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V JORNADAS DE MICROBIOLOGIA
CLINICA, INDUSTRIAL Y AMBIENTAL
DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

La Plata, Prov.de Buenos Aires
Carrera de Microbiología Clínica e
Industrial
Facultad Ciencias Veterinarias.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA



                     J.Cueto.2012
“ESTADO ACTUAL DE LAS
INFECCIONES POR HIV/SIDA Y
HPV”




Dr. Jorge Cueto (h)
Centro de Referencia de VIH/SIDA e ITS
Municipalidad de La Plata
Centro de Referencia de VIH/SIDA e ITS
      Municipalidad de La Plata




                       J.Cueto.2012
La Infección por VIH
 Es una infección viral crónica que evoluciona
 en un proceso continuo de
 activación/depresión del sistema
 inmunológico que conduce a una
 inmunodeficiencia persistente. Esta se debe a
 la propia acción viral pero también a la
 “disfunción de gestión” que afecta al sistema
 inmunológico.


                           J.Cueto.2012
Virus de inmunodeficiencia humano




                    J.Cueto.2012
La infección por VIH

 Es decir que debemos considerar que el
  proceso de activación/depresión que
  acompaña a la inmunodisfunción conduce a
  una modificación de los mediadores de la
  comunicación intercelular, alterando el
  funcionamiento de los distintos sistemas
  desde etapas iniciales de la infección. Por este
  motivo es siempre una enfermedad
  sistémica.

                              J.Cueto.2012
Datos del Boletín epidemiológico
        Diciembre de 2011


           Epidemia estabilizada
La evolución de los indicadores en los últimos
     cinco años demuestra una epidemia
  estabilizada en cuanto a la ocurrencia de
 nuevas infecciones, el perfil y la cantidad de
         personas que viven con VIH.



                           J.Cueto.2012
Datos del Boletín epidemiológico
          Diciembre de 2011


 130.000 casos
 3.9 casos cada 100.000 habitantes
 12 diagnósticos de infección cada 100.000 h.
 3,5 defunciones cada 100.000 habitantes.
 4 de cada 1.000 adultos tienen VIH.
 43.000 personas en TARV.
 69% se atienden en el sistema público.

                             J.Cueto.2012
Datos del Boletín epidemiológico
        Diciembre de 2011
      Vías de contagio en mujeres

      89% por transmisión sexual
      3% por transmisión vertical
       1% por drogas inyectables
     7% vías desconocidas y otras



                        J.Cueto.2012
Datos del Boletín epidemiológico
        Diciembre de 2011
     Vías de transmisión en hombres

        48% sexo heterosexual
     38% sexo con otros hombres
      4% por drogas inyectables
      2% por transmisión vertical
    8% por vías desconocidas y otras


                         J.Cueto.2012
Datos del Boletín epidemiológico
        Diciembre de 2011




 1,7 varones por
    cada mujer
                   J.Cueto.2012
Datos del Boletín epidemiológico
        Diciembre de 2011
              Prevalencia

      34% travestis-transexuales
12% hombres que tienen sexo con hombres
         7% usuarios de DIV
       6% trabajadoras sexuales



                        J.Cueto.2012
Datos del Boletín epidemiológico
        Diciembre de 2011

         Promedio de edad



   Mujeres                   Varones
   33 años                    36 años




                     J.Cueto.2012
Los marcadores subrogantes

CD4 +:

         Dado que son el blanco de la infección
  viral sus alteraciones son fundamentales para
      tomar decisiones clínicas, estadificar y
       monitorear al paciente asintomático.
         Debe considerarse lograr un control de
      calidad consensuado para este análisis.


                            J.Cueto.2012
La infección por VIH
Toma de decisiones clínicas
CD4:
  Se monitorean cada tres o cuatro meses en
      pacientes con o sin tratamiento. Las
   decisiones deben tomarse en base a más de
  una determinación. Debe evitarse realizar el
    análisis si hay infecciones intercurrentes o
                 estrés no habitual.

                             J.Cueto.2012
Decisiones en base a CD4.
 Son el parámetro más importante en ausencia
  de manifestaciones clínicas o embarazo.
 La cifra igual o menor a 250/350 células por mL
  indica inicio de tratamiento antirretroviral
  independiente de la carga viral.
 Esta cifra debe establecerse por lo menos al cabo
  de dos determinaciones con diferencia de treinta
  días.


                               J.Cueto.2012
Fallo inmunológico

 Es el disminución del 30-50% del valor
  absoluto de Cd4 en dos mediciones realizadas
  con, por lo menos dos meses de diferencia.
 Puede o no acompañarse de progresión
  clínica.
 Puede no haber cambios en la carga viral.
 Sugiere cambio de tratamiento.



                             J.Cueto.2012
La Carga Viral
 Es un parámetro trascendente que monitorea
  la evolución en pacientes no tratados y la
  respuesta al tratamiento en pacientes
  tratados.
 Tiene un valor prospectivo.
 No debe estudiarse si hay infección activa o
  inflamación en curso.



                             J.Cueto.2012
Carga Viral

 Valores mayores a 50-100.000copias de
  ARN/ml, sugieren la iniciación de
  tratamiento.
 Debe ponderarse de acuerdo al valor de Cd4.
 Se recomienda que se realicen dos cargas
  virales sucesivas para certificar que el
  aumento de un valor sea persistente.


                           J.Cueto.2012
Carga Viral del VIH-I

Se ha estudiado la situación de los pacientes
 con carga viral No Detectable durante
 períodos prolongados.
 Se comprobaron nuevos datos que confirman
 observaciones clínicas.




                           J.Cueto.2012
Carga Viral

 Los niveles no detectables de la C.V. (<50 o
  <20 copias) pueden cursar con viremia de
  Bajo Nivel o Residual
 Puede tratarse de cepas resistentes que se
  están replicando.
 Se requieren métodos que puedan establecer
  nuevos puntos de referencia clínicos.



                              J.Cueto.2012
Carga Viral
 La Viremia de Bajo Nivel o Residual no descarta
  que haya un estado replicativo del virus:
 Puede haber activación del sistema T,
  especialmente en pacientes con pobre
  reconstitución inmunológica
 Mayor muerte celular por apoptosis.
 Alteraciones endoteliales con secuelas
  cardiovasculares.
 Alteraciones de la homeostasis del SNC con
  repercusión cognitiva.

                           J.Cueto.2012
Carga Viral

   Cuanto más antigua sea la supresión viral,
    menos posibilidades de aparición de cepas
    resistentes.
   Se encontraron pacientes con carga viral
    “estrictamente” no detectable (¿30%?) y
    pacientes con Viremia de Bajo Nivel o
    Viremia residual.


