Este documento resume las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2016 sobre la fibrilación auricular y el flutter auricular. En pocas oraciones, describe la definición, prevalencia, factores de riesgo, manejo y tratamiento a largo plazo de estas arritmias, con énfasis en la anticoagulación y el control del ritmo cardiaco o de la frecuencia cardiaca. También resume las escalas de riesgo embólico y de sangrado utilizadas para guiar las decisiones terapéuticas.

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FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR
Guia ESC 2016
Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84

2.  Intervalos R-R absolutamente irregulares (ACxFA)
 No hay ondas P definidas (ONDAS f)
 La frecuencia auricular, cuando visible suele ser
variable y a una frecuencia a > 300 lpm
 Duración de por lo menos 30 segundos
FIBRILACIÓN AURICULAR

3. Ritmo auricular rápido a 300 lpm
Regular y organizado
Ondas monomorfas sin segmento isoeléctrico
entre ellas
Ondas en “dientes de sierra” (ONDAS F)
FLUTTER AURICULAR

4. PREVALENCIA
Flutter auricular: prevalencia menor que un décimo de la prevalencia de la FA

5. PREVALENCIA Aragón
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
%
VARON MUJER

6. EVOLUCIÓN
 Enfermedad crónica
 Sólo episódica en casos muy concretos
 Inicialmente episodios cortos y poco frecuentes
 Sólo un 2-3% se mantiene paroxística durante
varias décadas
Guia ESC 2016
Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84

7. MORBIMORTALIDAD
 Muerte
 ACV: causa en 20-30%
 Hospitalizaciones: 10-40%
 Calidad de vida
 Disfunción de VI: 20-30%
 Insuficiencia cardiaca
 Deterioro cognitivo
 Demencia Vascular

8. FACTORES PRECIPITANTES
Su control o tratamiento generalmente se
acompaña de desaparición de la arritmia
 Hipertiroidismo
 Intoxicación aguda de alcohol (“corazón
del fin de semana”), cocaina, LSD…
Electrocución
IAM, pericarditis aguda
Tromboembolismo pulmonar
Neumopatía aguda
Tras cirugía cardiaca y no cardiaca

9. FACTORES DE RIESGO1
 Edad avanzada
 Sexo: varones. Más mortalidad en mujeres
 Predisposición genética
 Hipertensión arterial
 Diabetes Mellitus
 Insuficiencia cardíaca. FEVI < 40%
 Cardiopatía isquémica
 Valvulopatías (30%) reumát/prótesis met.
 Arritmias supraventriculares

10. FACTORES DE RIESGO2
 Otras cardiopatías(Mcp dilat, MCP hipertrofica, cp
congénitas, mixoma auricular, defecto de septo auricular, amiloidosis
card, hemocromatosis, feocromocitoma, fibrosis endomiocárdica)
 Disfunción tiroidea: hipo e hipertiroidismo
 Obesidad: IMC > 25
 EPOC: FEV1<80%. Y SAOS
 Enf. renal crónica(AclCr < 50 ml/min)
 Tabaquismo: antes y ahora
 Fármacos y Alcohol: >1 bebida/sem (>15)
 Ejercicio intenso habitual >1 día/semana

11. DETECCIÓN PRECOZ
 ECG en pacientes con factores de riesgo o >65 a
 Palpación del pulso
 Dispositivos de toma de TA
 Relojes inteligentes
 Holter implantado, Marcapasos y DAI

12. ESCALA EHRA modif
1: No síntomas
2a: Leves No afecta la act. diaria
2b: Moderados Los síntomas son un
problema
3: Graves Afecta la act. diaria
4: Discapacitantes Se interrumpe la actividad

13. TIPOS DE FA/FLUTTER
FA paroxística FA persistente FA permanente
Menos de 7 días
(menos de 48 horas)
Más de 7 días
Requiere
cardioversión
farmacológica
o eléctrica
Se acepta la
arritmia por el
paciente y el
médico.
No se intenta
reversión
a sinusal

14. MANEJO
CONTROL DE
FACTORES
PRECIPITANTES
CONTROL DEL
RITMO O DE
FRECUENCIA
ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
TROMBOPROFILAXIS
MAYOR
ESPERANZA DE
VIDA
MEJOR CALIDAD
DE VIDA

