fibrilacion auricular

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FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR
Guia ESC 2016
Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84

2.  Intervalos R-R absolutamente irregulares (ACxFA)
 No hay ondas P definidas (ONDAS f)
 La frecuencia auricular, cuando visible suele ser
variable y a una frecuencia a > 300 lpm
 Duración de por lo menos 30 segundos
FIBRILACIÓN AURICULAR

3. Ritmo auricular rápido a 300 lpm
Regular y organizado
Ondas monomorfas sin segmento isoeléctrico
entre ellas
Ondas en “dientes de sierra” (ONDAS F)
FLUTTER AURICULAR

4. PREVALENCIA
Flutter auricular: prevalencia menor que un décimo de la prevalencia de la FA

5. PREVALENCIA Aragón
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
%
VARON MUJER

6. EVOLUCIÓN
 Enfermedad crónica
 Sólo episódica en casos muy concretos
 Inicialmente episodios cortos y poco frecuentes
 Sólo un 2-3% se mantiene paroxística durante
varias décadas
Guia ESC 2016
Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84

7. MORBIMORTALIDAD
 Muerte
 ACV: causa en 20-30%
 Hospitalizaciones: 10-40%
 Calidad de vida
 Disfunción de VI: 20-30%
 Insuficiencia cardiaca
 Deterioro cognitivo
 Demencia Vascular

8. FACTORES PRECIPITANTES
Su control o tratamiento generalmente se
acompaña de desaparición de la arritmia
 Hipertiroidismo
 Intoxicación aguda de alcohol (“corazón
del fin de semana”), cocaina, LSD…
Electrocución
IAM, pericarditis aguda
Tromboembolismo pulmonar
Neumopatía aguda
Tras cirugía cardiaca y no cardiaca

9. FACTORES DE RIESGO1
 Edad avanzada
 Sexo: varones. Más mortalidad en mujeres
 Predisposición genética
 Hipertensión arterial
 Diabetes Mellitus
 Insuficiencia cardíaca. FEVI < 40%
 Cardiopatía isquémica
 Valvulopatías (30%) reumát/prótesis met.
 Arritmias supraventriculares

10. FACTORES DE RIESGO2
 Otras cardiopatías(Mcp dilat, MCP hipertrofica, cp
congénitas, mixoma auricular, defecto de septo auricular, amiloidosis
card, hemocromatosis, feocromocitoma, fibrosis endomiocárdica)
 Disfunción tiroidea: hipo e hipertiroidismo
 Obesidad: IMC > 25
 EPOC: FEV1<80%. Y SAOS
 Enf. renal crónica(AclCr < 50 ml/min)
 Tabaquismo: antes y ahora
 Fármacos y Alcohol: >1 bebida/sem (>15)
 Ejercicio intenso habitual >1 día/semana

11. DETECCIÓN PRECOZ
 ECG en pacientes con factores de riesgo o >65 a
 Palpación del pulso
 Dispositivos de toma de TA
 Relojes inteligentes
 Holter implantado, Marcapasos y DAI

12. ESCALA EHRA modif
1: No síntomas
2a: Leves No afecta la act. diaria
2b: Moderados Los síntomas son un
problema
3: Graves Afecta la act. diaria
4: Discapacitantes Se interrumpe la actividad

13. TIPOS DE FA/FLUTTER
FA paroxística FA persistente FA permanente
Menos de 7 días
(menos de 48 horas)
Más de 7 días
Requiere
cardioversión
farmacológica
o eléctrica
Se acepta la
arritmia por el
paciente y el
médico.
No se intenta
reversión
a sinusal

14. MANEJO
CONTROL DE
FACTORES
PRECIPITANTES
CONTROL DEL
RITMO O DE
FRECUENCIA
ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
TROMBOPROFILAXIS
MAYOR
ESPERANZA DE
VIDA
MEJOR CALIDAD
DE VIDA

15. CONTROL DEL RITMO
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
DURACION MENOS 48 H O ACO 3 s O ETE -
CARDIOPATIA ESTRUCTURAL
FLECAINIDA, PROPAFENONA
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
TROMBOPROFILAXIS
SI
SI
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
AMIODARONA
SINO
NO
CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA

