Inmunodeficiencias secundarias a desnutrición

Sesión de Inmunología
Inmunodeficiencias secundarias
Profesor asesor:
Dra. Med María del Carmen Zarate
Ponente: Dra. Gehnssy Karolina Rocha Silva
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
29 de mayo 2020

Inmunodeficiencias secundarias
Son el resultado de una variedad de factores que
pueden afectar a un huésped con un sistema
inmunitario intrínsecamente normal, incluidos los
agentes infecciosos, drogas, enfermedades
metabólicas y condiciones ambientales. Manifestaciones
clínicas
Mayor
frecuencia de
infecciones
Complicaciones
inusuales de
infecciones
comunes
Aparición de
infecciones
oportunistas
IDPs
Inmunodeficiencias
secundarias
Chinen J, Shearer WT. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S195‐S203. doi:10.1016/j.jaci.2009.08.040
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Desnutrición
Enfermedades
infecciosas: VIH
Estrés ambiental
Edades extremas
Cirugía, trauma,
esplenectomía
Medicamentos
inmunosupresores
Enfermedades genéticas
y metabólicas
INMUNODEFICIENCIA
SECUNDARIA
Infección
Tumor
Chinen J, Shearer WT. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S195‐S203. doi:10.1016/j.jaci.2009.08.040
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Condiciones asociadas con inmunodeficiencia secundaria
Terapia inmunosupresora
• Quimioterapia citotóxica para malignidad.
• Tratamiento de la enfermedad autoinmune.
• Ablación de médula ósea antes del trasplante
Infección microbiana
• Infección viral
• VIH, SIDA
• Sarampión
• Virus del grupo del herpes (HSV 1 o 2,
EBV, CMV, VZV)
• Infección bacteriana (superantígenos)
• Infección micobacteriana
• Infestación parasitaria
Malignidad
• Enfermedad de Hodgkin
• Leucemia linfocítica crónica
• Mieloma múltiple
• Tumores sólidos
Trastornos de la homeostasis bioquímica
• Diabetes mellitus
• Insuficiencia renal/diálisis
• Insuficiencia hepática/cirrosis
• Desnutrición
Enfermedad autoinmune
• Lupus eritematoso sistémico
• Artritis reumatoide
Trauma
• Quemaduras
Exposición ambiental
• Radiación
• Ionizante
• Ultravioleta
• Químicos tóxicos
Otros
• Embarazo
• Estrés
• Asplenia/hiposplenismo
• Envejecimiento
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Inmunodeficiencias en
los extremos etarios
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Respuestas antibacterianas ↓ de
neutrófilos y monocitos.
Alteración de la quimiotaxia de neutrófilos.
Capacidad ↓ de las células presentadoras
de antígenos para proporcionar ayuda
coestimuladora a los linfocitos T.
Respuesta antivíricas ↓ por las células
dendríticas plasmocitoides.
Innato
↑linfocitos T y B vírgenes e inmaduros.
Desviación de linfocitos T CD4 hacia linfocitos T
reguladores inmunosupresores y linfocitos T
cooperadores 2.
Función ↓ y respuestas menores de memoria de
los linfocitos T CD8 ante infecciones víricas
Capacidad limitada de los linfocitos B para producir
anticuerpos de alta afinidad.
Adaptativo
Características del sistema
inmunitario en desarrollo
Robert R. Rich, Inmunología clínica: Principios y práctica, 5ª edición. Elsevier, diciembre 2019
Respuesta inmunosupresora,
antiinflamatoria y celular
inmadura ante antígenos
extraños
Incapacidad colectiva para destruir microorganismos patógenos.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Desarrollo → Homeostasis → Disfunción
Monocitos
Células dendríticas
Células natural killer
Anticuerpos maternos IgG
Virgen/transición
Memoria con cambio de clase
Anticuerpos con cambio de clase
RTE
Linfocitos T CD4 vírgenes
Linfocitos T CD 8 vírgenes
Linfocitos T memoria
Linfocitos T reguladores CD4
Células NK (+/- receptores)
Linfocitos B vírgenes (BCR)
Linfocitos B memoria (BCR)
Linfocitos T vírgenes (TCR)
Linfocitos T memoria (TCR)
FrecuenciaFrecuenciaFrecuenciaFrecuencia
Células innatas
Células B
Células T
Repertorio de receptores
N 1 5 30 60 80 años
La frecuencia de las
distintas células innatas
y adaptativas cambia a
lo largo de la vida
Robert R. Rich, Inmunología clínica: Principios y práctica, 5ª edición, Elsevier, diciembre 2019
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Entorno del anfitrión
Proinflamatorio
Proinflamatorio
Antecedentes de exposición al antígeno
ADAPTATIVAINNATA
Monocitos
Linfocitos T
CD4
Linfocitos
B
Lactante Adulto Anciano
Funcionalidad de las
células inmunitarias
durante el
envejecimiento
Robert R. Rich, Inmunología clínica: Principios y práctica, 5ª edición,
Elsevier, diciembre 2019
Treg
Th2
TRL
TCR
BCR
PD-1
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Consecuencias de la
inmadurez del
sistema inmunitario
en desarrollo
Mayor morbilidad y
mortalidad por infecciones
Vulnerabilidad frente a las
enfermedades alérgicas
Vacunación primaria
ineficaz
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Mediadores
inflamatorios
TNF-α, IL-6
GALT
deficienteDisfunción
epitelial
Degeneración
tisular
Aumento de PAMP y
alarminas
Inmunidad innata
deficiente Fragilidad
Enfermedad
arterial coronaria
Adipogenia asociada al envejecimiento
Activación genética asociada a la
senescencia
Acumulación de linfocitos T efectores
Entornoproinflamatorioen
laterceraedad
Fenotipo
secretor
asociado a la
senescencia
Dra. Rocha
CRAIC Mty

