La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad alérgica común que afecta principalmente a niños menores de 5 años y se asocia con otras condiciones alérgicas. Se desarrolló una guía para la evaluación y tratamiento de la DA en Latinoamérica, que incluye recomendaciones basadas en evidencia y una clasificación de la gravedad de los casos. La epidemiología y fisiopatología de la DA se abordaron, destacando la influencia de factores genéticos, el ambiente y el sistema inmunológico en su desarrollo y persistencia.

1. DERMATITIS ATÓPICA
Documento de consenso

2. • Revista Alergia México
2014; 61: 178-211
• Jorge Sánchez, Bruno Paes,
A Macías, C Olmos, A de
Falco
• http://www.revistasmedic
asmexicanas.com.mx/niet
o/Alergia/2014/jul-
sep/pisition.paper_atopic.
pdf

3. Dermatitis atópica (DA)
• La DA afecta a un grupo importante de la población,
particularmente niños < 5 años.
• Usualmente precede al desarrollo de otras
enfermedades alérgicas, tales como:
– Alergia alimentaria
– Asma
– Rinitis y/o Conjuntivitis
 Debe considerarse un importante factor de riesgo de
estas enfermedades.

5. Evaluación y tratamiento de la DA
• Debe ser claro e incluir a todos los
participantes involucrados en el proceso de
cuidado de la salud:
– Paciente
– Familiares
– Sistema de Salud

6. Es importante crear guías locales que
respondan a las particularidades de la
dermatitis atópica en Latinoamérica y
regiones tropicales y sub tropicales

7. Metodología I
• Desarrollo de la guía por el comité de DA de la SLAAI.
• El comité organizó tabla de contenidos que se dividió
en secciones, revisadas por al menos 2 miembros del
comité.
• Los puntos relacionados al diagnostico y manejo se
definieron mediante votación usando el método
Delphi.
• Esta guía tuvo un proceso de validación externa para
establecer la claridad de los conceptos y su
aplicabilidad.

8. Metodología II
• Cada sección de manejo concluye con un resumen
del tópico el cual incluye la fuerza de la
recomendación del grupo basado en la evidencia
actual en Latinoamérica.
• Para facilitar la comprensión del equipo de salud y
los pacientes, las recomendaciones sobre diagnostico
y tratamiento se dividieron en: Fuerte, Moderado y
Débil. Según el sistema GRADE.

9. Fuerza de la recomendación GRADE

10. Definiciones I
• Se utilizó nomenclatura propuesta por la WAO en el
2004.
• Según esta, el término general para inflamación local
de la piel debe ser “Dermatitis”.
• Se propone el término eccema en reemplazo del
término previamente usado “Síndrome de
eccema/dermatitis”.
Johansson SG et al. J Allergy Clin. Immunol. 2004; 113:832-836

11. Definiciones II
• Se recomienda limitar el uso del término “eccema
atópico” cuando se ha demostrado que la
fisiopatología de la enfermedad es mediada por IgE y
“eccema no atópico” cuando se ha descartado.
• Mientras se están efectuando los estudios
inmunológicos que lo confirmen se recomienda
utilizar el término “eccema”.

12. En muchos países de Latinoamérica se usa
el término “Dermatitis” como equivalente
a “eccema”, por lo cual se usa en esta guía
como término común.

13. Epidemiología – Dermatitis atópica
• Enfermedad alérgica cutánea más común.
• Afecta 1-20% de la población.
• Inicio antes de los 2 años de edad en el 80% de los
casos en niños.
• Sin diferencia significativas entre sexos en primeros
años de vida.
• Más frecuente en mujeres (60%) vs hombres (40%)
después de los 6 años de edad.

14. Dermatitis atópica
• 40-80% de los pacientes remisión de los síntomas
antes de los 5 años
• 60-80% a los 15 años
• La DA se ha reconocido como factor de riesgo
importante para el desarrollo de otras enfermedades
alérgicas como: alergia alimentaria, asma y rinitis
alérgica
Barnetson RS, Rogers M. BMJ 2002; 324:1376-1379

15. Dermatitis atópica y sistema nervioso
• Kemp et al observaron que el estrés y problemas
psiquiatricos en pacientes con dermatitis moderada
a grave eran mayores que la de pacientes con
diabetes mellitus
Kemp AS Pharmacoeconomics 2003;21:105-113

16. Estudios de prevalencia e incidencia de
DA en Latinoamérica (LA)
• Estudio ISAAC incluyó varios países de LA
mostro en niños 6-7 años prevalencia de
“eccema actual” varió de 0.9% en Jodhpur,
India a 22.5% en Quito, Ecuador
• Entre niños de 13-14 años mostró un 0.2% en
Tibet, China a 24.6% en Barranquilla,
Colombia
Odhiambo JA et al J Allergy Clin Immunol 2009;124(6):1251-1258

17. Causa aumento de prevalencia DA en LA
• Múltiples causas
• Factores propios de Latinoamérica como alta
exposición a ácaros y alta heterogeneidad genética

18. Fisiopatología I
• Enfermedad compleja y multifactorial
• Involucra Th2 e hipersensibilidad mediada por IgE
• También Th1 e incluso respuesta autoinmune
• Múltiples genes involucrados en su desarrollo, del
sistema inmune (STAT-6, RANTES,TGF beta), y gen de
la Filagrina

19. Fisiopatología II
• 2 principales características están presentes en todos
los fenotipos en Dermatitis atópica
1) Alteración en la integridad de la barrera cutánea
2) Proceso inmune inflamatorio

20. Alteración de la barrera cutánea I
• La piel es una barrera física que previene la entrada
de múltiples agentes como contaminantes orgánicos
e inorgánicos
• Alteración en las proteínas o células involucradas en
la función de barrera lleva a la entrada de
microorganismos , irritantes y alérgenos llevando a
una respuesta neuroinmune-inflamatoria con el
desarrollo posterior de síntomas como el PRURITO

