1) El documento describe la evaluación del paciente con reflujo gastroesofágico, incluyendo su definición, anatomía, epidemiología, fisiopatología, cuadro clínico, clasificación, abordaje diagnóstico e indicaciones de endoscopia. 2) La endoscopia es la prueba clave para diagnosticar y clasificar la ERGE, identificando cambios mínimos, esofagitis erosiva o esófago de Barrett. Biopsias y nuevas técnicas como NBI, endomicroscopía y OCT proveen inform

1. Evaluación del paciente con
Reflujo Gastro Esofágico
Dr. Miguel Ángel Herrera Servín R1EG

2. Definición
La ERGE se define como el ascenso del
contenido gástrico o gastroduodenal por arriba
de la unión gastroesofágica, que causa síntomas
y/o daño estructural afectando el bienestar y la
calidad de vida de los individuos que la padecen.
Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol.
2006;101:1900---20.

3. Anatomía EEI
• Presión en reposo normal 12 a 30 mmHg.
• Longitud total: 3.6 cm
• Longitud Intra-abdominal: 2 cm
• Normalmente se relaja en respuesta a la
perístasis para aceptar el paso del bolo.
Principios de Cirugía, Schwartz, 9ed. 2011. Capitulo 25

4. Anatomía del EEI

5. Epidemiología
• Prevalencia occidente 5-20% y oriente 2 – 10%
• 6% de la población llega a presentar pirosis
• 16 % presenta regurgitación.
• En México se estima que 60%-70% de los
pacientes que presentan síntomas típicos de
ERGE pertenecen al grupo de ERNE.
Soto Pérez JC, Icaza ME, Vargas F, et al. Non-erosive gastroesophageal reflux disease, Incidence of clinical forms, characteristics of esophageal exposure to
acid and symptomatic correlations. Rev Gastroenterol Mex. 2003;68:113---9.
Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328;

6. Fisiopatología
Alteraciones
Relajaciones Transitorias del EEI
Anatómicas de UEG /HH
Presión del EEI
Aclaramiento
Mecanismos de Defensa de la mucosa
Factores agresores.
Retardo en el vaciamiento gástrico.
Daño por HCl sobre la mucosa
Cohen HB. Fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastr Latinoam. 2005;16:115---6.
Reflujo biliar
sales biliares y enzimas
pancreáticas puede estar
relacionado con el desarrollo de
esófago de Barrett y
adenocarcinoma.
Ácido + pepsina = aumenta el daño
de las uniones intercelulares de la
mucosa esofágica.
Las sales biliares aumentan la susceptibilidad de la mucosa a la
agresión por el ácido clorhídrico.

7. Hernia Hiatal
• >70% de los pacientes con ERGE.
• Presente en 50% de los pacientes con
síntomas semanales sin esofagitis, 75% con
esofagitis y >90% con esófago de Barrett.
• La obesidad exacerba.
BoeckxstaensGE et al. AlimentPharmacolTher. (2007)

8. Factores de riesgo
• Edad avanzada, sexo masculino.
• historia familiar de ERGE y factores genéticos,.
• Medicamentos que afectan el vaciamiento
esofágico y gástrico o que disminuyen la
presión del EEI.
El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, et al. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am J Gastroenterol. 2005;100:1243---50.

9. Factores de Riesgo
• La obesidad aumenta
1,5-2 veces el riesgo de
presentar síntomas de
ERGE y esofagitis
erosiva, así como 2-2,5
veces el riesgo de
presentar
adenocarcinoma
esofágico

10. Cuadro Clínico
• La presencia de síntomas frecuentes 2 o más
veces por semana, independientemente de
que los síntomas fueran leves o severos) se
asoció con una disminución significativa en la
calidad de vida.
Revista de Gastroenterología de México. 2012;77(4):193---213

11. Cuadro Clínico
• Pirosis: 75%-98% (E89% Y S38%)
• Regurgitaciones: 48%-91%.
• Dolor torácico no cardiogénico.
• Reflujo nocturno.
• Diversos factores pueden aumentar la
percepción y el dolor.( ej. Hipersensibilidad
visceral).
Revista de Gastroenterología de México. 2012;77(4):193---213
Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

12. Manifestaciones Extraesofágicas
• Asociación establecida: tos, laringitis, asma y
erosiones dentales.
• Asociación posible: sinusitis, otitis media
recurrente, faringitis y fibrosis pulmonar.
Revista de Gastroenterología de México. 2012;77(4):193---213

13. ERGE Montreal
Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

14. Clasificación
• ERGE no erosiva (ERNE): presencia de
síntomas en ausencia de erosiones de la
mucosa esofágica visualizada con endoscopio
de luz blanca (50%)
• ERGE erosiva: el estudio endoscópico se
detecta daño superficial o ruptura de la
mucosa esofágica.
• Esófago de Barrett: presencia de metaplasia
intestinal especializada en el esófago.

