Este documento trata sobre las eventraciones o hernias incisionales. En 3 oraciones resume: Las eventraciones son defectos de la pared abdominal en el área de una cicatriz postoperatoria que pueden ser perceptibles o palpables. Los factores de riesgo incluyen infección de la herida, obesidad, fumar y realizar cirugías previas. El tratamiento preferido es la reparación con malla quirúrgica colocada por vía abierta o laparoscópica para prevenir las altas tasas de recurrencia de otras té

1. EVENTRACIONES
Ivana Inés Pedraza Salazar
Residencia de Cirugía General
Hospital A. I. Perrupato
2010

2. Cualquier defecto de la pared
abdominal, con o sin aumento del
volumen, en el área de una
cicatriz postoperatoria,
perceptible o palpable por el
examen clínico o imagenológico.

4. • 11% para pacientes sometidos a cirugía
abdominal general
• 23% cuando se acompañan de infección
de herida
• 0.5 y 6% sitios de implantación de trócares
• 6 a 15% atascamiento
• 2% estrangulación en alrededor de un
• 49% de recurrencias

5. Historia
• Injertos de fascia lata primero en tiras, y posteriormente en
forma de parches
• 1909, parches de piel como material de refuerzo o de
simple reparación.
• Superposición de los bordes aponeuróticos y el
reforzamiento con el saco herniario, según la técnica de
Mayo (1907) y de Judd (1912), respectivamente.
• Incisiones laterales de relajación de las vainas
aponeuróticas y rápidamente.
• Mallas de plata (Witzel 1900), seda (Handley 1918) y acero
inoxidable (Goepel 1928)
• Mallas irreabsorbibles y dentro de ellas particularmente las
de Marlex® (Polipropileno), Mersilene® (Dacron) y
Gorotex® (Politetrafluoroetileno) introducido por Gore en
1950
• Materiales reabsorbibles, como Lyodura® (duramadre
liofilizada) y mallas sintéticas reabsorbibles de Dexon®
(ácido poliglicólico) y Vicryl® (Poliglactin 910)

6. Vísceras
reintroducidas
TENSIÓN > 1,5 Kg
↓ deO2
↓formación de colágeno
VC
Diafragma
>20
cmH2O
Fisiopatología
–La dehiscencia de los tejidos ocurre al
final de la primera semana del post-
operatorio en la fase inflamatoria y de
colagenolisis de los bordes de la herida.
(Recomendación B y D)
–La reparación requiere adecuada
aproximación de tejidos evitando el área
de colagenolisis y la menor cantidad de
cuerpos extraños. (Recomendación B y
D)

7. Clasificación• De acuerdo a su localización (Chevrel modificado)
– 1. Vertical
• 1.1 Línea media supra o infraumbilicales
• 1.2 Línea media incluyendo el ombligo derecha o izquierda
• 1.3 Paramediana derecha o izquierda
– 2. Transversal
• 2.1 Supra o infraumbilical derecha o izquierda
• 2.2 Cruzan la línea media o no
– 3. Oblicua
• 3.1 Supra o infraumbilical derecha o izquierda
– 4. Combinada (Línea media + oblicua; línea media + paraostomal; etc)
• De acuerdo al tamaño:
– 1. Pequeña (< 5 cm de ancho o largo)
– 2. Mediano (5-10 cm de ancho o largo)
– 3. Grande (>10 cm de ancho o largo)
• De acuerdo a la recurrencia
– 1. Primaria
– 2.Recidivada (1, 2, 3, etc. con el tipo de hernioplastias: sutura, prótesis o ambas)
• De acuerdo a la situación con el anillo
– 1. Reductible
– 2.Irreductible con o sin obstrucción
• De acuerdo a los síntomas
– 1. Sintomática
– 2. Asintomática

8. a- Por su aparición:
• Primarias cuando aparecen después de la laparotomía
• Recurrentes o recidivantes, cuando se ha tenido al menos un intento de reparación previa.
b- Por la presencia de anillo o defecto herniario:
• Hernias verdaderas si lo tienen
• Pseudo hernias si se trata de una flacidez por denervación muscular.
c- Por la localización del defecto herniario:
• Anteriores; de línea media sub-xifoideas, supra-umbilicales, umbilicales, 􀀁periumbilicales y
suprapúbicas.
• Anteriores fuera de línea media; paramedianas, Infra o supra-umbilicales y subcostales.
• Laterales; lumbares.
d- Por el tamaño de su anillo o defecto herniario:
• Pequeñas < 3 cm de diámetro
• Moderadas 3 a 6 cm de diámetro
• Grandes 6 a 10 cm de diámetro
• Gigantes 10 a 20 cm de diámetro
• Monstruosas > de 20 cm de diámetro
e- Por el tamaño de su saco y contenido herniario:
• Pequeño
• Grande
• Con pérdida de dominio.
f- Por la reductibilidad y viabilidad de su contenido:
• Reductibles
• Incarceradas
• Estranguladas.
g- Por la presencia de factores agregados:
• Hernias simples
• Complejas
• Catastróficas

