La miastenia gravis es un trastorno autoinmune caracterizado por debilidad y fatigabilidad muscular. Se produce por la presencia de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina en la placa motora, lo que interfiere con la transmisión neuromuscular. Los síntomas incluyen ptosis, diplopía y debilidad de músculos craneales y esqueléticos. El diagnóstico se basa en la clínica, prueba de Tensilon y detección de anticuerpos. El tratamiento consiste en fármacos anticolin

1. MIASTENIA GRAVISMARCOS ALAN ASTORGA RIVAS

2. Es un trastorno de la unión neuromuscular,
autoinmune que cursa con debilidad y
fatigabilidad de la musculatura esquelética.
Característica patogénica:
hay anticuerpos circulantes contra componentes de la membrana
motora postsináptica y los cambios estructurales posteriores en
esa membrana explican prácticamente todas las características de
la enfermedad.
MIASTENIA GRAVIS

3. Un poco de Historia…
• Thomas Willis (1672), identificó una enfermedad que no
podía ser otra que la miastenia gravis.
• Erb y Goldflam (1878 y 1893), caracterizaron la
enfermedad como una parálisis bulbar sin lesión
anatómica. Síndrome de Erb-Goldflam.
• Jolly (1895) fue el primero en usar el nombre de
miastenia gravis. También demostró las características
electrofisiológicas y sugirió el uso de fisostigmina.
• Reman y Walker, (1932 y 1934), demostraron el valor
terapéutico de la fisostigmina.

4. • Laquer y Weigert (1901), demostraron la relación entre la
miastenia gravis y los tumores de la glándula del timo.
• Castleman y Norris (1949): dieron la primera descripción
detallada de los cambios patológicos en la glándula.
• Patrick y Lindstrom, Fambrough, Lennon (1973) y A.G.
Engel (1977): demostraron la naturaleza autoinmune de la
miastenia gravis.
• Fambrough et al demostraron que el defecto básico en la
miastenia gravis era una marcada reducción en el número
de receptores de ACh en la membrana postsináptica de la
unión neuromuscular.

5. • Afecta más a mujeres 1.5:1
• Mujeres entre la segunda y tercera década de vida,
Hombres cuarta y quinta década.
• Incidencia anual de entre 10 y 30 casos por millón de personas y una prevalencia de
150 a 250 casos por millón.
• De los pacientes con timomas, la mayoría es mayor (50 a 60 años) y predominan los
hombres.
• Durante el año 2010 se registraron 587 (0.01%) egresos hospitalarios del sector
público sanitario mexicano asociados al diagnóstico de MG en adultos.
(mediana de edad: 47 años; RIC: de 30 a 61 años; 60% mujeres, 40% hombres).
Epidemiología

7. • Fracaso de la transmisión neuromuscular postsináptica.
• El número muy reducido de receptores y la actividad
competitiva de los anticuerpos anti-AChR
• La transmisión bloqueada en muchas placas terminales.
• Esta deficiencia se refleja primero en los músculos
oculares y craneales.
• La fatiga es comprensible como resultado de la
disminución normal en la cantidad de ACh liberada con
cada impulso sucesivo.
PATOLOGÍA Y PATOGENIA

8. Anticuerpos relacionados con MG:

9. Papel de los anticuerpos anti-
AchR:
1. Bloquean el receptor de Ach.
2. Promueven la endocitosis y
posterior destrucción.
3. Activan el depósito del
complemento sobre la
membrana postsináptica,
con la consiguiente
destrucción de los
receptores y el aplanamiento
a largo plazo de los pliegues
del receptor postsináptico.

10. • El timo es anormal en el 75% de los
casos (65% hiperplasia y 10% timoma).
• Las células T y B del timo miasténico
responden particularmente a la AChR,
más que las células análogas de la
sangre periférica.
• Contiene células "mioides" que llevan
AChR de superficie.

11. Existen dos presentaciones clínicas:
CLÍNICA
Generalizada
Debilidad y fatiga muscular de
distribución típica, sin alteración
de funciones neurológicas.
Ocular
Debilidad limitada a los
párpados y a los músculos
extraoculares después de 2
años del inicio de los síntomas.