                           J.Cueto.2012
J.Cueto.2012
Reconstitución inmunológica

 A medida que se logra la supresión viral
  comienza el proceso de restauración de la
  inmunodeficiencia que produce el VIH.
 Se reinstala la timopoyesis para restaurar la
  población de linfocitos T naïve.
 Pero en pacientes mayores de 40 años la
  restauración será a partir de células de
  memoria periféricas, con menor capacidad de
  respuesta a antígenos nuevos, p. ej: vacunas.
                             J.Cueto.2012
Síndrome de R.I.
Inflamatorio
 Entre el 15 y el 25% de los pacientes
  desarrollan un síndrome inflamatorio
  patológico.
 Enfermedades preexistentes y aún “curadas”
  pueden reactivarse y poner en riesgo la salud
  del paciente.
 Es más predecible en aquellos que inician
  TARV con CD4 muy bajos.

                              J.Cueto.2012
Síndrome de R.I.
Inflamatorio.Clasificación
 SRI por infección enmascarada: investigar
    infecciones subclínicas u ocultas.
   SRI por infección paradojal: empeora una
    enfermedad tratada previamente. Cultivos
    negativos.
   SRI autoinmune: Enfermedad de Graves.
   SRI por enfermedad maligna: S.K.
   SRI por otras condiciones: Tatuajes

                             J.Cueto.2012
Síndrome de R.I.
Inflamatorio.Diagnóstico
Laboratorio: Carga viral muy baja respecto a la
  basal o N/D
              CD4 elevándose respecto a los
  basales.
Clínica: compatible con proceso inflamatorio
  sistémico.
              Evoluciones clínicas no
  esperadas de infecciones oportunistas nuevas
  o antiguas.

                            J.Cueto.2012
Síndrome de R.I.
Inflamatorio
 Tuberculosis en tratamiento:
 Se ve entre el 7% y el 36% de coinfectados.
 Casi siempre a las 6 semanas de TARV.
 Se positiviza el test de tuberculina.
 Linfadenomegalias con fiebre alta. A veces
  empeoran los síntomas respiratorios y Rx.
 SNC: peor pronóstico.
 Se usa prednisona+continuar con el TARV.
                              J.Cueto.2012
TBC ganglionar




          J.Cueto.2012
J.Cueto.2012
Síndrome de R.I.
Inflamatorio

Micobacterias no TBC
En el SRI es localizada.
Linfadenomegalias con enfermedad pulmonar y
  a veces abdominal.
Generalmente por Complejo del Mycobacterium
  avium.


                          J.Cueto.2012
Síndrome de R.I.
Inflamatorio
 Sarcoma de Kaposi y Herpes Humano 8
 Aparición de nuevas lesiones, aumento de
  volumen de las antiguas, linfedema.
 Sucede en el 7% de los casos




                            J.Cueto.2012
Sarcoma de Kaposi




            J.Cueto.2012
Síndrome de R.I.
Inflamatorio. S.K.




                 J.Cueto.2012
Síndrome de R.I.
Inflamatorio. S.K.




                 J.Cueto.2012
Sarcoma de Kaposi




            J.Cueto.2012
Síndrome de R.I.
Inflamatorio
 Infección por criptococo
 Puede ser nueva o antigua.
 Aparece entre 3->300 días del inicio de TARV.
 Generalmente empeora la
  meningoencefalitis y la RMN.
 Puede extenderse a la piel, ganglios,
  mediastino, pulmones.
 Criptococomas del SNC

                             J.Cueto.2012
Síndrome de R.I.
Inflamatorio
 Enfermedad de Graves
 Aparece aprox. A los 21 meses de iniciado el
  TARV.
 CD4 basales: en general 10 cel./ml. Pero
  pueden ser hasta 300.
 Se desconoce el mecanismo.
 ¿Defecto en la tolerancia del timo?


                             J.Cueto.2012
J.Cueto.2012
ALTERACIONES METABÓLICAS

            Escenario actual
 Pacientes con parámetros virológicos e
 inmunológicos en valores controlados y
   estables durante largos períodos: la
expectativa de vida es igual a la que tenían
          al momento de nacer.



                           J.Cueto.2012
ALTERACIONES METABÓLICAS


 Alteraciones metabólicas debidas al
  tratamiento.
 Alteraciones metabólicas debidas a la
  activación- inflamación.
 Predisposición genética.




                         J.Cueto.2012
J.Cueto.2012
Alteraciones metabólicas


    Aparentemente la suspensión del
     tratamiento aumenta el riesgo de
enfermedad cardiovascular, renal y hepática.




                         J.Cueto.2012
Alteraciones metabólicas
Citoquinas de inflamación alteradas con la interrupción del
   tratamiento.
 sVCAM-1: molécula de adhesión soluble de las células
   vasculares (indica disfunción endotelial)
 MCP-1: proteína quimiotáctica de monocitos 1 (indica
   disfunción endotelial)
 sP-selectina: soluble
 sT-PA: activador del plasminógeno tisular soluble
 sCD40L: ligandina soluble de CD40
 IL-6
 IL-8


                                 J.Cueto.2012
Alteraciones metabólicas

 sVCAM-1 and MCP-1 se encuentran elevados en pacientes que no
    están en TARGA, y descienden luego de la iniciación del mismo. En
    estudios en los que se ha interrumpido el tratamiento, esos
    marcadores se elevan con el rebote de la Carga Viral.
   MCP-1 se correlaciona intensamente con la magnitud de la carga
    viral, lo que sugiere un efecto directo del VIH en la activación de
    este biomarcador.
 sP-selectina se encuentra elevada en personas con HIV naïve.
 sCD40L y t-PA: están elevadas en pacientes naïve y con
    tratamiento. Se ha postulado que las proteinas virales gp120),Tat y
    Nef pudieran estar vinculadas con el aumento de estos marcadores
    endoteliales y con IL 6 e IL 8.
 La modificación de IL 6 no siempre es evidente.

                                             J.Cueto.2012
Alteraciones
metabólicas
  Disminución persistente del c HDL
  Disminución persistente del c LDL
  Aumento de triglicéridos




                         J.Cueto.2012
Resistencia
 Falta de respuesta al tratamiento porque se
  han seleccionado cepas del virus capaces de
  modificar sus enzimas específicas.
 Se determina por el fallo terapéutico.
 Puede objetivarse si la carga viral se eleva a
  mas de 1000 o 2000 copias según el método.




