Este documento presenta lineamientos para la atención de recién nacidos prematuros con hemorragia intracraneal. Describe la epidemiología, causas, factores de riesgo, clasificación, tratamiento y complicaciones de esta afección, así como procedimientos de enfermería específicos para prevenir empeoramientos. El objetivo es estandarizar el cuidado de estos bebés en los establecimientos de salud para mejorar su calidad y seguridad.

1. GUIA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO CON
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
1. FINALIDAD
Contribuir a la mejora en la calidad y seguridad de la atención de la
salud que se brinda en los establecimientos de salud.
2. OBJETIVO
Establecer los procedimientos para la implementación del proceso de
atención en prematuros con hemorragia intracraneal del personal de
salud en los establecimientos de salud.
3. AMBITO DE APLICACIÓN
La presente Guía Técnica es de cumplimiento obligatorio en los
establecimientos de salud.
4. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
Estandarizar el procedimiento de atención de prematuros con
hemorragia intracraneal.
5. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1Definición: es un sangrado dentro de las zonas llenas de líquido
(ventrículos) en el cerebro.
5.2Epidemiologia:
La hemorragia intraventricular (VIH) es la principal complicación
neurológica en los prematuros. Su frecuencia y gravedad trabaja en la
medida en que es menor el peso al nacimiento; se la halla entre 10 y
20% de los neonatos de 1.000–1.500 gramos y hasta en 70% en los
menores de 700 gramos; se presenta en 85% de las veces en las
primeras 72 horas posparto y en 95% ya es evidente al finalizar la
primera semana; son múltiples los factores maternos y fetales que se
han encontrado asociados con el aumento o disminución de su
frecuencia, además del uso de algunos medicamentos.

2. 5.3Causas: Los recién nacidos pretermino tienen el riesgo más alto de
presentar este tipo de sangrado. Cuanto más pequeño y más
prematuro sea el bebé, mayor será el riesgo de presentar HIV. Esto
se debe a que los vasos sanguíneos en el cerebro de los bebés
prematuros aún no están completamente desarrollados. Como
resultado son sumamente frágiles. Los vasos sanguíneos se vuelven
más fuertes en las últimas 10 semanas del embarazo.
La HIV es más común en bebés prematuros con:
 Síndrome de dificultad respiratoria
 Presión arterial inestable
 Otras problemas de salud al nacer
5.4 Factores de riesgo
Múltiples factores maternos se han asociado a la presentación del
VIH, entre ellos: el parto prematuro, la preeclampsia, la ruptura
prematura de membranas ovulares y la corioamnionitis; también hay
factores propios del parto como la vía por el cual se lo atienda, con
los riesgos que implican cada una de ellas; de otra parte están los
factores fetales como la edad gestacional, 5 el puntaje del Apgar,
la necesidad de reanimación ya sea básica o avanzada, 6,7 la
sepsis, la trombocitopenia y el uso de ventilación mecánica.
5.5Fisiopatologia: La matriz germinal y la zona ventricular germinal
adyacente, son los sitios de proliferación neuronal en el cerebro en
desarrollo. La matriz germinal se mantiene activa entre las 32 y 34
semanas de gestación y sin embargo todo el desarrollo de las
neuronas son generadas a las 25 semanas. Al finalizar el segundo e
iniciar el tercer trimestre del embarazo la matriz germinal da origen
predominantemente a la glía y algunas células microneurales. Sin
embargo, en ese mismo intervalo la elaboración de axones corticales

3. y arborizaciones dendríticas está en alto desarrollo, de igual manera,
exponencialmente se incrementa el número de contactos sinápticos,
que se multiplican durante el tercer trimestre.
La hemorragia intraventricular ha sido atribuida a alteraciones de flujo
sanguíneo cerebral de la microvasculatura inmadura de la matriz
germinal.
Durante finales del segundo y principios del tercer mes de gestación,
la microvasculatura del cerebro en desarrollo, se caracteriza por una
considerable angiogénesis que aumenta la necesidad metabólica,
tanto en la matriz germinal como en la corteza rápidamente
creciente. Si no se cumplen estas necesidades y ocurre un fenómeno
hipóxico, se induce la producción del factor de crecimiento del
endotelio vascular que como factor angiogénico aumenta la
permeabilidad vascular, propiciando la ruptura del vaso y alterando
también el desarrollo de la barrera hematoencefálica.
5.6Clasificación
La clasificación por ecografía transfontanelar se basa en la extensión
de la hemorragia. El sistema más aceptado y usado es el descrito por
Papile, 14 así:

4. Leve de hemorragia
Grado I: hemorragia aislada de la matriz germinal.
Grado II: hemorragia intraventricular con tamaño ventricular normal.
Hemorragia moderada
Grado III: hemorragia intraventricular con dilatación ventricular
aguda.
Tumba de hemorragia
Grado IV: hemorragia intraventricular y parenquimatosa.
Esta clasificación se relaciona principalmente con la aparición de
complicaciones posteriores en el neurodesarrollo. 14
Se deben tener en cuenta hallazgos ecográficos como las lesiones
de la sustancia blanca, lesiones quísticas periventriculares y
ventriculomegalia la cual se clasifica en nivel (0.5–1.0 cm), moderada
(1.0–1.5 cm) y grave (más de 1.5 cm). 15
La tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética
nuclear (RMN), pueden ser más precisas en cuanto al pronóstico y al
desarrollo de secuelas y tener una mejor correlación con el
tratamiento posterior y el desarrollo del neonato. dieciséis
5.7Tratamiento
Debido a que la fisiopatogenia tan amplia y por ser múltiples los
factores de riesgo que se encuentran relacionados con la

5. enfermedad, se han propuesto medidas de prevención antenatales y
posnatales.
La principal medida antenatal es la disminución de la frecuencia del
parto prematuro, mediante un adecuado control prenatal y con
seguimiento por un servicio de alto riesgo obstétrico a aquellas
madres que lo ameriten, haciendo monitorización y perfil biofísico
fetal.
Algunos estudios han intentado demostrar la relación positiva entre el
parto por vía vaginal y la presentación de HIV. Sin embargo, no se ha
evidenciado que el parto por cesárea proteja al neonato de
presentarla.
Se ha tratado de disminuir la frecuencia de aparición del VIH
interviniendo de diversas maneras los factores de riesgo; una de
ellas ha sido la administración de medicamentos entre los cuales se
pueden citar: el fenobarbital que tiene propiedades de
neuroprotección tales como: disminución de la tasa metabólica
cerebral, de la liberación de catecolaminas, del edema intracelular y
extracelular y de la presión intracerebral; también la inactivación de
radicales libres de oxígeno y su efecto anticonvulsivante e inductor
enzimático. Se lo ha utilizado en el período prenatal logrando
disminución en la gravedad del VIH y en la mortalidad debida a ella;
sin embargo, otros estudios no muestran una reducción en la
incidencia de HIV con el uso antenatal del fenobarbital. 8Con su uso
posnatal durante los primeros seis días en niños menores de 1.500
gramos se ha logrado una disminución en la aparición de VIH.
El uso prenatal de indometacina como agente tocolítico al atravesar
la placenta se ha asociado a un aumento en la incidencia de VIH,
ductus arterioso persistente y falla renal.

6. Con la utilización de vitamina K no se ha demostrado una
disminución en la frecuencia de VIH.
En cuanto al uso antenatal de esteroides, al prevenir el síndrome de
dificultad respiratoria del neonato disminuye el riesgo de VIH;
además, promueve la maduración de los vasos de la matriz germinal
y de la barrera hematoencefálica reduciendo el riesgo de VIH de los
grados III y IV.
Entre las medidas posnatales se considera que se puede disminuir la
frecuencia de HIV si se mantiene una perfusión y ventilación
adecuada, evitando las fluctuaciones de las presiones arteriales y
venosa y reduciendo al mínimo las maniobras de manipulación y los
procedimientos agresivos.
Entre otras medidas posnatales se han publicado artículos sobre el
uso de pancuronio en niños con enfermedad de membrana hialina
que requirieron ventilación mecánica; sin embargo, no se aconseja
su uso rutinario por el riesgo de falla renal en prematuros extremos;
3,9 en esta misma situación se utiliza el surfactante para el
tratamiento de la enfermedad de membrana hialina, para evitar así
las situaciones de hipoxemia e hipercapnia que se asocian a
vasodilatación cerebral y HIV.
El uso posnatal de indometacina ha mostrado un efecto protector
sobre la matriz germinal lo cual se ha asociado a una disminución del
flujo sanguíneo cerebral y de la producción de prostaciclina que es
un potente vasodilatador cerebral; también modifica las respuestas
del flujo sanguíneo cerebral frente a eventos deletéreos por
estabilización de la microvasculatura cerebral y disminución de la
frecuencia de aparición de ductus arterioso persistente con lo que se
reducen las fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral; sin embargo,
su uso no ha sido benéfico en el neurodesarrollo posterior de los