21. Alteración de la barrera cutánea II
• Dermatitis : Sustancia P
NGF (Nerve Growth factor)
VIP (vasoactive intestinal Peptide)
Exposición y estimulación de
receptores de Malpighi
Apoptosis acelerada de queratinocitos
 Colonización por bacterias (S Aureus)

22. Alteraciones Inmunológicas en DA
• Células de Langerhans
• Células dendríticas mieloides
• Células dendríticas epidérmicas inflamatorias
• Favorece respuesta inflamatoria y presentan
alérgenos a los linfocitos T inmaduros (CD4y CD8) 
células T maduras Ag específicas Th1 y Th2

23. Factores de riesgo según estudio ISAAC en
Europa
• Historia familiar de atopia
• Desarrollo de asma
• Ambiente urbano
• Sensibilización temprana a alérgenos alimentarios y
aeroalérgenos
• Estrato socioeconómico alto
• Pocos miembros familiares

24. Estudio FRAAT (risk factors for asthma and
atopy in the tropics)
• 326 niños de estrato socioeconómico bajo de
Cartagena (Colombia) con ancestros africanos
• Ninguno desarrolló DA a la edad de 3 años
• Factores protectores:
- Herencia genética
- Pobres condiciones sanitarias
- Gran exposición a endotoxinas
Acevedo N et al. BMC Pulm Med 2012; 12:13

25. ISAAC en Latinoamérica
• Barranquilla : Frecuencia de DA es una de las más
altas de Latinoamérica
• Niños > 6 años
• Posible explicación : Inicio DA más tardía similar a
algunos países europeos
Dei-Cas I et al. Clin Exp Dermatol 2009;34:299-303

26. Concepto de “marcha atópica” e “Hipótesis
de la higiene” en Latinoamérica
Favorecerían el desarrollo de alergias en la región :
- Rápida urbanización en países de LA
- Desarrollo económico
- Mejoras en la calidad del agua
- Cobertura de salud
- Adopción del estilo de vida occidental con sus
consecuentes cambios en la dieta
- número de infecciones  Th1 Th2

27. Infecciones helmínticas en LA
• Tendría rol importante en la sensibilización y
algunas alergias respiratorias
• Se ha demostrado este rol en algunas cohortes en
Brasil, Colombia y Ecuador
Figueiredo CA et al J Allergy Clin Immunol 2013;131:1064-1068
Figueiredo CA et al Clin Immunol 2011; 139:57-64

28. Diagnóstico dermatitis atópica
• No existe test diagnóstico definitivo
• Se basa en una serie de síntomas y signos clínicos :
- Prurito
- lesiones eccematosas: distribución diferente según
edad (cara y regiones extensoras en menores de 2
años) y compromiso de los pliegues en mayores

29. Criterios de William basados en los
criterios originales de Hanifin y Rafka
• 1) Prurito
• 2) Distribución y morfología típica
• 3) Síntomas crónicos o recurrentes
• 4) Historia familiar o personal de asma , rinitis y/o
dermatitis
• Para el diagnóstico es esencia la presencia de prurito
y al menos 2 de los otros criterios

30. Diagnóstico de dermatitis atópica
Hanifin y Rafka propusieron el apoyo diagnóstico en
la presencia de al menos 3 criterios menores:
• Xerosis
• Pitiriasis alba
• Queilitis
• Hiperqueratosis folicular
• Dermografismo blanco
• Ictiosis
• Aumento de IgE total
• Conjuntivitis
• Tendencia a infecciones cutáneas
• Eritema facial
• Líneas de Dennie- Morgan
• Sensibilización a alimentos
• Dermatitis de contacto
• Dermatitis Seborreica

31. Evaluación de la gravedad de la DA
• Se han utilizado varios tests los más usados:
• - SCORAD (Severity scoring of Atopic Dermatitis)
• - EASI (Eczema area and severity Index)
• - POEM (Patient oriented eczema measure)

32. SCORAD
• Según score obtenido los pacientes se clasifican en
leve, moderado o grave
• Escala: Leve < 15 puntos
Moderado 16-40
Grave > 40

33. Fenotipos
• La clasificación de dermatitis divide a los pacientes
en :
Intrínsecos Extrínsecos
No lo presentan Niveles altos de IgE
mayores de 200KU/L
o
Sensibilización demostrada a
aeroalérgenos o alérgenos alimentarios

34. Características población Latinoamericana
• Gran parte de la población NO ALÉRGICA en LA
parece tener niveles de IgE > 200 KU/L por lo cual el
corte no podrá servir como criterio para clasificar la
DA como intrínseca o extrínseca, sobretodo con la
alta concentración de IgE total en la población
tropical debida a la alta frecuencia de infecciones
helmínticas

35. Fenotipos de acuerdo a cambios
inmunológicos
• La Fisiopatología de la DA ha permitido una
clasificación mejor que por medio del uso de
múltiples biomarcadores permite una predicción de
la evolución de la dermatitis y definir un tratamiento
más efectivo para cada paciente

36. Fenotipo I
Respuesta Th1  Exposición citocinas IL-1
IL- 6
TNF beta
Células dendríticas con pocos receptores épsilon en
membranas
Predominio en pacientes con dermatitis intrínseca y en
pacientes con dermatitis extrínseca en períodos inter-
críticos

37. Fenotipos II
• Predominancia respuesta Th2
 Sensibilización a alérgenos alimentarios y
aeroalérgenos
Se observa : - asociado a asma
- tiene menor tasa de remisión
- mayor gravedad
- asociados a déficit en gen filagrina
Puede sospecharse por : Hiperlinearidad palmar
Eccema herpeticum

38. Fenotipos III
• Presencia de respuesta autoinmune mediada por IgE
• Se sugiere homología entre proteínas humanas y
alérgenos de otras especies
• Representa la fase más grave en un paciente con
dermatitis como resultado de exposición persistente
a alérgenos intrínsecos

39. • Identificación de estos 3 procesos representa
diferentes “endofenotipos” de la dermatitis
• Predice la posibilidad de remisión y el tratamiento
requerido (evitación o no de alérgenos, tratamiento
con inmunomoduladores tópicos o sistémicos etc…)

