Miastenia gravis

2. Miastenia graveMiastenia grave
 definicióndefinición
 Es un trastorno neuromuscular caracterizado porEs un trastorno neuromuscular caracterizado por
debilidad variable de los músculos voluntarios, quedebilidad variable de los músculos voluntarios, que
mejora a menudo con el descanso y empeora con lamejora a menudo con el descanso y empeora con la
actividad. La afección es provocada por unaactividad. La afección es provocada por una
respuesta inmunitaria anómala.respuesta inmunitaria anómala.

4.  El nombre miastenia gravis proviene del latín yEl nombre miastenia gravis proviene del latín y
el griego y significa literalmenteel griego y significa literalmente
 "debilidad muscular grave"."debilidad muscular grave".

5. Causas, incidencia y factores de riesgoCausas, incidencia y factores de riesgo
 La debilidad se presenta cuando el impulsoLa debilidad se presenta cuando el impulso
nervioso para iniciar o mantener el movimientonervioso para iniciar o mantener el movimiento
no llega adecuadamente a las células delno llega adecuadamente a las células del
músculo.músculo.
 Respuesta autoinmunitaria. Esta respuestaRespuesta autoinmunitaria. Esta respuesta
inmunitaria produce anticuerpos que se adhiereninmunitaria produce anticuerpos que se adhieren
a las áreas afectadas, impidiendo que las célulasa las áreas afectadas, impidiendo que las células
musculares reciban mensajes químicosmusculares reciban mensajes químicos
(neurotransmisores) desde la neurona.(neurotransmisores) desde la neurona.

6.  Se desconoce la causa de los trastornosSe desconoce la causa de los trastornos
autoinmunitarios.autoinmunitarios.
 puede estar relacionada con tumores del timo.puede estar relacionada con tumores del timo.
 Los pacientes con miastenia grave tienen unLos pacientes con miastenia grave tienen un
riesgo más alto de presentar otros trastornosriesgo más alto de presentar otros trastornos
autoinmunitarios como tirotoxicosis, artritisautoinmunitarios como tirotoxicosis, artritis
reumatoidea y lupus eritematoso sistémico.reumatoidea y lupus eritematoso sistémico.

7. FisiopatologíaFisiopatología
 Normalmente, cuando los impulsos recorren elNormalmente, cuando los impulsos recorren el
nervio, las terminaciones nerviosas segregan unanervio, las terminaciones nerviosas segregan una
sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina.sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina.
La acetilcolina se desplaza a través de laLa acetilcolina se desplaza a través de la
coyuntura neuromuscular y se adhiere a loscoyuntura neuromuscular y se adhiere a los
receptores de acetilcolina. Los receptores sereceptores de acetilcolina. Los receptores se
activan y generan una contracción del músculo.activan y generan una contracción del músculo.

8. Acetil Colina (ACh)Acetil Colina (ACh)
 Fue el primer neurotransmisorFue el primer neurotransmisor
conocido. Es el ester acetilo deconocido. Es el ester acetilo de
la colina. La ACh es ella colina. La ACh es el
neurotransmisor utilizado en laneurotransmisor utilizado en la
uunión neuromuscularnión neuromuscular, en las, en las
sinapsis ganglionares delsinapsis ganglionares del
sistema nervioso simpático ysistema nervioso simpático y
parasimpático y en las fibrasparasimpático y en las fibras
post-ganglionares del sistemapost-ganglionares del sistema
nervioso parasimpático.nervioso parasimpático.
Además se encuentra en variasAdemás se encuentra en varias
vías de SNC, particularmente elvías de SNC, particularmente el
núcleo caudado, telencéfalonúcleo caudado, telencéfalo
basal y tronco cerebral.basal y tronco cerebral.

9.  Ac Anti-AchAc Anti-Ach  Cambios morfológicos en la uniónCambios morfológicos en la unión
NMNM  Disminución de los receptores de AchDisminución de los receptores de Ach 
Disminución de la sensibilidad a la Ach en laDisminución de la sensibilidad a la Ach en la
membrana postsinaptica.membrana postsinaptica.

