El documento describe la fisiopatología y tratamiento de la sepsis. La sepsis es una respuesta inflamatoria a una infección u otras lesiones que puede provocar disfunción orgánica o shock séptico. Se debe tratar de forma temprana con antibióticos, control de la fuente de infección, expansión de volumen y otras terapias para controlar la inflamación y coagulación exageradas. La sepsis no tratada puede conducir a falla de órganos y muerte.

2. Sepsis CATEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

3. Sepsis Infección con Desarrollo de SIRS

4. Fisiopatología MACRÓFAGO IL-1, IL-6, TNF a, INF a b, IL-8, MIP a b Bacteria Virus Pancreatitis Trauma Shock Quemados LINFOCITO T TNF b, INF g INF g IL-1a IL-2 IL -6

5. Fisiopatología SIRS MACRÓFAGO SHOCK, QUEMADOS, INFECCIÓN, PANCREATITIS, TRAUMA Plaquetas Fibrina endotelio Leucocitos RLO2 enzimas Injuria tisular TNF-a IL-1 Espacio intravascular PAF, TxA2, NO, IL-8, endotelinas coagulación, antifibrinolisis MODS

6. Fisiopatología Un nuevo entendimiento Sepsis Injuria endotelial Fallo de órganos Muerte Inflamación Coagulación Fibrinolisis

7. Balance Inflamación/Antiinflamación SIRS MARS CARS Fenotipo Th 1 Linfocitos CD4 Citoquinas inflamatorias Inflamación Fenotipo Th 2 Linfocitos CD8 Citoquinas antiinflamatorias Antiinflamación

8. SIRS Respuesta a Injurias Severas que Incluyen: Infección, Pancreatitis, Isquemia, Politraumatismo e Injuria Tisular, Shock Hemorrágico, Reacciones Inmunológicas y la Administración Exógena de Mediadores de la Reacción Inflamatoria (TNF u otras Citoquinas)

9. SIRS 1) Temperatura > 38° C ó < 36° C 2) Frecuencia Cardíaca > 90 x minuto 3) Frecuencia Respiratoria > 20 x minuto ó PaCO 2 < 32 mmHg 4) Rto. de Blancos > 12.000 x mm 3 , < 4.000 x mm 3 ó > 10 % en banda (Las alteraciones deben ser agudas en ausencia de otra causa conocida de la alteración)

10. Sepsis Severa Sepsis Asociada a Disfunción de Órganos, Alteraciones de la Perfusión o Hipotensión Arterial (La Hipotensión Responde a la Expansión adecuada del Volumen Plasmático)

11. Shock Séptico Sepsis con Hipotensión Arterial a pesar de una Adecuada Resucitación con Fluidos, junto con Alteraciones de la Perfusión. Los Pacientes con Alteraciones de la Perfusión que ya no están Hipotensos por el uso de Drogas Vasoactivas, igual se Consideran en Shock Séptico

12. MORTALIDAD BACTERIEMIA: 5 %. SIRS: 10 % SEPSIS: 20 % SEPSIS SEVERA: 20-40 % SHOCK SEPTICO: 40-60 %

13. DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA, MICROBIOLOGÍA, LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

14. HISTORIA CLÍNICA Enfermedades subyacentes: EPOC. Historia de medicación: Corticoides. Procedimientos invasivos o cirugía. Historia obstétrica y ginecológica. Historia social: Ocupación.

15. HISTORIA CLÍNICA Signos Vitales Hallazgos generales Manifestaciones cutáneas, cabeza y cuello, abdominales, pélvica, torácicas, SNC, extremidades y heridas y tejidos blandos.

16. MICROBIOLOGÍA Hemocultivos. Tinción de Gram y otras tinciones. Cultivos Diagnósticos moleculares

17. LABORATORIO Hematología. Coagulación. Bioquímica. Gases Arteriales. Análisis de orina. Serología.

18. DIAGNOSTICO POR IMÁGENES Radiografías simples. Tomografía Computada. Resonancia Nuclear Magnética. Ultrasonografía (Ecografía) Estudios de imagen de Medicina Nuclear.

19. Tratamiento Terapias probadas Esteroides altas dosis Atc. Anti-endotoxina Atc. Anti-TNF a Inhibidor de tromboxano Ketokonazol Ibuprofeno N-acetilcisteína. Antagonista de bradikininas Antagonista del receptor de IL-1 Pentoxifilina Temprana identificación de la sepsis Terapia ATB temprana Remover el foco temprano Ventilación con bajo Vt/PEEP Esteroides Control de la glucemia Resucitación temprana Proteína C recombinante humana FALLOS EXITOS

20. Sepsis: Tiempo de tratamiento 6 horas 24 horas 48 horas Horas de oro Día de plata Período de bronce

21. Paciente de 45 años. Antecedentes de DBT ID y extracción molar 7 días previos a su ingreso. Evoluciona con hipertermia, edema, induración, dolor y eritema del cuello en forma progresiva. A su ingreso se detecta: FC de 104 lpm, FR de 24 rpm, Tº 38º C, GB 23./mm3 e hiperglucemia de 374 mg%, cuello con flogosis; el resto del examen clínico s/p. TTO: ampicilina sulbactama, clindamicina, insulina, vacuna anitetánica, infusión de insulina y analgesia+Debridamiento y evacuación de material purulento.

26. Paciente de 23 años. Antecedentes: Asma bronquial desde los 10 años. Comenzó 24 horas previas a su ingreso con fiebre de 39ºC, cefalea y vómitos; luego agrega dificultad en el habla y excitación psicomotriz. Ingresa con SCG de 7/15 (AO 1; RV 1; RM 5), signos meníngeos, febril (39º), FC 120 lpm, sufuciones hemorrágicas y petequias diseminadas, RP 100./mm3, TP 48%, A. Láctico 4 mmol, oligoanuria e hipotensión que responde a expansión y LCR con NMB TTO penicilina G sódica, dexametasona, manitol, AVM, sedoanalgesia y proteína C.

32. Paciente de 54 a. Antecedentes de TBQ e HTA no controlada. Es operado una semana antes de su ingreso, por tumor en rectosigma, se efectuó resección y colostomía. Evolucionó con celulitis de pared siendo intervenido en dos oportunidades resecando parte de tejidos de la pared. Al ingreso: Hipotenso sin respuesta a expansión, febril, con signos de injuria pulmonar e ictericia. Se efectuó resección de necrosis de TCS, evacuación de material purulento, se indicó vancomicina, imipenem, dopamina, AVM, vacuna ATT y sedoanalgesia.

37. Conclusión La sepsis es una enfermedad compleja que puede conducir a fallas orgánicas y por ultimo la muerte. La sepsis es un problema creciente. Es una carga significativa de los presupuestos de salud en todo el mundo.

38. Conclusión La sepsis severa se asocia con una exagerada respuesta inflamatoria y de la coagulación. Existen hoy tratamientos óptimos, que deben ser implementados en forma precoz.