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Epistaxis y taponamiento
posterior
OTORRINOLARINGOLOGÍA
DR. ANDREWS ALONSO RAMOS VICENTE
MEDICO PREINTERNO
DRA. SOZA CHÁVEZ
OTORRINOLARINGÓLOGA
DOCENTE
MANAGUA, NICARAGUA LUNES 11 DE SEPTIEMBRE DE 2017
Objetivos
• Mencionar la irrigación de la cavidad nasal
• Clasificación de la epistaxis
• Causas de epistaxis
• Tratamiento medico y quirúrgico
• Taponamiento posterior
Irrigación interna nasal
LAS ARTERIAS ETMOIDALES
ANTERIOR Y POSTERIOR
• Ramas de la arteria oftálmica,
provenientes de la carótida
interna.
ARTERIA ESFENOPALATINA
• rama terminal de la tercera
división de la maxilar interna
(pterigopalatina), que procede
de la carótida externa.
• La porcion anterosuperior del tabique y las paredes laterales de la
nariz reciben su riego de la arteria etmoidal anterior, y la arteria
etmoidal posterior perfunde la region septal posterosuperior.
Estas arterias entran a la nariz a través de los agujeros etmoidales
anterior y posterior, acompañadas de sus respectivos nervios. La
arteria esfenopalatina pasa a través de su agujero para entrar a la
cavidad nasal detrás de la porción terminal posterior del cornete
medio y se divide en:
Arteria esfenopalatina
ARTERIAS NASALES
POSTEROLATERALES
• que atraviesan la pared
externa de la nariz y son, por lo
general, las que causan
hemorragia al extirpar los
cornetes medio e inferior.
Ademas, existen anastomosis
libres entre estas arterias y la
etmoidal anterior.
ARTERIA SEPTAL POSTERIOR
• con tres ramas principales, que
riegan las porciones posterior,
inferior y media del tabique
plexo de Kiesselbach o de Little
• Ramas de la arteria septal posterior
• Ramas labiales superiores
• Arterias palatinas mayores
• Rama septal de la arteria etmoidal anterior
Plexo de woodruff
• Sinónimo de la esfenopalatina, se localiza en el agujero
esfenopalatino localizado aproximadamente 1cm por debajo y
anterior al borde posterior del cornete inferior
Epistaxis
• Proviene de raíces griegas y
significa: ¨Fluir gota a gota¨
• Es la hemorragia proveniente del
interior de la nariz y se clasifica de
acuerdo con su localización
Clasificación de epistaxis
Anterior
superior
Posterior
• 1. Epistaxis anterior, si ocurre en el area anterior del tabique (plexo
de Kiesselbach), regada en particular por ramas de la arteria
etmoidal anterior, rama septal de la arteria labial superior, rama
septal de la arteria esfenopalatina y ramas de la arteria palatina
mayor.
• 2. Epistaxis superior, cuando la hemorragia procede de la arteria
etmoidal anterior o posterior, o bien de la rama nasal superior de la
arteria esfenopalatina.
• 3. Epistaxis posterior a la que se origina de la arteria
esfenopalatina y de ramas terminales de la arteria etmoidal
posterior.
Causas de
epistaxis
Factores
locales
Traumatismos
Rinitis seca
anterior
Barotrauma
Infecciones
Cuerpos
extraños
Perforaciones
del tabique
Iatrogenia
Factores
regionales
Tumores
benignos:
Tumores
malignos
Factores
sistémico
Hipertensión
arterial
Trastornos
hereditarios
Coagulopatias
• Tumores benignos
• Consisten en:
• a) Angiofibroma: es el tumor nasal mas común en adolescentes; uno de sus
primeros sintomas es epistaxis recurrente.
• b) Tumores de origen epitelial (en general, pocas veces se acompanan de
epistaxis).
• Tumores malignos
• Los mas proclives a provocar hemorragias son melanomas nasales,
adenocarcinomas y tumores de origen endodermico, como sarcomas. El
carcinoma epidermoide se acompana en escasa medida de epistaxis graves; la
mas comun es la rinorrea con estrias de sangre.
Trastornos hereditarios
• cabe señalar la enfermedad de Osler–Weber–Rendu, en la cual hay
lesión de los vasos subepiteliales pequeños con tendencia a
hemorragias espontaneas y sin relación con Coagulopatias; los sitios
mas vulnerables son las mucosas nasal, gastrointestinal, urinaria,
bucal y pulmonar.
Tratamiento
• Epistaxis anterior
• Si el vaso con hemorragia es pequeño, se pueden cauterizar con
sustancias químicas (aplicadores con nitrato de plata al 75% y
nitrato de potasio al 25%, o acido tricloroacetico al 50%). También
se puede emplear cauterización eléctrica.