7. niños, además de que aumenta el riesgo de enterocolitis necrosante
y enfermedad pulmonar crónica.
No se ha demostrado que otros medicamentos como el ethamsilato y
la vitamina E hayan sido de utilidad en niños con HIV.
Los resultados de estos tratamientos han sido contradictorios, con
estudios que los apoyan y otros que no encuentran beneficios.
Una vez establecida la hemorragia intraventricular, el manejo de las
complicaciones dependientes de su localización y gravedad; si la
hemorragia es subependimaria generalmente se resuelve por
completo sin dejar lesiones residuales; pero si es parenquimatosa
evoluciona hacia quistes poshemorrágicos o dilatación del sistema
ventricular, que es la complicación más grave y frecuente. Las
ventriculomegalias poshemorrágicas pueden progresar en forma
lenta; de ellas, el 35% pueden resolverse espontáneamente,
mientras que en el 65% restante el tamaño ventricular aumenta con
rapidez en un lapso de días a semanas y produce un incremento del
perímetro cefálico mayor de dos centímetros por semana,
abombamiento de la fontanela, dificultades para suspender la
ventilación mecánica y episodios de apnea o bradicardia.
Se han intentado medidas para la prevención y el tratamiento de la
ventriculomegalia ya establecida, como las punciones lumbares o
ventriculares repetidas; sin embargo, la intervención definitiva es el
drenaje permanente del líquido cefalorraquídeo mediante la
derivación ventrículo – peritoneal que se efectúa una vez estabilizado
el prematuro.
5.8 Complicaciones
Las complicaciones relacionadas con el VIH depende del volumen y
de la velocidad del sangrado. Si este ocurre de manera súbita, lleva

8. un síndrome de hipertensión intracraneana con consecuencias
catastróficas o mortales para el neonato; si la hemorragia no es tan
grande pueden aparecer convulsiones. Las principales
complicaciones a largo plazo por las que estos niños requieren
intervenciones quirúrgicas posteriores o quedan con déficit
neurológicos graves, son la hidrocefalia poshemorrágica y la
leucomalacia periventricular. Esta última es el principal predictor del
daño neurológico; consiste en la necrosis de la sustancia blanca
adyacente a los ángulos externos de los ventrículos laterales, que
lleva a una pérdida de áreas y formación de quistes.
6. Atención de enfermería
 Si el RNPT tiene menos de 28 semanas, al nacimiento, se utilizarán bolsas
de plástico de 3 a 4 litros de capacidad para introducir al recién nacido del
cuello hacia abajo, sin secarle la piel. Esta práctica evita el estrés que
provoca el secado vigoroso y el tiempo que se demora en cambiar los
paños húmedos.
 Ajustar la concentración de oxígeno según la saturación del bebé para
disminuir las situaciones de hipoxia y a su vez evitar manipulaciones.
 Vigilar y controlar los signos vitales como aumento o disminución de la
tensión arterial, frecuencia cardíaca y de la presión parcial de oxígeno
(Po2), y así, evitar o detectar precozmente patologías que puedan afectar
al flujo sanguíneo cerebral.
 Mantener al recién nacido en un ambiente térmico neutro puesto que con la
hipotermia se produce un aumento del consumo de oxígeno y glucosa.
 Evitar abrir incubadoras y aumentar la temperatura ambiental antes del
aseo del bebé; si no hay otra opción que abrir la incubadora, intentar que la
pérdida de calor sea la menor posible.
 Evitar procedimientos que alteren la TA sistémica como la administración
de medicamentos en bolo rápido, extracciones rápidas de sangre a través
de catéter umbilical y procedimientos dolorosos. En algunos estudios, se
ha comprobado que cuando la extracción de sangre de catéter arterial se