15. CONTROL DEL RITMO
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
DURACION MENOS 48 H O ACO 3 s O ETE -
CARDIOPATIA ESTRUCTURAL
FLECAINIDA, PROPAFENONA
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
TROMBOPROFILAXIS
SI
SI
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
AMIODARONA
SINO
NO
CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA

16. CONTROL DE FRECUENCIA
DURACION MAS 48 H O DESCONOCIDA
INSUFICIENCIA CARDIACA o
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
DIGOXINA
TROMBOPROFILAXIS
SI
CALCIO-ANTAGONISTAS
BETA-BLOQUEANTES
NOSI

17. Trat al alta:control del ritmo
ENFERMEDAD CARDIACA
DRONEDARONA, SOTALOL
FLECAINIDA, PROPAFENONA
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
SI
NO
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
DRONEDARONA AMIODARONA
DRONEDARONA
SOTALOL

18. Trata al alta: control FC
BETA-BLOQ
CA++-ANTAG
ESTILO DE VIDA
ACTIVO
HTA O
NADA
INACTIVO
IC EPOC
DIGOXINA
BETA-BLOQ
CA++-ANTAG
DIGOXINA
DIGOXINA

19. FÁRMACOS A LARGO PLAZO
Frenadores:
 Beta-bloqueantes: de 1 línea para control de FC
 Verapamilo/diltiacem: razonable control de FC.
No si FEVI reducida
 Digoxina: si actividad física reducida. çDosis
bajas (< 0,25 mg/día) (concent: 0,5-0,9 ng/ml)
Mantenedores de ritmo sinusal:
 Amiodarona: de segundas línea por efectos 2arios
 Dronedarona: No si IC
 Flecainida/propafenona: efectivas. No si CP isq

20. Escala de riesgo embólico CHA2DS2-VASc
FACTOR DE RIESGO VALOR
Insuficiencia Cardíaca 1
Hipertensión 1
Edad ≥ 75 años 2
Diabetes 1
ACV/AIT/embolia periférica 2
Enfermedad Vascular (no angina estable) 1
Edad de 65 -74 años 1
Mujer (sólo con otro FR, no si edad <65 años) 1

21. Escala de riesgo de sangrado
HAS-BLED
LETRA
CARACTERÍSTICA
CLÍNICA
PUNTUACIÓN
H Hipertensión 1
A Insuf. Renal y/o
Insuf. Hepática
1 o 2
S Ictus 1
B Sangrados 1
L INR lábil 1
E Edad > 65 años 1
D Fárms y/o Alcohol 1 o 2
Alto riesgo hemorrágico ≥3: identificar FR corregibles

22. FA no valvular
>=2
Anticoagular
CHA2DS2-
VASc
Tratamiento recomendado
0 No tratamiento
1 Considerar ACO
≥ 2
Indicada ACO: AVK (INR 2-3) o NACO
Si FA valvular(válvula protésica o EM):AVK

23. PROFILAXIS TE Aragón
0%
20%
40%
60%
80%
100%
CERO UNO DOS O MAS
%
CHADSVASC
Ninguno Anticoagulación Antiagregación

24. ANTICOAGULANTES
1. Acenocumarol (Sintrom®): pauta de hematología
2. Dabigatrán (Pradaxa®): 150 mg/12 h. 110 mg/12 h en: Riesgo
trombótico bajo y hemorrágico alto, pacientes ≥ 80 años, IR
con acl.creat entre 30-50 ml/min, peso<50 Kg, o tratamiento
con verapamiloo amiodarona
Antídoto: Idarucizumab (Praxbind ®)
3. Ribaroxabán (Xarelto®): 20 mg/24 h. 15 mg/24 h si IR con
acl.creat. entre 15-49 ml/min
4. Apixabán (Eliquis®): 5 mg/12 h. 2.5 mg/12 h si IR con
acl.creat. entre 15-29 ml/min o si cumplen dos de: edad ≥
80Kg, peso ≤ 60 Kg, creatinina ≥ 1,5 mg/dl
1. Edoxabán (Lixiana ®): 60 mg/24 h. 30 mg con acl.creat. Entre
15-50 ml/min, peso≤60 Kg, tratamiento con dronedarona,
eritronicina, ketoconazol, ciclosporina

25. Recomendaciones
Patología asociada AVK DABI RIVA APIX EDOX
Prot.metálica ++ - - - -
Hem. intracereb - + + + +
IR moderada ++ - / + + + +
Sangrado dig + - + ++ +
Card. isquémica + - ++ + +
ACVA/AIT + ++* + + +
CHADS2 ≥ 3 + ++ ++ ++ ++
CVE diferida + ++ ++ ++ ++
* Exclusivamente dosis de 150 mg/12 h

26. SAMe-TT2R2
Comorbilidades: HTA, DM, enfermedad coronaria, IAM,
enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca,
ictus, enfermedad pulmonar, hepática o renal.

