Diagnóstico y enfrentamiento inicial de las taquicardias de complejo ancho (TCA). Curso Urgencias UC - CONCEPTOS 2017

1. ALEJANDRO PAREDES C.
CARDIÓLOGO ELECTROFISIÓLOGO
RESIDENTE UNIDAD CORONARIA
SANTIAGO, 29 DE SEPTIEMBRE, 2017.-

3. ALEJANDRO PAREDES C.
CARDIÓLOGO ELECTROFISIÓLOGO
RESIDENTE UNIDAD CORONARIA
SANTIAGO, 29 DE SEPTIEMBRE, 2017.-

4. Sin conflictos de intereses.-

6. Taquicardias de complejo ancho (TCA)
 Presencia de 3 ó más complejos con QRS
>120 ms
 Frecuencia > 100 lpm
 Sostenidas >30 segundos

7. Diagnóstico diferencial
 Taquicardia ventricular
 TSV con aberrancia
 TSV preexcitada (FA)
 Taquicardia en paciente con
dispositivo de estimulación cardiaca

8. 80%
20%
Taquicardias de complejo ancho - Población general
TV TSV

9. 95%
5%
Taquicardias de complejo ancho - Antecedentes de cardiopatía
estructural
TV
TSV

10. Clasificación TV según morfología
MONOMORFA
1) Con cardiopatía estructural
- C. coronaria (IAM previo)
- MCD
- MCH
- DAVD
- Cardiopatias infiltrativas
- PVM/ EAo
- Cardiopatías congénitas
complejas
2) Sin cardiopatía estructural
- TV idiopáticas
POLIMORFAS
(TV polimorfa/FV)
1) C. coronaria, isquemia aguda
2) C. no estructural o canalopatías:
- QT largo adquirido o congénito
- TV polimorfa catecolaminérgica
- Sd Brugada

12. Puntos clave!
 Desafío diagnóstico y terapéutico.
 Diagnóstico diferencial es fundamental para el manejo y el
pronóstico.
 Del total de TV, el 10% son en corazones estructuralmente
sanos  tratamiento específico no CVE.
 Recordar efectos indeseados
 Adenosina: vasodilatación e hipotensión.
 Verapamilo: hipotensión e inotropismo negativo

16. Taquicardia ventricular
FA preexcitada
TSV con aberrancia
Taquicardia sinusal

17. URGENCIA UC
CONCEPTOS 2017
28 – 30 DE SEPTIEMBRE DE 2017 – CENTRO DE EXTENSIÓN UC
medicina.uc.cl
¿Cuál es el ritmo?
A. Taquicardia ventricular
B. Taquicardia supraventricular con aberrancia
C. FA preexcitada
D. Taquicardia sinusal

18. XII CURSO ANUAL DE POSTGRADO
Toma de decisiones e Cardiología y
Cirugía Cardiovascular
Brugada, P. et al. Circulation 1991; 83: 1649–1659.

19. XII CURSO ANUAL DE POSTGRADO
Toma de decisiones e Cardiología y
Cirugía Cardiovascular
La concordancia (–):
TV originada en el VI anteroapical.
La concordancia (+):
TV originada en el VI posterobasal, pero tambien puede verse en
taquicardias antidrómicas por HPE posteriores izquierdas.

