lesión.

51. O Tamaño del calculo =
complicaciones
posoperatorias.
O Pacientes con grandes
cálculos pélvicos renales
(>1.5cm) tienen un índice de
liberación del calculo de 3
meses un 75% y uno similar
pero en cáliz inferior de 50%.
O Con cálculos pequeños
<1.5cm tienen un indice de
liberación aprox 90%. En caliz
medio 75% y en inferior 70%.

52. O 75% de los pacientes tratados con LEOC quedan libres
de cálculos en 3 meses.
O > tamaño - < índice de liberación.

53. Extracción ureteroscópica de
cálculos

54. Extracción ureteroscópica de
cálculos
O Muy eficaz para cálculos del uréter
inferior.
O Los índices libres de cálculos van de
95 a 100%, depende del tamaño,
tiempo y duración del calculo retenido.
O Las complicaciones son raras pero
aumentan cuando la manipulación
llega hasta uréter proximal.
O Cálculos que miden < 6.8mm se
retiran intactos.
O Se pueden colocar distintos
litotriptores a través del ureteroscopio.

55. Nefrolitotomía percutánea

56. O Tratamiento de elección para cálculos
grandes >2.5cm, los que se resisten a LEOC.
O La punción con aguja es dirigida con
fluoroscopia, ultrasonografia o ambos y se
coloca de manera rutinaria desde la línea
axilar posterior hacia el cáliz inferior posterior.
O En punción caliceal superior: especial cuidado
no perforar pulmones, bazo e hígado.

57. O La dilatación del tracto se realiza mediante dilatadores
secuenciales de plástico (del sistema Amplatz),
dilatadores metálicos telescópicos (de Alken) o dilatación
con globo con una vaina de Amplatz.
O Los cálculos restantes pueden recuperarse con la ayuda
de endoscopio flexible, irrigaciones subsiguientes, LEOC
o sesiones percutáneas adicionales.
O Se debe mantener la temperatura para < riesgo de
diátesis hemorrágica asociada a hipotermia.

58. Cirugía abierta para la obtención
de cálculos
O Se usa muy poco actualmente.
O La morbilidad de la incisión, la posibilidad
de cálculos restantes y el éxito con
técnicas menos invasivas, han hecho que
este procedimiento sea raro.

59. Otros procedimientos
O Nefrectomía parcial:
apropiada con una gran carga
de cálculos en un polo renal
con adelgazamiento
parenquimatoso marcado.
O Ureterolitotomía: útil en
cálculos de larga duración, los
que son inaccesibles con
endoscopia y resistentes a
LEOC.
Radiografía preoperatoria,
para localización del calculo

60. PREVENCIÓN
50% de los pacientes presentan cálculos urinarios
recurrentes en 5 años sin intervención profiláctica. Deben
de identificarse y modificarse los factores de riesgo.
Ingesta de líquidos de 1.5 a 2 litros/día. Estimular la
ingesta durante la comida. También se estimula la ingesta
de líquidos para forzar una diuresis adecuada por la
noche, de modo que se despierte al paciente para orinar.
El despertarse y la deambulación para orinar limitan la
estasis urinaria. Se deberán realizar cambios en el estilo
de vida y revisión periódica

61. Valoración metabólica
Se inicia después de que el paciente
se ha recuperado de una intervención
por cálculos urinarios o una expulsión
espontanea.
La recolección ambulatoria de orina
durante las actividades habituales y
la ingesta de líquidos ayuda a poner
de manifiesto anomalías importantes.
Hipercalciuria, es la anomalía mas
común.

62. Medicamentos orales
Agentes alcalinizantes del pH.
Citrato de potasio > el pH en 0.7-0.8
unidades de pH .
60mEq en 3 o 4 dosis /día. Indicado
en cálculos de oxal. de ca secund a
hipocitraturia <450mg/día.
Inhibidor de la absorción GI
Fosfato de celulosa se une
con el calcio en el intestino,
inhibe la absorción de ca y
excreción urinaria. Dosis: 5gr
3 veces al día con alimentos.
Supl ementos de fos f a to
La perdida renal de fosfato se trata
con este. Su absorción se inhibe
con antiácidos que contengan Al,
Mg, Ca. Dosis: 250mg/3-4veces
día, puede duplicarse según los
valores séricos de electrolitos,
calcio y fosforo