                             J.Cueto.2012
Resistencia
 Se utilizan habitualmente los estudios de
  genotipificación que detectan mutaciones
  mayores o menores asociadas a la resistencia.
 Detectan las mutaciones de resistencia
  asociadas alas drogas del tratamiento actual. No
  detectan mutaciones asociadas a drogas usadas
  con anterioridad.
 Se puede inferir estudiando todas las
  mutaciones.

                              J.Cueto.2012
Resistencia
 Los estudios fenotípicos requieren cultivo.
 Detectan una gama diferente de mutaciones.
 Existe la posibilidad de “inferir”un fenotipo a
  partir del genotipo. Se lo conoce como
  fenotipo virtual. En la práctica tiene valor
  equivalente el genotipo “standard” cuando
  este se verifica en base a diversas bases de
  datos.


                              J.Cueto.2012
ADN Proviral
 Detecta el ADN originado en el ARN del virus
  y que se ha incorporado o se incorporará al
  genoma de la célula huésped.
 El 95% pertenece a viriones defectivos.
 Se utiliza en pacientes con
  hipogammaglobulinemia, infección por
  variantes poco replicativas, período de
  ventana,etc.


                             J.Cueto.2012
ARN viral
 Refleja la replicación viral y, eventualmente,
  su magnitud.
 Permite realizar una evaluación funcional de
  células infectadas.
 Su mayor concentración tiene valor
  predictivo de evolución.
 Se utiliza como diagnóstico pre-serológico.
  En algunos países en Bancos de Sangre.


                              J.Cueto.2012
J.Cueto.2012
Virus del papiloma humano

*Familia Papovaviridae
*Virus sin envoltura
*Simetría icosahedrica con 72 capsómeros
*ADN de doble cadena con aproximadamente
  8000 pares de bases.
*Se conocen más de 100 tipos
*40 pueden producir infección genital.


                         J.Cueto.2012
Virus del Papiloma humano

Genoma dividido en 3 regiones funcionales
  mayores:
 E (early): codifica para 6 genes no estructurales,
  algunos asociados con la transformación celular.
 L(late) codifica para proteínas estructurales que
  forman la cápside, L1 y L2.
 Long Control Región regula la replicación y
  función génica, no codifica.


                                J.Cueto.2012
Virus Papiloma Humano


 Infectan epitelios de las mucosas y la piel.
 Se conocen dos modos de replicación:

 *Replicación estable del genoma episomal en
  las células basales

 *Replicación “en fuga” o vegetativa, en células
  más diferenciadas para generar la progenia.

                              J.Cueto.2012
Integración

 El virus puede encontrarse como episoma,
  integrado, o en ambos estados.
 La integración del virus se produce a través
  de los genes iniciales E6 y E7, frecuentemente
  en la región E1 o E2.
 Esta disrupción resulta en una pérdida del
  feedback negativo sobre los oncogenes que
  regula la proteína E2.


                             J.Cueto.2012
Integración


 No hay evidencias de relación entre el sitio de
  integración y la malignidad.
 Se ha postulado que en presencia de
  infección productiva, el testeo para detectar
  E2 pudiera ser de valor para determinar el
  momento de progresión a formas malignas.


                             J.Cueto.2012
J.Cueto.2012
J.Cueto.2012
Transmisión

 El virus penetra por micro traumas.
 Incubación: 3 semanas a >8 meses.
 Inmunidad: quizá tipo específica.
              hay inmunidad cruzada.
 Existe transmisión por sexo oral.
 Rara la transmisión por fómites.
 Puede transmitirse en el parto.
 ¿Líquido amniótico?
                             J.Cueto.2012
HPV. Perspectiva futura

La detección de RNA mensajero de las
oncoproteínas E6/E7, surge como una
herramienta importante a la hora de
adoptar una actitud terapéutica y puede
convertirse en un marcador de actividad
oncogénica asociado directamente con el
desarrollo de cáncer de cuello de útero, que
completaría con el pronóstico, el
diagnóstico efectuado por las técnicas
moleculares disponibles hoy.

                          J.Cueto.2012
Transmisión 2


 Transmisión perinatal: papilomatosis
  respiratoria.
 Fuente de contagio: frecuentemente es
  subclínica.




                            J.Cueto.2012
Lesiones No Genitales                                         Tipo de HPV


Verrugas vulgares (verrucae vulgaris)                   1, 2, 4, 26, 27, 29, 41, 57, 65, 75-78




Verrugas Plantares (myrmecias)                          1, 2, 4, 60, 63


Verrugas Planas (verrucae planae)                       3, 10, 27, 28, 38, 41, 49

Verrugas de los carniceros y ordeñadores (en personas 1-4, 7, 10, 28
que trabajan con carnes, aves de corral y pescado)

Verrugas en Mosaico                                     2, 27, 57


Carcinoma epidermoide sub ungueal                       16



Epidermodysplasia verruciformis (benigna)               2, 3, 10, 12, 15, 19, 36, 46, 47, 50



Epidermodysplasia verruciformis (maligna o              5, 8-10, 14, 17, 20-25, 37, 38
benigna)
Lesiones cutáneas no verrugosas                         37, 38



                                                                           J.Cueto.2012
Lesiones Mucosas No genitales                                        Tipo de HPV
Papilomatosis Respiratoria                         6, 11

Carcinoma epidermoide de Pulmón                    6, 11, 16, 18

Papiloma laríngeo(Papilomatosis respiratoria       2, 6, 11, 16, 30, 40, 57
recurrente)]

Carcinoma laríngeo                                 6, 11

Papiloma del seno maxilar                          57

Carcinoma epidermoide de senos paranasales         16, 18

Papilomas de la conjuntiva                         6, 11

Carcinoma de la conjuntiva                         16

Hiperplasia epitelial focal de la boca (Enfermedad 13, 32
de Heck)
Carcinoma oral                                     16, 18

Leucoplasia Oral                                   16, 18

Carcinoma Epidermoide del esófago                  16, 18



                                                                     J.Cueto.2012
Lesiones Anogenitales                                                         Tipo de HPV

Condilomas acuminados                                                1-6, 10, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39-45, 51-59, 70, 83


Papulosis Bowenoide                                                  16, 18, 34, 39, 40, 42, 45

Enfermedad de Bowen                                                  16, 18, 31, 34

Condilomas acuminados gigantes (Buschke-Löwenstein )                 6, 11, 57, 72, 73


Neoplasia intraepitelial inespecífica                                30, 34, 39, 40, 53, 57, 59, 61, 62, 64, 66-69

Lesiones escamosas intraepiteliales de Bajo Grado (SIL               6, 11, 16, 18, 26, 27, 30, 31, 33-35, 40, 42-45, 51-58, 61, 62, 67-69, 71-
                                                                     74, 79, 81-84
de bajo grado)
Lesiones escamosas intraepiteliales de Alto Grado (SIL de 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 42, 44, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 61, 64, 66, 68,
                                                          82
alto grado)
Carcinoma de vulva                                                   6, 11, 16, 18

Carcinoma de vagina                                                  16

Carcinoma de cervix                                                  16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 70, 73, 82


Carcinoma de ano                                                     16, 31, 32, 33

Carcinoma in situ del pene (erythroplasia de Queyrat)                16

Carcinoma de pene                                                    16, 18


                                                                                         J.Cueto.2012
Infección Persistente

 Se define cuando el test es positivo en dos o
  mas ocasiones.
 La infección transitoria es cuando se detecta
  un solo análisis positivo.
 La infección persistente se ha “medido” en
  períodos de 2 meses a 7 años. La media es de
  6 meses.