15. Enfermedad por Reflujo no Erosivo
• ERNE con exposición anormal al ácido (<40%)
• ERNE con EEA normal pero con correlación
sintomática positiva (esófago hipersensible)
• pirosis funcional (EEA normal, sin correlación
de síntomas con episodios de reflujo)

16. Reflujo No erosivo
(J Neurogastroenterol Motil 2010;16:8-21)

17. Reflujo no Erosivo
(J Neurogastroenterol Motil 2010;16:8-21)

18. Reflujo no Erosivo
(J Neurogastroenterol Motil 2010;16:8-21)

19. Abordaje diagnóstico
• Prueba Terapéutica con IBP. (S 78% y E 54%) si -
no descarta.
• Endoscopia: Signos de alarma, px de alto riesgo y
dolor torácico.
• Endoscopia + signos de alarma: 4% cáncer, 13% a
complicaciones benignas.
• Endoscopia mas hallazgos típicos ERGE: E 90-
95%.
• 50% de los pacientes tienen endoscopia normal
Gastrointestinal Endoscopy 2007, Vol. 66, No. 2 pp 219-224
Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328;.

20. Diagnostico
• Biopsias: excluye síntomas no causados por
ERGE.
• pH-Metria: Preoperatorio para ENE, síntomas
refractarios, relación síntomas-episodios.
• Esofagograma con Bario (solo alt.
Anatómicas).
Am J Gastroenterol 2013; 108:308-328;

21. Indicaciones de Endoscopia
• Síntomas atípicos de ERGE.
• Evaluación de pacientes en los que se
sospeche manifestaciones extra-esofágicas de
ERGE.
• Datos de alarma: disfagia, odinofagia, perdida
de peso >5%, sangrado de tubo digestivo,
anemia, vomito persistente.
gastrointestinal endoscopy Vol. 66 No. 2, 2007 pp 219-224.
Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 39–46

22. Indicaciones de Endoscopia
• Hallazgos de tumoraciones, estenosis o
ulceras en estudios de imagen.
• Screening para estudio de pacientes con EB.
• Evaluación de pacientes con síntomas
recurrentes posterior a endoscopia o
procedimientos antirreflujo.
gastrointestinal endoscopy Vol. 66 No. 2, 2007 pp 219-224.
Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 39–46

23. R1: Pirosis y datos de alarma.
R2: Síntomas de ERGE persistentes (tx*4/8, 2bid).
• Respuesta y seguimiento de EB => 2m con IBP por EES y/o
ant. Estenosis + Sint. De disfagia.
R3: > 50 años + ERGE crónica (+ 5 años) y FR adicionales.
Detectar adenocarcinoma/EB.
• Evaluación/vigilancia en ant. de EB.
• EB y sin displasia: intervalos de 3-5 años.
• Intervalos mas frecuentes : EB y displasia.
Ann Intern Med. 2012;157:808-816.

24. Endoscopia
• La endoscopia de magnificación y técnicas de
NBI, FICE o i-SCAN son útiles para identificar la
esofagitis de cambios mínimos o ‘‘esofagitis
microscópica’’
• Toma de biopsias (casos especiales).
Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 39–46
Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328;

25. Esofagitis Cambios Mínimos
• Eritema sin demarcación
• Irregularidad en sierra de
UEG.
• Invisibilidad de los vasos
en empalizada.
• Vasos puntiformes o en
forma de coma proximal
a la unión escamo
columnar
Juan Carlos González y col. Esofagitis de cambios mínimos y
su relación con los bucles capilares... Revista Gen
2013;67(3):133-138