40. Estos procesos pueden ocurrir separadamente o
ser diferentes etapas de un proceso único
Proceso 1 Respuesta Th1
Proceso 2 Respuesta Th2
Proceso 3 Sensibilización a
autoalérgenos

41. Clasificación según la edad de presentación
80% de los casos de DA comienzan antes
de los 2 años de edad
• 43.2% remiten entre los 2 y 7 años
• 18.7% son persistentes
• 38.3% son intermitentes (brotes
ocasionales)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
remiten 2-7 años
persistentes
intermitentes
Illi S et al, JACI,2004
Factores relacionados con la persistencia
inicio precoz (antes de 1 año)
gravedad de la DA
presencia de síntomas respiratorios de vías bajas

42. Clasificación según la edad de presentación
20% de los casos de DA comienzan >14 años
Menor conocimiento de la DA del adulto
45% de la DA del adulto comienza antes de los
6 años
18% comienza después de los 20 años
IgE más elevada y mayor
número de sensibilizaciones
Más persistente
Garmhausen et al. Allergy, 2013

43. Pruebas diagnósticas
Determinación de la IgE total
•Concentraciones más elevadas en los pacientes con DA
•Marcador biológico relacionado con
• Persistencia (Kawamoto N et al; Lui FT et al)
• Gravedad (Antunez C et al, Laske N et al)
• Frecuencia de sensibilización (Laske N et al)
• Respuesta a algunos tratamientos tópicos y sistémicos
•Puede seguir elevada a pesar de la mejoría clínica
•Hay que tener en cuenta otras causas de elevación de la IgE total,
como las parasitosis

44. Pruebas diagnósticas
Determinación de la IgE total
Indicación:
•Evaluación y seguimiento de los pacientes con DA,
extrínseca e intrínseca.
Recomendación del comité:
•Débil
•Puede determinarse en niños < 6 meses con síntomas graves
y en >5 años con síntomas persistentes.
Consideraciones particulares en Latinoamérica:
•Se necesita conocer el valor de la IgE total normal
en las diferentes áreas de Latinoamérica antes de incluir su
determinación de forma habitual en el diagnóstico
y seguimiento de la DA

45. Pruebas diagnósticas
Sensibilización a alérgenos
•Pacientes con DA presentan un número mayor de
sensibilizaciones que los que tienen asma o rinitis
(Johnke H, Pediatr Allergy Immunol 2006)
•La sensibilización a los alimentos suele preceder y ser reemplazada
por la de aeroalérgenos (Acevedo N, BMC Pulm Med 2012)
En áreas tropicales la sensibilización a
los ácaros puede ser precoz (antes de 1 año)
(Acevedo N, BMC Pulm Med 2012, López N, Eur resp J, 2002)
•IgE específica (ácaros y epitelio de gato) en Europa:
se ha relacionado con la gravedad de la DA
(Schöfer T, JACI 1999)
•IgE específica elevada en pacientes con DA incrementa el
el riesgo de reacciones con alimentos
(Hill DJ, Pediatr Allergy Immunol 2008; Wahn U Pediatr Allergy Immunol 2008)

46. Pruebas diagnósticas
Sensibilización a alérgenos
•Estudio en Colombia:
Correlación entre el patrón de sensibilización a aeroalérgenos
y el desarrollo de DA y asma
•Considerar otras fuentes alergénicas de Latinoamérica: máiz,
tomate y carne de cerdo.
La adecuada interpretación de los resultados de estas
pruebas mejora la adherencia a la medias de evitación
y la calidad de vida de los pacientes
Sánchez J, Revista Alergia México 2012
Sánchez J, Allergol Immunopathol 2013

47. Pruebas diagnósticas
Sensibilización a alérgenos
•Proteínas microbianas: sensibilización entre el 50-80%
de los pacientes con DA
Se ha correlacionado con la gravedad de la DA
•Sensibilización a Malazzasia fufur incrementada en los pacientes
con DA pero no existe una correlación clara con la gravedad
•Respuesta frente a autoalérgenos (Hom s), pueden ser
específicos de los pacientes con DA grave y tener un valor pronóstico

48. Pruebas diagnósticas
Sensiblización a alérgenos
Indicación:
•Diagnostico y seguimiento de los pacientes con DA
•Determinación de los alérgenos ambientales que
exacerban los síntomas
Recomendación del comité:
•Aeroalérgenos: fuerte. En todos los pacientes con dermatitis
•Alimentos: fuerte. Cuando exista una sospecha clínica o en
DA graves o persistentes
Los alérgenos incluidos en la batería deben ser consistentes
con el área geográfica
Consideraciones particulares en Latinoamérica:
•Suficientes estudios sobre aeroalérgenos pero no sobre
alérgenos alimentarios en cada región.

49. Pruebas diagnósticas
Pruebas epicutáneas con alimentos y/o aeroalérgenos
• Con alimentos
•Se ha realizado con leche, huevo, soja, trigo…
•Inconvenientes.
•Valor predictivo amplios y técnicas no estandarizadas
•Ventajas
•Fácil de realizar
• Puede evitar realizar las pruebas de provocación
• Ayuda a reducir las dietas restrictivas innecesarias
• Con aeroalérgenos
• Se han realizado con ácaros en mayor medida
• No están estandarizadas así que no se aconseja su uso habitual
(Isolauri E, JACI 1996; Niggemann B, Allergy 2000; Vanto T, Allergy 1999;
Niggemann B, JACI 1999; Majamaa H, Allergy 1999) Darsow U, Allergy 2004

50. Pruebas diagnósticas
Pruebas epicutáneas con alimentos y/o aeroalérgenos
Indicación:
•Evaluar y realizar un seguimiento de los pacientes con DA
•Cuando se sospecha reacciones tardías con alimentos
o aeroalérgenos
Recomendación del comité:
•Alimentos: moderada.
Valorar la influencia de un alimento concreto cuando la
IgE específica es negativa y hay síntomas de inicio tardío
•Aeroalérgenos: débil.
Pocos estudios controlados. Deben utilizarse batería de
alérgenos específicas de la zona geográfica
Consideraciones particulares en Latinoamérica:
Pocos estudios pero con resultado favorable
Se necesita estandarizar la técnica