10. INMUNOPATOGENIA:INMUNOPATOGENIA:
  Mecanismos por los que actúan los Ac:Mecanismos por los que actúan los Ac:
  Aceleración en la degradación de receptores.Aceleración en la degradación de receptores.
  Bloqueo funcional de los receptores.Bloqueo funcional de los receptores.
  Lesión estructural de los receptores.Lesión estructural de los receptores.
  Desencadenante de la respuesta inmunológica: parece que esta seDesencadenante de la respuesta inmunológica: parece que esta se
origina en el TIMOorigina en el TIMO
  65% se relaciona con HIPERPLASIA65% se relaciona con HIPERPLASIA
TIMICATIMICA
  10% se relaciona con TIMOMA.10% se relaciona con TIMOMA.

 TIMOTIMO  Cel “MIOIDES” parecidas las cel.muscularesCel “MIOIDES” parecidas las cel.musculares
 Con receptores de Ach en su superficieCon receptores de Ach en su superficie  Presentan receptor dePresentan receptor de
Ach como AutoAg.Ach como AutoAg.  Respuesta Inmune.Respuesta Inmune.

11. EpidemiologíaEpidemiología
 La miastenia grave afecta alrededor de 3 de cadaLa miastenia grave afecta alrededor de 3 de cada
10.000 personas, puede afectar a individuos de10.000 personas, puede afectar a individuos de
cualquier edad y es más común en mujerescualquier edad y es más común en mujeres
jóvenes y hombres de edad avanzada.jóvenes y hombres de edad avanzada.

12. SíntomasSíntomas
 Cambios visuales:Cambios visuales:
 visión doblevisión doble
 dificultad para fijar la miradadificultad para fijar la mirada
 párpado caídopárpado caído
 Los pacientes con enfermedad generalizada puedenLos pacientes con enfermedad generalizada pueden
presentar también:presentar también:
 dificultad para deglutir, arcadas frecuentes o asfixiadificultad para deglutir, arcadas frecuentes o asfixia
 debilidad o parálisis que empeora con el esfuerzo en el transcursodebilidad o parálisis que empeora con el esfuerzo en el transcurso
del díadel día
 músculos que funcionan mejor después del reposomúsculos que funcionan mejor después del reposo
 cabeza caídacabeza caída
 dificultad para subir escalerasdificultad para subir escaleras
 dificultad para levantar objetosdificultad para levantar objetos
 necesidad de usar las manos para incorporarse desde una posiciónnecesidad de usar las manos para incorporarse desde una posición
sentada o recostadasentada o recostada
 dificultad para hablardificultad para hablar
 dificultad para masticardificultad para masticar

14.  Síntomas adicionales que pueden estarSíntomas adicionales que pueden estar
relacionados con esta enfermedad:relacionados con esta enfermedad:
 Ronquera o cambio de vozRonquera o cambio de voz
 FatigaFatiga
 Parálisis facialParálisis facial
 BabeoBabeo
 Dificultad para respirarDificultad para respirar

15. SignosSignos
 El examen puede resultar normal o indicar debilidadEl examen puede resultar normal o indicar debilidad
muscular que empeora progresivamente a medida quemuscular que empeora progresivamente a medida que
se usa el músculo. En muchos pacientes los músculosse usa el músculo. En muchos pacientes los músculos
del ojo se afectan primero. Los reflejos y la sensibilidaddel ojo se afectan primero. Los reflejos y la sensibilidad
son normales. La debilidad puede afectar los brazos, lasson normales. La debilidad puede afectar los brazos, las
piernas, los músculos para respirar o deglutir y cualquierpiernas, los músculos para respirar o deglutir y cualquier
otro grupo de músculos.otro grupo de músculos.