26. Tipo I: vaso capilar liso de diámetro pequeño,
con algo de tortuosidad es el patrón de normal
de los BCPIE.
Tipo II: vaso capilar liso o con tortuosidad, con
mínima dilatación y elongación de los BCPIE.
Patrón encontrado en esofagitis.
Tipo III: dilatación y la tortuosidad es más
importante. Este patrón se puede encontrar en
esofagitis pero implica la sospecha de displasia.
Tipo IV: hay 3 de los cuatros cambios
anormales del patrón de los BCPIE. Este patrón
corresponde a displasia severa.
Tipo V: los cuatros cambio anormales están
presentes y pudieran estar otros diferentes.
Este patrón significa cáncer.
156 px con DX de ERNE
5 tenían un patrón: Tipo I.
151 tenían un patrón de los BCPIE alterado:
146 con patrón de BCPIE Tipo II
5 patrón de BCPIE Tipo III
Juan Carlos González y col. Esofagitis de cambios mínimos y su relación con los bucles capilares... Revista Gen 2013;67(3):133-138

27. ERGE + NBI
World J Gastroenterol 2013 December 7; 19(45): 8391-8397

28. Endomicroscopía láser confocal y la
tomografía de coherencia óptica (OCT)
• Usa láseres para penetrar hasta una cierta profundidad
por debajo de la superficie y magnificar las estructuras
más profundas.
• Dos tecnologías basadas en catéter de
endomicroscopía láser
• Confocal (Cellvizio; Mauna Kea Technologies, París,
Francia).
• OCT (NvisionVLE; Ninepoint Médical, Cambridge, MA)
• Aprobados por la FDA.
Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 39–46

29. Endomicroscopía láser confocal
• El sistema confocal endomicroscopía láser Cellvizio
utiliza un catéter 7F minisonda confocal, pasa por el
canal de trabajo.
• usa láser azul de baja potencia (longitud de onda de
488 nm).
• Iluminación del tejido después de la aplicación de
agentes de fluorescencia (Clorhidrato tópico Acriflavina
y Cresyl violeta, y fluoresceína sistémica)
• Obtienen imágenes (1000x aumentos) de la
profundidad , imagen fija de 55 a 65 micras que fluyen
a una velocidad de 12 fps.
Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 39–46

30. Tomografía de coherencia óptica (OCT)
• utiliza una técnica llamada interferometría que mide la
longitud de la trayectoria de la luz reflejada y procesa la
información para la generación de la imagen, una técnica
similar a un ultrasonido que utiliza ondas sonoras.
• El NvisionVLE OCT o volumétric laser endomicroscopy
utiliza un catéter de balón que pasa a través de un canal de
2,8 mm o mayor.
• Lleva a cabo la interferometría basada en una frecuencia
OCT rapida, obteniendo imágenes de alta resolución en
tiempo real.
• Se proporciona una resolución de 10 mm y profundidad de
formación de imágenes hasta 3 mm, resolución en tiempo
real de 7 micras.
Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 39–46

31. Endoscopia

32. Endoscopia

33. Endoscopia

34. Toma de Biopsias
• Estado de inmuno
compromiso subyacente
• Presencia de ulcera
irregular o profunda.
• Esofagitis con distribución
proximal.
• Presencia de tumoración
o nodularidad.
• Constricción irregular o
de apariencia maligna.

35. Histología

36. Daño tisular
Dilated intercellular spaces as a marker of oesophageal damage: comparative results in gastro-
oesophageal reflux disease with or without bile reflux. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 525–532.
normal
ERNE ERGE erosivo
Reflujo D-G-E

37. Clasificaciones
• La clasificación de los Ángeles (LAC) es comúnmente
usada para clasificar el grado de esofagitis erosiva.
• LAC ha mostrado ser efectiva entre interobservadores e
intraobservadores independientemente de la
experiencia.
• Además correlaciona entre el grado de exposición acida
esofágica y sus complicaciones.
• No predice la severidad de los síntomas
Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 39–46

38. > 1 lesiones de la
mucosa, < a 5 mm de
longitud, que no se
extienden entre la
parte superior de dos
pliegues de la mucosa
> 1 lesiones de la
mucosa, de longitud > a
5 mm, que no se
extienden entre la parte
superior de dos pliegues
de la mucosa.
> 1 lesiones de la
mucosa, que se
extienden más allá de
la parte superior de dos
pliegues de la mucosa
pero, que afectan
menos del 75% de la
circunferencia del
esófago.
> 1 lesiones de la
mucosa, que se
extienden más allá de la
parte superior de dos
pliegues de la mucosa
pero, que afectan al
menos un 75% de la
circunferencia del
esófago.

