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Enterocolitis necrotizante
- 1. ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE Juan Pablo Sierra Contreras
- 2. DEFINICIÓN Es la emergencia médica / quirúrgica gastrointestinal (GI) más común que ocurre en los recién nacidos. Una enfermedad inflamatoria aguda con una etiología multifactorial y controvertida, se caracteriza por un daño variable en el tracto intestinal, desde lesión de la mucosa hasta necrosis y perforación de espesor completo. Barrie S, et al. Necrotizing Enterocolitis. Pediatr Rev, 2017; 38 (2), pp. 552-559
- 3. EPIDEMIOLOGIA Sharma R, et al. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol, 2013; 40 (1), pp. 27-51. Incidencia 0.3 - 2.4 casos por 1000 nacidos vivos. Más frecuente en RNPT < 1500g RNT 10% (Asfixia perinatal – Enfermedad cardiaca congénita) Estudios indican más frecuente en raza negra. Igualmente afectados. Mortalidad: 20-50%
- 4. ETIOLOGIA Sharma R, et al. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol, 2013; 40 (1), pp. 27-51. Etiología desconocida. “Multifactorial” Factores que desencadenan activación de cascadas intracelulares proinflamatorias. • Prematurez (Inmadurez de la mucosa intestinal) • Alimentación (Fórmula sin oligofructosa, pobre colonización) • Colonización Bacteriana (RPNT, colonización inapropiada, ácidos grasos, sustancias bioactiva que dañan las células epiteliales) • Isquemia Intestinal (HTA materna, preemclampsia, cocaína, cardiopatía congénita) • Medicamentos (Teofilina / Aminofilina / Indometacina / Vit E / Ranitidina ) Hipoclorhidria Déficit enzimático /mucina I Hipomotilidad Déficit inmunológico Malabsorción (Co2/ H+)
- 5. FISIOPATOLOGIA Sharma R, et al. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol, 2013; 40 (1), pp. 27-51.
- 7. INSIDIOSA RNPT convaleciente estable Factores de riesgo Síntomas inespecíficos 2-4 semana FULMINANTE RNPT o RNT Enfermo Factores de riesgo+ Cuadro abdominal definido 1ª semana de vida CUADRO CLINICO Barrie S, et al. Necrotizing Enterocolitis. Pediatr Rev, 2017; 38 (2), pp. 552-559
- 8. Dist. Abdominal (70-98%) Residuo (> 70%) Sangre en heces (30-68%) Diarrea (5-30%) Masa abdominal palpable Eritema de pared(4%) Edema de pared(5%) Dolor y defensa Gastrointestinales Sistémicos Inestabilidad Tº Letargo Apnea ó Dif. Respiratoria Regular o mal estado general Acidosis Inestabilidad de glucosa Mala perfusión/ shock Alteración de coagulación CUADRO CLINICO Sharma R, et al. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol, 2013; 40 (1), pp. 27-51.
- 9. Vómito (79.4%) Distensión abdominal (98.5%) Residuos de ingesta previa (97.5%)
- 10. A mayor edad gestacional, mayor probabilidad de neumatosis y portogramas aéreos. A mayor edad gestacional, menor probabilidad de distensión, ileo y neumoperitoneo. Sharma R, et al. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol, 2013; 40 (1), pp. 27-51.
- 11. Fig. 7. (A) Hay una extensa neumatosis (flechas); flecha superior izquierda que apunta a la neumatosis gástrica. La neumatosis se ve como radiolucencias curvilíneas múltiples en esta radiografía simple. (B) Flecha que apunta hacia el gas venoso portal visto como radiolucidez curvilínea sobre el hígado; Se observan asas intestinales distendidas y neumatosis difusa. (C) El gas venoso portal (flechas) se ve como lucidez en la tomografía computarizada (TC). ([A] Adaptado de Epelman M, Daneman A, Navarro OM, et al. Enterocolitis necrotizante: revisión de hallazgos de imágenes de vanguardia con correlación patológica. Radiographics 2007; 27: 285–305; con permiso.)
- 12. Fig. 8. (A) asas fijas dilatadas en radiografías seriadas indica necrosis intestinal. (B) El abdomen sin gas con algunas asas fijas dilatadas en la línea media indica ascitis (peritonitis) y necrosis intestinal.