16. CONTROL DE FRECUENCIA
DURACION MAS 48 H O DESCONOCIDA
INSUFICIENCIA CARDIACA o
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
DIGOXINA
TROMBOPROFILAXIS
SI
CALCIO-ANTAGONISTAS
BETA-BLOQUEANTES
NOSI

17. Trat al alta:control del ritmo
ENFERMEDAD CARDIACA
DRONEDARONA, SOTALOL
FLECAINIDA, PROPAFENONA
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
SI
NO
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
DRONEDARONA AMIODARONA
DRONEDARONA
SOTALOL

18. Trata al alta: control FC
BETA-BLOQ
CA++-ANTAG
ESTILO DE VIDA
ACTIVO
HTA O
NADA
INACTIVO
IC EPOC
DIGOXINA
BETA-BLOQ
CA++-ANTAG
DIGOXINA
DIGOXINA

19. FÁRMACOS A LARGO PLAZO
Frenadores:
 Beta-bloqueantes: de 1 línea para control de FC
 Verapamilo/diltiacem: razonable control de FC.
No si FEVI reducida
 Digoxina: si actividad física reducida. çDosis
bajas (< 0,25 mg/día) (concent: 0,5-0,9 ng/ml)
Mantenedores de ritmo sinusal:
 Amiodarona: de segundas línea por efectos 2arios
 Dronedarona: No si IC
 Flecainida/propafenona: efectivas. No si CP isq

20. Escala de riesgo embólico CHA2DS2-VASc
FACTOR DE RIESGO VALOR
Insuficiencia Cardíaca 1
Hipertensión 1
Edad ≥ 75 años 2
Diabetes 1
ACV/AIT/embolia periférica 2
Enfermedad Vascular (no angina estable) 1
Edad de 65 -74 años 1
Mujer (sólo con otro FR, no si edad <65 años) 1

21. Escala de riesgo de sangrado
HAS-BLED
LETRA
CARACTERÍSTICA
CLÍNICA
PUNTUACIÓN
H Hipertensión 1
A Insuf. Renal y/o
Insuf. Hepática
1 o 2
S Ictus 1
B Sangrados 1
L INR lábil 1
E Edad > 65 años 1
D Fárms y/o Alcohol 1 o 2
Alto riesgo hemorrágico ≥3: identificar FR corregibles

22. FA no valvular
>=2
Anticoagular
CHA2DS2-
VASc
Tratamiento recomendado
0 No tratamiento
1 Considerar ACO
≥ 2
Indicada ACO: AVK (INR 2-3) o NACO
Si FA valvular(válvula protésica o EM):AVK

23. PROFILAXIS TE Aragón
0%
20%
40%
60%
80%
100%
CERO UNO DOS O MAS
%
CHADSVASC
Ninguno Anticoagulación Antiagregación

24. ANTICOAGULANTES
1. Acenocumarol (Sintrom®): pauta de hematología
2. Dabigatrán (Pradaxa®): 150 mg/12 h. 110 mg/12 h en: Riesgo
trombótico bajo y hemorrágico alto, pacientes ≥ 80 años, IR
con acl.creat entre 30-50 ml/min, peso<50 Kg, o tratamiento
con verapamiloo amiodarona
Antídoto: Idarucizumab (Praxbind ®)
3. Ribaroxabán (Xarelto®): 20 mg/24 h. 15 mg/24 h si IR con
acl.creat. entre 15-49 ml/min
4. Apixabán (Eliquis®): 5 mg/12 h. 2.5 mg/12 h si IR con
acl.creat. entre 15-29 ml/min o si cumplen dos de: edad ≥
80Kg, peso ≤ 60 Kg, creatinina ≥ 1,5 mg/dl
1. Edoxabán (Lixiana ®): 60 mg/24 h. 30 mg con acl.creat. Entre
15-50 ml/min, peso≤60 Kg, tratamiento con dronedarona,
eritronicina, ketoconazol, ciclosporina

25. Recomendaciones
Patología asociada AVK DABI RIVA APIX EDOX
Prot.metálica ++ - - - -
Hem. intracereb - + + + +
IR moderada ++ - / + + + +
Sangrado dig + - + ++ +
Card. isquémica + - ++ + +
ACVA/AIT + ++* + + +
CHADS2 ≥ 3 + ++ ++ ++ ++
CVE diferida + ++ ++ ++ ++
* Exclusivamente dosis de 150 mg/12 h

26. SAMe-TT2R2
Comorbilidades: HTA, DM, enfermedad coronaria, IAM,
enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca,
ictus, enfermedad pulmonar, hepática o renal.

