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Subido porTania Parra
Manejo dolor posoperatorio
Este documento resume las mejores prácticas para el manejo del dolor posoperatorio. Recomienda un enfoque multimodal que incluye terapia farmacológica y no farmacológica. Sugiere el uso de analgésicos como acetaminofén, AINE y opiodes a través de PCA, así como técnicas como bloqueos nerviosos, anestesia regional e infiltraciones. Además, enfatiza la importancia de la evaluación del dolor, la educación al paciente y contar con políticas y procedimientos para un
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- 1. Manejo del Dolor Posoperatorio TANIAPARRA MORALES JHON MEDINA SALAZAR
- 2. Definición Experiencia sensorialy emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial
- 3. Agudo •Consecuencia inmediata dela activación de los nocirecetores por una noxa •Función de protección biológica (alarma) •Síntomas psicológicos escasos limitados a la ansiedad •Estimulación química, mecánica o térmica Crónico •Carece de función protectora •Mas que síntoma se considera una enfermedad •Persiste después de una lesión e incluso en ausencia de ella •Refractario a tratamiento •Asociado a importantes síntomas psicológicos
- 4. Según el mecanismofisiopatológico: Nocireceptivo: consecuencia de lesión somática o visceral Neuropatico: lesión o alteración en la transmisión de información SNC o SNP Psicologico
- 5. Nociceptores Grupo dereceptores sensoriales capaces de diferencias entre estímulos inocuos y nocivos. Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias. Reciben y transforman los estímulos locales en potenciales de acción que son transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. El umbral de dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido donde se encuentren. Se distinguen 3 tipos de nociceptores:
- 6. Cutáneos • Alto umbralde estimulación • A- δ (dermis y epidermis)alta velocidad de conducción. Respuesta a estimulo mecánico • C amielinicos ( dermis ) velocidad de conducción lenta. Respuesta a esimulo mecánico, térmico y químico Musculo - articulares • A- δ : contracción mantenida del musculo • C: presión calor e isquemia muscular Viscerales • Amielinicas en la mayoría • Alto umbral: solo responden a estímulos nocivos intensos • Inespecíficos: responden a estímulos inocuos o nocivos
- 7. Vías ascendentes Espinotalamica Espinoreticular Espinomesencefalica
- 8. Mecanismos Tálamo –Corticales Discriminativo o Sensorial • Complejo ventro-basal del talamo y corteza somato- sensorial (área S1 y S2) • Interconectad con área visual, auditiva, de aprendizaje y de memoria Afectiva • Núcleos talamicos mediales y región prefrontal (corteza frontal supraorbital
- 9. Modulación inhibitoria Periférico Espinal Asta dorsal medular Supraespinal
- 10. Neuroquimica Transmisores exitatorios Sistemas inhibitorios Sustancia P Glutamato Péptido relacionadocon el gen calcitonina Opioides El Adrenérgico El Colinergico El Gaba
- 11. Activación y Modulación IonesH - K Aminas Citocinas Eicosanoides Cininas Péptidos Serotonina Noraderenalina histamina Prostaglandinas leucotrienos Sustancia P CGRP
- 12. Tipos de receptoresen función de la sustancia activadora Receptores Tipo 1 Estimuladores H, Serotonina, Glutamato, GABA Inhibición pre sináptica GABA, Opioides, Adenosina Tipo 2 Excitación y Sensibilización Bradicinina, Histamina, Serotonina Tipo 3 Expresión génica Factor de crecimiento nervioso
- 13. Mediadores de laActivación y Sensibilización Periférica • Inducen despolarización rápida y mantenidaH y K • Periférico: Activa fibras nocireceptivas • Central: modulación inhibitoria Serotonina • Inflamación periférica: induce excitación y sensibilización • SNC: modulación inhibitoria Noradrenalina
- 14. • Mediante procesoinflamatorio produce vasodilatación y edemaHistamina • Radical Libre: modula la liberación de GABA, serotonina y glutamato • Plasticidad y sensibilización Oxido Nítrico • Calciodependiente • Activa Fosfolipasa A2 y sintetiza PG Bradicinina
