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Impacto lateral
Según la angulación, se
produce:
• una nariz en C (Figs. 11 a 15);
• una nariz «acostada» (Fig. 9);
• una nariz en S (Fig. 16) [20, 21].
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Fracturas nasales
Este documento describe las fracturas nasales, incluyendo su definición, etiología, anatomía relevante, clasificación, síntomas clínicos, diagnóstico y tratamiento. Las fracturas nasales son comunes y con frecuencia no se tratan correctamente inicialmente, lo que puede requerir una cirugía secundaria. La evaluación debe incluir la inspección visual, palpación y rinoscopía para identificar posibles fracturas y desviaciones. El tratamiento puede incluir reducción manual, férula nasal u cirugía para corregir deformidades y aseg
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Fracturas nasales
- 1. FRACTURAS NASALES Curso:Cirugía I ALUMNA: Alison Velásquez Vásquez Setiembre 2014
- 2. Definición • Lasfracturas nasales suponen una patología muy frecuente en urgencias, representan el 50% de las fracturas faciales y tienen un alto porcentaje de secuelas (sobre todo deformidad) tras un primer tratamiento inicial. (1) • Muchas fracturas nasales no se identifican en un principio ni se tratan de forma correcta, lo que da lugar a una reparación quirúrgica secundaria por rinoseptoplastia.(2) (1)Seccion VI. Ronologia: Traumatismo nasales, G. Mancebo, M. Mancebo. Editorial San Marcos (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 3. Etiología Las causasmás frecuentes de fracturas y contusiones nasales son: - Agresiones. - Accidentes deportivos. - Accidentes de tráfico. - Caídas casuales en ancianos. (1)Seccion VI. Ronologia: Traumatismo nasales, G. Mancebo, M. Mancebo. Editorial San Marcos
- 4. Anatomía Esqueleto óseo Huesos nasales borde lateral: delgado se une con la apófisis frontal del hueso maxilar (zona de fragilidad). borde medial: es grueso en la parte superior, fino y frágil. En la parte inferior y están soldados entre sí en los adultos (al nacer están unidos por tejido conjuntivo) Esqueleto óseo. 1. Hueso frontal; 2. hueso nasal; 3. apófisis frontal del maxilar; 4. surco lagrimal; 5. espina nasal anterior. (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 5. Anatomía Esqueleto óseo Apófisis frontales de los huesos maxilares El borde medial es muy fino, se fusiona con el hueso nasal (puntos débiles del alero óseo y una localización habitual de las fracturas) El borde lateral secontinúa con el hueso lagrimal para formar el surcolagrimal. El tendón lagrimal medial se inserta en la cresta lagrimal anterior. (Estas estructuras se lesionan en las fracturas nasoorbitarias) (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 6. Anatomía Esqueleto óseo Espina nasal del frontal fuerte apófisis ósea que se apoya en la lámina perpendicular del etmoides formando una cuña ósea muy resistente. Puede hundirse en la base del cráneo en los traumatismos centrofaciales. (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 7. Anatomía Alero NasalCartilaginoso Cartílagos superiores de la nariz Cartílagos inferiores de la nariz 1. Cartílago inferior (alar); 2. borde anterosuperior del tabique cartilaginoso; 3. cartílagos sesamoideos; 4. cartílago superior (triangular); 5. ala nasal; 6. apófisis frontal; 7. hueso nasal. (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 8. Anatomía Tabique nasalosteocartilaginoso Tabique óseo: Base premaxilovomeri ana: Tabique cartilaginoso: 1. Lámina perpendicular del etmoides; 2. hueso nasal; 3. coana; 4. vómer; 5. cartílago cuadrangular; 6. premaxilar; 7. pilar mesial del cartílago alar. (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 9. Fisiopatología • Lostraumatismos nasales en función de la energía absorbida, punto de aplicación y duración, provocan frecuentemente: • El alero nasal presenta zonas de debilidad. • Unas fuerzas pequeñas, del orden de 16-66 kPa en sentido lateral y de 11-312 kPa en sentido frontal, pueden desplazar y fracturar dicha estructura. 1. Resistencia baja 2. resistencia media 3. resistencia elevada (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 10. Clasificación • Segúnla dirección y la energía del traumatismo y dependiendo de la porción nasal afectada, Joseph y Pollock han descrito tres bóvedas a partir de las que pueden detallarse las deformaciones prototípicas que se encuentran con frecuencia. • Su identificación es útil para comprender las lesiones anatómicas y las necesidades terapéuticas. (3)Pollock RA.Acute nasal fractures:Vault-by-vault assessment and repair. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1998;5:223-35.
