Este documento trata sobre la diarrea aguda y crónica. Describe las definiciones de diarrea aguda y crónica, sus causas más comunes como infecciones bacterianas, virales y parasitarias. Explica los mecanismos por los cuales estas infecciones producen diarrea y los algoritmos para el diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda. También clasifica y analiza las diferentes causas y abordajes terapéuticos de la diarrea crónica.
2. INTRODUCCIÓN
Es un trastorno frecuente que en conjunto ocasiona
pérdidas enormes en término de morbilidad,
productividad laboral y consumo de recursos.
En países en desarrollo las DA infecciosas es la causa
más frecuente de mortalidad entre los niños por
deficiencias higiénicas y falta de acceso a sistemas de
salud.(5-8 millones de muertes /año).
Las estadísticas para las diarreas crónicas son dudosas,
siendo 50 % de la causa de consulta al
gastroenterólogo.
3. DEFINICIÓN
Es la expulsión de heces no formadas o líquidas, con
aumento en la frecuencia de defecación , más de 200
gr/día.
Diferenciarla de las pseudodiarreas y la incontinencia
fecal.
Según el tiempo de duración se dividen en:
-diarrea aguda: menos de 2 semanas
-diarrea persistente: 2-4 semanas
-diarrea crónica: más de 4 semanas.
4. DIARREA AGUDA
90 % causas infecciosas.
10% : medicamentos, sustancias tóxicas, isquemia ,otras.
ETIOLOGÍA INFECCIOSAS:
-vía fecal-oral, alimentos y agua contaminada.
-flora saprofítica impide desarrollo de agentes patógenos, hasta que
estos superan las barreras inmunitarias y no inmunitarias.
- agentes etiológicos : grupos de riesgo:
1.viajeros:E.coli enterotóxica, Campylobacter, Shigella, Salmonella,
Giardia, Cyclospora.
2.posterior al consumo de ciertos alimentos: Salmonella,
Campylobacter, Shigella, E.coli enterohemorrágica, Bacillus aureus,
St. aureus, virus Hepatitis A y B.
3. inmuno-deprimidos: ancianos, SIDA, tratados con fármacos
inmunodepresores. Infecciones oportunistas: Mycobacterium, virus
(CMV, adenovirus, herpes simple), Cryptosporidium, Isospora belli.
4.residentes de asilos, hospitalizados: más frecuente, Clostridium
difficile.
7. Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos
microbiologicos
Diagnóstico etiológico sólo en el 25 % de
los casos
58 % BACTERIANAS (Salmonella y
Campylobacter en su mayoría; 5 % Shigella y
Yersinia)
23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia
fundamentalmente)
18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus)
– En población pediátrica este porcentaje se eleva
(virus Salmonella Campylobacter)
8. Diarreas Infecciosas Mecanismos de Producción
Mecanismo Toxigénico Diarrea Secretora ó Acuosa
– Actuan en ID
– Cuadro secretor
Diarreas abundantes y acuosas
Escaso dolor abdominal
No fiebre
Deshidratación (hipotensión, taquicardia, oliguria y
sequedad de piel y mucosas)
– Germenes
Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli
enteropatógeno, Estafiloco aureus y Clostridium
perfringes
Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk
Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora
belli
9. Diarreas Infecciosas
Mecanismos de Producción
Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria
–
–
Afectación fundamentalmente del colon
Síndrome disenteriforme
Deposiciones frecuentes y escasas
Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos
Fiebre
Dolor abdominal cólico
Tenesmo rectal
Hemograma con leucocitosis
– Germenes
Salmonella sp., Shigella sp.
Escherichia coli enteroinvasivo
Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica
Campylobacter sp.
Entamoeba histolytica
10. ESTUDIO DEL PACIENTE
La mayoría de los episodios son leves y ceden espontáneamente.
La evaluación de la diarrea está indicada en los siguientes casos,
pudiendo comenzar ATB empíricos.
-diarrea profusa con deshidratación.
-heces con sangre macroscópica.
-fiebre de 38,5 o persiste más de 48 hs.
-nuevos brotes en la comunidad.
-dolor abdominal intenso mayores de 50 años.
-afecta ancianos de 70 años.
- inmuno-deprimidos.
Análisis microbiológico: cultivo bacterias- virus, examen directo,
inmunoanálisis.
No se encuentra agente infeccioso: sigmoidoscopía, colonoscopía,
TAC,(descartar otras causas: EII, colitis isquémica, diverticulitis,
obstrucción intestinal).
11. Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientación Diagnóstica
Diarrea Aguda
Historia fármacos
Tóxicos
Alimentos
Si
Fiebre > 38
Sangre en heces
Salmonella/Shigella
E. Coli enteroinvasivo
Alimentos contaminados
Si
Proceso enteroinvasivo
Coprocultivo
No
No
Proceso enteroinvasivo
12 horas de ingesta
C. Perfringes
E. Coli. Salmonella sp.
< 12 horas de ingesta
Toxina estafilocócica
Viru
s
12. Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolución
Diarrea Aguda
Tratamiento hidroelectrolitico
Resolución
Positivo
Tratamiento específico
No resolución en 4-7 días
Coprocultivo
Parásitos
Negativo
Estudio de diarrea crónica
13. TRATAMIENTO
Reposición de líquidos y electrolitos (diferenciar si es
leve o intensa) por vía oral.
Si es intensa ,en ancianos y lactantes: parenteral.
Antiespasmódicos: contraindicados en disenterías.
Antidiarreicos: no usar en inmunodeprimidos:
encefalopatía.
Antibióticoterapia empírica: disentería febril moderada o
grave. Obligada en pacientes inmunodeprimidos,
válvulas cardíacas mecánicas, ancianos. Profilaxis en
viajeros (EII, inmunodeprimidos, aclorhidria).
-Quinolonas: ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs. 3-5 días.
-metronidazol: 250 mg c/ 6 hs. 7 días.
14. Tratamiento Antibióticos en las Diarreas
Agudas Infecciosas
Agente
Tratamiento Antibiótico
Salmonella sp
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días
Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 días
Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 días
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias
Shigella sp
Idem
C. jejuni
Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días
Yersinia
Idem Salmonella/Shigella
Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 días
Vibrio cholerae
Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 días
Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 días
C. Difficile
Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días
E. Coli
Idem Salmonella y Shigella
Giardia lamblia
Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 días
Tinidazol 1,5-2 g (dosis única)
15. DIARREA CRÓNICA
Clasificación según fisiopatogenia:
1. Diarrea secretoria.
2. Diarrea osmótica.
3. Diarrea esteatorreica.
4. Causa inflamatoria.
5. Trastorno de la motilidad intestinal.
6. Diarrea ficticia.
D. SECRETORIA:
-alteración en el trasporte de líquidos y electrolitos.
-muy voluminosas, acuosas, indoloras, persisten a pesar del ayuno,
no hay diferencia osmótica fecal.
-dentro de este grupo se encuentran:
1.medicamentos: laxantes, enol, tóxicos ambientales (arsénico).
2.ablasión intestinal, enfermedad de la mucosa o fístula
enterocólicas.
3.hormonales: tumores hormonógenos (carcinoide, vipoma, cáncer
medular de tiroides, gastrinoma, adenoma velloso colorectal .
4. defectos congénitos de la absorción.
16. D.OSMÓTICA:
-solutos osmóticamente activos no absorbibles.
- desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingesta de
producto nocivo.
- dentro de este grupo se encuentra:
1.laxantes osmóticos.
2.malabsorción de carbohidratos: deficiencia de
lactasa.
D. ESTEATORREICA:
-heces grasientas de difícil eliminación (7 gr/día ), fétidas,
pérdida de peso, carencia nutricional.
-se dividen en:
1.maldigestión intraluminal: insuficiencia pancreática
exógena, fibrosis quística, obstrucción de conductos
pancreático.
17. 2.Malabsorción por lesión mucosa: enf.celíaca, Esprue
Tropical, Enf. de Whipple, giardiasis, medicamentos:
colchicina, colestiramina, neomicina, isquemia crónica.
3.Obstrucción linfática pos-mucosa: traumatismo, tumor
infecciones.
CUADRO INFLAMATORIO:
-dolor fiebre hemorragia, anasarca.
-se realiza el análisis de las heces: leucocitos, proteínas.
-en ancianos descartar tumor colorectal .
-son ejemplos de este grupo:
1.Enfermedad inflamatoria intestinal: Enf. de Crohn ,
Colitis ulcerosa,
2. gastroenteritis eosinofílica.
-otras: enterocolitis por irradiación.
18. TRASTORNO EN LA MOTILIDAD INTESTINAL:
-tránsito acelerado, hiperperistaltismo.
- ejemplos: hipertiroidismo, síndrome carcinoide, diarrea
de la DBT, colon irritable (alterna períodos de
estreñimiento, pérdida de peso).