- 15. • Intervienen enla sensibilizaciónPG - Eicosanoides • IL, TNF, IFN • síntesis y liberación de PG Citocinas • Vasodilatación y aumento de la permeabilidad • Liberación de mediadores inflamatorios Sustancia P
- 16. Nts Postsinapticos • Glutamato •Sustancia P • CGRP Nts Presinapticos • Oxido Nítrico • Prostaglandinas Modulación Inhibitoria Información Procesada Respuesta vegetativa, motora y emocional
- 18. Educación y manejodel dolor preoperatorio Información • Educar al paciente y a la familia con información acerca de las opciones de tratamiento para el manejo del dolor Pop y documentar el plan y los objetivos En niños • Los padres de los niños sometidos a cirugía deben conocer los métodos apropiados para evaluar el dolor y la administración adecuada de analgésicos Antecedentes • En la evaluación preoperatoria indagar por comorbilidades medicas y psiquiátricas, medicamentos, antecedente de dolor crónico, abuso de sustancias y tratamientos pop anteriores
- 19. Recomendaciones Se debe ajustarel plan del manejo del dolor de acuerdo al alivio y los efectos adversos
- 20. Métodos de evaluación Sedebe realizar evaluación y reevaluación del tratamiento del dolor Evaluar el dolor debido déficit cognitivo, la sedación, la etapa de desarrollo, u otros factores Se pueden usar herramientas de evaluación del comportamiento y solicitar la opinión especialistas para evaluar el dolor . Se deben observar las variables objetivas y las subjetivas para la evaluación optima del dolor La elección de la herramienta para la evaluación del dolor depende de estado de desarrollo, el estado cognitivo, nivel de conciencia, nivel educativo, y las diferencias culturales y de idioma
- 21. Variables Objetivas • Taquicardia,TA, Piel, sudoración, • Tensión muscular, EEG, • PET • Atelectasias, disfunción pulmonar, aumento consumo metabólico de O2
- 22. Además… • Afectiva: ansiedad,depresión • Calidad en la atención percibida • Reingresos • Efectos legales • Rehabilitación
- 23.
- 25. Anamnesis Aparición y patrón Localización Irradiación Características Intensidad(escalas) Agrava y mejora con? Tratamiento previo Afecta? Barreras
- 26. Se recomienda lavaloración del dolor en reposo. La reevaluación debe hacerse cada que se alcance el efecto pico del analgésico (15-30min IV y 1-2h Oral) La frecuencia de reevaluación depende del tipo de procedimiento quirúrgico, la adecuación de alivio inicial del dolor, la presencia de efectos secundarios, la presencia de comorbilidades, y cambios en el estado clínico. La frecuencia de la evaluación puede ser mas espaciada de acuerdo ala evaluación y los efectos adversos
- 27. Principios generales dela terapia multimodal Es el uso de una variedad de medicamentos y técnicas analgésicas que se dirigen a diferentes mecanismos de acción en el sistema nervioso periférico y / o central (que también podría combinarse con intervenciones no farmacológicas) tiene efectos aditivos o sinérgicos Se recomienda el uso de terapia multimodal (fármacos analgésicos y técnicas no farmacológicas) Usar varios medicamentos que actúen en diferentes receptores a uno solo con una sola acción Las técnicas que no se usan juntas son intraarticular, técnicas regionales, y neuraxiales periféricos. Conocer efectos adversos de cada analgésico y técnica
- 29. Uso de medidasfísicas Incluye TENS , la acupuntura y las intervenciones relacionadas, masaje, terapia de frío (con y sin compresión), calor localizado, insuflación caliente, movimiento pasivo continuo, y la inmovilización o abrazaderas Se recomienda el uso del TENS como complemento para el manejo del dolor POP No se ha encontrado evidencia que respalde resultados óptimos en la acupuntura, masaje, terapia frío (NO recomendado) No hay evidencia clara de efectos beneficiosos de inmovilización, ortesis, o el movimiento pasivo continuo.