+ Bajo
++ Normal
+++ Alto
* Controvertido
Cambios internos
Longitud telomérica +++ +
Daño del ADN + +++
Cambios epigenéticos + +++
Resultado funcional
Capacidad proliferativa +++ ++*
Activación de linfocitos T + +
Función efectora + +*
Diferencias intrínsecas
en los linfocitos T CD4 Activación de LT Activación de LT
Lck: proteína tirosina quinasa
específica de leucocitos
PLC: fosfolipasa C
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Consecuencias del
envejecimiento inmunitario
Mayor morbilidad y
mortalidad por infecciones
Reactivación de
virus latentes
Vacunación primaria
y refuerzo ineficaz
Aceleración de
enfermedades
degenerativas
Aumento en la incidencia de
enfermedades autoinmunes
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Inmunodeficiencia secundaria
a desnutrición
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Desnutrición
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
define la desnutrición como el desequilibrio
entre la ingesta de nutrientes y energía y los
requisitos del cuerpo para garantizar la
homeostasis, las funciones específicas y, en
el caso de los niños, el crecimiento.
Ibrahim MK, Zambruni M, Melby CL, Melby PC. 2017. Impact of childhood malnutrition on host defense and infection. Clin Microbiol Rev 30:919 –971. https://doi.org/ 10.1128/CMR.00119-16.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Introducción La desnutrición es un grave
problema de salud pública
+ Países en desarrollo
+ niños <5 años Para el 2010 había
más de 925 millones
de personas en el
mundo con
desnutrición
Contribuye a más del
45% de todas las
muertes entre niños
menores de 5 años.
Niños con desnutrición grave tienen 12 veces más
riesgo de morir en comparación con niños sanos
La mayoría de las muertes que
ocurren entre niños desnutridos
son atribuibles a infecciones.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

↓Función de la
barrera intestinal
Inflamación
intestinal
Disbiosis
intestinal
Deficiencia de
nutrientes
Insultos
ambientales
Infección entérica
Inmunidad innata
alterada
Inflamación
sistémica
Traslocación
microbiana Deficiencia
inmunitaria
Defensa del
anfitrión
deteriorada
Gasto metabólico
Interacción de la desnutrición con disfunción entérica ambiental e inflamación sistémica
Dra. Rocha
CRAIC Mty