12. Características de la enfermedad:
 Carácter fluctuante de la debilidad, con empeoramiento
tras ejercicio y mejoría con el reposos o sueño.
 Afectación muscular craneal, preferentemente
extraocular con ptosis y diplopía.
 Respuesta clínica a anticolinérgicos.
Debilidad y fatiga

13. • 85% diplopía y/o ptosis
• 15% síntomas bulbares (disartria, disfagia y disnea)
• 10% debilidad en cuello o de los miembros superiores.
• 85% la debilidad se generaliza a los músculos de los
miembros, de carácter proximal y asimétrica

14. • La afectación muscular es:
Los párpados y los músculos del movimiento ocular, y
algo menos frecuente, de la cara, mandíbulas, garganta y
cuello, son los primeros en verse afectados.
• Debilidad facial: expresión de "gruñido" al sonreír.
• Debilidad en la masticación en la masticación de carne.
• En el habla puede tener un timbre nasal o una cualidad
"blanda" disartrica.
• Dificultad para tragar provoca regurgitación nasal o
aspiración de líquidos o alimentos.

15. • A medida que la enfermedad avanza, se propaga de manera insidiosa
desde el cráneo hasta la extremidad y los músculos axiales.
• Menos frecuente es la afectación temprana de los flexores y extensores
del cuello, los músculos de la cintura escapular y los flexores de las
caderas.
• En los casos más avanzados, todos los músculos están debilitados,
incluidos los esfínteres diafragmáticos, abdominales e intercostales, e
incluso los externos de la vejiga y el intestino.
En casos raros, los músculos de la extremidad distal pueden estar
involucrados, como la "mano miasténica”.
• Con poca frecuencia, la queja inicial se refiere a las extremidades o a la
respiración.

16. Debilidad del Elevador del elevador o los músculos
extraoculares, presente en 90% de los casos y 50% como
síntoma inicial.
• Ptosis "fatigable".
• Signo de "contracción del párpado".
• Preservando reflejos mióticos y sin atrofias.
La diplopía es bastante común en la miastenia, por la
debilidad asimétrica de varios músculos en ambos ojos.
Manifestaciones oculares

18. • No hay alteraciones sensitivas, autonómicas ni pupilares.
• Los músculos debilitados, especialmente los de los ojos y la parte posterior del
cuello, pueden doler, pero el dolor rara vez es una queja importante.
• Los músculos debilitados en la miastenia gravis experimentan atrofia en un grado
mínimo o nada en absoluto.
• Los reflejos tendinosos rara vez se alteran.
• Los músculos lisos y cardíacos no están involucrados y se preservan otras
funciones neuronales.
• La lengua puede mostrar un surco central y dos laterales longitudinales (lengua
tridente).

19. Síndrome clínico especial de debilidad oculobulbar prominente o
enfermedad grave caracterizada por crisis respiratorias.
• Hay afectación de musculatura extraocular (59%).
• Debilidad de músculos con innervación bulbopontina (29%).
• Debilidad facial, cervical y de extremidades (12%).
• Al momento de la máxima sintomatología, la afección es
generalizada en un 68%.
La atrofia de músculos faciales y de la lengua es común.
Fenotipo Anti-MuSK

20. Coexistencia de miastenia gravis y otras enfermedades autoinmunes:
• La tirotoxicosis con parálisis periódica (5%).
• Lupus eritematoso.
• Artritis reumatoide.
• Síndrome de Sjögren.
• Enfermedad mixta del tejido conectivo.
• Anticuerpo anticardiolipina.
• Polimiositis.
Una hiperplasia linfofolicular no neoplásica de la médula tímica en 65% y
tumores tímicos en 10-15%.
La hiperplasia es aún más frecuente en pacientes más jóvenes en la tercera
y cuarta décadas.
Trastornos asociados

21. Debilidad respiratoria que produce
insuficiencia respiratoria o la
debilidad bulbar impide la deglución
Reducción de la capacidad vital, a
menudo acompañada de inquietud,
ansiedad, diaforesis o temblor.
Los movimientos de la pared torácica
y el abdomen se vuelven paradójicos
o puede haber excursiones
superficiales del cofre.
Crisis miasténica