• Cuando no es posible controlar la epistaxis con estas medidas, o
existe una hemorragia en capas de la mucosa nasal (habitual en
pacientes con problemas de coagulacion o leucemias), se
recomiendan taponamientos nasales anteriores con algodon o gasa
impregnados de vaselina o antibiotico, por tres o cinco dias.
• Epistaxis superior
• Después de colocar un vasoconstrictor con anestésico en la nariz, se
identifica la región de donde procede la hemorragia y se coloca un
taponamiento nasal anterior, con especial cuidado de presionar la
porción superior y posterior del tabique nasal, en relación con los
cornetes.
• Debido a que esta maniobra es dolorosa, se sugiere emplear sedantes (5
a 10 mg de diacepam son suficientes). El taponamiento se aplica en
forma bilateral, con gasa vaselinada o impregnada en solucion
antibiotica, iniciando su introduccion en forma de acordeon, de abajo y
atrás hacia delante hasta alcanzar la region nasal superior.
• Epistaxis posterior:
• Taponamiento nasal posterior
los dos métodos mas comunes para colocar este taponamiento nasal
son el empleo de gasa o una sonda de Foley
• Cuando se usa gasa
• 1. se pasa primero una sonda de Nelaton por la fosa nasal, se toma con una pinza de Kelly en la
bucofaringe y se extraea por la boca.
• 2. A continuación se doblan una o dos gasas de 10 por 8 cm (la cantidad depende del paciente)
a las que previamente se aplican un poco de vaselina y unos hilos de seda 2–0 que atraviesan
su centro y se anudan en la gasa
• 3. uno de sus extremos se lleva a la porcion de la sonda de Nelaton extraida por la boca en
donde se fija, de tal manera que, al retirar la sonda por la nariz, sustraiga consigo la seda y la
gasa previamente doblada.
• La introducción de esta ultima en la nasofaringe debe dirigirse con el dedo indice, para evitar
una posicion inadecuada del tapon o lesionar estructuras, como el paladar blando.
• 4. Al concluir esta maniobra se introducen los taponamientos nasales anteriores bilaterales,
como ya se describio, con el cuidado de fijar los hilos de seda extraidos sin lesionar la
columella. ( Porción más anterior y caudal del septum nasal, que separa la entrada de
la nariz en dos vestíbulos nasales paralelos.)
• Por otro lado, la colocación de una sonda de Foley es una medida mas
rápida y menos traumática para el paciente.
• 1. La sonda se introduce por la fosa con hemorragia y, una vez que su
punta alcanza la porcion superior de la uvula..
• 2. se insufla el globo con 7 a 8 mL de aire, se lleva hacia delante hasta
aplicarlo sobre la coana, con el cuidado de no ejercer demasiada
tracción.
• 3. Si el paladar blando se desplaza muy abajo, se disminuye la cantidad
de aire del globo en la sonda.
• 4. Después se aplican los taponamientos nasales anteriores, tras colocar
una tela adhesiva alrededor de la sonda para mantener su tracción y
fijarla sobre la mejilla del paciente.
Tratamiento quirúrgico para epistaxis
• Cuando los sujetos no responden a los metodos terapéuticos
usuales, después de haber excluido causas sistémicas y regionales,
la epistaxis se considera recurrente y grave. En ellos esta indicado
tratamiento quirúrgico, con ligadura de las arterias etmoidal
anterior y maxilar interna.
Tratamiento quirúrgico para epistaxis
• Lofgren estableció los siguientes criterios para el tratamiento
quirúrgico de epistaxis:
1. Pacientes con mal estado general, hipertensos y con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
2. Necesidad previa de taponamientos anteroposteriores repetidos
para control de epistaxis
3. Pacientes que, después de retirar los taponamientos, continúan
con hemorragia.
Ligadura de las arterias etmoidales (técnica):
• a) Incision en la region nasociliar (tipo Lynch) de piel a periostio, previa
infiltracion local con xilocaina al 2% con adrenalina.
• b) Busqueda del saco lagrimal y retraccion de este junto con el periostio
orbitario.
• c) Identificacion de la sutura entre la lamina orbitaria del hueso frontal y la
lamina papiracea (sutura fronto-etmoidal).
• d) Levantamiento de la region posterior de esta sutura para identificar la salida
de la arteria etmoidal anterior.
• e) Colocacion de una grapa en la arteria antes de su entrada al agujero. Otros
metodos efectivos son la cauterizacion y ligadura con seda 4 a 5–0.
• f) Hemostasia de la herida y sutura por planos hasta la piel.
• g) Aplicacion de un taponamiento nasal anterior con gasa por 48 h.
• Bibliografia
• Jesús Ramón Escajadillo. Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y
cuello. 4ta edición. editorial manual moderno.