51. Pruebas diagnósticas
Pruebas epicutáneas con batería estándar y otros contactantes
15-30% de los pacientes con DA presentan una dermatitis
de contacto
Si existe una sospecha clínica fundada o los síntomas son
persistentes refractarios al tratamientos se aconseja realizar estas pruebas
Hay que tener en cuenta el alto número falso positivos en la DA.
Puede ser necesario realizar photo-pach test
Si se utilizan contactantes no estandarizados deben realizarse
pruebas en 10 controles sanos para descartar un posible efecto irritativo
White JM, Clin Exp Allergy 2012; Spiewak R, Curr Opin Allergy Immunol 2012

52. Pruebas diagnósticas
Pruebas epicutáneas con batería estándar y otros contactantes
Indicación:
•Sospecha de dermatitis de contacto
•DA persistente y grave con respuesta parcial al tratamiento
Recomendación del comité:
•Batería estándar: Fuerte
•Otros contactantes: Moderada
Consideraciones particulares en Latinoamérica:
Pruebas útiles como apoyo diagnóstico en DA en varios estudios
Rodrigues DF, An Bras Dermatol 2012;
Blancas-Espinosa R, Contact Dermatitis 2006;
Rivas A, Revista Asociación Colombiana Dermatologia 2011

53. Pruebas diagnósticas
Provocación y dietas de eliminación de alimentos
La prueba de provocación con alimentos se considera el
gold standard para establecer si un alimento determinado
es la causa de los síntomas
No está exenta de riesgos por lo que se aplica sólo si hay
dudas en el diagnóstico después de realizar pruebas cutáneas
y determinación de IgE específica
En muchos casos se realizan
- dietas de eliminación durante 4-6 semanas para valorar la evolución de la DA,
- en una segunda fase, la prueba de provocación, si no se puede
establecer un diagnóstico claro

54. Pruebas diagnósticas
Provocación y dietas de eliminación de alimentos
Indicación:
•Sospecha de alergia a los alimentos no aclarada después de
realizar pruebas cutáneas y pruebas séricas
Recomendación del comité:
•Fuerte
•Después de realizar una dieta de eliminación,
si hay dudas en el diagnóstico, se debe realizar
una prueba de provocación controlada
Consideraciones particulares en Latinoamérica:
•No hay muchos estudios sobre este aspecto.
•Se necesitan protocolos con alimentos nativos
Madrigal BI, Rev Aler Mex 1996

55. Pruebas diagnósticas
Pruebas complementarias
• CSC o hemograma, determinación de electrolitos, función
hepáticas, función renal:
•No es necesario realizarlos de forma rutinaria
•Se recomiendan en el caso de utilizar inmunosupresores o
esteroides sistémicos
• Biopsia cutánea. Útil para realizar el diagnóstico diferencial

56. Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento
Cuidados e hidratación cutánea
Piel seca, uno de los signos principales de la DA
• Déficit de filagrina
• Disminución de los lípidos intercelulares y otras
alteraciones en el estrato córneo
DA PRESENTA UNA BARRERA CUTÁNEA DEFECTUOSA
Briot A, J Exp Med 2009

57. Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento
Baño:
• Permite eliminar las escamas y costras del estrato córneo y
disminuir el crecimiento bacteriano
• Deben realizarse con agua templada y durante 5 minutos para
evitar incrementar la xerosis y la irritación mecánica
• Añadir hipoclorito sódico en pacientes con sobreinfección o riesgo
de infección cutánea 1 ó 2 gotas/litro de agua previene el
crecimiento bacteriano
• Puede añadirse aceite o sales de baño al final del baño: mejora la
hidratación y la limpieza de la piel
• Evitar los jabones y utilizar productos neutros si son necesarios
Huang JT, Pediatrics 2009

58. Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento
• Si existe queilitis, son útiles la barras de labios hidratantes
• Mantener las uñas cortas para evitar el rascado durante la noche
• Vestir prendas fabricadas en algodón y amplias
No existen muchos estudios controlados
sobre el tratamiento no farmacológico y
medias complementarias en la DA
Méndez-Cabeza J. MEDIFAM 2003

59. Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento
Hidratantes/emolientes
• Reducen las exacerbaciones (Breternitz M, Skin Pharmacol Physiol 2008)
• Disminuyen el riesgo de infección (Verallo-Rovell VM, Dermatitis 2008)
• Reducen al necesidad de corticosteroides (Grimalt R, Dermatology 2007;
Szczepanowska J Pediatr Allergy Immunol 2008)
Se aplican dos veces al día, una de ellas después del baño
(Chiang C, Pediatr Dermatol 2009)
La elección del más adecuado depende de
• Extensión de la DA
• Gravedad de la DA
• Tolerancia del paciente
(Varothai S, Asian Pac j Allergy Immunol 2013

60. Tratamiento activo
PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
Hidratantes/emolientes
• Tratamiento fundamental en la DA
• La adherencia depende, entre otros, del precio del
producto prescrito
• Se deben dar instrucciones al paciente de cómo aplicar
estos productos
• Se puede utilizar la regla de los dedos para aplicar la
cantidad adecuada (la cantidad que podemos aplicar en
un pulgar, sería la necesaria para la palma de una mano)

61. Tratamiento activo
PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
Hidratantes/emolientes
• La vaselina se considera emoliente para DA con una relación coste/beneficio
excelente
• Inconvenientes: mala tolerancia por parte del paciente por su textura grasa,
sensación de calor y retención del sudor que produce
Productos con urea mejoran la renovación cutánea.
• No deben utilizarse en áreas con lesiones abiertas por que producen
irritación.
• Son muy eficaces en áreas con liquenificación
Algunas cremas contienen productos de origen natural (almendra, avena…)
que pueden causar sensibilización
Lodén M, Acta Derm Venereol 2002
Lack G, N Engl J Med 2003

62. Tratamiento activo
PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
Hidratantes/emolientes
•Indicación
• En todos los pacientes con DA
• La gravedad determina la frecuencia y la cantidad
•Recomendación del comité
• Fuerte
• Elegir el producto adecuado facilita la adherencia
•Consideraciones particulares en Latinoamérica
• Hasta el momento, estos productos, no están cubiertos por
los sistemas sanitarios en la mayoría de los países.
• Elegir los que tengan una relación coste/beneficio mejor
facilita la adherencia y mejor respuesta.