                             J.Cueto.2012
Infección Persistente

 La infección persistente es la base de la
  fisiopatogenia.
 Si bien las alteraciones epiteliales producidas
  por el virus Papiloma se producen desde el
  comienzo de la infección, la persistencia es
  necesaria para la acción oncógena del virus.
 Hay momentos productivos y latentes.




                              J.Cueto.2012
Las lesiones intraepiteliales de bajo grado,
favorecen la replicación viral completa y la
autolimitación, mientras que la progresión a
lesiones intraepiteliales de alto grado y al
carcinoma invasivo, están asociadas a una
infección persistente con un genotipo de alto
riesgo y a la integración del genoma viral al
genoma de la célula huésped



                             J.Cueto.2012
La integración al genoma conduce a la pérdida o interrupción de E2, lo
que provocaría una sobreexpresión de las proteínas E6 y E7. Las
proteínas E6 y E7 se consideran oncoproteinas del genoma viral. La
expresión de E6 y E7 es necesaria para iniciar una transformación maligna.
Además de otros factores, E6 y E7 intervienen en la degradación de p53
como supresor tumoral y del gen RB (Retinoblastoma), interfiriendo con
la regulación apoptótica de la célula. Se ha observado que la actividad
de de tipos virales de bajo riesgo, son menos eficaces que los de alto
riesgo para interferir con p53 y RB. De este modo, los genotipos de bajo
riesgo son asociados con el desarrollo de proliferaciones benignas,
como verrugas genitales y lesiones intraepiteliales de bajo grado,
tendientes a la autolimitación. La expresión de las oncoproteínas E6 y
E7 se incrementan con la severidad de la lesión.




                                             J.Cueto.2012
Pruebas para detectar HPV


 FISH (Fluorescence in situ hybridization)
 Captura Híbrida
 Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)
 Detección de RNA: La detección de RNA
  mensajero de E6/E7 y la presencia de
  actividad oncogénica con NASBA Real Time
  (Nucleic acid sequence‐based amplification)

                             J.Cueto.2012
Infección Múltiple

 Estudios longitudinales demuestran la
  existencia de infecciones a múltiples tipos.
 No se ha demostrado que compitan entre sí.
  Pero los análisis pueden detectar solo las
  cepas predominantes.
 La infección previa favorecería nuevos
  contagios.



                            J.Cueto.2012
Infección Múltiple

 La existencia de distintos tipos sería
  mutualista entre ellos.
 Por ejemplo: en pacientes con SIL de alto
  grado la carga viral del tipo 16 es mayor si hay
  coinfección, comparado con la infección
  única.
 ¿La eliminación de un tipo favorece la
  eliminación de los otros?


                              J.Cueto.2012
HPV y Cáncer
genital femenino

    Cérvix: 100 %



             J.Cueto.2012
HPV en cuello del útero




                 J.Cueto.2012
Factores de riesgo

   Tabaco
   Actividad sexual: edad de inicio.
   Historia de lesiones de alto grado
   Infección previa por HPV
   ITS
   Anticonceptivos orales
   ¿Embarazo?
   Radiación ultravioleta y rayos X
    (epidermodisplasia verruciforme)
                               J.Cueto.2012
Historia Natural de la
Infección Cervical

 Se han identificado mas de 100 tipos.
 Alrededor de 40 son capaces de infectar el
  cérvix.
 La mayoría de las infecciones se producen en
  edades tempranas.
 La prevalencia es mayor hasta los 25 años.
 La mayoría de las infecciones son transitorias.


                             J.Cueto.2012
Cambios epigenéticos en
Neoplasia Cervical

 Los genes virales y del huésped se activan
  mediante metilación del ADN.
 La metilación funciona como un mecanismo
  de protección contra otros virus pero no
  contra HPV.
 Los oncogenes virales activan las
  metiltransferasas del ADN celular.

                             J.Cueto.2012
Porcentajes de otros canceres causados por HPV
                 oncogenicos:

•Cáncer Anal: 90%
•Cáncer Vulvar : 40%
•Cáncer Vaginal: 40%
•Cáncer Orofaríngeo: 12%
•Cáncer Oral: 3%




                                 J.Cueto.2012
Verruga Vulgar




         J.Cueto.2012
Verruga en mosaico




            J.Cueto.2012
Verrugas Genitales




                 J.Cueto.2012
Verrugas genitales




                 J.Cueto.2012
Condilomas acuminados




                 J.Cueto.2012
Condilomas acuminados




                 J.Cueto.2012
Condiloma acuminado




                 J.Cueto.2012
En EEUU las más altas tasas de infecciones genitales por
HPV son en mujeres jóvenes sexualmente activas. Esta
incidencia es independiente de la cantidad de parejas
sexuales.
La mayoría de esas infecciones son transitorias (90%).
Se estima que el 5.6% de los adultos sexualmente
activos de los EEUU, con edades entre los 18-59 años
han sido diagnosticados de verrugas genitales por un
médico.


                                   J.Cueto.2012
Prevalencia de Infecciones por HPV
estratificadas por edades en mujeres
de EEUU :
• 14-59 años: 26.8%
• 14-19 años: 24.5%
• 20-24 años: 44.8%
• 25-29 años: 27.4%
• 30-39 años: 27.5%
• 40-49 años: 25.2%
• 50-59 años: 19.6%


                        J.Cueto.2012
Prevalencia según tipo en
   adolescentes deEEUU



Tipos de Alto Riesgo: 20%
Tipos 6, 11, 16 y 18 : 10%




                    J.Cueto.2012
Historia Natural en Mujeres
          Jóvenes
 608 estudiantes universitarias controladas c/6
  meses por 3 años con PCR (lavado cérvico
  vaginal)
 Prevalencia basal: 26%
 Incidencia en mujeres (-) al inicio
          1er año: 20%
          2do año: 14%
          3er año: 9%
     Acumulado de 36 meses: 43%
                                 J.Cueto.2012
Inmunización

 Las vacunas utilizan partículas virus like
  (VLP): son cápsides (o sus fragmentos)
  recombinantes que inducen inmunidad tipo-
  específica, generando anticuerpos
  neutralizantes.
 Los VPL son mas inmunógenos que sus
  equivalentes nativos.



