Este documento describe la clasificación, fisiopatología y tratamiento farmacológico de la angina de pecho, enfocándose en los vasodilatadores nitratos y antagonistas de canales de calcio. La angina puede ser estable, inestable o variante, dependiendo de los factores que causen desequilibrio entre suministro y demanda de oxígeno en el miocardio. Los nitratos y antagonistas de canales de calcio actúan mejorando el suministro o reduciendo la demanda de oxígeno a través de la vasod

1. VASODILATADORES Y
TRATAMIENTO DE LA ANGINA
DE PECHO
DR. JULIO W. JUAREZ L.
FARMACOLOGIA I
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2. Clasificación de la angina:
 La causa mas
frecuente de angina es
la obstrucción
ateromatosa de las
coronarias (angina de
esfuerzo, clásica o
estable), es la forma
mas común de
presentación de la
cardiopatía coronaria
crónica
 Causas obstructivas
estructurales no
arterioscleróticas son:
anomalías congénitas
de las coronarias,
aneurisma, abuso de
cocaína

3.  Funcional: el espasmo transitorio de zonas
localizadas en las coronarias produce
isquemia y dolor miocárdico (angina vasoespástica o variante, o de Prinzmetal)
 Angina inestable; aparece en reposo, con
cambios en el carácter, frecuencia y
duración del dolor en pacientes cuya angina
había sido estable

4.  La angina inestable es causada x episodios
de hipertonía en las coronarias epicardicas
o por microcoágulos de plaquetas cerca de
la placa aterosclerotica, formando trombos
no oclusivos, con riesgo elevado de IAM
 Causa primaria en general de todas las
clases de angina: desequilibrio entre la
necesidad y el aporte de oxigeno en el
miocardio

5.  En la angina clásica el desequilibrio ocurre
cuando aumenta la necesidad de O2
durante el ejercicio, en la variante el aporte
de O2 disminuye x vasoespasmo reversible
 En la A de esfuerzo se puede bajar la
necesidad de O2 al bajar el trabajo cardiaco
 En la A variante el espasmo y bajo aporte
de O2 puede ser revertido por nitratos o
antagonistas de conductos de Ca

6.  En la A inestable
se deben
alcanzar ambos
objetivos:
mejorar el aporte
y bajar consumo
La angina variante y la inestable
constituyen el síndrome coronario agudo
y la estable el síndrome coronario crónico

9. Fisiopatología
 Los determinantes en el consumo de O2
por el miocardio son: la tensión parietal
(afectada por la P/A), tensión intraventricular, radio ventricular (volumen),
espesor de la pared, FC, contractilidad.
 La necesidad de O2 aumenta conforme
aumentan estos parámetros, que ocurre
durante el ejercicio y x descarga simpática,

10.  Los fármacos que disminuyen estos
parámetros, vasodilatadores, antagonistas
beta, y antagonistas de conductos de calcio
aminoran la necesidad de O2 por el
corazón
 El miocardio utiliza ácidos grasos como
sustrato energía, pero su oxidación necesita
mas O2, así que los fármacos que cambian
el metabolismo hacia utilización de glucosa,
bajan la necesidad de O2 (trimetazidina)

11.  Factores determinantes del flujo coronario:
su aumento esta relacionado a la presión
de perfusión (presión aortica diastolica) y la
duración de la diástole; el daño al endotelio
altera la capacidad de dilatación coronaria
 Factores determinantes del tono vascular:
la RV debe ser rebasada para la expulsión
de sangre y el tono venoso rige el volumen
que retorna al corazón y la tensión
diastolica

12.  El tono vascular se puede disminuir por:
 Incremento de cGMP (nitroprusiato de Na, y
nitratos), disminución del Ca intracelular el
cual es un activador de la cinasa de cadena
ligera de miosina (antagonistas CC),
apertura de los canales de K que estabiliza
o evita la despolarización de la membrana
de músculo liso vascular (minoxidilo)

13. Farmacología Para el Tratamiento
de la Angina; Nitratos y Nitritos
 FARMACOCINETICA: Hígado, reductasa
de nitratos orgánicos, biodisponibilidad <
10-20% vía oral, la vía sublingual, transdérmica, evitan el 1er paso
 Vestibular (en la boca), y de liberación
prolongada a una dosis suficiente
 Duración de su efecto 15-30 minutos; vida
½, 2-8 minutos de los compuestos no
cambiados por el metabolismo

14.  Los metabolitos parcialmente desnitratados
duran hasta 3 hrs
 De los metabolitos de la nitroglicerina los
derivados dinitro son vasodilatadores y de
ellos depende su acción por vía oral; el
metabolito 5-mononitrato de isosorbida es
activo y se vende para uso oral (Isordil) con
una biodisponibilidad del 100%
 Excreción renal como glucuronidos

15. Farmacodinámica:
 Mecanismo de acción: La nitroglicerina es
desnitratada por la glutation S-Transferasa
en el músculo liso liberando el ion nitrito
que se transforma en oxido nítrico el cual
activa la guanililciclasa y aumenta cGMP
 Se produce tolerancia por la disminución de
grupos sulfhidrilo hísticos, y por generación
de radicales de oxigeno