39. Manometría
Indicada Posiblemente indicada No indicada
Dx. De Disfagia, cuando no
se encuentra un lugar de
obstrucción. Sospecha de
Acalasia.
Estudio preoperatorio de la
motilidad peristáltica en px.
Considerados para cirugía
antirreflujo.
Para realizar o confirmar
diagnóstico de ERGE
Para la adecuada colocación
dispositivos intraluminales.
Puntos de referencia
específicos: Ej. pH-
Ambulatoria.
Evaluación de disfagia en px
que fueron sometidos a
cirugía antirreflujo o
tratamiento de acalasia
Como estudio inicial para el
dolor torácico u otros
síntomas esofágicos.
Baja Esp. De los hallazgos.
Estudio preoperatorio de
pacientes, para qx.
antirreflujo
Cuando hay sospecha
diagnostica a desordenes de
la motilidad secundarios
asociados a enf. Sistemicas.
Ej. Esclerosis
Gastroenterology 2005; 128:207-208

40. Manometría

41. pH-Metria 24
• Una indicación precisa en pacientes con
endoscopia negativa.
• Falta de respuesta sintomática a un
tratamiento adecuado con IBP o cirugía
antirreflujo.
• Deberá realizarse una vez descontinuado el
tratamiento.
• Bajo rendimiento en px con síntomas extra-
esofágicos. (28-30% alt.)
BSG Guidelines in Gastroenterology Nov. 2006 pp 01-11
Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328;

42. Ph-Metria

43. Ph-Impedancia
• Indicada en casos de ERNE.
• Permite identificar las características físicas
del reflujo, determinar si es ácido (pH < 4),
débilmente ácido (pH 4-7) o débilmente
alcalino (pH > 7).
• Sensibilidad > 90% .
• Correlación de síntomas con el reflujo.

44. pH-Impedacia pH-IIM
• Estándar de oro para el diagnóstico de ERGE.
• Evaluación de pacientes con ERGE refractario.
• 31% a 37% pacientes refractarios a IBP tienen
reflujo no ácido como factor asociado a los
síntomas persistentes.
• Características físicas del reflujo (gas, líquido,
mixto)

45. Capsula inalámbrica
• Mejor tolerada.
• Mayor tiempo de
medición del pH (48 a
96 hrs)
• Incrementa la detección
de EEA anormal.
• S 77-100%, E 85-100%.
Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328;

46. Abordaje Diagnóstico
• Signos de alarma: E 98% baja S.

47. Tratamiento
• Cambios en estilo de vida (no como tx único)
• Inhibidor de bomba de protones > ARH2
• Esofagitis A-B, ERNE: 4 a 8 sem, C-D, sx.
extraesofagicos: 12 semanas.
• Procineticos: útiles si existen síntomas
concomitantes que sugieran retraso del
vaciamiento gástrico.
• Terapia crónica, intermitente o a demanda.
Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328;

48. Tratamiento Endoscópico
En la actualidad el tratamiento endoscópico de
la ERGE no debe ser contemplado como una
opción debido a que los resultados a 3 y 5 años
no han demostrado durabilidad ni la remisión
sostenida de los síntomas.
Revista de Gastroenterología de México. 2013;78(4):231---239

49. Tratamiento Endoscópico
• Stretta (Mederi Therapeutics Inc, Greenwich, CT).
• Terapia de radiofrecuencia usa dosis bajas de energía
para la ablación de tejido submucoso resultando en
un incremento en la compliance del EEI y una
disminución en las relajaciones transitorias del EEI.
• Esta terapia ha demostrado una mejoría en el Ph,
disminución de los síntomas y del uso de
medicamentos.
Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 39–46

50. Procedimiento de Stretta
Los estudios de Stretta han mostrado una reducción en las relajaciones temporarias
del músculo esfínter esofágico inferior, una reducción en la flexibilidad del tejido sin
fibrosis, y un engrosamiento del músculo del esfínter, lo que mejora la función de
barrera y mejora los síntomas.