GALT
↓ centros germinales y placas de
Peyer
Menos linfocitos intraepiteliales,
células B y células T
↓células formadoras de Ac e IgA
secretora
BAZO
↓ celularidad
Pulpa blanca desorganizada
Agotamiento celular (↑apoptosis y ↓
proliferación)
Ambiente inflamatorio alterado
TIMO
Disminución del epitelio tímico
Expansión de la matriz extracelular
Agotamiento de timocitos (↑apoptosis y
↓ proliferación)
↓hormona tímica
MÉDULA ÓSEA
↓ celularidad
Expansión de la matriz extracelular
Alteración del estroma
Hipoplasia eritroide/displasia
↓ células progenitoras hematopoyéticas
Células mieloides deterioradas y
movilización reducida
GANGLIOS LINFÁTICOS
↓ celularidad
Alteración del trafico leucocitario
Tráfico alterado de antígenos a
través del conducto
Función defectuosa de barrera
↓células formadoras de Ac
Desnutrición y órganos hematopoyéticos y linfoides
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Mediadores inflamatorios
Proteínas de fase aguda
citocinas proinflamatorias
(IL-1, IL-6 y TNF)
Niveles reducidos y actividades
deterioradas de los componentes
del sistema del complemento
La proteína C reactiva
(PCR) y la procalcitonina
no fueron predictores
confiables de infección
bacteriana invasiva en
niños con desnutrición
grave.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Niveles elevados
de expresión del
marcador
apoptótico CD95
(Fas) en
neutrófilos,
linfocitos y
monocitos de
sangre periférica
Macrófago
Neutrófilo
Alteración en la quimiotaxis y la actividad
microbicida
Alteración de la síntesis de enzimas lisosómicas
↓ de la actividad glucolítica
Células NK
Función ↓
Células
dendríticas
Función ↓
Maduración alterada (falla en la regulación
positiva de HLA-DR) y capacidad ↓para
estimular la proliferación de células T.
Inmunidad innata
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Macrófago
Neutrófilo
Células NK
Función ↓
Células
dendríticas
Función ↓
células T de memoria
células T efectoras
Células T CD4 y CD8
Citocinas Th2
IL-4 e IL-10
Apoptosis de
células T CD3+
Citocinas Th1 (IL-7,
IL-12, IL-18 e IL-
21). IFN-γ e IL-2
Se asoció con ↓
receptor alfa de IL-
7/IL-7 (IL-7Rα) y ↑
expresión de Fas
(CD95) y PD-1
Células T
El ambiente desnutrido
no es compatible con la
activación de las células T.
Células B
Inmunidad adaptativa
↑Igs de tipo Th2
(IgG1 e IgE)
Igs tipo Th1 (IgG2a e
IgG3) no se alteran
Capacidad de linfocitos T
de responder a
estímulos inflamatorios
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Metabolismo de la vitamina A y células del sistema inmune.
• ↓ IL-12
• ↑ Maduración
• ↑ Capacidad para
presentar antígenos
Linfocitos B
• ↑ Diferenciación a
células secretoras
de Ac IgA
Linfocitos T
• ↑ Proliferación
• ↓ Actividad T cooperadora
• ↓ Citotoxicidad
• ↓ Diferenciación Th1 y Th17
• ↑ Diferenciación Th2
• ↑ Diferenciación T reguladoras
Deficiencia de
vitamina A
100 y 140
millones de niños,
de los cuales 4.4
millones tienen
xeroftalmia
Regulación de funciones inmunes innatas y adaptativasDieta
Todo-trans-retinol
Esteres de retinilo
B-caroteno
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Metabolismo de la vitamina D y células del sistema inmune.
↓ Maduración
↓ CMH-II, CD40, CD80,
CD86
↓ IL-12, ↑IL-10
Monocitos/macrófagos
↑ Autofagia
↑ Péptidos
antimicrobianos
↑ Citocinas
proinflamatorias
Linfocitos T
↓ IL-2, IFNγ
↓ Proliferación
↓ Actividad T cooperadora
↓ Citotoxicidad
↓ Respuesta Th17
↑ IL-4, IL-10
↑ Linfocitos T reguladores
Linfocitos B
↓ Proliferación
↓ IgG, IgM
↓ Diferenciación a células
plasmáticas
Ibrahim MK, Zambruni M, Melby CL, Melby PC. 2017. Impact of childhood malnutrition on host defense and
infection. Clin Microbiol Rev 30:919 –971. https://doi.org/ 10.1128/CMR.00119-16.
Deficiencia: 25 (OH) VD3 en
suero es <25 nmol/litro
Insuficiente: 25 (OH) VD3 en
suero es <50 a 75 nmol/litro
Deficiencia de
vitamina D
1000 millones
de personas
25(OH)VD3 → 1,25(OH)2VD3
VDR
RXR
VDR
RXR
Efecto supresor sobre el
sistema inmunitario
adaptativo.
7-dehidrocolesterol → Pre-VD3 → VD3
*25-hidroxivitamina D-
1α-hidroxilasa
1,25(OH)2VD3
25(OH)VD3
CYP27B1*
CYP27A
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Desnutrición e infección
Desnutrición Infección
60.7% de los niños
con enfermedades
diarreicas
52.3% de los niños
con neumonía
44.8% de los niños
con sarampión
57.3% de los niños
con malaria
Ladesnutricióneslacausademuerteen:
↑ de la colonización nasofaríngea u
orofaríngea por Streptococcus pneumoniae.
Infección grave por virus sincitial respiratorio
El déficit de proteínas y
energía ↑ riesgo de
infección por el virus de
la influenza.
El Global Enteric Multicenter Study (GEMS), un
gran estudio de casos y controles de 3 años de
diarrea moderada a grave identificó rotavirus,
Cryptosporidium, Escherichia coli enterotoxigénica
(ETEC) y Shigella como los patógenos más comunes
asociados a desnutrición.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Bacterias entéricas gramnegativas:
• Salmonella no tifoidea (NTS)
• E. coli
• Klebsiella spp
Patógenos invasivos comunes en
niños con desnutrición grave:
2 a 3 veces más riesgo
de bacteriemia
Desnutrición e infección
Bacterias grampositivas:
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
La probabilidad de ser bacteriemia se
incrementó para los niños con candidiasis oral
o hipoalbuminemia
Prevalencia de bacteriemia en
niños con desnutrición grave:
8% a 17%
Riesgo 3 veces mayor de muerte por sepsis, enfermedad febril aguda no especificada, tuberculosis o meningitis.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