                              J.Cueto.2012
Inmunización



 Vacuna Cuatrivalente: 6/11/16/18. Autorizada
  por la FDA para su uso desde el 08/06/06.
 Vacuna Bivalente: 16/18.




                             J.Cueto.2012
Verrugas Genitales



 > 90 % : Tipos 6 y 11.

 > 10 % : de los hombres y mujeres del mundo
  desarrollado contraerán la infección a lo largo de
  su vida.



                                 J.Cueto.2012
J.Cueto.2012
J.Cueto.2012
J.Cueto.2012
J.Cueto.2012
J.Cueto.2012
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Estado actual de la infeccion hiv

  • 1. V JORNADAS DE MICROBIOLOGIA CLINICA, INDUSTRIAL Y AMBIENTAL DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES La Plata, Prov.de Buenos Aires Carrera de Microbiología Clínica e Industrial Facultad Ciencias Veterinarias. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA J.Cueto.2012
  • 2. “ESTADO ACTUAL DE LAS INFECCIONES POR HIV/SIDA Y HPV” Dr. Jorge Cueto (h) Centro de Referencia de VIH/SIDA e ITS Municipalidad de La Plata
  • 3. Centro de Referencia de VIH/SIDA e ITS Municipalidad de La Plata J.Cueto.2012
  • 4. La Infección por VIH Es una infección viral crónica que evoluciona en un proceso continuo de activación/depresión del sistema inmunológico que conduce a una inmunodeficiencia persistente. Esta se debe a la propia acción viral pero también a la “disfunción de gestión” que afecta al sistema inmunológico. J.Cueto.2012
  • 5. Virus de inmunodeficiencia humano J.Cueto.2012
  • 6. La infección por VIH  Es decir que debemos considerar que el proceso de activación/depresión que acompaña a la inmunodisfunción conduce a una modificación de los mediadores de la comunicación intercelular, alterando el funcionamiento de los distintos sistemas desde etapas iniciales de la infección. Por este motivo es siempre una enfermedad sistémica. J.Cueto.2012
  • 7. Datos del Boletín epidemiológico Diciembre de 2011 Epidemia estabilizada La evolución de los indicadores en los últimos cinco años demuestra una epidemia estabilizada en cuanto a la ocurrencia de nuevas infecciones, el perfil y la cantidad de personas que viven con VIH. J.Cueto.2012
  • 8. Datos del Boletín epidemiológico Diciembre de 2011  130.000 casos  3.9 casos cada 100.000 habitantes  12 diagnósticos de infección cada 100.000 h.  3,5 defunciones cada 100.000 habitantes.  4 de cada 1.000 adultos tienen VIH.  43.000 personas en TARV.  69% se atienden en el sistema público. J.Cueto.2012
  • 9. Datos del Boletín epidemiológico Diciembre de 2011 Vías de contagio en mujeres 89% por transmisión sexual 3% por transmisión vertical 1% por drogas inyectables 7% vías desconocidas y otras J.Cueto.2012
  • 10. Datos del Boletín epidemiológico Diciembre de 2011 Vías de transmisión en hombres 48% sexo heterosexual 38% sexo con otros hombres 4% por drogas inyectables 2% por transmisión vertical 8% por vías desconocidas y otras J.Cueto.2012
  • 11. Datos del Boletín epidemiológico Diciembre de 2011 1,7 varones por cada mujer J.Cueto.2012
  • 12. Datos del Boletín epidemiológico Diciembre de 2011 Prevalencia 34% travestis-transexuales 12% hombres que tienen sexo con hombres 7% usuarios de DIV 6% trabajadoras sexuales J.Cueto.2012
  • 13. Datos del Boletín epidemiológico Diciembre de 2011 Promedio de edad Mujeres Varones 33 años 36 años J.Cueto.2012
  • 14. Los marcadores subrogantes CD4 +: Dado que son el blanco de la infección viral sus alteraciones son fundamentales para tomar decisiones clínicas, estadificar y monitorear al paciente asintomático. Debe considerarse lograr un control de calidad consensuado para este análisis. J.Cueto.2012
  • 15. La infección por VIH Toma de decisiones clínicas CD4: Se monitorean cada tres o cuatro meses en pacientes con o sin tratamiento. Las decisiones deben tomarse en base a más de una determinación. Debe evitarse realizar el análisis si hay infecciones intercurrentes o estrés no habitual. J.Cueto.2012
  • 16. Decisiones en base a CD4.  Son el parámetro más importante en ausencia de manifestaciones clínicas o embarazo.  La cifra igual o menor a 250/350 células por mL indica inicio de tratamiento antirretroviral independiente de la carga viral.  Esta cifra debe establecerse por lo menos al cabo de dos determinaciones con diferencia de treinta días. J.Cueto.2012
  • 17. Fallo inmunológico  Es el disminución del 30-50% del valor absoluto de Cd4 en dos mediciones realizadas con, por lo menos dos meses de diferencia.  Puede o no acompañarse de progresión clínica.  Puede no haber cambios en la carga viral.  Sugiere cambio de tratamiento. J.Cueto.2012
  • 18. La Carga Viral  Es un parámetro trascendente que monitorea la evolución en pacientes no tratados y la respuesta al tratamiento en pacientes tratados.  Tiene un valor prospectivo.  No debe estudiarse si hay infección activa o inflamación en curso. J.Cueto.2012
  • 19. Carga Viral  Valores mayores a 50-100.000copias de ARN/ml, sugieren la iniciación de tratamiento.  Debe ponderarse de acuerdo al valor de Cd4.  Se recomienda que se realicen dos cargas virales sucesivas para certificar que el aumento de un valor sea persistente. J.Cueto.2012
  • 20. Carga Viral del VIH-I Se ha estudiado la situación de los pacientes con carga viral No Detectable durante períodos prolongados. Se comprobaron nuevos datos que confirman observaciones clínicas. J.Cueto.2012
  • 21. Carga Viral  Los niveles no detectables de la C.V. (<50 o <20 copias) pueden cursar con viremia de Bajo Nivel o Residual  Puede tratarse de cepas resistentes que se están replicando.  Se requieren métodos que puedan establecer nuevos puntos de referencia clínicos. J.Cueto.2012