- 11. clasificación Impacto frontalcon dirección perpendicular al plano facial El impacto frontal con dirección perpendicular alplano facial puede provocar: • una energía escasa o dirección ascendente: nariz enacento (fig.9) • una energía media: nariz en silla de montar (fig.10 y 11) • una energía elevada provoca una nariz «catastrófica»: - disyunción orbitonasoetmoidofrontal - - fracturas del CNEMFO - fracturas de Lefort. (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 12. clasificación Impacto lateral Según la angulación, se produce: • una nariz en C (Figs. 11 a 15); • una nariz «acostada» (Fig. 9); • una nariz en S (Fig. 16) [20, 21]. (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 13. Clínica ANAMNESIS •Se deben analizar las circunstancias del traumatismo: • su mecanismo: fuerza, energía baja o elevada, dirección • Los antecedentes de obstrucción nasal, ronquido, apnea del sueño, rinorrea, estornudos en • el salvas, período prurito transcurrido nasal y alergia desde deben anotarse. el traumatismo • la El consumo existencia de de antihistamínicos un traumatismo y vasoconstrictores anterior o es de un deformación dato relevante nasal que debe preexistente indagarse. • un antecedente de cirugía nasal. (1)Seccion VI. Ronologia: Traumatismo nasales, G. Mancebo, M. Mancebo. Editorial San Marcos
- 14. Clínica Inspección visual • Epistaxis uni o bilateral, sin este signo es muy improbable que haya fractura. • Edema y tumefacción. • Hundimiento del dorso o paredes laterales. • Desviación lateral. • Heridas cutáneas. • Telecanto (fracturas naso-etmoidales). (1)Seccion VI. Ronologia: Traumatismo nasales, G. Mancebo, M. Mancebo. Editorial San Marcos
- 15. Clínica palpación •Es la parte más importante del diagnóstico. • Evaluar el dorso y las paredes laterales, crepitación (si la fractura está impactada puede que no aparezca). (1)Seccion VI. Ronologia: Traumatismo nasales, G. Mancebo, M. Mancebo. Editorial San Marcos
- 16. Diagnóstico Rinoscopía •Hay que realizarla siempre para visualizar el tabique y ver si está desviado, luxado y descartar hematomas del mismo. • Buscar desgarros de mucosa y deformaciones septales. • Nos permite explorar todas las fosas nasales, desde el suelo hasta el techo. (1)Seccion VI. Ronologia: Traumatismo nasales, G. Mancebo, M. Mancebo. Editorial San Marcos
- 17. Diagnóstico • Dolor,inflamación, eritema, hematoma • Deformidad • Epíxtasis • Insuficiencia respiratoria • Hematoma del tabique (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 18. Diagnóstico Radiografía simple • Solicitar radiografía simple de huesos propios y proyección de Waters, realmente el valor de estas pruebas más que clínico, es judicial y hay que solicitarlas siempre en agresiones y accidentes (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 19. Diagnóstico Ecografía dealta resolución • En los niños, es necesario limitar la exposición a los rayos X. • para el diagnóstico de las fracturas simples y de las deformaciones septales. (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 20. Diagnóstico Tomografía •Sólo está indicada en los traumatismos de alta energía cinética, responsables de fracturas asociadas craneoencefálicas o vertebrales. • La reconstrucción 3D de superficie ofrece una representación precisa de huesos y tejidos blandos, además de facilitar el diagnóstico (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 21. Tratamiento Tratamiento medico • En las 24-48 horas posteriores al traumatismo, se colocan packs o compresas frías en la región nasal para reducir el edema. • Analgésicos de escalón I de forma sistemática. • Los descongestionantes locales se administran durante varios días, asociados a lavados de las fosas nasales con suero isotónico. • Los antiinflamatorios esteroideos pueden ser útiles para acelerar la reabsorción del edema. • Los antibióticos sólo se prescriben si se coloca un taponamiento nasal durante al menos 48 horas. (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 22. Tratamiento Reducción dela