16. cGMP facilita la desfosforilación de las cadenas ligeras de
miosina evitando su interacción con actina

17.  Efectos en órganos y sistemas: relaja
todos los tipos de músculo liso pero no el
estriado
 Relaja arterias y venas de grueso calibre
aunque los ateromas pueden impedirlo
 Disminuye la precarga por incremento de la
capacitancia venosa (puede dar hipotensión
ortostatica, y sincope), la presión de vasos
pulmonares, y el tamaño y gasto cardiaco

18.  En la ICC la precarga es anormalmente
grande teniendo los nitratos efecto
beneficioso en el GC al bajarla
 Efectos indirectos peligrosos por respuestas
compensatorias (barorreceptor), y
mecanismos hormonales originando
taquicardia y aumento de la contractilidad
 Puede haber retención de Na y H2O
contribuyendo a la tolerancia

19.  Hay relajación de músculo liso de bronquios
y tubo digestivo y urinario sin utilidad clínica
 Producen cefalea pulsátil, rubor facial
 Estimulan la guanilillciclasa de plaquetas
disminuyendo la agregación (sin beneficio
comprobado en la supervivencia tras IAM)
 El nitrito de amilo y de isobutilo se han
usado inhalados como afrodisíacos

20.  El ion nitrito reacciona con la HB que
contiene Fe ferroso produciendo meta
hemoglobina que contiene Fe ferrico y <
afinidad por el O2 por lo que a grandes
dosis producen seudocianosis, hipoxia
hística, aunque la concentración plasmática
es pequeña para lograrlo en adultos
 En lactantes amamantados la flora intestinal
puede trasformar nitrato inorgánico en
nitrito

21.  El nitrito de sodio usado para curar carnes
es otra fuente; estos aumentan el riesgo
 Los nitratos están contraindicados en HIC
 En la industria de manufactura explosivos si
hay contaminación de compuestos volátiles
los trabajadores presentan cefalea los días
lunes la cual desaparece los demás días
por el fenómeno de tolerancia

22.  Algunas nitrosaminas que son compuestos
formados por la combinación de nitratos y
nitritos con aminas, son carcinógenos
potentes en animales y en humanos hay
relación estadística con dietas ricas en ellas
y Ca de esófago y estomago, pero no con
las dosis pequeñas de nitratos en angina

23. Mecanismos del efecto clínico:
 Disminución de: la precarga, del volumen
intracardiaco, de la PA, de la presión
intraventricular, y del volumen ventricular
izquierdo hacen que aminore la tensión
parietal y haya menor necesidad O2 siendo
su principal mecanismo en el TX de angina
 También amplían el calibre de las
coronarias epicardicas de grueso calibre

24.  En la angina estable, disminuyen el
consumo de O2
 En la angina variante reducen el espasmo
 En el síndrome coronario agudo de la
angina inestable dilatan las coronarias y
aminoran la necesidad de O2

25. Usos clínicos:
 Para el TX inmediato, formas sublinguales e
IV en casos graves; para el TX de
mantenimiento preparados de absorción
lenta bucal, transdermicas, siempre con el
problema de la tolerancia, administrar
mínimo cada 8 horas, con el pte sentado.
 Nicorandil también activa conductos de K
brindando protección al miocardio, y
disminuye la precarga y poscarga

26. Nitratos y nitritos utilizados para el tratamiento de la angina de pecho
características farmacocinéticas:

27. Fármacos usados en la disfunción
eréctil:
 La erección fisiológica se produce por la
liberación de ON x nervios no adrenergicos
ni colinérgicos vinculada con descargas
parasimpáticas; el ON aumenta cGMP
 Dicha acción en el músculo liso de los
cuerpos cavernosos permite llegada de
sangre a presión permitiendo la erección
siempre y cuando la innervación este
intacta

28.  Sildenafil, tadalafil y vardenafil evitan la
degradación del cGMP por la PDE-5
 Potencian la acción de nitratos, el pte debe
esperar mínimo 6 h después de la ingestión
 De lo contrario ocurre hipotensión profunda
y riesgo de IAM
 Otro uso de estos medicamentos es la HT
pulmonar del recién nacido

29. Antagonistas De Los Canales Del
Calcio:
 Los usados para el aparato cardiovascular
son antagonistas exclusivos de conductos
de tipo L
 Verapamil primer compuesto; nifedipina
prototipo de las dihidropiridinas
 Tienen gran efecto de 1er paso, notable
unión a proteínas, metabolismo extenso
 Verapamil y diltiazem viene para uso IV

30. Farmacología de los antagonistas de
los conductos de calcio

31. Farmacodinámica:
 Dihidropiridinas se unen en la subunidad
alfa 1 del conducto y verapamil/diltiazem en
otra región de la misma unidad
 Las regiones son estereo selectivas pues
hay diferencias de potencia según el
enantiomero
 La fijación del fármaco disminuye la
frecuencia de abertura en reacción a la
despolarización

32.  El efecto es una
disminución de la corriente
de Ca transmembrana
relajando el músculo liso
de los vasos y el cardiaco
con disminución de
contractilidad, frecuencia
del marcapaso, y
velocidad de conducción
del nodo AV

