Esclerosis multiple

Miguel Angel Villavicencio Tio
MR2 de Neurología
HNDM-2016

 Desmielinización Perdida total o parcial VM.
◦ SNC/SNP.
 SNC:
◦ Desmielinización Primaria: Daño M/Componentes.
◦ Desmielinización Secundaria: Daño Ax. Axonal-G.
◦ Dismielinización VM Mal formadas genéticamente/D.
 Desmielinización del SNC:
◦ Esclerosis Múltiple.
 Esclerosis cerebral difusa de Schilder.
 Esclerosis concéntrica de Balo
 La variante de Marburg.
◦ Neuromielitis Óptica.
◦ Mielinolisis Pontina.
Esclerosis múltiple O. Fernández, V.E. Fernández y M. Guerrero-Medicine. 2015;11(77):4610-21

 Casos clínicos posibles E.M.
◦ Conde de Holanda Jan van Beieren en 1421.
◦ Sir Augustus d´Estè y el poeta Heinrich Heine
realizaron otro en 1800.
 Jean-Martin Charcot 1868 descripción
patológica “sclerose en plaques”.
 Triada de Charcot
 Nistagmo.
 Temblor de intensión.
 Disartria.
 1era descripción histológica Perdida M,
proliferación de fibras y núcleos.

 EM Enf. Neurológica  INFLAMATORIA.
 Ataca a los axones mielinizados del SNC.
◦ Destruye el axón/mielina grados variables.
 Episodios recurrentes inflamación Déficit
Neurológico.

 Lesiones desmielinizantes Placas Areas
induradas o esclerosis del tej. Cerebral.
 Infiltración periventricular:
◦ Linfocitos.
◦ Macrófagos.
 Destrucción M/oligodentrocitos/astrogliosis
reactiva

 Paso 1 Células inmunológicas activadas en la
periferia: CelT, Cel B, mieloides.
 Paso 2 Acentuación de las moléculas de superficie
que las regulan para tener mayor adherencia efectiva.
 Paso 3 A las células endoteliales de la BHE y
responder a los gradientes de las quimiocinas locales.
 Paso 4 Secreción activa de las proteasas de la
matriz.
 Paso 5 Que facilita la invasión activa de las células
inmunológicas dentro del SNC en donde será
reactivadas.
 Paso 6 Impacto en la biología de los elementos del
sistema nervioso.

 IL12 Promotor de la inflamación. (lesiones en etapas tempranas)
 Prot. B7 Molécula requerida para E-Linf. Y
así liberen citocinas proinflamatorias.

 Muy frecuente en adultos jóvenes.
 Relación M/H: 7:3.
 Dx. Entre los 15 a 45 años de edad.
 Pico entre los 25 y 35 años.
 2.1 millones de personas sufren esta
enfermedad.
 Prevalencia incrementa con la latitud.
◦ Se observan bajas frecuencias en los trópicos.
◦ Altas frecuencias en el norte de Europa.
◦ La incidencia y prevalencia se incrementa con la
latitud al norte y sur del ecuador.

 Riesgo genético:
◦ Población general: 0,1%.
◦ Si se ve afectada 1 padre o pariente de primer
grado: 4%-5%.
◦ Si se afectan ambos padres: 20%.
 Asociados con el complejo mayor de
histocompatibilidad II (MHC-II) y cierta
haplotipos DR2.

 EM es desconocida.
 Hipótesis:
◦ Agente ambiental/Geográfico, virus, bacteria,
químico, baja exposición solar
◦ Predisposición Genética.
◦ Disfunción inmunológica.

Ambiental
Isla de Orkney, en la costa este de
Escocia.
Esquimales Baja frecuencia.

 Mejor riesgo conocido H. familiar +.
 Riesgo de EM es +/- 30 veces.
 Haplotipo HLA DRB1*1501-DQB1*0602 en el
cromosoma 6p21 alta suceptibilidad EM.
 Alelo HLA-DRB1*15 aumenta el riesgo EMD.
 Alelo HLA-DRB1*03 contribuye a un menor
EMR.
 Alelo HLA-DRB1*14 disminuye el riesgo de
EM
 El alelo HLA-C*05 confiere protección de la
enfermedad
GENÉTICA
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central O. Fernández, V. E. Fernández y M. Guerrero -
Medicine. 2015;11(77):4601-9

 Poligenético
◦ Interacción de múltiples genes.
◦ Expresan en un genotipo propenso.
 Heterogenia
◦ Diferentes mx. producen un mismo fenotipo.
 Mimetismo molecular
◦ Cel. T periféricas activen con antígenos extraños.
◦ Se dirijan hacia las proteínas cerebrales Epitopes.
GENÉTICA
Medicine. 2015;11(77):4601-9

 VEB Activar Cell. T autorreactivas/Mielina.
 Células T
 Anticuerpos específicos contra EBV
 Reaccionar en forma cruzada
 Autoantígenos expresados en el SNC
 Mielina/axones.
 Antígenos latentes de EBV podrían sostener la supervivencia
de células B auto reactivas.
 La infección por EBV activa elementos retrovirales como
HERVs  muerte de oligodendrocitos.
 La activación de células B autorreactivas
◦ Inician la replicación del EBV
◦ Aumentan la respuesta de las células T y B especificas contra EBV.
Medicine. 2015;11(77):4601-9

Ag latentes VEBAc específicos VEB
Auto Ag/M/Ax
Reacción X
Medicine. 2015;11(77):4601-9

Antígeno nuclear-1 del VEB (EBNA-1) EM
80 Pctes.
-Espectometría 28 tenían proteínas VEB
inmunopresipitadas IgG.
-15 de estas fueron EM-precipitados.
-8 se estudiaron
-Anticuerpos a EBNA-1 fue significativamente mayor
en MS, asi como Ac menores (BRRF2,3)
-Conclusiones:
-La respuesta de anticuerpos anti-EBV aumentó sólo a
los antígenos del EBV seleccionados en pacientes con
EM.
-Este hallazgo puede ser relevante para la patogénesis
de la EM.

