1. FRACTURAS DE CÚPULA RADIAL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO vs. CONSERVADOR en 72 CASOS Autores: Dr. E. Galindo Martens, Dr. F.J. Sainz Lozano, Dr. J. Sánchez Moreno Unidad de Mano y Microcirugía Fraternidad-Muprespa, Madrid. Introducción: Actualmente continua existiendo una importante controversia sobre el tipo de tratamiento a seguir y el momento de aplicarlo en las fracturas de cabeza radial. La revisión de los estudios realizados hasta la fecha, presentan unos resultados desconcertantes y pocos autores actúan de forma sistemática en consonancia con una clasificación. Probablemente porque las clasificaciones más empleadas (Mason y AO) no tienen en cuenta la edad, el estado del paciente o posibles lesiones asociadas. Después de la revisión de 72 casos en los últimos 6 años pretendemos establecer una sistemática en el tratamiento en base a nuestros resultados y experiencia. Método: -Realizamos un estudio retrospectivo consecutivo incluyendo a todos los pacientes diagnosticados de fractura de cabeza radial durante los últimos 6 años. -En el 100% de los casos se utilizó la clasificación de Mason-Hotchkiss para clasificar la gravedad de la lesión. -Al estar limitado nuestro campo de acción al área laboral, quedan excluidos del estudio menores de 18 años y mayores de 65 años. -Lo que nos permite un estudio homogéneo. Técnica quirúrgica Clasificación de Mason-Hotchkiss: Diagnóstico: -Mecanismo de producción; caida sobre las manos con el brazo extendido (84%) -Dolor, inflamación y sensibilidad sobre cabeza radial (98%) -Crepitación en la prono-supinación si hay desplazamiento. (Grados II,III y IV; 49%) -Radiología; AP Y Lat. Encontrando el Signo “Fat Pad”. -Valorando sobre todo la radiología clasificamos en nuestro centro utilizando Mason. Tipo II: 24% de nuestros pacientes Fractura marginal desplazada (<30% del total de la cabeza radial, desplazamiento>2 mm.) Clínica de bloqueos. Tipo III: 15% de nuestros casos. Fractura conminuta total. Tipo IV: 10% de los casos Corresponde a una fractura tipo I, II ó III asociado a luxación de codo Tipo I: 51% en nuestra casuistica. Fractura sin desplazamiento(<2mm). No bloqueos en la prono-supinación. Unanimidad en cuanto al tratamiento conservador con un excelente pronóstico en 2-3 meses. Mason, Rockwood, Campbell, AO, Van Glabbeek, Furry y Hammacher proponen: -Aspirar hematoma vía radial (para proteger al n.cubital) -Inyectar anestésico con adrenalina y cabestrillo. -Movilidad precoz, a partir del 3 día según lo vaya permitiendo el dolor. -Puede apreciarse una pérdida de extensión entre un 10º y 20º. Tipo II: -Tratamiento controvertido. Mason: excisión en < 48h. Adler, Shaftman: tto. Ortopédico. Rockwood, AO, sin bloqueo tto. Como tipo I. Charnley: bloqueo; jóvenes ORIF. adultos como tipo III. Glabbeek, Asencio: ORIF -En nuestro centro: -Osteosíntesis mediante 1 tornillo en un 46% -Ortopédico en un 18% -Resección parcial 12%. Los resultados muestran un mejor resultado en el tratamiento con 1 tornillo con una disminución considerable de tiempo de baja, mejoría de la movilidad y menor necesidad de reintervención. En nuestro medio, interesa una mejoría rápida y con menos secuelas para la reincorporación al trabajo lo más rápido posible. Por ello en un 46% se realizó osteosíntesis como recomienda Rockwood, AO y Chamley . Tipo I: -La edad media fue de 35 años (error estandard.1,58)(desv.estandard. 