63. Primera línea de tratamiento
Esteroides tópicos
“Para el tratamiento antiinflamatorio, los
esteroides tópicos siguen siendo la piedra
angular en el tratamiento de la dermatitis”

64. Esteroides tópicos
•Reducen el riesgo de infección por S. aureus
•Menor frecuencia de efectos adversos
sistémicos
•Pocos estudios controlados apoyan su uso o
como usarlos
•Se han propuesto diferentes esquemas para
su uso
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento

65. Esteroides tópicos
• Esquemas propuestos para el uso de
esteroides:
–Potencia y regiones
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento

66. Esteroides tópicos
• Esquemas propuestos en el uso de esteroides:
– Tiempo mínimo posible
– Cambiar a esteroides de mediana o baja
potencia de acuerdo al control del paciente
– Los periodos prolongados en extensiones
amplias (incluso en esteroides de baja potencia)
pueden tener un riesgo similar de efectos
adversos que los esteroides orales o intravenosos
–El tratamiento intermitente parece reducir este
riesgo incluso con esteroides de alta potencia
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento

67. Esteroides tópicos
•Esquemas propuestos en el uso de
esteroides:
–Esteroides de alta potencia:
•Deben usarse sólo en pacientes con
DA moderada a grave
•Se deben evitar en las regiones
facial, pliegues y perineales
•Deben usarse con precaución en
niños menores de 2 años
?
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento

68. Esteroides tópicos
• Esquemas propuestos en el uso de
esteroides:
–El uso de esteroides con cremas
hidratantes parece mejorar la potencia
del esteroide e incrementar el tiempo
de su efecto en la piel
+
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento

69. Esteroides tópicos
•Recomendación del Comité. Fuerte.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica.
–Latinoamérica tiene una amplia variedad de
esteroides
•Se deben tomar en cuenta las características
de las regiones tropicales y subtropicales
cuando se elija la consistencia (crema,
ungüento, etc.) para mejorar la adherencia del
paciente.
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento

70. Inhibidores de la calcineurina
•En la práctica, se pueden usar
para las mismas indicaciones
que un esteroide de potencia
mediana (tacrolimus 1%) o baja
(tacrolimus 0.03%, pimecrolimus
1%)
• Ventajas:
•Riesgo menor de eventos
adversos
•El tratamiento continuo no
causa atrofia cutánea
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento

71. Inhibidores de la calcineurina
• Recomendación del Comité. Fuerte
• Consideraciones particulares en
Latinoamérica.
– Actualmente están disponibles en
la mayoría de los países de
Latinoamérica tacrolimus y
pimecrolimus
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento

72. Primera línea de tratamiento
Inmunoterapia específica a alérgenos
“En las últimas dos décadas,
varios estudios controlados
demuestran que un porcentaje
significativo de pacientes con
dermatitis atópica puede
beneficiarse de esta terapia”

73. Inmunoterapia específica a
alérgenos
• ACCIONES
– Reducción significativa de los
síntomas comparada con
placebo (por SCORAD)
– Incremento significativo de la
IgG4
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento

74. Inmunoterapia específica a alérgenos
• Indicación. Pacientes con dermatitis atópica persistente moderada
o grave que tienen una relación clara de exacerbación con
aeroalérgenos.
• Recomendación del Comité. Moderada.
• Consideraciones particulares en Latinoamérica.
• Estudios apoyan la eficacia y la seguridad del uso de
inmunoterapia específica a alérgenos con Dermatophagoides
farinae y Dermatophagoides pteronyssinus
• Son necesarios estudios que usen otras fuentes de alérgenos
comunes en la región, como Blomia tropicalis,
Dermatophagoides siboney y algunos pólenes.
Tratamiento activo
Primera línea de tratamiento

75. Primera línea de tratamiento
Control ambiental y dieta
“Ya que la piel de los pacientes con
dermatitis es muy sensible, muchos
agentes pueden actuar como
irritantes y aumentar el proceso
inflamatorio, por lo que deben ser
evitados”

76. Control ambiental
• Sustancias irritantes:
• Jabón, detergente, algunas cremas, aire
contaminado
• Es necesario el control de la humedad y la
temperatura
• Deben evitarse las fuentes alergénicas a las
que está sensibilizado el paciente
• No se recomiendan restricciones profilácticas
sin relevancia clínica
• El retiro de mascotas: sólo cuando es clara la
relación clínica y se demostró sensibilización
Control ambiental y dieta
Primera línea de tratamiento

77. Dieta
• Top Ten de alimentos alergénicos
• La dieta de restricción debe ser muy
cuidadosa
• Prevalencia elevada de
sensibilizaciones irrelevantes
• Problemas nutricionales
Control ambiental y dieta
Primera línea de tratamiento

78. Control ambiental y dieta
•Indicación: Todos los pacientes con dermatitis necesitan identificar y
evitar los posibles disparadores de su enfermedad. Los estudios de
alergia a alimentos deben realizarse en pacientes con sospecha
clínica o presentaciones persistentes.
•Recomendación del Comité: Fuerte para las recomendaciones
anteriores.
•Consideraciones particulares para Latinoamérica: Se deben evaluar
las condiciones ambientales de cada paciente y las costumbres de la
dieta, que son diferentes en los países de Latinoamérica.
Primera línea de tratamiento