16. CLASIFICACION CLINICACLASIFICACION CLINICA
(OSSERMAN).(OSSERMAN).
 GRUPO IGRUPO I
 MIASTENIA OCULAR (20%)MIASTENIA OCULAR (20%)
  Musculatura extrínseca ocular:Musculatura extrínseca ocular:
  DiplopiaDiplopia
  Ptosis.Ptosis.
  Músculo orbicular de los párpados.Músculo orbicular de los párpados.

17.  GRUPO IIGRUPO II
A) MIASTENIA GENERALIZADAA) MIASTENIA GENERALIZADA
LEVELEVE
  Pares cranealesPares craneales
  Músculos oculares: diplopia y ptosis.Músculos oculares: diplopia y ptosis.
  Musculatura proximal de las EESS yMusculatura proximal de las EESS y
EEII.EEII.
  Musculatura respiratoria respetadaMusculatura respiratoria respetada
  Buena respuesta al tratamientoBuena respuesta al tratamiento
farmacológico.farmacológico.
 B) MIASTENIAB) MIASTENIA
GENERALIZADA MODERADA.GENERALIZADA MODERADA.
  Forma bulbar:Forma bulbar:
 - Disfagia- Disfagia
 - Disfonía- Disfonía
 - Disartria- Disartria
 - Dificultad para la masticación.- Dificultad para la masticación.

  Musculos faciales: “Sonrisa vertical”Musculos faciales: “Sonrisa vertical”

  Musculatura respiratoria respetada.Musculatura respiratoria respetada.
  El tratamiento farmacológico resultaEl tratamiento farmacológico resulta
poco eficaz.poco eficaz.

18.  GRUPO IIIGRUPO III
MIASTENIA AGUDA GRAVEMIASTENIA AGUDA GRAVE
 La enfermedad se inicia de forma brusca y alcanza suLa enfermedad se inicia de forma brusca y alcanza su
máximo a los 6 mesesmáximo a los 6 meses
 -Acusada debilidad en cuello y extremidades.-Acusada debilidad en cuello y extremidades.
 -Afectación bulbar.-Afectación bulbar.
 -Dificultada respiratoria.-Dificultada respiratoria.
  Mayor frecuencia de crisis miasténicas y timomasMayor frecuencia de crisis miasténicas y timomas
  Mortalidad del 11%.Mortalidad del 11%.

19.  GRUPO IVGRUPO IV
MIASTENIA GRAVIS TARDIAMIASTENIA GRAVIS TARDIA
  Desarrollan enfermedad grave después de unaDesarrollan enfermedad grave después de una
forma LEVE o MODERADA.forma LEVE o MODERADA.
  La progresión suele durar 2 años.La progresión suele durar 2 años.
 Mortalidad del 9%Mortalidad del 9%

20. ExámenesExámenes
 Los resultados del EMG estándar por lo general sonLos resultados del EMG estándar por lo general son
normales.normales.
 La estimulación repetitiva (tipo de estudios de conducciónLa estimulación repetitiva (tipo de estudios de conducción
nerviosa) es más sensible.nerviosa) es más sensible. Radioinmunoanálisis.Radioinmunoanálisis.
 El EMG de una fibra aislada es aún más sensible.El EMG de una fibra aislada es aún más sensible.
 Los anticuerpos frente a los receptores acetilcolínicosLos anticuerpos frente a los receptores acetilcolínicos
pueden estar presentes en la sangre.pueden estar presentes en la sangre.
 Una prueba del Tensilon (edrofonio) es positiva en algunosUna prueba del Tensilon (edrofonio) es positiva en algunos
casos. Se lleva a cabo una evaluación de la fuerza muscularcasos. Se lleva a cabo una evaluación de la fuerza muscular
inicial. Después de administrar el Tensilon (edrofonio, uninicial. Después de administrar el Tensilon (edrofonio, un
medicamento que bloquea la acción de la enzima quemedicamento que bloquea la acción de la enzima que
descompone el transmisor acetilcolina), la funcióndescompone el transmisor acetilcolina), la función
muscular puede mejorar.muscular puede mejorar.