20. XII CURSO ANUAL DE POSTGRADO
Toma de decisiones e Cardiología y
Cirugía Cardiovascular

21. XII CURSO ANUAL DE POSTGRADO
Toma de decisiones e Cardiología y
Cirugía Cardiovascular

22. XII CURSO ANUAL DE POSTGRADO
Toma de decisiones e Cardiología y
Cirugía Cardiovascular

23. XII CURSO ANUAL DE POSTGRADO
Toma de decisiones e Cardiología y
Cirugía Cardiovascular

24. Criterios morfológicos QRS
Patrón QRS negativo en V1 (BRI) (Kindwall et al.)

25. Criterios morfológicos QRS
Patrón V1 positivo (BRD): TCA y V1 positivo.

26. Vereckei, A. et al. Heart Rhythm 2008; 5:89–98

27. XII CURSO ANUAL DE POSTGRADO
Toma de decisiones e Cardiología y
Cirugía Cardiovascular

28. XII CURSO ANUAL DE POSTGRADO
Toma de decisiones e Cardiología y
Cirugía Cardiovascular

29. Taquicardia ventricular
FA preexcitada
TSV con aberrancia
Taquicardia sinusal

30. TCA sin cardiopatía estructural
• TV idiopática
• Prevalencia de 10% de las TV.
• Pronóstico es excelente en la mayoría de los casos
• Clasificación
• Tracto de salida (sensibles a adenosina): VD (80%), VI, cúspides
aórticas
• Fasciculares (sensibles a verapamilo): Izquierda posterior (10-
15%) e izquierda anterior
• Musculo papilares
• Anulares: mitral y tricuspídea

37. CONSIDERACIONES INICIALES
 ¿Inestabilidad
hemodinámica?  CVE.
 Antec. personales de
taquicardias previas o
DIEC.
 Antecedentes familiares
de taquicardias o MS.
 TSV generalmente en <35
años.
 Uso de medicamentos.
 Tomar un ECG de 12
derivadas siempre que se
pueda!

38. Gatillantes
 Isquemia miocárdica aguda.
 Trastornos hidroelectrolíticos.
 Deterioro o falla cardiaca
aguda.
 Toxicidad por drogas.
 Prolongación del QT.

44. Errores comunes…
 La tolerancia clínica no debe condicionar el diagnóstico
 Buena tolerancia depende de función VI previa y
cardiopatía asociada
 Captura y fusiones sólo se observan en un bajo
porcentaje de pacientes
 La disociación AV es un hallazgo muy importante pero
sólo se observa en 40-50% de las TV
 Valorar los antecedentes personales del paciente.
 Antecedentes de IAM  TV (>95% de los casos)

46. Manejo agudo de las TCA
 TPSV con aberrancia
- Maniobras vagales
- Adenosina
- Verapamilo
 TSV Preexcitada
 CVE
 TV sin cardiopatía estructural
 Adenosina
 Verapamilo
 B-bloqueo
 TV monomorfa con cardiopatía
estructural
- Amiodarona (38%)
- Lidocaina (cardiopatía isquémica)
- Procainamida (67% - estudio
PROCAMIO)
- CVE
 TV polimorfa “Torsade de Pointes”
- CVE - DF
- Magnesio
- Isuprel - SMPT
Eur Heart J 2016;Jun 28:[Epub ahead of print]

48. BLOQUEO SIMPÁTICO
 Uso de B-bloqueo IV (útil en tormenta eléctrica)
 Sedación con benzodiazepinas y/o propofol
 Sedación profunda + Intubación orotraqueal
 Uso de dispositivos de asistencia ventricular.

52.  “Toda TCA es TV hasta demostrar lo contrario"
 Importancia fundamental en reconocer gatillantes y manejo de
patología de base (cardiopatía estructural).
 Ante inestabilidad hemodinámica  CVE.
 Únicas medidas demostradas en mejorar sobrevida son B-
bloqueo e implante de ICD.
 Efectividad limitada de la DAA en la conversión de TV.
Conclusiones

53. XII CURSO ANUAL DE POSTGRADO
Toma de decisiones en Cardiología y
Cirugía Cardiovascular
9 – 11 DE JUNIO DE 2016 – HOTEL CROWNE PLAZA SANTIAGO
medicina.uc.cl

54. ALEJANDRO PAREDES C.
FAPAREDES@UC.CL
WWW.SLIDESHARE.NET/JANOMD
SANTIAGO, 29 DE SEPTIEMBRE, 2017.-