  • 22. Carga Viral La Viremia de Bajo Nivel o Residual no descarta que haya un estado replicativo del virus:  Puede haber activación del sistema T, especialmente en pacientes con pobre reconstitución inmunológica  Mayor muerte celular por apoptosis.  Alteraciones endoteliales con secuelas cardiovasculares.  Alteraciones de la homeostasis del SNC con repercusión cognitiva. J.Cueto.2012
  • 23. Carga Viral  Cuanto más antigua sea la supresión viral, menos posibilidades de aparición de cepas resistentes.  Se encontraron pacientes con carga viral “estrictamente” no detectable (¿30%?) y pacientes con Viremia de Bajo Nivel o Viremia residual. J.Cueto.2012
  • 25. Reconstitución inmunológica  A medida que se logra la supresión viral comienza el proceso de restauración de la inmunodeficiencia que produce el VIH.  Se reinstala la timopoyesis para restaurar la población de linfocitos T naïve.  Pero en pacientes mayores de 40 años la restauración será a partir de células de memoria periféricas, con menor capacidad de respuesta a antígenos nuevos, p. ej: vacunas. J.Cueto.2012
  • 26. Síndrome de R.I. Inflamatorio  Entre el 15 y el 25% de los pacientes desarrollan un síndrome inflamatorio patológico.  Enfermedades preexistentes y aún “curadas” pueden reactivarse y poner en riesgo la salud del paciente.  Es más predecible en aquellos que inician TARV con CD4 muy bajos. J.Cueto.2012
  • 27. Síndrome de R.I. Inflamatorio.Clasificación  SRI por infección enmascarada: investigar infecciones subclínicas u ocultas.  SRI por infección paradojal: empeora una enfermedad tratada previamente. Cultivos negativos.  SRI autoinmune: Enfermedad de Graves.  SRI por enfermedad maligna: S.K.  SRI por otras condiciones: Tatuajes J.Cueto.2012
  • 28. Síndrome de R.I. Inflamatorio.Diagnóstico Laboratorio: Carga viral muy baja respecto a la basal o N/D CD4 elevándose respecto a los basales. Clínica: compatible con proceso inflamatorio sistémico. Evoluciones clínicas no esperadas de infecciones oportunistas nuevas o antiguas. J.Cueto.2012
  • 29. Síndrome de R.I. Inflamatorio  Tuberculosis en tratamiento:  Se ve entre el 7% y el 36% de coinfectados.  Casi siempre a las 6 semanas de TARV.  Se positiviza el test de tuberculina.  Linfadenomegalias con fiebre alta. A veces empeoran los síntomas respiratorios y Rx.  SNC: peor pronóstico.  Se usa prednisona+continuar con el TARV. J.Cueto.2012
  • 30. TBC ganglionar J.Cueto.2012
  • 32. Síndrome de R.I. Inflamatorio Micobacterias no TBC En el SRI es localizada. Linfadenomegalias con enfermedad pulmonar y a veces abdominal. Generalmente por Complejo del Mycobacterium avium. J.Cueto.2012
  • 33. Síndrome de R.I. Inflamatorio  Sarcoma de Kaposi y Herpes Humano 8  Aparición de nuevas lesiones, aumento de volumen de las antiguas, linfedema.  Sucede en el 7% de los casos J.Cueto.2012
  • 34. Sarcoma de Kaposi J.Cueto.2012
  • 35. Síndrome de R.I. Inflamatorio. S.K. J.Cueto.2012
  • 36. Síndrome de R.I. Inflamatorio. S.K. J.Cueto.2012
  • 37. Sarcoma de Kaposi J.Cueto.2012
  • 38. Síndrome de R.I. Inflamatorio  Infección por criptococo  Puede ser nueva o antigua.  Aparece entre 3->300 días del inicio de TARV.  Generalmente empeora la meningoencefalitis y la RMN.  Puede extenderse a la piel, ganglios, mediastino, pulmones.  Criptococomas del SNC J.Cueto.2012
  • 39. Síndrome de R.I. Inflamatorio  Enfermedad de Graves  Aparece aprox. A los 21 meses de iniciado el TARV.  CD4 basales: en general 10 cel./ml. Pero pueden ser hasta 300.  Se desconoce el mecanismo.  ¿Defecto en la tolerancia del timo? J.Cueto.2012
  • 41. ALTERACIONES METABÓLICAS Escenario actual Pacientes con parámetros virológicos e inmunológicos en valores controlados y estables durante largos períodos: la expectativa de vida es igual a la que tenían al momento de nacer. J.Cueto.2012
  • 42. ALTERACIONES METABÓLICAS  Alteraciones metabólicas debidas al tratamiento.  Alteraciones metabólicas debidas a la activación- inflamación.  Predisposición genética. J.Cueto.2012
  • 44. Alteraciones metabólicas  Aparentemente la suspensión del tratamiento aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, renal y hepática. J.Cueto.2012
  • 45. Alteraciones metabólicas Citoquinas de inflamación alteradas con la interrupción del tratamiento.  sVCAM-1: molécula de adhesión soluble de las células vasculares (indica disfunción endotelial)  MCP-1: proteína quimiotáctica de monocitos 1 (indica disfunción endotelial)  sP-selectina: soluble  sT-PA: activador del plasminógeno tisular soluble  sCD40L: ligandina soluble de CD40  IL-6  IL-8 J.Cueto.2012
  • 46. Alteraciones metabólicas  sVCAM-1 and MCP-1 se encuentran elevados en pacientes que no están en TARGA, y descienden luego de la iniciación del mismo. En estudios en los que se ha interrumpido el tratamiento, esos marcadores se elevan con el rebote de la Carga Viral.  MCP-1 se correlaciona intensamente con la magnitud de la carga viral, lo que sugiere un efecto directo del VIH en la activación de este biomarcador.  sP-selectina se encuentra elevada en personas con HIV naïve.  sCD40L y t-PA: están elevadas en pacientes naïve y con tratamiento. Se ha postulado que las proteinas virales gp120),Tat y Nef pudieran estar vinculadas con el aumento de estos marcadores endoteliales y con IL 6 e IL 8.  La modificación de IL 6 no siempre es evidente. J.Cueto.2012
  • 47. Alteraciones metabólicas  Disminución persistente del c HDL  Disminución persistente del c LDL  Aumento de triglicéridos J.Cueto.2012
  • 48. Resistencia  Falta de respuesta al tratamiento porque se han seleccionado cepas del virus capaces de modificar sus enzimas específicas.  Se determina por el fallo terapéutico.  Puede objetivarse si la carga viral se eleva a mas de 1000 o 2000 copias según el método. J.Cueto.2012