a glucocorticoides
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Introducción
Enfermedades
respiratorias
Enfermedades
reumáticasNeoplasias
↑30% en los últimos 20 años
>1% terapia con
glucocorticoides sistémicos
Las infecciones son complicaciones de la
exposición sistémica a glucocorticoides,
incluso en aquellas expuestas por solo
unos días o semanas.
↑Riesgo general de
infecciones 50 a 60%
Hace más de 25 años
Inhiben tanto la
inmunidad innata
como la adaptativa
Dosis
inmunosupresora:
≥20 mg/día (o >2
mg/kg/día en
pacientes <10 kg) de
prednisona (o
equivalente) durante
≥14 días.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Efectosdelos
glucocorticoides
Inhiben el trafico de
leucocitos y el acceso a
zonas de inflamación
Interfieren en las
funciones de los
leucocitos, fibroblastos y
células endoteliales
Suprimen la producción y
las acciones de factores
humorales implicados en
el proceso inflamatorio
*NFκβ
*Anexina-1
*Interfiere con la liberación del acido araquidónico
*Inhibe la ciclooxigenasa
Cruz-Topete D, Cidlowski JA. One hormone, two actions: anti- and pro-inflammatory effects of
glucocorticoids. Neuroimmunomodulation. 2015;22(1-2):20‐32. doi:10.1159/000362724
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Efectos de los glucocorticoides en las células inmunitarias
Cain, D. W., & Cidlowski, J. A. (2017). Immune regulation by glucocorticoids. Nature Reviews Immunology, 17(4), 233–247. doi:10.1038/nri.2017.1
Activación de linfocitos
T por células dendríticas
Inhiben la maduración de DC
Activación de
linfocitos T al
interferir con la
señalización de
TCR.
??
CD80
CD86
CMH-II
CD1a
IL-12
TNF
IL-10
TCR
TCR
Th1 Th2
Treg Th17
Th1 Th2
Treg Th17
Tfh Th9T
vírgenes
Dra. Rocha
CRAIC Mty

TRATAMIENTO CON
GLUCOCORTICOIDES
Estudios funcionales con linfocitos B
↑BLMP-1
↑ IL-10
↓ transmisión de señal
del receptor de linfocito B
↓ TRL 7
Franco LM, Gadkari M, Howe KN, et al. Immune regulation by glucocorticoids can be linked to cell type-dependent transcriptional responses. J Exp Med. 2019;216(2):384‐406. doi:10.1084/jem.20180595
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Efectos de los glucocorticoides en las células inmunitarias
Monocitos-macrófagos
• Numero de células circulantes (↓mielopoyesis,
↓liberación)
• Expresión de moléculas del complejo principal de
histocompatibilidad clase II y receptores para Fc
• Síntesis de citocinas proinflamatorias (IL-2, IL6,
TNF α y prostaglandinas
Linfocitos T
• Numero de linfocitos T circulantes (efectos
de redistribución)
• Producción y acción de IL-2 (+ importante)
Granulocitos
• ↓Eosinófilos y basófilos
• ↑Neutrófilos circulantes
Células endoteliales
• Permeabilidad de los vasos
• Expresión de moléculas de adhesión
• Producción de IL-1 y prostaglandinas
Células endoteliales
• Proliferación
• Producción de fibronectina y
prostaglandinas
Cain, D. W., & Cidlowski, J. A. (2017). Immune regulation by glucocorticoids. Nature Reviews Immunology, 17(4), 233–247. doi:10.1038/nri.2017.1
Dra. Rocha
CRAIC Mty

275 072 adultos
Fardet L, Petersen I, Nazareth I (2016) Common Infections in Patients Prescribed Systemic Glucocorticoids in Primary Care: A Population-Based Cohort Study. PLoS Med 13(5): e1002024. doi:10.1371/journal.pmed.1002024
1 de enero
de 2000 al
31 de
diciembre
de 2012
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Riesgo de infección con exposición a glucocorticoides
Grupo expuesto a glucocorticoides en comparación
con aquellos no expuestos a glucocorticoides
Grupos de mismas enfermedades subyacentes pero
con y sin exposición a glucocorticoides
Riesgo de cada
infección
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Tasas de incidencia según la duración de la exposición a glucocorticoides
Dra. Rocha
CRAIC Mty