- 30. Uso de terapiacognitivo-conductual Incluye • Imágenes guiadas, métodos de relajación, la hipnosis y sugerencias intraoperatorias (sugerencias positivas a los pacientes acerca de la capacidad del paciente para manejar y lidiar con el dolor postoperatorio y la recuperación de la cirugía). • La música ha sido evaluado como parte de las intervenciones de relajación de componentes múltiples, o como una intervención separada. Esta terapia hace parte del tratamiento multimodal pero su recomendación es débil.
- 31. Uso de terapiafarmacológica sistémica Mejor oral que IV No usar opiodes preoperatoriamente Evitar vía IM Usar analgesia controlada por el paciente (PCA) Indicada pacientes hospitalizados a causa de íleo, el riesgo de aspiración, después de procedimientos quirúrgicos que afectan a la capacidad de tomar medicamentos por vía oral o enteral
- 32. PCA Analgesia durante másde unas pocas horas y tienen la función cognitiva adecuada para comprender el dispositivo Mejor PCA que bolo No se recomienda el uso rutinario de infusión basal (nauseas, vomito, depresión respiratoria) Se puede llegar a usar la infusión basal en niños Seguimiento de la sedación, el estado respiratorio y otros eventos adversos en pacientes que reciben opiáceos sistémicos.
- 33. Se recomienda eluso de acetaminofén Y/O AINE en terapia multimodal Los AINE estan contraindicados para el tratamiento del dolor perioperatorio en cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria por un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares. Considerar el uso de Celecoxib oral preoperatorio (disminuye necesidad de uso de opiodes) Celecoxib 200 a 400 mg, administrado 30 minutos a 1 hora antes cx
- 34. Gabapentina 600 o1200 mg o pregabalina 150 o 300 mg (< opiodes. <puntuación en dolor) 1-2 antes de intervención Se podrían llegar a usar en el posoperatorio pera la recomendación no es muy fuerte Efectos adversos: mareos y sedación que no se ha vinculado a la depresión respiratoria. Se puede usar ketamina (Disminución medicación posoperatoria y dolor posquirúrgico persistente) bolo preoperatoria de 0,5 mg / kg, infusión de 10 mg / kg / min durante la operación
- 35. Lidocaína dosis deinducción de 1,5 mg / kg, seguido de 2 mg / kg / h durante la operación. Menor duración del íleo y una mejor calidad de la analgesia
- 36. Uso de terapiafarmacología y/o tópica Se debe evaluar el uso de infiltraciones subcutánea o intraarticular de anestésico local (recomendación débil) Se debe usar anestésicos locales tópicos + bloqueo de nervios antes de la circuncisión No usar la analgesia intrapleural con anestésicos locales para el control del dolor después de la cirugía torácica (toxicidad)
- 37. Uso de anestesioregional periférica Se recomienda el uso de anestesia regional periférica Utilidad en toracotomía, cirugía de la articulación de las extremidades, cirugía del hombro, cesárea, y la circuncisión, hemorroides, Se debe evaluar el uso continuo de la anestesia regional periférica de acuerdo ala cirugía Se puede usar clonidina para prolongar el efecto de la anestesia pero su recomendación es débil (mayor riesgo de hipotensión, síncope,y sedación)
- 38. Uso terapia neuroaxial Enprocedimientos torácicos y abdominales, especialmente en pacientes con riesgo de complicaciones cardíacas, complicaciones pulmonares, o íleo prolongado Menor riesgo de mortalidad postoperatoria, tromboembolia venosa, infarto de miocardio, neumonía, y la depresión respiratoria y disminución de la duración del íleo Evitar el uso de magnesio, benzodiazepinas, neostigmina, tramadol, y la ketamina en el tratamiento del dolor postoperatorio Realizar seguimiento adecuado de los pacientes que han recibido intervenciones neuraxiales
- 39. Estructura Organizacional, Políticasy Procedimientos Instalación organizada, segura y eficaz en el tratamiento y control del dolor POP Tener un especialista en dolor para pacientes con tratamiento ineficaz Deben haber personas capacitadas para realizar la terapia neuroaxial Se debe dar educación a los pacientes y cuidadores del tratamiento en casa
- 40.