33. Efecto en órganos y sistemas:
 Relajación músculo liso de vasos y menos
en el de bronquiolos, tubo digestivo y útero
 Las arteriolas son mas sensibles que las
venas bajando la P/A con poca hipotensión
ortostatica
 La disminución de la RVP es un mecanismo
beneficioso en angina de esfuerzo
 En angina variante hay disminución del tono
coronario

34.  Las dihidropiridinas tienen mayor efecto en
músculo liso vascular y menor en corazón
 Pueden variar en la selectividad, nimodipina
es selectiva en vasos cerebrales disminuye
el vasoespasmo después de HSA
 El músculo cardiaco depende del ingreso
de Ca en sus células; disminuyen el GC, y
FC lo cual es otro mecanismo para bajar la
necesidad de O2 en angina

35.  Los no dihidropiridinicos tienen mas acción
depresiva cardiaca
 Estos fármacos no deprimen la acción del
músculo estriado
 Efectos tóxicos son depresión cardiaca,
bradicardia, ICC, raros en el uso clínico, y
mas frecuentes si se usan con BB
La selectividad cardiaca o periférica de estos fármacos se debe tomar
en cuenta a la hora de prescribirlos.

36. Mecanismo de efectos clínicos:
 Disminuyen la contractilidad, RVP, FC,
presión intraventricular, bajando la tensión
parietal del ventrículo izquierdo, y por ende,
la necesidad de O2
 También alivian y evitan el espasmo focal
de coronarias que interviene en angina
variante siendo el TX profiláctico mas eficaz
en esta forma de angina

37.  Los tejidos del nodo SA y AV dependen de
Ca y son bastante afectados por el
verapamil, menor grado por diltiazem, y
menos por dihidropiridinas por lo que los
primeros son útiles en el TX de la TSV de
reentrada y para disminuir la respuesta
ventricular en la fibrilación o fluter auricular
 Nifedipina no tiene efecto en la conducción

38.  Diltiazem y verapamil tienen además cierto
efecto antagónico simpático, y nifedipina
carece de este efecto, por lo que la
taquicardia refleja frente a la hipotensión, se
observa mas con nifedipina cosas a tomar
en cuenta para el TX de la angina
 Usos clínicos: angina, HTA, taquiarritmias
supraventriculares, de eficacia moderada
en Miocardiopatía hipertrofica

39.  Migraña, fenómeno de Raynaud
 Nifedipina no disminuye la conducción AV
pudiendo usarse con mas seguridad que
verapamil y diltiazem en presencia de
anomalías de la conducción (estos últimos
no deben usarse con BB)
 Como bajan el GC no deben usarse en ICC
siendo la excepción amlodipina; no
aumenta mortalidad en IC x disfunción
sistólica de VI

40.  En ptes con hipotensión leve, las dihidropiridinas pueden disminuirla mas, pero
verapamil y diltiazem generan < hipotensión
 Verapamil incrementa niveles de digoxina
 En angina inestable los antagonistas de Ca
de liberación inmediata y acción breve
agravan el peligro de IAM estando contraindicados

41. Beta Bloqueadores:
 A pesar de no ser vasodilatadores por
excelencia, (excepción nebivolol), se usan
en angina ya que disminuyen la FC, PA,
contractilidad; < necesidad de O2 en
reposo y ejercicio
 La disminución de la FC incrementa tiempo
para el riego diastólico coronario
 Útiles para TX de la isquemia asintomática
que no origina dolor pero si signos en EKG

42.  La administración de un BB a largo plazo
acorta el tiempo total de isquemia/día
 Disminuyen la mortalidad de ptes con IAM
reciente y prolongan la supervivencia y
evitan el ACV en ptes hipertensos
 Contraindicados en asma, bloqueo AV,
insuficiencia grave e inestable del VI,
producen fatiga, < tolerancia a ejercicio,
insomnio, pesadillas, disfunción eréctil

43. Farmacología clínica de los
antianginosos:
 TX de primera línea de la enfermedad
coronaria depende de la modificación de
factores de riesgo como tabaquismo, HTA,
hiperlipidemia, obesidad, y depresión
 La farmacoterapia para evitar IAM incluye
antiplaquetarios ASA y clopidogrel, e hipolipemiantes en particular estatinas, e IECAs
 En angina de esfuerzo se usan nitratos,
calcio antagonistas y BB, uno dos o los tres

44.  También se puede hacer revascularizacion
quirúrgica o a través de catéter
 En angina vaso espástica, nitratos y calcioantagonistas solo o combinados; no se
recomienda la revascularizacion QX
 Angina inestable, administración intensiva
de antiplaquetarios, heparina IV o de bajo
peso molecular, nitratos, BB, y calcioantagonistas combinados y QX

45. Arteriopatia periférica y claudicación
intermitente:
 En el músculo estriado aparece dolor al
ejercicio por la obstrucción del flujo
sanguíneo por ateromas en arterias de
grueso y mediano calibre
 TX es el control de la aterosclerosis con
todos sus factores de riesgo, y la DM
 Antiplaquetarios, pentoxifilina, cilostazol