a antibióticos
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Introducción
2017
2001
-
2011
40’
Los antibióticos son un
arma invaluable contra
los agentes infecciosos
La administración general
de antibióticos aumentó
en más del 30%
1-3% de la población usa
antibióticos todos los días.
Becattini S, Taur Y, Pamer EG. Antibiotic-Induced Changes in the Intestinal Microbiota and Disease. Trends Mol Med. 2016;22(6):458‐478. doi:10.1016/j.molmed.2016.04.003
Antibióticos
¿héroes o
villanos?
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Uso de
antibióticos
Pérdida de
homeostasis
Mayor sensibilidad
a la infección
Aumento en la
gravedad de
diversas afecciones
Microbiota y mantenimiento del sistema inmunitario intestinal
TGF-β
NLRP6
MAMPS
RegIIIγ
IEC
SAA/IL-1β
SFB
ATP
Bacterias
filamentosas
segmentadas
Clostridios
AGCC
Macrófagos
Lamina propia
MAMPS
Patrones moleculares
asociados a microbios
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Funcionamiento
deteriorado del
sistema inmune
Transmisión
reducida de
señales a la
mucosa
intestinal y
los órganos
periféricos
Alteraciones
en
composición
de microbiota
intestinal
Susceptibilidad duradera a una
variedad de infecciones secundarias
tanto en humanos como en ratones.
Administración temprana de dosis bajas de
penicilina → ↓ expresión de genes que codifican
proteínas RegIIIγ, β-defensinas e IL-17.
Clindamicina
Induce cambios profundos en la
composición de la microbiota y
susceptibilidad duradera a la
infección por C. difficile.
Vancomicina
Penicilina
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Pulmones
↓Migración de células
dendríticas: infección
↑Th2: alergia
Bazo
Desequilibrio Th1/Th2
Células B: IgM: sepsis
Alteraciones en la
organización
estructural: ?
Páncreas: Producción péptidos
antimicrobianos relacionados
con la catelicidina: diabetes
Médula ósea:
↓neutrófilos: sepsis
↑Basófilos: alergia
Sistémico:
↓actividad de macrófagos, células
NK, linfocitos T, células plasmáticas:
respuesta alterada a virus, vacunas y
quimioterapia contra el cáncer
Intestino
↓mucosa, Th17, resistencia a la colonización:
infecciones
↓linfocitos T reguladores, moléculas reparadoras de
tejido: inflamación
↑Proliferación patológica: disbiosis, sepsis
↑Disponibilidad de glucosa: expansión de patógenos
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Las acciones directas de los antibióticos sobre el metabolismo
de las células inmunitarias también afectan la actividad
fagocítica de las células.
Yang JH, Bhargava P, McCloskey D, Mao N, Palsson BO, Collins JJ. Antibiotic-Induced Changes to the Host Metabolic Environment
Inhibit Drug Efficacy and Alter Immune Function. Cell Host Microbe. 2017;22(6):757‐765.e3. doi:10.1016/j.chom.2017.10.020
Consumodeoxígeno
pmol/min
Macrófagos control
0.1 mcg/ml ciprofloxacino
1 mcg/ml ciprofloxacino
10 mcg/ml ciprofloxacino
Tiempo (min)
Capacidadrespiratoria
pmol/min
Involucramientode
patógenos
Supervivenciade
patógenos
Ciprofloxacino mcg/ml
Dra. Rocha
CRAIC Mty

a antiepilépticos
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Modificaciones en el sistema inmunitario de los fármacos antiepilépticos
Fármaco Inmunidad humoral Inmunidad celular Citocinas
Acido valproico Panhipogammaglobulinemia,
↓IgA, ↑IgG1
Mielotoxicidad, anemia aplásica,
neutropenia
↓ IL- 10 e IL-12
Carbamazepina ↓IgG e IgM, deterioro del
cambio de clase de Ig
↑ Actividad de células NK y neutrófilos ↑ IL-1α, IL-1β, IL-2 e IL-6
Fenitoína ↓IgA o en su función,
panhipogammaglobulinemia
↓ Actividad de linfocitos T supresores ↑ IL-6 e IL-8, factor de
crecimiento fibroblástico
Diazepam Función de linfocitos T inhibida, inhibición
de macrófagos alveolares y monocitos
↓producción de INF γ
por células CD4 y CD8
Levetiracetam Panhipogammaglobulinemia ↓ conteo de linfocitos, pancitopenia
↓ degranulación de linfocitos T CD8,
pancitopenia
↑ IL-1β
Lamotrigina Deficiencia de IgA,
hipogammaglobulinemia
Linfopenia
Vigabatrina ↑Linfocitos T supresores y células NK,
↑actividad de las células NK,Godhwani, N., & Bahna, S. L. (2016). Antiepilepsy drugs and the immune system. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 117(6), 634–640. doi:10.1016/j.anai.2016.09.443
Dra. Rocha
CRAIC Mty