pirámide nasal • puede realizarse en las tres primeras horas posteriores al traumatismo. (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 23. Tratamiento Anestesia localo general • En los niños pequeños, la anestesia general suele ser obligatoria. • la anestesia local se realiza mediante la infiltración de lidocaína al 1-2% con adrenalina. (a lo largo del dorso, nivel lateral al alero nasal y base del borde caudal del tabique). (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 24. Tratamiento Reducción ortopédicao quirurgica • La reducción ortopédica de las fracturas nasales es la más utilizada. • Las fracturas-luxaciones septales no suelen responder a la reducción ortopédica y requieren un tratamiento quirúrgico de tipo septoplastia (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 25. tratamiento Reducción quirúrgicainmediata de las fracturas nasales Indicaciones •Deformación significativa que persiste tras una reducción ortopédica •Fractura abierta del tabique •Luxación del borde caudal del tabique •Hematoma del tabique •Reducción ósea insuficiente relacionada con una deformación del tabique •Deformaciones combinadas del tabique y de los cartílagos inferiores •Fractura desplazada de la espina nasal anterior •Cirugía nasal reciente Ventajas •Realineación anatómica precisa del tabique •Recolocación de los fragmentos cartilaginosos •Visualización del estado cartilaginoso durante la evacuación de hematomas •Estabilización de fragmentos solapados •Acceso a la unión del tabique-dorso y de la columela •Prevención de una deformación secundaria •Corrección de una deformación compleja Inconvenientes •Hospitalización más costosa •Anestesia general obligatoria •Riesgo de alteración de la estructura •cartilaginosa y de retraso del crecimiento facial en niños •Riesgo de perforación septal •Riesgo hemorrágico •Riesgo de deformación secundaria postoperatoria •Riesgos de infección ascendente (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 26. tratamiento Férula nasal • Mantiene los fragmentos alineados, disminuye la formación de edema y sirve de protección de posibles golpes. Se mantiene entre 8 y 10 días. (1)Seccion VI. Ronologia: Traumatismo nasales, G. Mancebo, M. Mancebo. Editorial San Marcos
- 27. (2) Fracturas nasales,M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
- 28. SECUELAS Estética nasal Rinosepto plastia reparadora Orbitaria Distopia cantal medial Funcionale s Respiratori a Olfativas Lagrimales Infecciosas Mucocele sinusitis Neuralgia postraumáti ca del nervio nasal externo (2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011
Notas del editor
- #5 - forma rectangular, que miden 25 mm de longitud.
- #6 pilares laterales del alero óseo, situados lateralmente alos huesos nasales.
- #9 Su borde superior: se prolonga por la apófisis crista galli entre las láminas cribosas del etmoides, por lo que existe el riesgo de fractura de la base del cráneo si se produce una movilización violenta de esta lámina ósea. Las caras laterales: están atravesadas por finos surcos para los nervios olfatorios en su parte superior, por lo que las fracturas de esta región conllevan un riesgo de anosmia. El vómer, en forma de arado, grueso y resistente, presenta un surco en las caras laterales para el paso el nervio esfenopalatino, que puede lesionarse en los traumatismos. La espina nasal anterior prolonga la cresta incisiva hacia delante y sostiene al cartílago cuadrangular; puede fracturarse de forma aislada en los traumatismos y en tal caso arrastra al tabique, que se desvía con ella. Participa en gran medida en el sostén de la punta nasal y de la arista nasal cartilaginosa, en la que puede provocar una desviación si se luxa o se fractura. La ausencia de sostén cartilaginoso anterior provoca una nariz en silla de montar supraapical. El borde anterosuperior (dorsal) da su forma a la arista cartilaginosa. Es responsable de desviaciones residuales postraumáticas si las desviaciones del tabique no se tratan de forma correcta en las fracturas nasales.