  • 49. Resistencia  Se utilizan habitualmente los estudios de genotipificación que detectan mutaciones mayores o menores asociadas a la resistencia.  Detectan las mutaciones de resistencia asociadas alas drogas del tratamiento actual. No detectan mutaciones asociadas a drogas usadas con anterioridad.  Se puede inferir estudiando todas las mutaciones. J.Cueto.2012
  • 50. Resistencia  Los estudios fenotípicos requieren cultivo.  Detectan una gama diferente de mutaciones.  Existe la posibilidad de “inferir”un fenotipo a partir del genotipo. Se lo conoce como fenotipo virtual. En la práctica tiene valor equivalente el genotipo “standard” cuando este se verifica en base a diversas bases de datos. J.Cueto.2012
  • 51. ADN Proviral  Detecta el ADN originado en el ARN del virus y que se ha incorporado o se incorporará al genoma de la célula huésped.  El 95% pertenece a viriones defectivos.  Se utiliza en pacientes con hipogammaglobulinemia, infección por variantes poco replicativas, período de ventana,etc. J.Cueto.2012
  • 52. ARN viral  Refleja la replicación viral y, eventualmente, su magnitud.  Permite realizar una evaluación funcional de células infectadas.  Su mayor concentración tiene valor predictivo de evolución.  Se utiliza como diagnóstico pre-serológico. En algunos países en Bancos de Sangre. J.Cueto.2012
  • 54. Virus del papiloma humano *Familia Papovaviridae *Virus sin envoltura *Simetría icosahedrica con 72 capsómeros *ADN de doble cadena con aproximadamente 8000 pares de bases. *Se conocen más de 100 tipos *40 pueden producir infección genital. J.Cueto.2012
  • 55. Virus del Papiloma humano Genoma dividido en 3 regiones funcionales mayores:  E (early): codifica para 6 genes no estructurales, algunos asociados con la transformación celular.  L(late) codifica para proteínas estructurales que forman la cápside, L1 y L2.  Long Control Región regula la replicación y función génica, no codifica. J.Cueto.2012
  • 56. Virus Papiloma Humano  Infectan epitelios de las mucosas y la piel.  Se conocen dos modos de replicación: *Replicación estable del genoma episomal en las células basales *Replicación “en fuga” o vegetativa, en células más diferenciadas para generar la progenia. J.Cueto.2012
  • 57. Integración  El virus puede encontrarse como episoma, integrado, o en ambos estados.  La integración del virus se produce a través de los genes iniciales E6 y E7, frecuentemente en la región E1 o E2.  Esta disrupción resulta en una pérdida del feedback negativo sobre los oncogenes que regula la proteína E2. J.Cueto.2012
  • 58. Integración  No hay evidencias de relación entre el sitio de integración y la malignidad.  Se ha postulado que en presencia de infección productiva, el testeo para detectar E2 pudiera ser de valor para determinar el momento de progresión a formas malignas. J.Cueto.2012
  • 61. Transmisión  El virus penetra por micro traumas.  Incubación: 3 semanas a >8 meses.  Inmunidad: quizá tipo específica. hay inmunidad cruzada. Existe transmisión por sexo oral. Rara la transmisión por fómites. Puede transmitirse en el parto. ¿Líquido amniótico? J.Cueto.2012
  • 62. HPV. Perspectiva futura La detección de RNA mensajero de las oncoproteínas E6/E7, surge como una herramienta importante a la hora de adoptar una actitud terapéutica y puede convertirse en un marcador de actividad oncogénica asociado directamente con el desarrollo de cáncer de cuello de útero, que completaría con el pronóstico, el diagnóstico efectuado por las técnicas moleculares disponibles hoy. J.Cueto.2012
  • 63. Transmisión 2  Transmisión perinatal: papilomatosis respiratoria.  Fuente de contagio: frecuentemente es subclínica. J.Cueto.2012
  • 64. Lesiones No Genitales Tipo de HPV Verrugas vulgares (verrucae vulgaris) 1, 2, 4, 26, 27, 29, 41, 57, 65, 75-78 Verrugas Plantares (myrmecias) 1, 2, 4, 60, 63 Verrugas Planas (verrucae planae) 3, 10, 27, 28, 38, 41, 49 Verrugas de los carniceros y ordeñadores (en personas 1-4, 7, 10, 28 que trabajan con carnes, aves de corral y pescado) Verrugas en Mosaico 2, 27, 57 Carcinoma epidermoide sub ungueal 16 Epidermodysplasia verruciformis (benigna) 2, 3, 10, 12, 15, 19, 36, 46, 47, 50 Epidermodysplasia verruciformis (maligna o 5, 8-10, 14, 17, 20-25, 37, 38 benigna) Lesiones cutáneas no verrugosas 37, 38 J.Cueto.2012
  • 65. Lesiones Mucosas No genitales Tipo de HPV Papilomatosis Respiratoria 6, 11 Carcinoma epidermoide de Pulmón 6, 11, 16, 18 Papiloma laríngeo(Papilomatosis respiratoria 2, 6, 11, 16, 30, 40, 57 recurrente)] Carcinoma laríngeo 6, 11 Papiloma del seno maxilar 57 Carcinoma epidermoide de senos paranasales 16, 18 Papilomas de la conjuntiva 6, 11 Carcinoma de la conjuntiva 16 Hiperplasia epitelial focal de la boca (Enfermedad 13, 32 de Heck) Carcinoma oral 16, 18 Leucoplasia Oral 16, 18 Carcinoma Epidermoide del esófago 16, 18 J.Cueto.2012
  • 66. Lesiones Anogenitales Tipo de HPV Condilomas acuminados 1-6, 10, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39-45, 51-59, 70, 83 Papulosis Bowenoide 16, 18, 34, 39, 40, 42, 45 Enfermedad de Bowen 16, 18, 31, 34 Condilomas acuminados gigantes (Buschke-Löwenstein ) 6, 11, 57, 72, 73 Neoplasia intraepitelial inespecífica 30, 34, 39, 40, 53, 57, 59, 61, 62, 64, 66-69 Lesiones escamosas intraepiteliales de Bajo Grado (SIL 6, 11, 16, 18, 26, 27, 30, 31, 33-35, 40, 42-45, 51-58, 61, 62, 67-69, 71- 74, 79, 81-84 de bajo grado) Lesiones escamosas intraepiteliales de Alto Grado (SIL de 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 42, 44, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 61, 64, 66, 68, 82 alto grado) Carcinoma de vulva 6, 11, 16, 18 Carcinoma de vagina 16 Carcinoma de cervix 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 70, 73, 82 Carcinoma de ano 16, 31, 32, 33 Carcinoma in situ del pene (erythroplasia de Queyrat) 16 Carcinoma de pene 16, 18 J.Cueto.2012