• Supresión de la inmunidad humoral y celular (49%)
• Deterioro de la síntesis de inmunoglobulina o el
cambio de clase de inmunoglobulina de células B.
• Infecciones recurrentes
• Niveles de Ig: Recuperación 4 meses- 6 años
Carbamazepina
Diazepam
• El papel del diazepam para mejorar la
señalización GABA en presencia de infección
induce la inmunosupresión.
• ↑incidencia y mortalidad de neumonía.
Levetiracetam
• Se une al mismo sitio de unión que las células T
CD8, por lo qué la desgranulación de estas células
causa la interrupción de su función inmune
antiviral
• ↑infecciones del tracto respiratorio superior
Fenitoína
• Deficiencia de IgA
• No es grave y no causa
problemas clínicos.
Godhwani, N., & Bahna, S. L. (2016). Antiepilepsy drugs and the immune system. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 117(6), 634–640. doi:10.1016/j.anai.2016.09.443
Dra. Rocha
CRAIC Mty

a infección y VIH
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Enfermedades infecciosas e inmunodeficiencia
Períodos transitorios de inmunosupresión
se han asociado con infecciones virales1900
Agentes infecciosos o sus
toxinas y metabolitos
Anergia de células T
• Virus del sarampión
• Citomegalovirus
• Virus de la influenza
Linfopenia
Infección Inmunodepresión
Infección de la médula ósea por organismos virales y
bacterianos
Dra. Rocha
CRAIC Mty

La infección por el VIH afecta de
manera directa e indirecta cada
elemento del sistema inmunitario
El agotamiento progresivo de las células T en la infección por
VIH es secundario a un estado de activación inmune crónica.
Factor de riesgo Agente
Recuento de células CD4 <200 células / µL
Pneumocystis jiroveci
Coccidioidomicosis
Recuento de células T CD4 <100 células / µL
Toxoplasma gondii
Histoplasmosis
Recuento de células T CD4 <50 células / µL
Complejo Mycobacterium
avium (MAC)
• Criptococosis
• Tuberculosis
• Varicela-zoster
• Streptococcus neumoniae
• Meningococo
• Hepatitis B
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Replicación del VIH y respuesta al
virus: funciones inmunomoduladoras
de proteínas virales
Respuestas inmunes a
infecciones reactivadas
Pérdida de integridad
de la mucosa
Activación
inmunitaria en VIH
Ambiente
proinflamatorio
Proliferación/homeostasis
Alteración del
balance de
subpoblaciones
de células CD4+
Paiardini M, Müller-Trutwin M. HIV-associated chronic immune activation. Immunol Rev. 2013;254(1):78‐101. doi:10.1111/imr.12079
Dra. Rocha
CRAIC Mty

TGF-β1
Colágeno
Fibrosis
célula reticular
fibroblástica
Limitación de IL-7
Perdida de LT CD4
Nuevas células blanco
Atrapamiento viral
por células
dendríticas foliculares
Infección de
células T
cooperadoras
foliculares
Activación inmunitaria
Citocinas
Infiltración celular
Partículas virales infecciosas
Disminución de LTb
Infección de células T de memoria
Paiardini M, Müller-Trutwin M. HIV-associated chronic immune activation. Immunol Rev. 2013;254(1):78‐101. doi:10.1111/imr.12079
Dra. Rocha
CRAIC Mty

a asplenia
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Inmunodeficiencia secundaria a asplenia
Adquirida: extirpación
quirúrgica o un trauma
Sepsis con bacterias encapsuladas
• S. Pneumoniae
• H. Influenzae
• Neisseria meningitidis
• Babesia
Riesgo 200 veces mayor de muerte por septicemia
en comparación con aquellos con un bazo funcional.
• Esferocitosis hereditaria
• Enfermedad de células falciformes
• Talasemia mayor o intermedia
• Trombocitopenia inmune refractaria
• Trastornos mieloproliferativos
• Anemias hemolíticas autoinmunes
• Trastornos linfoproliferativos
Asplenia
Congénita
Fuente de
producción de
anticuerpos y
como filtro para
eliminar los
patógenos a
través de las
células fagocíticas.
Ashorobi D, Fernandez R. Asplenia. [Updated 2019 Apr 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538171
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Inmunodeficiencia secundaria a asplenia
Tasa de mortalidad
de hasta 60% a 70%
Bacteriemia masiva causada por
microorganismos encapsulados.
• El bazo proporciona las células B más
grandes que ayudan en la respuesta
inmune humoral.
• La falta de memoria de las células B
en el paciente asplénico causa una
enfermedad grave en comparación
con la población general.
Infección postesplenectomía
Ashorobi D, Fernandez R. Asplenia. [Updated 2019 Apr 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538171
Dra. Rocha
CRAIC Mty