23. Clasificación de Osserman.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA

24. Clasificación Clínica de la Myasthenia Gravis Foundation of America

25. Compston et al
clasificación basada en una constelación de la edad de inicio, presencia o ausencia de
timoma, nivel de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR) y asociación con
haplotipos de antígeno leucocitario humano (HLA).
Subgrupos de MG Anticuerpos Edad de inicio Timo
MG de inicio
temprano
Receptor de
acetilcolina
Menor de 50 años Frecuente:
hiperplasia tímica
MG de inicio tardío
Receptor de
acetilcolina
Mayor de 50 años Frecuente: atrofia
tímica
MG con timoma
Receptor de
acetilcolina
Variable Linfoepitelioma
Mg anti MuSK
Kinasa de músculo
específico
Variable Normal
MG LRP4 positiva LRP4 Variable Normal
Seronegativa No detectado Variable Variable
MG ocular Variable Variable Variable

26. El diagnóstico se sospecha sobre la base de la debilidad
y fatiga en la distribución típica descrita anteriormente, sin
pérdida de reflejos o deterioro de la sensación u otra
función neurológica.
Y la confirmación por pruebas complementarias:
• Test de Tensilon.
• Estudios neurofisiológicos.
• Demostración de anticuerpos.
DIAGNÓSTICO

27. Después de la estimación de la fuerza
muscular, o capacidad vital
1. Se administra edrofonio por vía
intravenosa.
2. Se bloquean los efectos muscarínicos
leves con atropina.
3. El efecto clínico de la mejora durante
no más de 5 minutos con edrofonio y
60 minutos con neostigmina.
Muchos neurólogos realizan esta prueba
dos veces, una vez con una inyección
de solución salina como control.
Test de Tensilon
Una prueba negativa con un agente
anticolinesterasa no excluye completamente la
miastenia gravis, pero es un punto fuerte contra
el diagnóstico.
Una prueba positiva consiste en una mejora
visible (objetiva) en la contractilidad muscular,
la fusión de la diplopía o la resolución de la
ptosis fatigable.
Mejoría subjetiva: parálisis ocular debido a
tumores, enfermedad de la tiroides, síndrome
de Guillain-Barré (GBS), parálisis supranuclear
progresiva o aneurismas carotídeos (miastenia
pseudoocular).
La sensibilidad 70 a 95% para la enfermedad generalizada.

28. En 85-90% de los casos con miastenia generalizada y 50-60% en miastenias
oculares.
El VPN de timoma en la ausencia de anticuerpos es alta (99.7%).
Sirve como monitoreo de la evolución y respuesta al tratamiento en pacientes
aislados.
Miastenia seronegativa en 10-15%.
• Enfermedad leve.
• Ocular pura.
• Remisión.
Se debe a la producción de otros anticuerpos: anti-MuSK, (40% de los
seronegativos), anti-LRP4, anti-Agrina, anti-Titina, anti-Netrina-1, anti-Caspr, etc.
~30% de los miasténicos sin timoma, 24% de los pacientes con timoma sin
miastenia y 70-80% de los pacientes con miastenia y timoma.
Demostración de los anticuerpos antirreceptor de Ach.

29. • Electromiografía de fibra aislada.
Sensibilidad de 82-99% y especificidad de 70%. VPP de 79%
y VPN 97%.
Muestra un incremento del jitter (variabilidad en las latencias
entre dos fibras musculares pertenecientes a la misma unidad
motora).
Estudios neurofisiológicos.
• Prueba de estimulación nerviosa repetitiva (PENR) es la
preferida para miastenia gravis generalizada.
Rango de sensibilidad de 68-80%.
Disminución de al menos un 10% en la respuesta de los
estímulos de 2 Hz a 5 Hz.