  • 67. Infección Persistente  Se define cuando el test es positivo en dos o mas ocasiones.  La infección transitoria es cuando se detecta un solo análisis positivo.  La infección persistente se ha “medido” en períodos de 2 meses a 7 años. La media es de 6 meses. J.Cueto.2012
  • 68. Infección Persistente  La infección persistente es la base de la fisiopatogenia.  Si bien las alteraciones epiteliales producidas por el virus Papiloma se producen desde el comienzo de la infección, la persistencia es necesaria para la acción oncógena del virus.  Hay momentos productivos y latentes. J.Cueto.2012
  • 69. Las lesiones intraepiteliales de bajo grado, favorecen la replicación viral completa y la autolimitación, mientras que la progresión a lesiones intraepiteliales de alto grado y al carcinoma invasivo, están asociadas a una infección persistente con un genotipo de alto riesgo y a la integración del genoma viral al genoma de la célula huésped J.Cueto.2012
  • 70. La integración al genoma conduce a la pérdida o interrupción de E2, lo que provocaría una sobreexpresión de las proteínas E6 y E7. Las proteínas E6 y E7 se consideran oncoproteinas del genoma viral. La expresión de E6 y E7 es necesaria para iniciar una transformación maligna. Además de otros factores, E6 y E7 intervienen en la degradación de p53 como supresor tumoral y del gen RB (Retinoblastoma), interfiriendo con la regulación apoptótica de la célula. Se ha observado que la actividad de de tipos virales de bajo riesgo, son menos eficaces que los de alto riesgo para interferir con p53 y RB. De este modo, los genotipos de bajo riesgo son asociados con el desarrollo de proliferaciones benignas, como verrugas genitales y lesiones intraepiteliales de bajo grado, tendientes a la autolimitación. La expresión de las oncoproteínas E6 y E7 se incrementan con la severidad de la lesión. J.Cueto.2012
  • 71. Pruebas para detectar HPV  FISH (Fluorescence in situ hybridization)  Captura Híbrida  Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)  Detección de RNA: La detección de RNA mensajero de E6/E7 y la presencia de actividad oncogénica con NASBA Real Time (Nucleic acid sequence‐based amplification) J.Cueto.2012
  • 72. Infección Múltiple  Estudios longitudinales demuestran la existencia de infecciones a múltiples tipos.  No se ha demostrado que compitan entre sí. Pero los análisis pueden detectar solo las cepas predominantes.  La infección previa favorecería nuevos contagios. J.Cueto.2012
  • 73. Infección Múltiple  La existencia de distintos tipos sería mutualista entre ellos.  Por ejemplo: en pacientes con SIL de alto grado la carga viral del tipo 16 es mayor si hay coinfección, comparado con la infección única.  ¿La eliminación de un tipo favorece la eliminación de los otros? J.Cueto.2012
  • 74. HPV y Cáncer genital femenino Cérvix: 100 % J.Cueto.2012
  • 75. HPV en cuello del útero J.Cueto.2012
  • 76. Factores de riesgo  Tabaco  Actividad sexual: edad de inicio.  Historia de lesiones de alto grado  Infección previa por HPV  ITS  Anticonceptivos orales  ¿Embarazo?  Radiación ultravioleta y rayos X (epidermodisplasia verruciforme) J.Cueto.2012
  • 77. Historia Natural de la Infección Cervical  Se han identificado mas de 100 tipos.  Alrededor de 40 son capaces de infectar el cérvix.  La mayoría de las infecciones se producen en edades tempranas.  La prevalencia es mayor hasta los 25 años.  La mayoría de las infecciones son transitorias. J.Cueto.2012
  • 78. Cambios epigenéticos en Neoplasia Cervical  Los genes virales y del huésped se activan mediante metilación del ADN.  La metilación funciona como un mecanismo de protección contra otros virus pero no contra HPV.  Los oncogenes virales activan las metiltransferasas del ADN celular. J.Cueto.2012
  • 79. Porcentajes de otros canceres causados por HPV oncogenicos: •Cáncer Anal: 90% •Cáncer Vulvar : 40% •Cáncer Vaginal: 40% •Cáncer Orofaríngeo: 12% •Cáncer Oral: 3% J.Cueto.2012
  • 80. Verruga Vulgar J.Cueto.2012
  • 81. Verruga en mosaico J.Cueto.2012
  • 82. Verrugas Genitales J.Cueto.2012
  • 83. Verrugas genitales J.Cueto.2012
  • 84. Condilomas acuminados J.Cueto.2012
  • 85. Condilomas acuminados J.Cueto.2012
  • 86. Condiloma acuminado J.Cueto.2012
  • 87. En EEUU las más altas tasas de infecciones genitales por HPV son en mujeres jóvenes sexualmente activas. Esta incidencia es independiente de la cantidad de parejas sexuales. La mayoría de esas infecciones son transitorias (90%). Se estima que el 5.6% de los adultos sexualmente activos de los EEUU, con edades entre los 18-59 años han sido diagnosticados de verrugas genitales por un médico. J.Cueto.2012
  • 88. Prevalencia de Infecciones por HPV estratificadas por edades en mujeres de EEUU : • 14-59 años: 26.8% • 14-19 años: 24.5% • 20-24 años: 44.8% • 25-29 años: 27.4% • 30-39 años: 27.5% • 40-49 años: 25.2% • 50-59 años: 19.6% J.Cueto.2012
  • 89. Prevalencia según tipo en adolescentes deEEUU Tipos de Alto Riesgo: 20% Tipos 6, 11, 16 y 18 : 10% J.Cueto.2012
  • 90. Historia Natural en Mujeres Jóvenes  608 estudiantes universitarias controladas c/6 meses por 3 años con PCR (lavado cérvico vaginal)  Prevalencia basal: 26%  Incidencia en mujeres (-) al inicio 1er año: 20% 2do año: 14% 3er año: 9% Acumulado de 36 meses: 43% J.Cueto.2012
  • 91. Inmunización  Las vacunas utilizan partículas virus like (VLP): son cápsides (o sus fragmentos) recombinantes que inducen inmunidad tipo- específica, generando anticuerpos neutralizantes.  Los VPL son mas inmunógenos que sus equivalentes nativos. J.Cueto.2012
  • 92. Inmunización  Vacuna Cuatrivalente: 6/11/16/18. Autorizada por la FDA para su uso desde el 08/06/06.  Vacuna Bivalente: 16/18. J.Cueto.2012
  • 93. Verrugas Genitales  > 90 % : Tipos 6 y 11.  > 10 % : de los hombres y mujeres del mundo desarrollado contraerán la infección a lo largo de su vida. J.Cueto.2012