a agentes citotóxicos
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Inmunodeficiencia secundaria a agentes citotóxicos
Ciclofosfamida
Metotrexato
Azatioprina
Inhiben la proliferación de células B y células T e impiden las
respuestas inmunes celulares y humorales de una manera
dependiente de la dosis.
Neutropenia
Infecciones del tracto
intestinal, los pulmones y
la piel
Toxicidad hematopoyética
Bacteriemia hasta el 25%
• Estafilococos coagulasa negativos
• Enterobacteriaceae y bacterias gram
negativas no fermentadoras (P.
aeruginosa)
• Infecciones micóticas invasivas en
neutropenia prolongada (>2 semanas).
• Listeria, micobacterias no tuberculosas,
Cryptococcus y virus de varicela zoster
Dra. Rocha
CRAIC Mty

a anticuerpos monoclonales
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Adalimumab
Etanercept
Golimumab
Infliximab
TNF-α*
TB, infección por micobacterias no tuberculosas, micosis endémicas, listeriosis,
candidiasis, infecciones invasivas por moho, nocardiosis, infecciones
bacterianas, reactivación de infecciones por VZV y HBV, malaria grave y
leishmaniasis
Rituximab CD20
Reactivación de la infección por VHB, LMP, PCP, meningoencefalitis enteroviral,
enfermedad por CMV, infección por VZV, babesiosis, infección por parvovirus,
nocardiosis
Anakinra
Rilonacept
IL-1 Infecciones bacterianas (celulitis y neumonía)
Alemtuzumab CD52
Reactivación del virus del herpes (EBV, VZV, CMV, HHV-6), infecciones virales
respiratorias graves (adenovirus, RSV, virus de parainfluenza, virus de la gripe),
PCP, histoplasmosis, criptococosis, PTLD, meningitis bacteriana, toxoplasmosis,
infección por parvovirus, nocardiosis, tuberculosis, infección por micobacterias no
tuberculosas, infección por Balamuthia mandrillaris
Muromonab CD3
Infecciones bacterianas; listeriosis nocardiosis; aspergilosis; candidiasis;
criptococosis; toxoplasmosis; infecciones con CMV, HSV, VZV, adenovirus, RSV y
enterovirus.
Anticuerpos monoclonales e inmunosupresión Funciones TNF-α:
Activación de macrófagos
y fagosomas
Diferenciación de
monocitos en macrófago
Reclutamiento de
neutrófilos y macrófagos
Formación y
mantenimiento de
granulomas.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Anticuerpos monoclonales e inmunosupresión
Basiliximab
Daclizumab
CD25
Infecciones bacterianas; infecciones con CMV y HSV; PTLD asociado a EBV;
infecciones con RSV, adenovirus, influenza y virus BK; infecciones invasivas por
moho; candidiasis; nocardiosis; Tuberculosis; Infección por NTM; toxoplasmosis
Natalizumab α-4 Integrina
LMP, infecciones respiratorias virales y bacterianas, ITU, meningitis viral y encefalitis,
infección por CMV, IA, PCP, infección por VZV, infección por NTM, criptosporidiosis
Abatacept
Belatacept
Bloqueo de coestimulación
de células T
Infecciones bacterianas, PTLD asociado a EBV
Alefacept
Inhibe la activación de
células T
1 caso de bursitis por Mycobacterium avium intracelular (MAI), 1 caso de nocardiosis
cuando se coadministra con infliximab
Brodalumab IL 17 receptor A Candidiasis mucocutánea
Bortezomib Inhibidor de proteasoma Herpes zoster
Gemtuzumab CD33 Bacteremia, neumonía bacteriana y reactivación de HSV.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

a trauma
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Inmunodeficiencia secundaria a trauma
Los traumatismos siguen
siendo una de las
principales causas de
muerte en todo el
mundo.
Síndrome de respuesta antiinflamatoria
compensatoria
Síndrome de respuesta
antiinflamatoria
sistémica grave
Inmunosupresión
• Infecciones secundarias
• Disfunciones orgánicas
tardías o persistentes.
Inactivación
de
monocitos/
macrófagos
Inflamasomas
Bortolotti P, Faure E, Kipnis E. Inflammasomes in Tissue Damages and Immune Disorders After Trauma. Front Immunol. 2018;9:1900. Published 2018 Aug 16. doi:10.3389/fimmu.2018.01900
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Trauma
Los inflamasomas
desempeñan un papel
importante en la
inmunosupresión
postraumática.
Bortolotti P, Faure E, Kipnis E. Inflammasomes in Tissue Damages and Immune Disorders After Trauma. Front Immunol. 2018;9:1900. Published 2018 Aug 16. doi:10.3389/fimmu.2018.01900
Hipoxia
Isquemia
reperfusión
Activación del inflamosoma
Daño
Células
inmunitarias
Endotelio
Órgano
remoto
Epitelio
DAMPs
FNκβ
FNκβ
pro IL-18
pro-IL-1β
pro IL-18
pro-IL-1β
Inflamasoma
IL-18
IL-1β
HMGB1
ATP
ADN mitocondrial
Especies
reactivas de
oxígeno (ROS)
DAMP
Piroptosis
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Esofagitis infecciosa e
inmunodeficiencia
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Esofagitis infecciosa e inmunodeficiencia
• Enfermedades
autoinmunes
sistémicas
• Síndrome de
inmunodeficiencia
adquirida (SIDA)
• Uso de antibióticos
• Uso de esteroides
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Tumores malignos
• Trasplante de órganos
• Desnutrición.
Inmunodeficiencia
congénita o
adquirida
↑ de la
prevalencia de
esofagitis
infecciosa en
todo el mundo
Factores de riesgo
La esofagitis infecciosa puede
ser producida por bacterias,
hongos, virus o parásitos.
Candida albicans
Citomegalovirus
virus del herpes simple
virus de Epstein-Barr
Puede dominar en la microbiota
después uso de antibióticos a
largo plazo.
Bordea, M. A., Pîrvan, A. (2020). Infectious Esophagitis in Romanian Children: From Etiology and Risk Factors to Clinical Characteristics and Endoscopic Features. Journal of Clinical Medicine, 9(4), 939. doi:10.3390/jcm9040939
Dra. Rocha
CRAIC Mty