• Webgrafia
• https://otorrinos2do.wordpress.com/about/
• http://media.axon.es/pdf/75705_4.pdf

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Epistaxis y taponamiento posterior. andrews ramos. 2017

  • 1. Epistaxis y taponamiento posterior OTORRINOLARINGOLOGÍA DR. ANDREWS ALONSO RAMOS VICENTE MEDICO PREINTERNO DRA. SOZA CHÁVEZ OTORRINOLARINGÓLOGA DOCENTE MANAGUA, NICARAGUA LUNES 11 DE SEPTIEMBRE DE 2017
  • 2. Objetivos • Mencionar la irrigación de la cavidad nasal • Clasificación de la epistaxis • Causas de epistaxis • Tratamiento medico y quirúrgico • Taponamiento posterior
  • 3. Irrigación interna nasal LAS ARTERIAS ETMOIDALES ANTERIOR Y POSTERIOR • Ramas de la arteria oftálmica, provenientes de la carótida interna. ARTERIA ESFENOPALATINA • rama terminal de la tercera división de la maxilar interna (pterigopalatina), que procede de la carótida externa.
  • 4. • La porcion anterosuperior del tabique y las paredes laterales de la nariz reciben su riego de la arteria etmoidal anterior, y la arteria etmoidal posterior perfunde la region septal posterosuperior. Estas arterias entran a la nariz a través de los agujeros etmoidales anterior y posterior, acompañadas de sus respectivos nervios. La arteria esfenopalatina pasa a través de su agujero para entrar a la cavidad nasal detrás de la porción terminal posterior del cornete medio y se divide en:
  • 5. Arteria esfenopalatina ARTERIAS NASALES POSTEROLATERALES • que atraviesan la pared externa de la nariz y son, por lo general, las que causan hemorragia al extirpar los cornetes medio e inferior. Ademas, existen anastomosis libres entre estas arterias y la etmoidal anterior. ARTERIA SEPTAL POSTERIOR • con tres ramas principales, que riegan las porciones posterior, inferior y media del tabique
  • 6. plexo de Kiesselbach o de Little • Ramas de la arteria septal posterior • Ramas labiales superiores • Arterias palatinas mayores • Rama septal de la arteria etmoidal anterior
  • 7.
  • 8. Plexo de woodruff • Sinónimo de la esfenopalatina, se localiza en el agujero esfenopalatino localizado aproximadamente 1cm por debajo y anterior al borde posterior del cornete inferior
  • 9. Epistaxis • Proviene de raíces griegas y significa: ¨Fluir gota a gota¨ • Es la hemorragia proveniente del interior de la nariz y se clasifica de acuerdo con su localización
  • 11. • 1. Epistaxis anterior, si ocurre en el area anterior del tabique (plexo de Kiesselbach), regada en particular por ramas de la arteria etmoidal anterior, rama septal de la arteria labial superior, rama septal de la arteria esfenopalatina y ramas de la arteria palatina mayor. • 2. Epistaxis superior, cuando la hemorragia procede de la arteria etmoidal anterior o posterior, o bien de la rama nasal superior de la arteria esfenopalatina. • 3. Epistaxis posterior a la que se origina de la arteria esfenopalatina y de ramas terminales de la arteria etmoidal posterior.
  • 12. Causas de epistaxis Factores locales Traumatismos Rinitis seca anterior Barotrauma Infecciones Cuerpos extraños Perforaciones del tabique Iatrogenia Factores regionales Tumores benignos: Tumores malignos Factores sistémico Hipertensión arterial Trastornos hereditarios Coagulopatias
  • 13. • Tumores benignos • Consisten en: • a) Angiofibroma: es el tumor nasal mas común en adolescentes; uno de sus primeros sintomas es epistaxis recurrente. • b) Tumores de origen epitelial (en general, pocas veces se acompanan de epistaxis). • Tumores malignos • Los mas proclives a provocar hemorragias son melanomas nasales, adenocarcinomas y tumores de origen endodermico, como sarcomas. El carcinoma epidermoide se acompana en escasa medida de epistaxis graves; la mas comun es la rinorrea con estrias de sangre.
  • 14. Trastornos hereditarios • cabe señalar la enfermedad de Osler–Weber–Rendu, en la cual hay lesión de los vasos subepiteliales pequeños con tendencia a hemorragias espontaneas y sin relación con Coagulopatias; los sitios mas vulnerables son las mucosas nasal, gastrointestinal, urinaria, bucal y pulmonar.
  • 15. Tratamiento • Epistaxis anterior • Si el vaso con hemorragia es pequeño, se pueden cauterizar con sustancias químicas (aplicadores con nitrato de plata al 75% y nitrato de potasio al 25%, o acido tricloroacetico al 50%). También se puede emplear cauterización eléctrica. • Cuando no es posible controlar la epistaxis con estas medidas, o existe una hemorragia en capas de la mucosa nasal (habitual en pacientes con problemas de coagulacion o leucemias), se recomiendan taponamientos nasales anteriores con algodon o gasa impregnados de vaselina o antibiotico, por tres o cinco dias.