- #12 CNEMFO: Complejo naso-etmo- maxilo-fronto-orbitario.
- #14 La obtención de fotografías (carné de identidad) anteriores a los traumatismos es muy útil.
- #15 Los signos de fractura más fiables son la existencia de una deformación evidente o de un hundimiento palpable.
- #18 Dolor, inflamación, eritema, hematoma Como consecuencia de la respuesta del organismo frente a una agresión externa, que será de mayor o menor intensidad, en función del tipo de impacto recibido (bajo-medio-alta energía). Deformidad En mayor o menor medida en función del tipo de lesión producida (cartilaginosa, ósea, cartilaginosa y ósea) y el grado de fractura provocado: sin desplazamiento, con desplazamiento y conminuta. Epíxtasis Proceso generalmente moderado y autolimitado. Se controla fácilmente con un taponamiento anterior, junto a las maniobras habituales de reducción. Si persiste se procede a realización de maniobras adicionales tales como taponamiento posterior, y en algunos casos es preciso la ligadura de la arteria etmoidal anterior. Insuficiencia respiratoria De mayor o menor intensidad según la fisiopatología y clasificación de la fractura y el tiempo transcurrido. Hematoma del tabique El aporte vascular del cartílago septal se lleva a cabo a través del pericondrio. Una hemorragia localizada entre éste y el cartílago originará un acúmulo de sangre que impide la normal nutrición del mismo, con la consiguiente necrosis. Su tratamiento conlleva el drenaje urgente, antibioterapia y taponamiento endonasal para evitar la recidiva.
- #19 Figura 17. Radiografía lateral de los huesos propios. Fractura con hundimiento unilateral.
- #21 imagen. Hundimiento-luxación, nariz en C. Fractura de la apófisis frontal izquierda y del hueso nasal derecho. Figura 15. TC 3D: fractura con hundimiento-luxación. Nariz en C con desplazamiento superior al 50%.
- #22 La existencia de heridas cutáneas debe hacer que se verifique el estado de vacunación antitetánica.
- #23 A partir de la tercera semana suele existir una consolidación de los focos de fractura que dificulta en gran medida la reducción y que requiere un esfuerzo mucho mayor, de modo que en ocasiones se precisan osteotomías quirúrgicas para reducir los fragmentos óseos desplazados
- #24 Cooperación del paciente, su estado de salud, sus expectativas, que deben sopesarse con las necesidades técnicas, así como la intensidad de la fuerza que debe aplicarse para reducir y estabilizar las fracturas.
- #25 Se prefieren instrumentos que permitan movimientos delicados sobre los cartílagos y los huesos nasales. Las pinzas y los fórceps permiten aplicar una fuerza mucho mayor, pero también son muy traumáticos para la mucosa y favorecen las hemorragias profusas. Después de medir la distancia entre el borde inferior de la narina y el ángulo nasofrontal, se inserta el instrumento bajo el alero nasal, procurando no sobrepasar esta medida para evitar cualquier traumatismo de la base del cráneo. Los fragmentos hundidos se elevan ejerciendo una fuerza de dirección opuesta a la que causó la fractura. Los fragmentos desplazados en sentido lateral se empujan con los dedos en sentido medial
- #29 ESTETICA NASAL: Es necesario esperar al menos 6 meses antes de plantear su reparación para permitir la estabilización de las fracturas y de la fibrosis cicatrizal [33]. Ésta se basa en una rinoseptoplastia reparadora. Secuelas orbitarias: La distopia cantal medial se trata mediante cantopexia por vía cantal medial o coronal. Los resultados son insuficientes en ocasiones, lo que destaca, también en este caso, la necesidad de la reparación primaria. El NERVIO NASAL EXTERNO puede lesionarse en su punto de salida bajo el hueso propio, lo que provoca la formación de fibrosis local o de un neuroma. Esto puede producirse varias semanas o varios meses después del traumatismo inicial. El signo clínico es el dolor a la presión. El tratamiento consiste en la sección del nervio etmoidal anterior por un acceso cantal medial.