79. Segunda línea de tratamiento
Antihistamínicos
“Se han utilizado durante muchos años ...
pero los estudios controlados muestran
mínimo o ningún efecto"

80. Antihistamínicos
•¿Sin efecto?
• ¿Otros mecanismos? ¿IL-33?
• Primera generación:
• Efecto sedante
• Riesgo de efectos adversos: sequedad
de boca, baja concentración
• Segunda generación:
• Loratadina, cetirizina, fexofenadina:
algo de impacto sobre el prurito
Tratamiento activo
Segunda línea de tratamiento

81. Tratamiento activo
Segunda línea de tratamiento
Antihistamínicos
•Indicación: De acuerdo a las comorbilidades de cada paciente.
•Recomendación del Comité: Débil. Son necesarios más estudios para
evaluar las ventajas y las desventajas de los efectos potenciales sedantes y
restauradores en la piel.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica: Debido a la frecuencia
elevada de comorbilidades en los pacientes con dermatitis atópica en
Latinoamérica, el uso de antihistamínicos es común, sin embargo, no se debe
esperar controlar el prurito sólo con este tratamiento.

82. Segunda línea de tratamiento
Esteroides sistémicos
“Debido al riesgo alto de efectos
adversos (cataratas,
osteoporosis, altura), no se
recomiendan para uso
prolongado"

83. Esteroides sistémicos
• Tasa elevada de recaídas después
de su suspensión, comparado con
otros inmunosupresores, como
ciclosporina.
• Ajustar la dosis de acuerdo al peso
• Reducir la dosis tan pronto como
sea posible
• No existe un método estándar
para hacerlo
Tratamiento activo
Segunda línea de tratamiento

84. Tratamiento activo
Segunda línea de tratamiento
Esteroides sistémicos
• Indicación: Pacientes con casos agudos graves que no respondan a la
primera línea de tratamiento. No se recomiendan de forma crónica, incluso a
dosis bajas.
•Recomendación del Comité: Fuerte para las exacerbaciones agudas.
•Consideraciona particulares en Latinoamérica: El uso de esteroides
sistémicos es bastante popular en Latinoamérica, desafortunadamente en
muchos casos como tratamiento crónico. Es necesario educar al paciente y al
médico para evitar el sobreuso.

85. Segunda línea de tratamiento
Exposición solar y fototerapia
“La DA leve a moderada tiene
una mejora significativa
en el verano, con
recaídas en las otras
estaciones"

86. Exposición solar y fototerapia
Exposición solar:
• 15 a 20 minutos (7:00 - 8:00 am; 3:00 - 4:00
pm) – efecto benéfico
• Temperatura y humedad elevadas en los
trópicos pueden exacerbar el prurito
Segunda línea de tratamiento

87. Fototerapia
• Ambientes controlados: 40 to 50% de mejoría
sustancial
• Mecanismos (no claros)
• Efecto antimicrobiano
• Inhibición de la activación de las células de
Langerhans
• Produción de vitamina D
• Tipos de longitud de onda:
UVA1, UVB, UVB banda ancha
UVB se puede usar en niños
• Efectos secundarios:
• Quemaduras, hiperpigmentación, fatiga,
náusea, cefalea.
Exposición solar y fototerapia
Segunda línea de tratamiento

88. Exposición solar y fototerapia
Segunda línea de tratamiento
•Indicación. Exposición solar: todos los pacientes con consideraciones anotadas para
evitar el prurito. Fototerapia: Paciente adulto con síntomas recalcitrantes que no
respondan a la primera línea de tratamiento.
•Recomendación del Comité. Exposición solar: Débil. No hay estudios en las regiones
tropicales y subtropicales. Fototerapia: Fuerte para condiciones crónicas en adultos.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica. Aunque actualmente en varios centros
en diferentes países de Latinoamérica tienen unidades de fototerapia, su uso en
dermatitis es raro. Esto se puede deber a la dificultad para la movilización y a la pobre
diseminación de este enfoque para la dermatitis. Son necesarios estudios en las
regiones tropicales y subtropicales.

89. Segunda línea de tratamiento
Ciclosporina A
“Esta terapia es clínicamente
eficaz, pero con tasa alta de
recaída"

90. Ciclosporina A
• Mecanismos:
• Inhibidor potente de las respuestas inmunes
de los linfocitos T
• La respuesta clínica se observa después de 2
semanas, y alcanza su efecto máximo a los 2 a
3 meses
• Riesgos:
• Nefrotoxicidad e hipertensión
• Efectos adversos:
• Náusea, parestesias, dolor abdominal
Tratamiento activo
Segunda línea de tratamiento

91. Tratamiento activo
Segunda línea de tratamiento
Ciclosporina A
•Indicación. Paciente recalcitrante con síntomas graves que no responde a la
primera línea de tratamiento.
•Recomendación del Comité. Fuerte para condiciones crónicas graves.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica. Actualmente no hay estudios
con ciclosporina y dermatitis en Latinoamérica. Sin embargo, está disponible en la
mayoría de los países.

92. Tercera línea de tratamiento
Mofetil micofenolato
“Aunque hay numerosos informes
que muestran su efecto positivo en
pacientes con DA, existen pocos
estudios controlados"

93. Mofetil micofenolato
• Mecanismos:
• Inhibidores de la síntesis de las purinas;
• Detienen la división de diversas líneas
celulares, incluyendo los linfocitos
• Efectos adversos:
• Náusea, vómito, herpes y retinitis
Tratamiento activo
Tercera línea de tratamiento

94. Tratamiento activo
Tercera línea de tratamiento
Mofetil micofenolato
•Indicación. Pacientes recalcitrantes con síntomas graves que no responden al
tratamiento de primera y segunda línea
•Recomendación del Comité. Débil. Se requieren estudios adicionales.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica. A pesar de que este
medicamento se encuentra ampliamente disponible en Latinoamérica,
actualmente no hay estudios con mofetil micofenolato y dermatitis en
Latinoamérica.