 Regulación de las respuestas inmunes.
◦ Disminuye la producción de citocinas pro-inf.
◦ Aumenta la producción de citocinas anti-inf.
 Niveles bajos de Vit D Aumentan el riesgo
EM.
 Niveles altos de Vit D Bajo riesgo EM.
 Baja exposición a la luz Solar.
Medicine. 2015;11(77):4601-9

 Insuficiencia venosa crónica.
◦ Asociación de EM y Insuficiencia venosa cerebro
espinal crónica (CCSVI).
◦ Estenosis del flujo venoso extracraneal altera el
drenaje Reflujo venoso alta frecuencia.
◦ Deposito de Fe en el parénquima.
 Factor de discapacidad progresiva.
 Acumulación.
 Atrofia
Extracranial Venous Drainage Pattern in Multiple Sclerosis and Healthy Controls: Application of the 2011 Diagnostic
Criteria for Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency. Eur Neurol 2016;76:62-68

 Ataques o exacerbaciones.
 Episodios sintomáticos Separados T/E
◦ Tiempo no definido.
◦ Afección de diferentes áreas.
 Progresión de discapacidad:
◦ En ausencia de exacerbaciones clínicas.
 Exacerbación:
◦ Aparición, reaparición o empeoramiento de los síntomas
>24h.
◦ De presentación insidiosa.
 Progresión:
◦ Deterioro neurológico progresivo de 0.5 escala de
Kurtzke (EDSS) mínimo en 6 meses.
◦ 1.0 en un año.
Medicine. 2015;11(77):4601-9

 Parestesias 90%
 Fatiga 70 a 90%
 Dolor neuropático  30-50%
 Deterioro cognitivo 40%
◦ Inatención, olvidos, poca concentración, alteración
del juicio.
 Neuritis Óptica
◦ Evento inicial  20%
◦ En el curso EM  40%
Medicine. 2015;11(77):4601-9

 Neuritis Óptica
◦ Pérdida aguda o subaguda AV.
◦ Alteración en la percepción de colores/contrastes.
◦ Dolor ocular al movimiento de los ojos.
◦ Presentación retrobulbar
 “El paciente no ve, el medico no ve”
◦ Escotoma central + frecuente campo visuales.
 Defecto pupilar aferente Pupila Marcus Gun
Medicine. 2015;11(77):4601-9

 Disfunción sexual, vesical o intestinal.
 la tríada de Charcot: disartria, temblor, ataxia;
mareo, insomnio, depresión, euforia
bipolaridad/demencia.
 Neuralgia trigeminal, mioquímia facial o paresia
facial.
 Mielitis transversa parcial
 Diplopía a la mirada lateral en 33%
 Intolerancia al calor y signo de Lhermitte.
 Se han reportado casos de afasia/disfasia y
epilepsia en 5% de los pacientes.
Medicine. 2015;11(77):4601-9

 Fenómeno de Uhthoff:
◦ Exacerbación de los síntomas, como
discromatopsias, cambios en el contraste visual,
inducidos por el ejercicio, alimentos calientes o
baño con agua caliente.
 El efecto Pulfrich:
◦ Las latencias interoculares asimétricas.
◦ Esto se denomina visión con retardo.
 El cerebro tarda más tiempo en procesar las imágenes
oscuras que las claras. Es obvio que debe haber
movimiento.
Medicine. 2015;11(77):4601-9

 Oftalmoplejia internuclear

 La escala extendida del estado de la discapacidad
de Kurtzke.
 Asigna un puntaje 0 a 10 al estado de gravedad,
con incrementos de 0.5.
 Cuantifica la discapacidad EM
 Sistemas funcionales.
 Piramidal.
 Intestino/vesical.
 Cerebeloso.
 Visual.
 Tallo encefálico.
 Cerebral.
 Sensorial.
 Otro.
Medicine. 2015;11(77):4601-9

 Remitente recurrente. 85%
◦ Síndrome aislado clínicamente (CIS):
 Episodio único de síntomas neurológicos
◦ Esclerosis múltiple benigna:
 Presenta remisión completa entre los ataques
 Cada 15 a 20 años después del diagnóstico se agrega poca discapacidad física
 Secundaria progresiva
 50% RR a los 10 años son SP.
 Puede o no dar recaídas.
 Progresión continua de los síntomas.
 Primaria progresiva
 10% EM.
 Función disminuye.
 No recaídas.
 Progresiva recurrente
 5% EM.
 Recaídas ocasionales y superpuestas.
 Desarrollo de la enfermedad progresiva.
 Ataque:
◦ Aparición de nuevos síntomas o empeoramiento >24h y menos de 3 meses.
◦ Despues de un periodo de estabilidad, al menos 1 mes
Medicine. 2015;11(77):4601-9

 Características de las lesiones
desmielinizantes en 95% de los casos:
◦ Hipointensas T1.
◦ Hiperintensas T2.
◦ Ovoides / forma de anillo abierto.
◦ Diámetro de 3 a 6 mm.
◦ Bordes brumosos mal definidos.
◦ Reforzamiento en T1 GDTPA.
Medicine. 2015;11(77):4601-9

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