51. Tratamiento Endoscópico
• Transoral fundoplication (EsophyX; EndoGastric Solution,
Redwood City, WA)
• Uso de Sujetadores “H” para crear una funduplicatura
mediante la unión de serosa-serosa.
• Los resultados de múltiples estudios abiertos reportan
una mejoría modesta en la exposición al acido esofágico,
mejorando los síntomas de ERGE y disminuyendo el uso
de medicamentos.
• Sin embargo complicaciones significativas han sido
reportadas con este procedimiento.
• La ASGES da recomendación débil, y puede ser una
opción en pacientes seleccionados

52. EsophyX

53. Tratamiento Endoscópico
• En el esófago de Barrett con DAG, el
tratamiento de 1ra línea es: resección
endoscópica de la mucosa y la radiofrecuencia
Revista de Gastroenterología de México. 2013;78(4):231---239

54. Indicaciones de Cirugía
• Quieran tratamiento quirúrgico.
• Jóvenes o con expectativa de vida > 10 años.
• Regurgitación no controlada con la supresión
de ácido.
• Síntomas asociados a reflujo no ácido.
• Hernia Hiatal grande (> 5 cm).
• Neumonía por aspiración.
• Complicaciones, EB.

55. Tratamiento quirúrgico
• Cirugía laparoscópica.
• Fundamental un estudio objetivo completo
del paciente.
• Todos los pacientes deben tener una
endoscopia preoperatoria.
• pH-metría sin de evidencia daño a la mucosa
en la endoscopia.
• Funduplicatura total o parcial.
Revista de Gastroenterología de México. 2013;78(4):231---239
Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 39–46

56. Tratamiento quirúrgico
• Síntomas extraesofágicos = mejor respuesta =
correlación de los síntomas con episodios de
reflujo.
• Obesidad mórbida (IMC > 35 + comorbilidades
o IMC > 40 con o sin ellas) > incidencia de
fallo.
• Bypass gástrico es mejor en la cirugía
antirreflujo.
• Disminuye otras cormobilidades.

57. Tratamiento quirúrgico
• La cirugía no cambia las recomendaciones de
vigilancia en pacientes con esófago de Barrett.
• No hay evidencia que demuestre que la
cirugía antirreflujo disminuya el riesgo de
cáncer a largo plazo.
Parrilla P, Martinez de Haro LF, Ortiz A, et al. Long-term results of a randomized prospective study comparing medical and surgical treatment of Barrett’s esophagus.
Ann Surg. 2003;237:291---8.

58. Complicaciones
• ERGE es un padecimiento relativamente
estable a lo largo del tiempo.
• La mayoría de los px permanecieron estables
o mejoraron la esofagitis.
• 5.9% de los pacientes con ERNE, 12.1% con
esofagitis grado A/B de Los Ángeles y 19.7%
con esofagitis C/D en quienes no se había
detectado esófago de Barrett progresaron en
sus lesiones durante el seguimiento
Malfertheiner P, Nocon M, Vieth M, et al. Evolution of gastro-oesophageal reflux disease over 5 years under routine medical care - the ProGERD study. Aliment
Pharmacol Ther. 2012;35:154---64.

59. Complicaciones
• Hemorragia.
• Úlceras.
• Estenosis esofágica.
• 5% de los casos.
• Disfagia.
• ERGE síntomas crónicos >5 años aumenta
>15% riesgo de Esófago de Barrett.
• Adenocarcinoma.
Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol.
2006;101:1900---20.

60. Estenosis
• Causas: ERGE (80%), postoperatoria (10%), corrosivas (<10%)
• Las presentan 7 a 23% de los pacientes con ERGE no tratados
• Generalmente <1 cm de longitud
• Distales (unión GE)
• Esófago medio, asociadas a E. Barrett o cáncer
• > de 3-4 cm (Zollinger-Ellison, esofagitis medicamentosa o intubación nasogástrica
prolongada)
• Diagnóstico: Esofagograma de Bario (> sensibilidad, > 10mm).
• Endoscopía (otras lesiones)
Radiographics. 2003 Jul-Aug;23(4):897-909

61. Estenosis
Radiographics. 2003 Jul-Aug;23(4):897-909

62. Pacientes refractarios a tratamiento