9. Hospital Clínico de
la Universidad de
Chile

11. Factores Locales
- Infección de la herida: riesgo de aparición es cuatro veces mayor (hasta 40-60%).
- Errores técnicos de sutura o cierre:
• Toma de bordes aponeuróticos en la sutura de menos de 1 cm de cada lado,
• Puntos muy separados entre uno y otro
• Sutura excesivamente apretada
• Uso de materiales de absorción rápida y corta duración. Dos meta-análisis,(Hodgson y cols. y Van’t Riet y
cols.3 concluyen con nivel de evidencia I que el material de sutura que reduce las tasas de hernia incisional
es el no absorbible (por ejemplo: Prolene®) a puntos corrido
• Suturas de calibre inadecuado.
- Tipo de incisión:
• Incisiones transversales e Incisiones de la línea media se asocian a menor frecuencia de hernia incisional.
• Incisiones verticales fuera de la línea media se asocian a un incremento del riesgo.
- Forma de efectuar la incisión:
• Heridas mayores a 18 cm
• Realizadas con electrocauterio
- Incisiones en el sitio de una incisión previa:
Factores que incrementan la presión intra-abdominal
- Obesidad:
- Íleo post-operatorio:
- Complicaciones pulmonares:
- Elevaciones frecuentes de la presión intra-abdominal:
• Cargar pesos excesivos por largos períodos
• Constipados
• Prostatismo.
- Ascitis:
- Diálisis peritoneal:
• - Síndrome abdominal compartamental:
Factores de riesgo

12. Factores sistémicos
- Desnutrición:
- Deficiencia de vitaminas y minerales:
- Medicamentos:
- Enfermedades sistémicas graves:
Defectos del metabolismo del tejido extracelular
- Tabaquismo: fumador:
• 60% más posibilidades de infección
• 80% más de posibilidades de una dehiscenciade tejidos de una
herida en los primeros 30 días del post-operatorio.
• A largo plazo aumenta cuatro veces el riesgo de una hernia
incisional.
- Antecedente de otra hernia:.
- Aneurisma de aorta abdominal:
- Enfermedad poliquística renal:
• Frecuencia del 24% de aparición de hernias incisionales posterior a
una laparotomía.
- Síndrome de Marfán y Ehlers-Danlos:
- Enfermedad diverticular de colon:
- Edad avanzada:

13. PrevenciónInfección:
- Profilaxis antibiótica cuando existan factores de riesgo.
- Evitar sangrado excesivo pero sin un uso exagerado del cauterio
- Evitar contaminación mecánica de la herida o de la malla y hacer irrigación
frecuente de la herida para disminuir la cuenta bacteriana
- Evitar períodos de hipotermia trans-operatorios que producen hipoxemia y
vasoconstricción tisular
- Evitar espacios muertos en el espacio celular subcutáneo y el uso de hilos
gruesos en el mismo
- Uso de drenajes cerrados por el contra-abertura solo por el tiempo necesario
Tipo de incisión:
– Línea media, transversas y oblicuas.
Incisiones en el mismo sitio
Obesidad
Complicaciones pulmonares post-operatorias.
Ascitis y diálisis peritoneal:
– Suspender previo a la cirugía y reiniciarse después de 24-48 hs.
Tabaquismo:
– Suspender al menos 30 días antes de la cirugía.
Pacientes con factores sistémicos y trastornos del metabolismo del tejido
extracelular:
– Suspensión de esteroides, quimioterapicos, radiaciones y/o inmunosupresores 3-4
semanas previas a la cirugía.

14. Indicación de cirugia
• Todo paciente con hernia incisional es candidato a
reparación abierta o laparoscópica sin que influya el
tamaño del defecto herniario, edad o padecimientos
agregados no graves. (Evidencia 4. Recomendación C)
• Los pacientes con pérdida de dominio deberán tener una
preparación previa con neumoperitoneo progresivo
preoperatorio por un período no menor a 21 días.
(Evidencia 5. Recomendación B)
• Solo en los pacientes catalogados como hernias con
escenario catastrófico se podrá recomendar la no
intervención con base en su riesgo/Beneficio. (Evidencia
5. Recomendación D)

15. Tratamiento
• Sutura aponeurótica simple
1. Cierre aponeurótico simple .
2. Técnica de Mayo con superposición
de los bordes aponeuróticos.
3. Cierre con técnica de “Keel”, en la
cual el saco herniario se reduce sin
abrirlo y se realiza una sutura
invirtiendo los bordes aponeuróticos y
aproximando los músculos rectos a la
línea media, lo que visto desde un corte
transversal asemeja la quilla de un
barco.
4. Incisiones de relajación en el borde
lateral de la vaina de los rectos, etc.
Trabajos publicados hasta 1998, utilizando diferentes
técnicas de cierre primario reportaban tasas de
recurrencias de hasta un 49%.