21.  OTROS ESTUDIOS.OTROS ESTUDIOS.
 1. Rx de tórax: descartar existencia de timoma1. Rx de tórax: descartar existencia de timoma
 2. Estudio de la función tiroidea: 10% se2. Estudio de la función tiroidea: 10% se
relaciona con hipo-hipertiroidismo.relaciona con hipo-hipertiroidismo.
 3. Detectar otros Auto-Ac: para descartar la3. Detectar otros Auto-Ac: para descartar la
coexistencia de otras enfermedades. autoinmunescoexistencia de otras enfermedades. autoinmunes

22. TratamientoTratamiento
 No se conoce cura para la miastenia grave; sin embargo,No se conoce cura para la miastenia grave; sin embargo,
con el tratamiento se pueden lograr períodoscon el tratamiento se pueden lograr períodos
prolongados de remisión.prolongados de remisión.
 Los ajustes en el estilo de vida pueden permitir laLos ajustes en el estilo de vida pueden permitir la
continuación de muchas actividades. Hay que planificarcontinuación de muchas actividades. Hay que planificar
la actividad para permitir períodos de descansola actividad para permitir períodos de descanso
programados. Se puede recomendar un parche de ojosprogramados. Se puede recomendar un parche de ojos
si la visión doble es molesta. Igualmente, debe evitarsesi la visión doble es molesta. Igualmente, debe evitarse
el estrés y la exposición excesiva al calor porque puedenel estrés y la exposición excesiva al calor porque pueden
empeorar los síntomas.empeorar los síntomas.

23.  Algunos medicamentos comoAlgunos medicamentos como
 neostigmina o piridostigmina mejoran laneostigmina o piridostigmina mejoran la
comunicación entre el nervio y el músculo.comunicación entre el nervio y el músculo.
 La prednisona u otros medicamentos que inhiben laLa prednisona u otros medicamentos que inhiben la
respuesta inmunitaria (como azatioprina,respuesta inmunitaria (como azatioprina,
ciclosporina o micofelonato mofetil ) se pueden usarciclosporina o micofelonato mofetil ) se pueden usar
si los síntomas son severos y hay una respuestasi los síntomas son severos y hay una respuesta
inadecuada a otros medicamentos.inadecuada a otros medicamentos.

24. FARMACOSFARMACOS
ANTICOLINESTERASICOSANTICOLINESTERASICOS
 Actúan prolongando la acción de la Ach en laActúan prolongando la acción de la Ach en la
unión NM al evitar su hidrólisis.unión NM al evitar su hidrólisis.
  Piridostigmina. (MESTINON®)Piridostigmina. (MESTINON®)
  V.O.V.O.
  120-240 mg./día (30-60 mgr./4h.)120-240 mg./día (30-60 mgr./4h.)
  No se recomienda exceder 120 mgr./3h.No se recomienda exceder 120 mgr./3h.
  Efectos indeseables:Efectos indeseables:
  CRISIS COLINERGICACRISIS COLINERGICA cuando secuando se
administra por encima del dintel terapeutico.administra por encima del dintel terapeutico.

25. FARMACOS INMUNOSUPRESORESFARMACOS INMUNOSUPRESORES
  GLUCOCORTICOIDES: PrednisonaGLUCOCORTICOIDES: Prednisona
Indicaciones:Indicaciones:
 Miastenia gravis generalizadaMiastenia gravis generalizada
 Pac. con sintomatología incapacitante que no sePac. con sintomatología incapacitante que no se
controlan con anticolinesterásicos.controlan con anticolinesterásicos.
 Edad mayor de 50-60 a. a los que no se le practicaEdad mayor de 50-60 a. a los que no se le practica
timectomía.timectomía.
 Pacientes que no han mejorado tras timectomíaPacientes que no han mejorado tras timectomía
  AZATRIOPINAAZATRIOPINA
  CICLOSPORINACICLOSPORINA