11,43) comprendida entre 19 y 63 años. -Tratamiento ortopédico en un 55% de todos los pacientes. Quirúrgico en un 45%. -Tiempo medio hasta la cirugía fue de 9 días (error estandard.3,10)(desv.est. 12,78) aunque casi el 50% de los Pacientes fueron operados entre el 1 er y 2º día. -El 37% de los operados requirió una RMO en un tiempo medio de 4,3 meses (desv.estandard 3,4) -El 80% Mason g.I no necesitaron rehabilitación. El resto de pacientes si. -Tiempo medio hasta el alta médica fue de 4,4 meses. (Desv. estandard 4,95) Tipo III: -Tradicionalmente se ha resecado la cabeza radial. -Últimos estudios (AO) recomienda intentar osteosíntesis. -No resecar la cabeza radial de forma inmediata para evitar la migración proximal del radio. -En caso de ser completamente imposible realizar una osteosíntesis resecar la cabeza y poner una prótesis metálica, no de silicona. -1993 Knight: demostró en cadaver como la silicona no era capaz de contener el radio. -1982 Gordon y Worsing: sinovitis con silicona. -En nuestro centro: -Resección total de la cabeza radial 55% -Agujas-K 26% -Osteosíntesis con 2 tornillos 9%. -Los resultados de este estadio son los más desalen-tadores; -83% de los pacientes con una pérdida de movilidad del 30% o más en la extensión o prono-supinación. -Mayor número de pacientes con complicaciones y reintervenidos quirúrgicamente. Tipo IV: Tipo I + Lux: -Cabestrillo 14 días y movilidad precoz. Tipo II + Lux: -ORIF, reparar lig. lateral. Tipo III + Lux: -ORIF en jóvenes. (Sanchez-Sotelo; 90% bien, 20% migración del material). -Prótesis radial. -Excisión cabeza.(solo si lig. colateral medial está íntegro). -Vía de abordaje posterior del codo. -Localización del epicóndilo y cabeza del radio. I ncisión desde el epicóndilo. -Mantener pronación para proteger al N.Interoseo post. -Fascia. Disección directa hasta la cápsula articular. -Sección complejo lig. lat , para apertura en libro de la articulación. -Osteosíntesis o resección de la cabeza. -Sutura del lig. lateral con sutura no reabsorvible. “ La decisión para realizar una osteosíntesis no solo está basada en la configuración de la fractura, sino en el talento del cirujano que lo realiza.” Hammacher.1996. Epidemiología: - En nuestro hospital se ha seguido este tratamiento en un 97% de los Mason I con los siguientes resultados: -63% movilidad completa, -Un periodo de baja medio de 3 meses -20% necesitaron rehabilitacion. Resultados: -En este grupo de pacientes se practicó mayoritariamente una resección de la cabeza radial. -Es el segundo estadio en número de complicaciones y reinterven-ciones quirúrgicas. -Encontramos un caso de inesta-bilidad residual. Complicaciones: Conclusión: Bibliografía: Las fracturas de cabeza radial continúan siendo objeto de controversia, especialmente los tipos II y III de Mason. Probablemente, el motivo sea los resultados poco satisfactorios con los tratamientos actualmente disponibles. A raíz de este estudio, podemos concluir que los Tipos I y II sin bloqueos, son susceptibles de tratamiento ortopédico, y el resto de osteosíntesis al menos en la fase aguda. En caso de no mejorar, podrían beneficiarse en una segunda fase, de una artrolisis artroscópica y como último recurso una resección de la cabeza radial y sustitución por una prótesis metálica. - Teasdall R, Savoie FH, Hughes JL . Comminuted fractures of the proximal radius and ulna. Clin Orthop. Jul-1993. - Rodriguez Merchan EC. Displaced fractures of the head and neck of the radius in children: open reduction and temporary transarticular internal fixation. Orthopedics. 1991. - Ring D, Psychoyios VN, Chin KR . Nonunion of nonoperatively treated fractures of the radial head.Clin Orthop. May-2002. -Esser RD, Davis. Fractures of the radial head treated by internal fixation: late results in 26 cases.J Orthop Trauma. 1995. - Schwarz N. Fragment dislocation and surgical indications in segmental fractures of the radial head. Mikrochir. - King GJ, Evans DC, Kellam JF . Open reduction and internal fixation of radial head fractures. J Orthop Trauma. 1991. - Perry CR, Tessier JE . Open reduction and internal fixation of radial head fractures associated with olecranon fracture or dislocation. J Orthop Trauma. 1987