30. Prueba de bolsa de hielo
la aplicación de una bolsa de hielo sobre un ojo ptótico a menudo mejora si la ptosis se debe a un
defecto de NMJ.
La sensibilidad es de ~80% en aquellos pacientes con ptosis prominente debida a la miastenia.
Debe considerarse una extensión de la exploración física más que un estudio de diagnóstico.
Imagen
Se debe realizar TAC o RM torácica para detectar alteraciones tímicas.
Aumento de timo en >40 años es altamente sospechosos de timoma.
RM el cráneo y órbitas para excluir lesiones compresivas e inflamatorias de los nervios craneales y los
músculos oculares
Otros
• Estudios de hormonas tiroideas (hipertiroidismo en 3-8%) y agravan la debilidad miasténica.
• También anticuerpos antinucleares y FR.
• Pruebas de función pulmonar.

32. Diagnóstico diferencial

33. Curso de la enfermedad extremadamente variable,
• Las remisiones pueden tener lugar sin explicación y de duración de un mes o dos y luego reaparece,
tiende a ser progresivamente constante. La recaída también puede ser ocasionada por factores
precipitantes.
• En general, los pacientes cuya enfermedad comienza a una edad más temprana siguen un curso
más benigno.
• La tasa de mortalidad en los primeros años de enfermedad es inferior al 5%.
Las muertes se relacionan principalmente con las complicaciones respiratorias de la neumonía y la
aspiración.
El peligro de muerte por miastenia gravis generalizada es mayor en el primer año después del inicio de
la enfermedad.
Un segundo período de peligro en casos progresivos es de 4 a 7 años después del inicio. Después de
este tiempo, la enfermedad tiende a estabilizarse y disminuye el riesgo de recaída severa.
Una edad posterior al inicio también se asoció con una mayor incidencia de crisis respiratorias fatales.
CURSO Y PRONÓSTICO

34. Cuatro medios terapéuticos disponibles:
• Mejorar la transmisión neuromuscular con anticolinérgicos.
• Inmunosupresión con esteroides o citostáticos.
• Plasmaféresis.
• Timectomía para eliminar el posible origen de los mismos.
TRATAMIENTO

35. Fármacos anticolinérgicos
Piridostigmina y neostigmina
• Se usan como tratamiento sintomático.
• Remisión parcial después de la timectomía.
• Miastenia puramente ocular.
Sobredosificación da la aparición de síntomas
muscarínicos como aumento de la secreción bronquial,
diarrea, sialorrea, náuseas, solor abdominal y aumento de
la debilidad (crisis colinérgica).
Corticoides
1. Cuando falla los anticolinérgicos, en
combinación con ésta
2. Para mejorar la fuerza preoperatoria del
px pretimectomía
3. Cuando no hay remisión tras timectomía;
4. Raramente en la miastenia ocular pura.
Prednisona o prednisolona solos o en
combinación con azatioprina
Inmunosupresores.
Se usa micofenolato, azatioprina, ciclosporina y tacrolimus.
• La azatioprina es un complemento útil de los esteroides en pacientes que no
pueden tolerar o no responden a la prednisona
• En casos que no responden a los corticoides o están contraindicados.
Existe una creciente evidencia de que el rituximab es efectivo en muchos
pacientes con MG, especialmente aquellos con anticuerpos MuSK.

36. Plasmaféresis/inmunoglobulinas
• Casos resistentes a las demás
terapias.
• Crisis miasténica.
• Antes y después de la
timectomía
Timectomía
• Presencia de timoma,.
85% mejora, 35% se consigue remisión
sin necesidad de tratamiento el primer
año o 2 después del inicio de la
enfermedad, y otro 50% mejorará en
cierta medida
• Está indicada en todas las formas
generalizadas entre la pubertad y 55
años.

38. BIBLIOGRAFÍA
Diagnóstico y Tratamiento de Miastenia Gravis. Guía de Práctica Clínica:
Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2020 [01 de junio de
2020]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-
391-20/ER.pdf
Ropper, A. H., Samuels, M. A., Klein, J. P. & Prasad, S. (2019). Adams and
Victor’s Principles of Neurology 11ª ed. USA: McGraw-Hill Education.
Jameson, J. L., Kasper, D. L., Longo, D. L., Fauce, A. S., Hauser, S. L. &
Loscalzo, J. (2018). Harrison’s Principles of Internal Medicine 20ª ed. USA:
McGraw-Hill Education.