95. Tercera línea de tratamiento
Azatioprina
“Varios estudios controlados
apoyan su uso, sobre todo en los
casos graves en población mayor
de 6 años de edad"

96. Azatioprina
• Mecanismos:
• No conocidos
• Incidencia elevada de efectos adversos
• Náusea, vómito y dolor abdominal
• Respuesta clínica: 4 a 8 semanas
Tratamiento activo
Tercera línea de tratamiento

97. Tratamiento activo
Tercera línea de tratamiento
Azatioprina
•Indicación. Paciente recalcitrante con síntomas graves que no responde al
tratamiento de primera y segunda línea.
•Recomendación del Comité. Moderada. Aunque son necesarios más estudios,
puede ser una alternativa cuando la ciclosporina está contraindicada.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica. Actualmente no hay estudios
con azatioprina y dermatitis en Latinoamérica. Sin embargo, está disponibles en la
mayoría de los países.

98. Tercera línea de tratamiento
Metrotexato
“Hay pocos estudios controlados
para el tratamiento de la DA. Por lo
tanto la dosis apropiada y la
frecuencia de los efectos adversos
están limitadas"

99. Metrotexato
• Mecanismos:
• Inhibidor de la
dihidrofolaterreductasa, previene la
actividad de la timidilato sintetasa
necesaria para la incorporación del
nucleótido dTMP en el DNA
• Eficacia similar a la azatioprina
• 10 a 25 mg/semana
Tratamiento activo
Tercera línea de tratamiento

100. Tratamiento activo
Tercera línea de tratamiento
Metrotexato
•Indicación. Paciente adulto con síntomas graves recalcitrantes que no
responden al tratamiento de primera y segunda línea.
•Recomendación del Comité. Débil. Se requieren estudios adicionales.
•Consideraciones particulares en Latinoamérica. Actualmente no hay
estudios con metrotexato y dermatitis en Latinoamérica. Sin embargo, está
disponible en la mayoría de los países.

101. Cuarta línea de tratamiento
Probióticos y prebióticos
Pro
• Kalliomäki et al: Lactobacillus
rhamnosus
• Dotterud et al: Lactobacillus sp
• Osborn, Revisión de Cochrane 2007:
reducción en síntomas; pero no
suficiente para recomendarlo
Contra
• Williams et al
• Bath-Hextal, Revisión de Cochrane
2012
• Osborn, Revisión de Cochrane 2013:
son necesarios más estudios
Kalliomäki, Lancet 2003. Osborn, Cochrane Database Syst Rev. 2007
Dotterud, Br J Dermatol 2010. Williams, Clin Exp Dermatol 2010
Bath-Hextal, Cochrane Database Syst Rev 2012, Osborn, Cochrane Database Syst Rev. 2013
Tratamiento activo

102. • Evidencia contradictoria: estudios con resultados promisorios y otros sin efecto
clínico
• Algunos reportes sugieren buenos resultados aún con niveles elevados de IgE
Caruso, Allergy 2010. Park, Ann Dermatol 2010. Lane, J Am Acad Dermatol 2006.
Belloni, JACI 2007. Sheinkopf, Allergy Asthma Proc 2008.
Heil, J Dtsch Dermatol Ges 2010. Iyengar, Int Arch Allergy Immunol 2013
Tratamiento activo
Cuarta línea de tratamiento
Omalizumab

103. • Un estudio comparó dosis altas, dosis bajas y placebo, con buenos
resultados en los 2 grupos tratados con interferon gamma.
• Efectos adversos: fiebre transitoria, mialgias, distrés respiratorio,
elevación de transaminasas y perfil de lípidos.
Jang, J Am Acad Dermatol 2004.
Tratamiento activo
Cuarta línea de tratamiento
Interferon gamma

104. Cuarta línea de tratamiento
Otras terapias
• Resultados contradictorios: rituximab, efalizumab, aterizumab, alafacept,
mepolizumb y etarnecept; por lo que no se pueden recomendar a todos
los pacientes.
• Resultados satisfactorios pero no estandarizados: inmunoglobulina
intravenosa, suero autólogo, algunos productos herbales; tampoco es
posible recomendarlos.
Simon, JACI 2008. Sedivá, JACI 2008. Ponte, J Am Acad Dermatol 2010.
Ibler, J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. Bremmer, J Am Acad Dermatol 2009.
Jee, Allergy Asthma Immunol Res 2011. Pittler, Br J Dermatol 2003.
DiNicola, Clin Rev Allergy Immunol 2013. Zhang, Cochrane Database Syst Rev 2005.
Tratamiento activo

105. Tratamiento hospitalario
• Debe evitarse debido al riesgo elevado de complicaciones.
• Se debe considerar cuando:
– Involucro >50% de la superficie cutánea con lesiones húmedas o
eritrodermia
– Sepsis o infección cutánea grave, diseminada o extensa
– Involucro de otros sistemas: renal, respiratorio, etc.
– Limitación para realizar las actividades diarias
– Fracaso para seguir el tratamiento establecido
– Deterioro rápido
Buhles, J Dtsch Dermatol Ges 2011. Holling, J Eval Clin Pract 2010
Tratamiento activo

106. Prevención primaria
• El suplemento de vitamina D durante el embarazo tiene resultados
contradictorios
• Algunos alimentos (frutas, vegetales, ácidos grasos no saturados)
pueden tener efecto preventivo
• El suplemento de ácidos grasos poliinsaturados durante el embarazo
parece reducir el riesgo, pero son necesario más estudios
• En un metaanálisis, la presencia de perros en la casa redujo el riesgo
en 25%
Reinholz, clin Exp Allergy 2012. Bäck, Acta Derm Venereol 2009
Hyppönen, Ann N Y Acad Sci 2004. Nwaru, Pediatr Allergy Immunol 2010
Foolad, JAMA Dermatol 2013. Palmer, BMJ 2012. Pelucchi, JACI 2013