- 13. Fig. 9. (A) Radiografías laterales y (B) abdominales simples que ilustran neumoperitoneo radiolucido (indicado por flechas). (C) Otro gran neumoperitoneo que crea un signo de balón de fútbol.
- 14. La ecografía abdominal puede identificar las ECN que requieren cirugía mediante la detección de necrosis intestinal. S: 100% - E: 95.4% - VPP: 80% - VPN: 100% El uso de tomografía computarizada no se recomienda para el diagnostico de NEC.
- 15. Hemograma completo Electrólitos Gases arteriales Lactato Cultivos Sharma R, et al. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol, 2013; 40 (1), pp. 27-51.
- 16. Barrie S, et al. Necrotizing Enterocolitis. Pediatr Rev, 2017; 38 (2), pp. 552-559
- 17. Nada VO (Alimentación y medicamentos) Descompresión: SOG Líquidos: Lactato de Ringer o SS (reposición GI) IOT: En lactantes con apnea y/o deterioro clínico. Adecuado mantenimiento de electrolitos. NPT de inicio temprano: 3.5-4.0 g/kg/día Hto > 40% Antibióticos: Cuando hay peritonitis o perforación. Control del dolor TRATAMIENTO MEDICO Sharma R, et al. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol, 2013; 40 (1), pp. 27-51. TRATAMIENTO QUIRURGICO Perforación intestinal Signos sugestivos de necrosis intestinal: Trombocitopenia severa persistente, acidosis metabólica severa
- 19. Gracias
Notas del editor
- Los derivados de la xantina, como la teofilina y la aminofilina, ralentizan la motilidad intestinal y producen radicales libres de oxígeno durante su metabolismo en ácido úrico. La indometacina, utilizada para tratar el conducto arterioso permeable, puede causar vasoconstricción esplácnica que conduce a una integridad intestinal deteriorada. Se sabe que la vitamina E, utilizada para tratar la retinopatía del prematuro, altera la función leucocitaria y se ha asociado con NEC. Los inhibidores de la secreción de ácido gástrico alteran el pH del medio intestinal, lo que posteriormente afecta la flora intestinal. Varios estudios recientes, incluido el metanálisis, han identificado una mayor incidencia de ECN en lactantes expuestos a antiácidos gástricos.
- Para predecir cuales son los signos y síntomas que te pueden hacer sospechar de ECN
- Los estudios iniciales realizados para evaluar al paciente para NEC a menudo incluyen radiografías abdominales anteroposterior y lateral del abdomen. Aunque los hallazgos radiográficos abdominales con frecuencia no son diagnósticos en las primeras fases de NEC, la neumatosis intestinal y el gas venoso portal son patognomónicos en el contexto de un recién nacido prematuro con disfunción intestinal (Fig. 1). La neumatosis intestinal (gas en la pared del intestino) se atribuye al gas hidrógeno, un subproducto de la fermentación de las bacterias intestinales en los carbohidratos intraluminales. El gas venoso portal representa el mismo gas hidrógeno que atravesó la mucosa intestinal y entró en el sistema venoso portal. Se ha informado que asas de intestino llenas de gas inespecíficas están presentes en más de la mitad de casi todos los casos de NEC; Sin embargo, este hallazgo no es específico. (1) El neumoperitoneo se ve en hasta un tercio de los pacientes y generalmente se representa con el signo de fútbol, una lucidez central oblonga en la vista anteroposterior, que refleja la ubicación central del aire libre en el abdomen del recién nacido supino (Fig. 2 ) El neumoperitoneo puede ser más fácil de visualizar con un decúbito lateral izquierdo o una radiografía lateral de mesa cruzada. El neumoperitoneo es indicativo de perforación intestinal y es uno de los pocos indicadores definitivos para la intervención quirúrgica. La NEC y la perforación intestinal espontánea son las 2 causas más probables de neumoperitoneo en este contexto. En ausencia de disfunción gastrointestinal o anormalidades abdominales en el examen físico, el gas en la cavidad peritoneal puede estar asociado con neumotórax, neumomediastino y enfisema intersticial pulmonar. Cuando un recién nacido recibe ventilación mecánica, el gas puede atravesar los alvéolos rotos hacia el intersticio pulmonar y encontrar su camino hacia la cavidad peritoneal. El gas en la cavidad peritoneal es un hallazgo incidental en una radiografía abdominal y no es el resultado de una perforación intestinal. La ecografía y las imágenes tridimensionales son de beneficio limitado.
