Encuesta Morbilidad Sentida

1. ENCUESTA DE MORBILIDAD
SENTIDA
Fecha de Vigencia:
Marzo 8 de 2017
Versión: 01
Página: 1 de 2
El programa tiene como finalidad promover hábitos de vida y trabajo saludables.
Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud. No deje
espacios en blanco.
I. DATOS GENERALES
NOMBRE: CEDULA:
ESTADO CIVIL: Casado/Unión Libre: ___ Soltero___ Separado:___ Viudo:___
NVEL DE ESCOLARIDAD: Primaria: ___ Secundaria: ___ Técnico: ____
Tecnólogo:___ Universitario:____ Postgrado:_____
SEXO: H____ M____ EDAD (años):
TENENCIA DE VIVIENDA:
Propia:___ Arrendada:____ Vive con los padres:___ Compartida: ____
USO DEL TIEMPO LIBRE:
Otro Trabajo: ___ Labores Domésticas: ___ Recreación y Deporte:___ Estudio:___ Ninguno:__
ACTIVIDAD QUE REALIZA:
TIEMPO EN EL OFICIO ACTUAL:
Menos de 1 año:___ 1 a 5 años:___ >5 a 10 años:___ > 10 a 15 años:___ >15 años:____
Marque con una (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco
I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
ENFERMEDADES O CONDICIONES?
SÍ NO
1. Enfermedades del corazón?
2. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?
3. Diabetes (azúcar alta en la sangre)?
4. Hipoglicemia
5. Enfermedades digestivas?
6. Enfermedades de la piel?
7. Alergias en piel o vías respiratorias?
8. Trastornos de audición?
9. Alteraciones visuales?
10. Hipertensión arterial o tensión alta?
11. Colesterol o Triglicéridos elevados?
¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 MESES? SÍ NO
1. Dolor en el pecho o palpitaciones
2. Ahogo o asfixia al caminar
3. Tos persistente por mas de 1 mes
4. Se le hinchan las piernas, tobillos o pies al finalizar el día.
5. Ardor en la boca del estómago (gastritis) con frecuencia.
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O COSTUMBRES? SI NO
1. Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia)
2. Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importa la cantidad)
3. Consume sustancias alucinógenas
4. Realiza actividad física o deporte al menos una vez por semana?
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 MESES ALGUNA DE
LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O
INFERIORES (PIERNAS)?
SI NO
1. Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros,
tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
2. Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros)
3. Fracturas

2. ENCUESTA DE MORBILIDAD
SENTIDA
Fecha de Vigencia:
Marzo 8 de 2017
Versión: 01
Página: 2 de 2
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES
ENFERMEDADES? SI NO
1. Amputaciones en los brazos o piernas?
2. Acortamiento de una pierna?
3. Hernias (inguinal, abdominal)?
4. Várices en las piernas
¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES,
PIERNAS Y ESPALDA? SI NO
1. Dolor o rigidez en algún hombro, brazo o mano y que le dure varios días.
2. Dolor o rigidez de cadera, rodilla, piernas o pies que le dure varios días.
3. Dolor en la parte baja de la espalda que le dificulte o impida realizar su trabajo.
4. Dolor en la parte superior de la espalda.
DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO
1. Dolor en el cuello
2. Dolor en los hombros
3. Dolor en los codos, muñecas o manos
4. Dolor en la espalda
5. Dolor en la cintura
6. Dolor en las rodillas, tobillos o pies
¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
SI NO
1. Dificultad para dormirse (insomnio)?
2. Cansancio, aburrimiento o desgano?
3. Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?
4. Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir?
6. Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja moral,
descontento con el trabajo?
7. Al levantarse por la mañana se siente cansado.
Conteste sólo si es mujer
1. Se ha detectado por palpación masas en los senos o axilas.
2. Ha tenido secreción por el pezón en período diferente a la lactancia.
3. Se ha practicado la citología en el último año.
4. Ha presentado alteración en la menstruación (sangrado abundante).
Conteste sólo si es hombre
1. Ha tenido alguna lesión en el miembro (pene).
2. Ha sufrido de disminución del calibre del chorro urinario, goteo después de orinar
y/o orina frecuentemente.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Qué tipo de enfermedades han ocurrido en su familia SI NO
Diabetes
Hipertensión
Cáncer
¿HA TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI______ NO _____
¿CUAL? RELACIONE LAS SECUELAS PRESENTADAS.
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FIRMA DEL TRABAJADOR