107. Prevención secundaria
• La meta es prevenir complicaciones comunes, como
exacerbaciones y superinfecciones bacterianas.
• Los antibióticos tópicos una semana al mes, aunque parecen
prevenir infecciones, no presentan cambios estadísticamente
significativos y se corre el riesgo de resistencia antimicrobiana.
Boguniewicz, JACI 2010. Bath-Hextall, Br J Dermatol 2010

108. Consideraciones especiales
Embarazo
• Se exacerba en la segunda mitad del embarazo (66% de las pacientes)
• Tratamiento casi igual que en no embarazadas; pero se tratan de usar dosis
mínimas de esteroides tópicos (Categoría C)
• Sólo en caso extremo: inhibidores de la calcineurina, esteroides orales,
azatioprina y ciclosporina
• Evitar: metrotrexato, mofetil micofenolato, solarenos y terapia PUVA
• Antihistamínicos de primera generación (CategoríaB): clorfeniramina,
ciproheptadina y difenhidramina
• Antihistamínicos de segunda generación: loratadina parece ser una opción
segura, hay pocos estudios
Babalola, Dermatol Ther 2013. Cho, Ann Dermatol 2010
Koutroulis, Obstet Gynecol Surv 2011. Kar, J Pharmacol Pharmacother 2012

109. • Dieta de eliminación en la madre para los alimentos a los que el niño sea
alérgico
• La alimentación con seno materno parece tener un efecto benéfico
• Si la madre toma medicamentos inmunosupresores para dermatitis:
– Esteroides pueden pasar a la leche materna
– Ciclosporina idealmente se debe suspender
– Antihistamínicos de segunda generación aprobados desde el sexto mes de
vida
Consideraciones especiales
Alimentación con seno materno
Orru, Int J Immunopathol Pharmacol 2013. Paveglio, Clin Exp Allergy 2012. Verhasselt, Nat Med 2008

110. • Inicio después de los 14 años: 5-15%
• Tendencia a un número mayor de comorbilidades no alérgicas
• Puede ser necesario realizar biopsia cutánea y/o pruebas de
parche
Consideraciones especiales
Dermatitis en el adulto
Garmhausen, Allergy 2013. De Bruin Weller, Clin Exp Allergy 2013

111. Tratamiento interdisciplinario
Alergólogo
Dermatólogo
Oftalmólogo
Neumólogo
Pediatra
Odontólogo
Psiquiatra/
psicólogo
Otorrinolaringólogo
Silverberg, Pediatr Allergy Immunol 2013. Yaghmaie, JACI 2013. Kemp, Pharmacoeconomics 2003

112. Tabla 2. Medicamentos inmunosupresores
Medicamento Mecanismo
de acción
Contraindicaciones Pruebas de laboratorio Eficacia Recomendación
del comité
Ciclosporina:
2.5-4 mg/kg/día
Inhibe la
proliferación
de linfocitos T
Relativas: falla renal,
enfermedades
hepáticas, embarazo
Absoluta: lactancia
materna
Basal: PA, FR, PFH, BH
Seguimiento: PA (c/2 semanas),
FR, PFH, BH idealmente graduar la
dosis de acuerdo a los niveles de
sangre
50-70% Fuerte
Fototerapia:
El número de
sesiones depende
de la edad del
paciente y la
gravedad
No bien
definido
Relativas: embarazo,
niños menores de 6
años
Seguimiento: clínico. BH cada 4
semanas
40-70% Fuerte
Azatioprina:
1 mg/kg/día,
después de 4
semanas aumentar
de 2 a 2.5 mg/kg.
Administrar con
alimentos
Inhibe la
síntesis de
purinas y la
incorporación
de la
tioguanina en
el ADN
Relativa: interactúa con
alopurinol y warfarina
Absoluta: embarazo
Basal: PA, FR, PFH, BH, prueba de
embarazo, idealmente graduar la
dosis de acuerdo a los niveles de
TPMT, evaluar linfadenopatía.
Seguimiento: 1, 2, 3 meses,
después cada 2 meses. Tomar
muestras cada 5-6 días después
del cambio de dosis
30-80% Moderada
Mofetil
micofenolato:
1 a 2 gr diarios
(máximo 3 gr)
Inhibe la
síntesis de
nucleótidos
de guanosina
Relativas: infecciones,
falla renal, enfermedad
hepática, embarazo
Absoluta: lactancia
materna
Basal: PA, FR, PFH, BH, prueba de
embarazo.
Seguimiento: trimestral
60-80% Débil
PA presión arterial, FR función renal, PFH pruebas de función hepática, BH biometría hemática, TMPT tiopurina metiltransferasa

113. Tabla 2. Medicamentos inmunosupresores
Medicamento Mecanismo
de acción
Contraindicaciones Pruebas de laboratorio Eficacia Recomendación
del comité
Metrotexato:
5 a 25 mg una vez
a la semana
Análogo al
ácido fólico
Relativa: déficit de
ácido fólico
Absolutas: lactancia
materna. Disfunción
renal, hepática, DM,
infecciones recurrentes
Basal: PFH, BH, hepatitis A/B/C,
FR, VIH (opcional)
Seguimiento: BH con plaquetas,
FR, 2-4 semanas y después cada 3
meses
50-70% Débil
Omalizumab Bloquea la IgE
libre
Relativas: infección por
parásitos, dislipidemia,
EKG anormal
Basal: BH, perfil de lípidos, EKG 30-50% Débil
IFN-gamma Inhibe la
producción de
IgE y la
proliferación
de células T
Relativa: infecciones
recurrentes
Basal: FR, PFH, perfil de lípidos,
BH, EKG.
Seguimiento: trimestral, BH con
plaquetas
40-62% Débil
PA presión arterial, FR función renal, PFH pruebas de función hepática, BH biometría hemática, TMPT tiopurina metiltransferasa, EKG electrocardiograma

114. Comité Dermatitis Atópica
Dra. Ana María Agar, Chile
Dra. Milagros Lázaro, España
Dr. Bruno Paes Barreto, Brasil
Dra. Alejandra Macías Weinmann, México