- Los estudios iniciales realizados para evaluar al paciente para NEC a menudo incluyen radiografías abdominales anteroposterior y lateral del abdomen. Aunque los hallazgos radiográficos abdominales con frecuencia no son diagnósticos en las primeras fases de NEC, la neumatosis intestinal y el gas venoso portal son patognomónicos en el contexto de un recién nacido prematuro con disfunción intestinal (Fig. 1). La neumatosis intestinal (gas en la pared del intestino) se atribuye al gas hidrógeno, un subproducto de la fermentación de las bacterias intestinales en los carbohidratos intraluminales. El gas venoso portal representa el mismo gas hidrógeno que atravesó la mucosa intestinal y entró en el sistema venoso portal. Se ha informado que asas de intestino llenas de gas inespecíficas están presentes en más de la mitad de casi todos los casos de NEC; Sin embargo, este hallazgo no es específico. (1) El neumoperitoneo se ve en hasta un tercio de los pacientes y generalmente se representa con el signo de fútbol, una lucidez central oblonga en la vista anteroposterior, que refleja la ubicación central del aire libre en el abdomen del recién nacido supino (Fig. 2 ) El neumoperitoneo puede ser más fácil de visualizar con un decúbito lateral izquierdo o una radiografía lateral de mesa cruzada. El neumoperitoneo es indicativo de perforación intestinal y es uno de los pocos indicadores definitivos para la intervención quirúrgica. La NEC y la perforación intestinal espontánea son las 2 causas más probables de neumoperitoneo en este contexto. En ausencia de disfunción gastrointestinal o anormalidades abdominales en el examen físico, el gas en la cavidad peritoneal puede estar asociado con neumotórax, neumomediastino y enfisema intersticial pulmonar. Cuando un recién nacido recibe ventilación mecánica, el gas puede atravesar los alvéolos rotos hacia el intersticio pulmonar y encontrar su camino hacia la cavidad peritoneal. El gas en la cavidad peritoneal es un hallazgo incidental en una radiografía abdominal y no es el resultado de una perforación intestinal. La ecografía y las imágenes tridimensionales son de beneficio limitado.
- Los estudios iniciales realizados para evaluar al paciente para NEC a menudo incluyen radiografías abdominales anteroposterior y lateral del abdomen. Aunque los hallazgos radiográficos abdominales con frecuencia no son diagnósticos en las primeras fases de NEC, la neumatosis intestinal y el gas venoso portal son patognomónicos en el contexto de un recién nacido prematuro con disfunción intestinal (Fig. 1). La neumatosis intestinal (gas en la pared del intestino) se atribuye al gas hidrógeno, un subproducto de la fermentación de las bacterias intestinales en los carbohidratos intraluminales. El gas venoso portal representa el mismo gas hidrógeno que atravesó la mucosa intestinal y entró en el sistema venoso portal. Se ha informado que asas de intestino llenas de gas inespecíficas están presentes en más de la mitad de casi todos los casos de NEC; Sin embargo, este hallazgo no es específico. (1) El neumoperitoneo se ve en hasta un tercio de los pacientes y generalmente se representa con el signo de fútbol, una lucidez central oblonga en la vista anteroposterior, que refleja la ubicación central del aire libre en el abdomen del recién nacido supino (Fig. 2 ) El neumoperitoneo puede ser más fácil de visualizar con un decúbito lateral izquierdo o una radiografía lateral de mesa cruzada. El neumoperitoneo es indicativo de perforación intestinal y es uno de los pocos indicadores definitivos para la intervención quirúrgica. La NEC y la perforación intestinal espontánea son las 2 causas más probables de neumoperitoneo en este contexto. En ausencia de disfunción gastrointestinal o anormalidades abdominales en el examen físico, el gas en la cavidad peritoneal puede estar asociado con neumotórax, neumomediastino y enfisema intersticial pulmonar. Cuando un recién nacido recibe ventilación mecánica, el gas puede atravesar los alvéolos rotos hacia el intersticio pulmonar y encontrar su camino hacia la cavidad peritoneal. El gas en la cavidad peritoneal es un hallazgo incidental en una radiografía abdominal y no es el resultado de una perforación intestinal. La ecografía y las imágenes tridimensionales son de beneficio limitado.