27. Antiagregantes
Para la prevención de los eventos cardioembólicos de
los pacientes con FA / FLUTER:
NINGUNA INDICACION
“El antiagregante aumenta el riesgo de sangrado, con
tasas de sangrado similar a las obtenidas con ACO.
No se puede recomendar el tratamiento
antiagregante para la prevención del ACV en
pacientes con FA”

28. Indicaciones para VISADO
B1. Inicio de tratamiento anticoagulante:
 Hipersensibilidad o contraindicación a AVK
 Antecedentes de hemorragia cerebral
 Ictus isquémico con transformación hemorrágica
 Dificultad importante de acceso al control INR
1 Octubre de
2014

29. Indicaciones para VISADO
B2. En tratamiento con AVK:
 Tratamiento con AVK y episodios
tromboembólicos arteriales graves a pesar de un
buen control del INR
 Tratamiento con AVK e imposibilidad de control
de INR dentro del rango a pesar de un buen
cumplimiento-terapéutico. Aportar rangos de los
últimos seis meses. Control inadecuado si está
dentro de rango <60%
 Dificultad de acceso al control de INR

30. NACO en Valvulopatías
CONTRAINDICACIONES:
 Prótesis metálica valvular
 Estenosis mitral moderada a severa
INDICACIONES:
 Otra patología valvular leve a moderada
 Estenosis aórtica severa
 Válvula biológica (No guías americanas)
 Reparación de válvula mitral no metálica
 TAVI

31. RIESGO DE SANGRADO Q
 No se retira ACO: extracción de 1-3
dientes, incisión de abscesos, glaucoma,
endoscopia sin biopsia
 Riesgo bajo: endoscopia con biopsia,
biopsia de próstata, ablación de AD, MPS
 Riesgo alto: ablación de AI, punción
lumbar, cirugía torácica o abdominal,
biopsia hepática o renal , litotricia

32. TROMBOPROFILAXIS
“El riesgo de ACV sin ACO EXCEDE el riesgo de
sangrado, incluso en pacientes de edad
avanzada, con disfunción cognitiva o con
frecuentes caídas o fragilidad”
“El riesgo de sangrado con AAS es SIMILAR al del
tratamiento con AVK o con NACO, y el AAS no
previene de manera eficaz los ACV en pacientes
con FA”
Guia ESC 2016
Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84

33. CAIDAS Y DEMENCIA
“La anticoagulación sólo se debe evitar en pacientes
con caídas graves no controladas como
epilépticos o con atrofia multisistémica
avanzada”
“La anticoagulación sólo se debe evitar en pacientes
con demencia seleccionados cuyos cuidadores no
puedan asegurar la adherencia al tratamiento”
Guia ESC 2016
Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84

34. EVALUACIÓN en AP
 Electrocardiograma
 Analítica: función renal y tiroidea, iones,
hemograma, coagulación (TTPa, TP)
 Control en un mes. ClCr/10: meses
 Riesgo tromboembólico: CHA2DS2-VASC
 Riesgo hemorrágico: HASBLED
 Control de factores de riesgo asociados
 Ajuste de tratamiento: FAA, ACO
 Cardiología: Ecocardiograma

35. FACTORES DE RIESGO
 Hipertensión arterial (IECAs, ARAII)
 Diabetes Mellitus (metformina)
 Valvulopatías
 Insuficiencia cardiaca (con FE↓: control del ritmo,
IECA/ARA II, eplerenona, β-bloqueantes)
 EPOC, SAOS (uso de CPAP)
 Enfermedad renal crónica
 Obesidad (pérdida de peso de 10-15 Kg)
 Consumo de alcohol

36. SCA (ICP) + FA
12 meses
ACO AAS 100 mg Clopidogrel 75 mg

37. Temas para sesiones
 Un tema cada uno
 No temas de Pediatría
 Temas hospitalarios
 ¿Talleres prácticos?