Notas del editor
- #20 evaluaciones en curso para determinar la idoneidad de alivio del dolor, detectar eventos adversos temprano, y ayudar a monitorear el progreso hacia los objetivos funcionales
- #21 La evaluación del dolor ayuda a determinar si el manejo del dolor es adecuada, si se requieren cambios analgésicos o dosis analgésica, si los cambios en el plan de manejo del dolor postoperatorio o intervenciones adicionales están garantizados, y en el caso de los difíciles de manejar el dolor si se necesitan consultas de especialidad o de otras medidas .
- #27 El panel sugiere que los médicos a evaluar el dolor en reposo y con las actividades, ya que esta última es a menudo más grave y di fi culto de controlar que el dolor en reposo. La presencia de dolor con la actividad tiene importantes implicaciones para el uso de intervenciones adicionales y la planificación del alta. Las evaluaciones para otras cuestiones clínicas tales como la sedación, delirio y náuseas u otros efectos secundarios relacionados con intervenciones también son importantes para ayudar a guiar las decisiones relativas al ajuste del plan de manejo del dolor postoperatorio.
- #30 TENS son pequeños dispositivos portátiles que ofrecen las corrientes eléctricas de baja tensión a través de la piel. TENS se pensaron para activar endógena vías descendentes inhibitorias que activan los receptores opioides para producir la reducción de la excitabilidad central y reducir el dolor a través de efectos estimulantes sobre fibras aferentes de gran diámetro fi. La acupuntura consiste en la colocación de agujas en el cuerpo en los puntos de acupuntura de fi nida. intervenciones afines que también implican la estimulación de las de fi puntos de acupuntura nidas incluyen la acupresión (presión en vez de agujas aplicado a los puntos de acupuntura), la acupuntura auricular (acupuntura aplicada en el oído), electroacupuntura (corriente eléctrica aplicada a las agujas colocadas en puntos de acupuntura en el cuerpo), y otros. La terapia con frío se refiere a la aplicación super fi cial de frío para la superficie de la piel, con o sin compresión y con o sin un dispositivo de recirculación mecánica para mantener las temperaturas frías. terapia de frío localizado comúnmente se ha utilizado en el dolor agudo, incluyendo el dolor postoperave, con beneficios potenciales en el sitio de la lesión se cree que estar relacionado a la reducción de la temperatura del tejido que resulta en reducción de edema y analgesia local
- #32 la administración intramuscular puede causar dolor no puede signi fi y se asocia con poco fiable absorción Cuando es necesaria la administración parenteral de analgésicos postoperatorios en pacientes hospitalizados a causa de íleo, el riesgo de aspiración, o después de procedimientos quirúrgicos que afectan a la capacidad de tomar medicamentos por vía oral o enteral,
- #33 Sin embargo, hay pruebas insuficiente para guiar las recomendaciones firmen el uso de capnografía o otros métodos más sofisticados para la vigilancia. Los factores de riesgo para la depresión respiratoria incluyen antecedentes de la apnea obstructiva del sueño o central y uso de otros medicamentos depresores del sistema nervioso central. En los pacientes con exceso de sedación o signos de depresión respiratoria, los médicos deben estar preparados para cambiar o reducir la medicación opioide, apoyar el esfuerzo respiratorio, y administrar los antagonistas opiáceos cuando sea necesario. Los médicos también deben evaluar para determinar otros efectos secundarios comunes asociados con los opioides, tales como náuseas y vómitos postoperatorios y el estreñimiento inducido por opioides, lo que podría ser limitante de la dosis o que requieren reducciones de la dosis si no responde a los regímenes de intestino.