- En situaciones en que los signos radiográficos son inespecíficos, la ecografía abdominal (EE. UU.) Es otra modalidad que puede identificar incluso pequeños volúmenes de gas libre. La US también es la modalidad preferida para la visualización de líquido abdominal y ascitis. El grosor y la ecogenicidad de la pared intestinal y la evaluación cualitativa de la peristalsis se pueden visualizar mejor con el Doppler color de EE. UU. También se puede usar para evaluar la perfusión arterial de la pared intestinal (Fig. 10). El gas venoso portal se puede ver más fácilmente usando una ecografía abdominal que una película simple.107 Faingold y colegas108 usaron una ecografía Doppler a color y demostraron una sensibilidad del 100% para el aire libre y flujo sanguíneo ausente (intestino necrótico) en comparación con una sensibilidad del 40% por radiografía. El uso de la tomografía computarizada no se recomienda para el diagnóstico de NEC.107
- Hemograma completo Un recuento completo de células sanguíneas (CBC), con diferencial manual para evaluar el recuento de glóbulos blancos (WBC), el hematocrito y el recuento de plaquetas, generalmente se repite al menos cada 6 horas si el estado clínico del paciente continúa deteriorándose. recuento de glóbulos blancos La elevación marcada puede ser preocupante, pero la leucopenia es aún más preocupante. Aunque los recuentos elevados de neutrófilos maduros y / o inmaduros pueden no ser buenos indicadores de sepsis neonatal después de los primeros 3 días de vida, la neutropenia moderada a profunda (recuento absoluto de neutrófilos [ANC] <1500 / μL) sugiere fuertemente una sepsis establecida. Recuento de glóbulos rojos Los bebés prematuros son propensos a la anemia debido a las extracciones de sangre iatrogénica, así como a la anemia de la prematuridad; sin embargo, la pérdida de sangre por hematoquecia y / o una coagulopatía consuntiva en desarrollo puede manifestarse como una disminución aguda del hematocrito. Un nivel elevado de hemoglobina y un hematocrito pueden marcar la hemoconcentración debido a la notable acumulación de líquido extravascular. Recuento de plaquetas Las plaquetas son un reactivo de fase aguda, y la trombocitosis puede representar estrés fisiológico para un bebé, pero el NEC agudo se asocia más comúnmente con trombocitopenia (<100,000 / μL). La trombocitopenia puede volverse más profunda en casos severos que se complican con la coagulopatía por consumo. El consumo de coagulopatía se caracteriza por un tiempo prolongado de protrombina (PT), un tiempo prolongado de tromboplastina parcial activada (aPTT) y una disminución de las concentraciones de fibrinógeno y de productos de degradación de la fibrina. La trombocitopenia parece ser una reacción a organismos gramnegativos y endotoxinas. Los recuentos de plaquetas de menos de 50,000 justifican la transfusión de plaquetas. Cultura de sangre Se recomienda obtener un hemocultivo antes de comenzar los antibióticos en cualquier paciente que presente signos o síntomas de sepsis o NEC. Aunque los hemocultivos no producen ningún organismo en la mayoría de los casos de ECN, la sepsis es una de las principales afecciones que imita la enfermedad y debe considerarse en el diagnóstico diferencial. Por lo tanto, la identificación de un organismo específico puede ayudar y guiar la terapia adicional. Electrolitos séricos Los electrolitos séricos pueden mostrar algunas anormalidades características. Obtenga electrolitos básicos (Na + , K + y Cl - ) durante la evaluación inicial, seguidos en serie al menos cada 6 horas dependiendo de la agudeza de la condición del paciente. Sodio sérico La hiponatremia es un signo preocupante que es consistente con la fuga capilar y la "tercera separación" de líquido dentro del intestino y el espacio peritoneal. Dependiendo de la edad y el régimen de alimentación del bebé, los niveles basales de sodio pueden ser bajos normales o subnormales, pero una disminución aguda (<130 mEq / L) es alarmante y se justifica una mayor vigilancia. Acidosis metabólica El bicarbonato sérico bajo (<20 mEq / L) en un bebé con un estado ácido-base previamente normal también es preocupante. Se observa junto con una pobre perfusión tisular, sepsis y necrosis intestinal.