16. • Reparación con malla mediante técnica abierta
– El material protésico ideal debiera reunir las siguientes características:
 No debiera ser alterado por los fluidos corporales
 Químicamente inerte
 No producir reacción de cuerpo extraño
 No ser alergénico ni cancerígeno
 Ser capaz de resistir la tensión mecánica
 Barato.
Tipo I. Prótesis con macroporos (poros mayores de 75 μm)
Marlex: Monofilamento de polipropileno
Prolene: Doble filamento de polipropileno
Atrium: Mono filamento de polipropileno
Tipo II. Prótesis con microporos (poros menores de 10 μm)
Gorotex Politetrafluoroetileno (PTFE) expandido.
Tipo III. Prótesis mixtas (con macro y microporos)
Teflón: malla de PTFE
Mersilene: malla de Dacron trenzado
Surgipro: malla de polipropileno trenzado
Micromesh: PTFE perforado.
– Instalarción supraaponeurótica o subaponeurótica, ya sea bajo los músculos rectos
abdominales o en el preperitoneo;
– NO en contacto con las asas intestinales (fístula enterocutánea o una obstrucción
intestinal, 0.3 a 23%)
– Ideal: malla de un material irreabsorbible es que se ubique en la región preperitoneal,
en contacto con tejidos bien irrigados como peritoneo y músculos haciendo más fácil
de esta forma su integración y disminuyendo el riesgo de infección por quedar instalada
más lejos de la piel.
– Instalada libre de tensión.
• Malla sufre un proceso de retracción de hasta un 25%,
• Debe sobrepasar los bordes en 3-4 cm,
• Uso de sutura monofilamento no absorbible a puntos corridos para fijarla.
– Tasas de recurrencia con esta técnica varían entre 0-10%

17. Reparación con malla mediante técnica laparoscópica
– Desde 1996 se han publicado 14 reportes de reparación laparoscópica, todos colocando
la malla en posición intraperitoneal y utilizando politetrafluoroetileno en la mayoría de los
casos. Las tasas de recurrencia entre 0 y 9% que son similares a las de la técnica
abierta. Menor número de días de hospitalización y el promedio de pérdida de días
laborales que fue menor en la reparación laparoscópica.
Técnica de la separación de las partes
- Grandes hernias de la línea media.
- Incisiones de relajación 1 cm lateral a las
líneas semilunares desde el reborde costal hasta
el borde superior de las crestas iliacas;
realizando luego una disección roma hacia lateral
entre el oblicuo mayor y menor, separando las
partes y posteriormente resecando tejido
cicatricial del defecto herniario se procede a
suturar los bordes mediales de la vaina de los
rectos.
- Producir una debilidad de las paredes
laterales del abdomen para disminuir la presión
intraabdominal y así disminuir la cantidad de
tensión ejercida en la línea media.

18. Elección de la técnica
• Prótesis con malla,
• Defectos herniarios menores de 3 cm podrían
utilizarse cierre con sutura (simple, técnica de
Mayo, técnica de Keel, etc.)
• Hernias de entre 3 y 15 cm prótesis con malla
(abierta o laparoscópica).
• Defectos mayores de 15 cm uso de la técnica de
la separación de las partes.
• Hernias recidivadas, malla, ya que las tasas de
recurrencia sobrepasan el 50% cuando se utilizan
técnicas con sutura del defecto.

19. Complicaciones PostoperatoriasSeroma:
• Más frecuente 5 al 20%.
• Hernias con defecto mayor a 6 cm, laparoscópicas y con mucha superficie de contacto entre
la malla y el tejido celular subcutáneo como en las mallas supra-aponeuróticas (onlay).
• Profilaxis
– Menor disección posible de colgajos de piel y TCS en las abiertas,
– Colocación de mallas preperitoneales o retromusculares,
– Evitar espacios muertos,
– Drenaje cerrado en los casos adecuados
– Vendajes compresivos en el post-operatorio.
• Conducta es expectante hasta por 8 a 12 sem.
• En su forma crónica o encapsulada (seromas quístico) drenaje amplio y extirpación de su
capsula y detritus, haciendo un cierre simple con drenaje.
Hematoma:
• Por vía abierta está en relación a la extensión de la disección.
• Corrección de trastornos hemorragíparos previo a la cirugía.
• Evacuar coágulos cuando es un hematoma de gran magnitud.
Hemoperitoneo:
Dolor post-operatorio prolongado:
• Si se tiene la necesidad de colocación de puntos transmurales, pasar y anudar en forma
transversal más que longitudinal disminuye posibilidad de atrapamiento de filetes nerviosos.
Anudado no debe ser excesivo.
Oclusión intestinal:
Fístula enterocutánea:
Desplazamiento de la malla:
Hernia por puerto de trocar laparoscópico: Trocares mayores a 5 mm.

20. GRACIAS