26.  La plasmaféresis.La plasmaféresis.
Una técnica para eliminar del cuerpo el plasmaUna técnica para eliminar del cuerpo el plasma
de la sangre que contiene anticuerpos yde la sangre que contiene anticuerpos y
reemplazarlo por líquidos (plasma donado librereemplazarlo por líquidos (plasma donado libre
de anticuerpos u otros líquidos intravenosos),de anticuerpos u otros líquidos intravenosos),
puede disminuir los síntomas temporalmente y apuede disminuir los síntomas temporalmente y a
menudo se utiliza para optimizar la condiciónmenudo se utiliza para optimizar la condición
antes de la cirugía.antes de la cirugía.

27.  TimectomíaTimectomía
se puede lograr una remisión permanente o unase puede lograr una remisión permanente o una
necesidad menor de medicamentos.necesidad menor de medicamentos.

28. TIMECTOMIATIMECTOMIA
  Indicaciones de timectomía como 1ª medidaIndicaciones de timectomía como 1ª medida
terapéutica:terapéutica:
 Miastenia generalizadaMiastenia generalizada
  Edad 14 a 50-60 a.Edad 14 a 50-60 a.
  No hay respuesta satisfactoria a tratamiento anti-No hay respuesta satisfactoria a tratamiento anti-
colinesterásicocolinesterásico
  TimomaTimoma

29. Expectativas (pronóstico)Expectativas (pronóstico)
 No hay cura, pero es posible una remisión aNo hay cura, pero es posible una remisión a
largo plazo. En muchos casos puede haber unalargo plazo. En muchos casos puede haber una
restricción mínima de la actividad.restricción mínima de la actividad.
 El embarazo es posible para una mujer conEl embarazo es posible para una mujer con
miastenia grave, pero debe ser supervisado muymiastenia grave, pero debe ser supervisado muy
de cerca.de cerca.

30. ComplicacionesComplicaciones
 Limitaciones en el estilo de vidaLimitaciones en el estilo de vida
 Efectos secundarios de los medicamentosEfectos secundarios de los medicamentos
 Complicaciones quirúrgicasComplicaciones quirúrgicas
 Crisis miasténica (dificultad para respirar)Crisis miasténica (dificultad para respirar)
que puede ser potencialmente mortalque puede ser potencialmente mortal

31. CRISIS MIASTENICA
FACTORES DESENCADENANTES
Anestesia Infección Menstruación
Traumatismo Vacunaciones Emociones
Cirugía Medicaciones Agua tónica
Parto Anovulatorios Setas

32. 1.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS CRISIS
Crisis Miasténica Crisis Colinérgica
Clínica Crisis muscarínica Crisis Nicotínica
Diplopia Sudoración Fatiga muscular
Ptosis Lacrimeo Fasciculaciones
Disartria Salivación Trismus
Dismasesis Anorexia Calambres
Disfagia Nauseas y vómitos Contracciones
Ansiedad Pirosis Disartria
Disnea Cólico abdominal Dismasesis
Nuca Diarrea Disfagia
Columna Poliuria Fascies miopática
Extrem. Superiores Miosis, visión borrosa Irritabilidad
Manos Broncorrea Vértigo
Extrem. Inferiores Disnea Ansiedad
Facies miasténica Edema pulmonar Sopor, coma

33. FARMACOS CONTRAINDICADOS
Quinina Hexametonio Polimixina B
Quinidina Hematropina Paramomicina
Procainamida Mecamilamina Tetraciclinas
Éter Diuréticos Sulfonamidas
Cloroformo Estreptomicina Gentamicina
Curare Neomicina Tobramicina
Clorpromacina Viomicina Fosfomicina
Meprobamato Kanamicina Norfloxacina
Guanetidina Colimicina Ciprofloxacina
Anovulatorios Vacunaciones Imipenem