• Acalasia
• Metaplasia gástrica en el esófago
• Esclerodermia.
La esofagitis infecciosa
afecta con mayor
frecuencia a
inmunocomprometidos
Huéspedes
inmunocompetentes con
diferentes tipos de
comorbilidades:
Bordea, M. A., Pîrvan, A. (2020). Infectious Esophagitis in Romanian Children: From Etiology and Risk Factors to Clinical Characteristics and Endoscopic Features. Journal of Clinical Medicine, 9(4), 939. doi:10.3390/jcm9040939
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Imagen tomada de Hoversten, P., Kamboj, A. K., & Katzka, D. A. (2018). Infections of the esophagus: an update on
risk factors, diagnosis, and management. Diseases of the Esophagus. doi:10.1093/dote/doy094
• Antibióticos
• Inhibidores de la bomba de protones
• Bloqueadores H2
• Corticosteroides
Medicamentos pueden favorecer
condiciones para el crecimiento
de Cándida
La candidiasis esofágica rara vez está
presente en pacientes sin VIH o
factores de riesgo identificables.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Atresia y fístula traqueoesofágica:
factor de riesgo para infecciones respiratorias
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Neumonía
recurrente
y
sibilancias
Porcaro F, Valfré L, Aufiero LR, et al. Respiratory problems in children with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. Ital J Pediatr. 2017;43(1):77. Published 2017 Sep 5. doi:10.1186/s13052-017-0396-2
La morbilidad respiratoria sigue siendo
altamente prevalente en los
sobrevivientes de atresia esofágica y
fistula traqueoesofágica.
La dismotilidad esofágica debido a
estenosis esofágica y el reflujo
gastroesofágico (RGE) pueden
causar y/o empeorar la función
respiratoria
18% a 60% estenosis
esofágica y RGE
Atresia esofágica
Mayor riesgo de trastornos
respiratorios inferiores
Primeros 3
años de
vida
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Conclusiones
Las inmunodeficiencias secundarias son entidades clínicas que generan alteración en el sistema inmune
debido a múltiples causas, entre ellas las mas importantes son desnutrición, uso de medicamentos,
infecciones, trauma, asplenia anatómica o funcional, inmunosenescencia, entre otros.
Las infecciones recurrentes son la manifestación mas frecuente de las inmunodeficiencias secundarias.
El grado de inmunodeficiencia y el riesgo de complicaciones infecciosas va a depender de múltiples
factores.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Conclusiones personales
En la actualidad se han incrementado de manera importante las inmunodeficiencias secundarias debido
al uso actual de algunos medicamentos como quimioterápicos, inmunosupresores o anticuerpos
monoclonales que cada vez se usan con mas frecuencia como tratamiento para enfermedades
oncológicas y autoinmunes; sin embargo, medicamentos de uso mas habitual como los antibióticos y
esteroides también son causa frecuente.
Problemas de salud pública como la desnutrición son causa frecuente de inmunodeficiencia
Estamos obligados en todo paciente con infecciones recurrentes analizar los factores que puedan
originar inmunodeficiencia secundaria.
El que haya factores asociados para inmunodeficiencia secundaria no excluye que pueda haber una
inmunodeficiencia primaria.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

Inmunodeficiencias secundarias a desnutrición

Inmunodeficiencias secundarias a desnutrición

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Inmunodeficiencias secundarias a desnutrición

Similar a Inmunodeficiencias secundarias a desnutrición (20)

Más de Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología

Más de Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología (20)

Último

Último (20)

Inmunodeficiencias secundarias a desnutrición