D. FICTICIA:
- ver antecedentes psiquiátricos.
-Síndrome de Munchausen, bulimia.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Anamnesis completa: comienzo, duración, evolución,
factores que empeoran o alivian, características de las
heces, síntomas: incontinencia, fiebre, dolores, pérdida
de peso, viajes, consumo de fármacos, síntomas extra
intestinales.
19. Examen físico completo.
Análisis de sangre: leucocitosis, anemia, eosinofilia,
función hepática
Luego del 1º estudio 2/3 de los pte. Siguen sin
diagnóstico, por lo que se recurre a estudios más
complejos:
- D. Secretoras: descartar uso de fármacos, coprocultivo
y examen directo, dosaje hormonal, endoscopia alta,
colonoscopía, estudio de imágenes.
-D. Osmóticas: intolerancia a lactosa, ingestión de mg.
-D. Esteatorrea: excluir insuficiencia pancreática,
biopsia.
-D. Inflamatoria: sangre macroscópica, leucocitos,
descartar infección, biopsia.
20. TRATAMIENTO
Varia según la causa, puede ser:
-Curativo: erradica la causa.
-Supresor: controla la causa.
-Empírico: alivia los síntomas, desconoce la causa.
21. ESTREÑIMIENTO
• Defecación persistentemente difícil, poco frecuente o
incompleta.
• No se define la frecuencia como criterio aislado,
considerar los esfuerzos excesivos, plétora en la parte
baja del abdomen sensación de evacuación incompleta
o heces muy duras.
• Guarda relación con el tiempo transcurrido: tránsito
lento, heces duras o en bolos.
• Puede agravarse en presencia de enfermedades
crónicas con deterioro físico y mental, por inactividad o
inmovilidad física.
22. TIPOS DE ESTREÑIMIENTO Y CAUSAS
COMIENZO RECIENTE:
- Obstrucción del colon: Neoplasia: estenosis: isquémica,
diverticular, inflamatoria.
-Espasmo del esfínter anal: grieta anal, hemorroides dolorosas.
-Medicamentos.
• CRÓNICO (A LARGO PLAZO):
-Sind. De colon irritable
-Medicamentos: bloqueadores del calcio, antidrepresivos.
-Seudoobstrucción cólica: tránsito lento, megacolon.
-Trastorno de la evacuación: disfunción del piso pelviano, anismo,
sind. Del perineo descendente, rectocele.
-Endocrinopatías: hipotiroidismo, hipercalcemia ,embarazo.
-Trastornos psiquiátricos: depresión, trastornos de alimentación,
fármacos.
- Enf. Del sist. Nervioso: Parkinson, esclerosis múltiple.
-Miopatías generalizadas: esclerosis sistémica progresiva.
•
23. ESTUDIO DEL PACIENTE
• Menos del 5% posee estreñimiento grave refractario,
solo 30% se descubre la causa.
• Se descubren causas como: abuso de laxantes,
simulación, trastornos psiquiátricos.
MÉTODOS UTILIZADOS:
• Medición del tránsito colonico:
-tránsito con marcador radiopaco.
-estudio radioisotópico con cápsulas de liberación
retardada.
• Pruebas anorrectales y del piso de la pelvis:
(se sospecha trastorno funcional del piso pelviano:
dificultad para evacuar recto, sensación de ocupación
rectal, dolor rectal, extracción digital de las heces,
compresión de pared posterior de vagina, apoyo de
periné durante esfuerzo evacuatorio, esfuerzo excesivo.)
24. -Prueba para comprobar falta de relajación músculo
puborrectal: en tacto rectal, realizar fuerza para expulsar
dedo índice.
-Medir descenso perineal: pte. En decúbito lateral
izquierdo, observar descenso del perineo o si hay
abombamiento.
-Expulsión de globo o balón: explorar toda evacuación.
-Manometría anorrectal: valorar tono esfínter.
-Defecografía: enema radiopaco: expulsión del bario.
-Exploración neurológica: EMG
-Ecografía abdominal: defecto del esfínter o pared rectal.
25. TRATAMIENTO
• Conocida la causa puede tomarse una decisión
terapéutica.
• E. tránsito lento: médico o quirúrgico
-laxantes osmóticos, estimulantes del peristaltismo
(fibras vegetales, lactulosa), si fracasa 2-3 meses:
-quirúrgico: colectomía con ileoproctostomía
(megacolon, megarrecto)
• Disfunción del piso de la pelvis:
-técnicas de biorretroalimentación ( sin buena rta. Qx).