27. Antiagregantes
Para la prevención de los eventos cardioembólicos de
los pacientes con FA / FLUTER:
NINGUNA INDICACION
“El antiagregante aumenta el riesgo de sangrado, con
tasas de sangrado similar a las obtenidas con ACO.
No se puede recomendar el tratamiento
antiagregante para la prevención del ACV en
pacientes con FA”

28. Indicaciones para VISADO
B1. Inicio de tratamiento anticoagulante:
 Hipersensibilidad o contraindicación a AVK
 Antecedentes de hemorragia cerebral
 Ictus isquémico con transformación hemorrágica
 Dificultad importante de acceso al control INR
1 Octubre de
2014

29. Indicaciones para VISADO
B2. En tratamiento con AVK:
 Tratamiento con AVK y episodios
tromboembólicos arteriales graves a pesar de un
buen control del INR
 Tratamiento con AVK e imposibilidad de control
de INR dentro del rango a pesar de un buen
cumplimiento-terapéutico. Aportar rangos de los
últimos seis meses. Control inadecuado si está
dentro de rango <60%
 Dificultad de acceso al control de INR

30. NACO en Valvulopatías
CONTRAINDICACIONES:
 Prótesis metálica valvular
 Estenosis mitral moderada a severa
INDICACIONES:
 Otra patología valvular leve a moderada
 Estenosis aórtica severa
 Válvula biológica (No guías americanas)
 Reparación de válvula mitral no metálica
 TAVI

31. RIESGO DE SANGRADO Q
 No se retira ACO: extracción de 1-3
dientes, incisión de abscesos, glaucoma,
endoscopia sin biopsia
 Riesgo bajo: endoscopia con biopsia,
biopsia de próstata, ablación de AD, MPS
 Riesgo alto: ablación de AI, punción
lumbar, cirugía torácica o abdominal,
biopsia hepática o renal , litotricia

32. TROMBOPROFILAXIS
“El riesgo de ACV sin ACO EXCEDE el riesgo de
sangrado, incluso en pacientes de edad
avanzada, con disfunción cognitiva o con
frecuentes caídas o fragilidad”
“El riesgo de sangrado con AAS es SIMILAR al del
tratamiento con AVK o con NACO, y el AAS no
previene de manera eficaz los ACV en pacientes
con FA”
Guia ESC 2016
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33. CAIDAS Y DEMENCIA
“La anticoagulación sólo se debe evitar en pacientes
con caídas graves no controladas como
epilépticos o con atrofia multisistémica
avanzada”
“La anticoagulación sólo se debe evitar en pacientes
con demencia seleccionados cuyos cuidadores no
puedan asegurar la adherencia al tratamiento”
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Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84

34. EVALUACIÓN en AP
 Electrocardiograma
 Analítica: función renal y tiroidea, iones,
hemograma, coagulación (TTPa, TP)
 Control en un mes. ClCr/10: meses
 Riesgo tromboembólico: CHA2DS2-VASC
 Riesgo hemorrágico: HASBLED
 Control de factores de riesgo asociados
 Ajuste de tratamiento: FAA, ACO
 Cardiología: Ecocardiograma

35. FACTORES DE RIESGO
 Hipertensión arterial (IECAs, ARAII)
 Diabetes Mellitus (metformina)
 Valvulopatías
 Insuficiencia cardiaca (con FE↓: control del ritmo,
IECA/ARA II, eplerenona, β-bloqueantes)
 EPOC, SAOS (uso de CPAP)
 Enfermedad renal crónica
 Obesidad (pérdida de peso de 10-15 Kg)
 Consumo de alcohol

36. SCA (ICP) + FA
12 meses
ACO AAS 100 mg Clopidogrel 75 mg

37. Temas para sesiones
 Un tema cada uno
 No temas de Pediatría
 Temas hospitalarios
 ¿Talleres prácticos?