  • 16. • Epistaxis superior • Después de colocar un vasoconstrictor con anestésico en la nariz, se identifica la región de donde procede la hemorragia y se coloca un taponamiento nasal anterior, con especial cuidado de presionar la porción superior y posterior del tabique nasal, en relación con los cornetes. • Debido a que esta maniobra es dolorosa, se sugiere emplear sedantes (5 a 10 mg de diacepam son suficientes). El taponamiento se aplica en forma bilateral, con gasa vaselinada o impregnada en solucion antibiotica, iniciando su introduccion en forma de acordeon, de abajo y atrás hacia delante hasta alcanzar la region nasal superior.
  • 17. • Epistaxis posterior: • Taponamiento nasal posterior los dos métodos mas comunes para colocar este taponamiento nasal son el empleo de gasa o una sonda de Foley
  • 18. • Cuando se usa gasa • 1. se pasa primero una sonda de Nelaton por la fosa nasal, se toma con una pinza de Kelly en la bucofaringe y se extraea por la boca. • 2. A continuación se doblan una o dos gasas de 10 por 8 cm (la cantidad depende del paciente) a las que previamente se aplican un poco de vaselina y unos hilos de seda 2–0 que atraviesan su centro y se anudan en la gasa • 3. uno de sus extremos se lleva a la porcion de la sonda de Nelaton extraida por la boca en donde se fija, de tal manera que, al retirar la sonda por la nariz, sustraiga consigo la seda y la gasa previamente doblada. • La introducción de esta ultima en la nasofaringe debe dirigirse con el dedo indice, para evitar una posicion inadecuada del tapon o lesionar estructuras, como el paladar blando. • 4. Al concluir esta maniobra se introducen los taponamientos nasales anteriores bilaterales, como ya se describio, con el cuidado de fijar los hilos de seda extraidos sin lesionar la columella. ( Porción más anterior y caudal del septum nasal, que separa la entrada de la nariz en dos vestíbulos nasales paralelos.)
  • 19. • Por otro lado, la colocación de una sonda de Foley es una medida mas rápida y menos traumática para el paciente. • 1. La sonda se introduce por la fosa con hemorragia y, una vez que su punta alcanza la porcion superior de la uvula.. • 2. se insufla el globo con 7 a 8 mL de aire, se lleva hacia delante hasta aplicarlo sobre la coana, con el cuidado de no ejercer demasiada tracción. • 3. Si el paladar blando se desplaza muy abajo, se disminuye la cantidad de aire del globo en la sonda. • 4. Después se aplican los taponamientos nasales anteriores, tras colocar una tela adhesiva alrededor de la sonda para mantener su tracción y fijarla sobre la mejilla del paciente.
  • 20. Tratamiento quirúrgico para epistaxis • Cuando los sujetos no responden a los metodos terapéuticos usuales, después de haber excluido causas sistémicas y regionales, la epistaxis se considera recurrente y grave. En ellos esta indicado tratamiento quirúrgico, con ligadura de las arterias etmoidal anterior y maxilar interna.
  • 21. Tratamiento quirúrgico para epistaxis • Lofgren estableció los siguientes criterios para el tratamiento quirúrgico de epistaxis: 1. Pacientes con mal estado general, hipertensos y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2. Necesidad previa de taponamientos anteroposteriores repetidos para control de epistaxis 3. Pacientes que, después de retirar los taponamientos, continúan con hemorragia.
  • 22. Ligadura de las arterias etmoidales (técnica): • a) Incision en la region nasociliar (tipo Lynch) de piel a periostio, previa infiltracion local con xilocaina al 2% con adrenalina. • b) Busqueda del saco lagrimal y retraccion de este junto con el periostio orbitario. • c) Identificacion de la sutura entre la lamina orbitaria del hueso frontal y la lamina papiracea (sutura fronto-etmoidal). • d) Levantamiento de la region posterior de esta sutura para identificar la salida de la arteria etmoidal anterior. • e) Colocacion de una grapa en la arteria antes de su entrada al agujero. Otros metodos efectivos son la cauterizacion y ligadura con seda 4 a 5–0. • f) Hemostasia de la herida y sutura por planos hasta la piel. • g) Aplicacion de un taponamiento nasal anterior con gasa por 48 h.
  • 23. • Bibliografia • Jesús Ramón Escajadillo. Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello. 4ta edición. editorial manual moderno. • Webgrafia • https://otorrinos2do.wordpress.com/about/ • http://media.axon.es/pdf/75705_4.pdf