63. Medicamentos orales
Diuréticos.
Las tiazidas pueden corregir la perdida renal de
Ca asociada con hipercalciuria renal. La < de la
excreción renal de Ca se sostiene a largo
plazo,>10años. Dosis inicial de 25mg
ajustable. 50% regresan a valores previos.
Suplementos de calcio
Gluconato y citrato de calcio: se absorben
mejor y son eficaces para > la disponibilidad
de calcio sérico que otras formas de calcio.
Efectivos en: nefrolitiasis cálcica
hiperoxalurica

64. Medicamentos orales
• Se usa el alopurinol
para tratar la
nefrolitiasis cálcica
hiperuricosurica con
o sin hiperuricemia.
Reduce los valores
séricos y urinarios de
ac úrico. 300mg/día
después de comer.
Fármacos que
disminuyen el
ácido úrico
• El ácido
acetohidróxamico es
un coadyuvante
efectivo en pacientes
con IVU recurrentes
que desdoblan la urea
asociada con cálculos
de estruvita. Inhibe la
ureasa bacteriana.
Dosis: 250mg/3-4
veces al día
Inhibidores de
ureasa
• Medidas
conservadoras son
insuficientes. La
penicilamina,
quelante de cobre,
reduce la cantidad de
cistina urinaria que es
relativamente
insoluble. Dosis inicial
250mg/día en 3-4
dosis divididas.
Incrementar gradual
Phreavstean 2cgió/dnia d. e
cálculos de
cistina

65. Cálculos vesicales
Son una
manifestación de
una situación
patológica
subyacente,
incluidos disfunción
miccional o cuerpo
extraño.

66. Cálculos vesicales
O Disfunción miccional: estenosis uretra, HPB, contractura
del cuello vesical, vejiga neurógena flácida o espástica =
orina estática.
O Cuerpos extraños: sondas Foley o catéteres en doble J
olvidados favorecen a la formación de cálculos
Análisis del calculo
> De urato de amonio, ac
úrico u oxalato de calcio
> Calculo vesical solitario
25% hay numerosos cálculos
Síntomas
Micción irritativa, dolor pelvico
Chorro urinario intermitente
IVU, hematuria

67. O Con frecuencia no son obstructivas.
O Actualmente se usan los litotriptores
mecánicos.
O Son eficaces los litotriptores
electrohidráulicos, ultrasonicos, de
laser y neumáticos, similares a los que
se utilizan a través de un nefroscopio.

68. Cálculos prostáticos y de las
vesículas seminales
O Cálculos prostáticos: dentro de la glándula
prostática y a menudo dentro de la uretra
prostática.
O Pequeños y numerosos
O Color gris acanelado
O No suelen tener significancia clínica,
raramente asociado a prostatitis crónica.
O Cálculos grandes pueden malinterpretarse
como carcinoma.
O Sin embargo la próstata es móvil y una
radiografía o ultrasonido ayuda a confirmar el
diagnostico

69. Cálculos de la vesículas seminales
O Son lisos y duros
O Talvez asociados a hematospermia
O Exploración física: glándula pétrea
dura y cuando son múltiples se
observa una sensación crujiente.
O Se pueden confundir con
tuberculosis de la vesícula seminal.

70. Cálculos uretrales y
prepuciales
Cálculos uretrales suelen originarse de
vejiga y raramente de vías superiores.
O Pueden ser secundarios a: estasis
urinaria, divertículo uretral, cerca de
estenosis uretral o en sitios de cirugía
previa.
O Hombre: regiones prostáticas o
bulbares y son únicos.
O Raro en mujeres

71. Síntomas
Chorro intermitente,
hematuria terminal,
infección
Los cálculos pueden
presentarse con goteo o
durante retención urinaria
aguda
En hombres el dolor irradia
a la punta del pene.
Diagnostico
Palpación, visualización
endoscópica o estudio
radiográfico
Tratamiento
Dirigido a la causa. Estenosis = reparación
quirúrgica abierta.
+Fragmentarlos y retirarlos.
Uretrotomía: cálculos antiguos ,retenido y grandes.

72. O Cálculos del prepucio:
Son raros y suelen ocurrir en adultos.
Secundarios a fuerte fimosis
obstructiva.
Pueden presentarse por mala
higiene, con esmegma espeso
acumulado.
*Diagnostico se confirma con
palpación.
Tratamiento: incisión prepucial
dorsal o circuncisión evita la
recurrencia de estos cálculos.