9. realiza en 20 segundos de duración, se produce una disminución de la
saturación de oxígeno (Spo2) y de la oxigenación de los tejidos y una
disminución del fSC. Si la misma técnica se realiza en 40 segundos, no se
encuentran dichas alteraciones.
 Detectar precozmente de signos y síntomas de repercusión hemodinámica
debido al ductus permeable.
 Detectar y tratar el dolor y el estrés; realizando intervenciones sólo cuando
sea necesario, evitando rutinas. Cuando se vaya a realizar un
procedimiento doloroso, ofrecer sacarosa dos minutos antes y contener
confortablemente al RNPT
 No despertar al RNPT bruscamente, facilitando la transición gradual del
sueño a la vigilia, hablándole antes de iniciar alguna intervención.
 Cuidados posturales: Colocar en plano inclinado (no más de 30º) y con la
cabeza en línea media para evitar el aumento de presión intracraneal. Si el
RNPT tiene un sistema de ventilación no invasiva (nCPaP: nasal), no
apretar el gorro, puesto que las estructuras óseas de la cabeza del RNPT
son muy blandas.
 Los cuidados de enfermería en un paciente neonatal con drenaje
ventrículo peritoneal son los siguientes:
o Vigilar los signos y síntomas de infección
(enrojecimiento, fiebre, irritabilidad, decaimiento...)
o Medir el perímetro cefálico cada 24 horas.
o Medir el perímetro abdominal cada 24 horas y vigilar
la distensión abdominal y restos gástricos.
o Colocar al bebé sobre el plano no operado en las
primeras horas/días según indicación médica, y en un
plano de 15 a 30 grados para prevenir la pérdida excesiva
de líquido.
o Vigilar el estado neurológico: irritabilidad,
decaimiento, nistagmus, hipotonía/hipertonía, llanto agudo.
o Curar la herida quirúrgica cada 48 horas con
clorhexidina acuosa al 0’5% con técnica aséptica.
o Vigilar el normal funcionamiento de la válvula (valorando el
estado de las fontanelas, monitorizando la diuresis...)

10. o Vigilar la hinchazón alrededor de la válvula o alrededor de
la sonda que va desde la válvula hasta el abdomen.
o Fomentar el contacto de los padres con el bebé en la
medida de lo posible.

 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA I-1, I-2, I-3, I-4
 CUIDADOS PRIMARIOS Y BÁSICOS
 • Coordinar la transferencia del recién nacido de manera conjunta
 con su madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva
 necesaria.
 • Brindar calor necesario al neonato con incubadora o con contacto
 piel a piel (método canguro).
 • Brindar oxigenoterapia condicional.
 • Si es posible canalizar vía periférica o umbilical y administrar infusión
 de dextrosa a una velocidad de infusión de glucosa adecuada (ver guía
 de hipoglicemia).
 • Si tiene sospecha de sepsis ysi la referencia demora 6 horas ó más,
 dar la primera dosis de antibióticos:ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada
 12 horas y gentamicina 4mg/Kg IM cada 24 horas.
 • Iniciar lactancia materna según condición del recién nacido (No
 sucedáneos de leche materna ni sueros glucosados).
 • Trasladar al recién nacido con copia de la historia perinatal y hoja
 de referencia.
 • Designar al personal de salud con competencias en reanimación
 neonatal para el traslado del neonato.
 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA II-1, II-2
 CUIDADOS ESENCIALES
 Adicionalmente a lo referido para los cuidados primarios y básicos se
 debe:
 • Realizar manipulación mínima ycon delicadeza.
 • Realizar Balance Hídrico:Flujo urinario.
 • Restringir la administración de líquidos a 60 ml/kg sin electrolitos el
 primer día en el neonato a término y continuar según balance hídrico.
 Mantener diuresis en 1 a 5ml/Kg/hr, con densidad urinaria en 1010
 con intervalo de 1002 a 1020.
 • Administración de electrolitos ycalorías según necesidades
 metabólicas.
 • Tratamiento antibiótico especifico según patología.
 • Mantener temperatura corporal en 36.5oC (axilar).
 • Reposo gástrico yvía periférica,hasta que la frecuencia respiratoria
 sea menor de 80 por minuto.Entre 60 - 80 respiraciones por minuto,
 administre preferentemente leche materna por sonda orogástrica (SOG)
 y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de

11.  60 por min.
 • Se administra oxígeno húmedo,de ser posible tibio,a través de
 cabezal (Fase I) para mantener una presión de oxígeno (PaO2) normal
según los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o
monitoreo por oximetría de pulso de la saturación de oxígeno en
hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%.
• Iniciar ventilación a presión positiva con máscara facial o tubo
endotraqueal si fuera necesario.
• Manejo inicial de alteraciones metabólicas:hipoglicemia,hipocalcemia
(Guía de práctica clínica correspondiente).
• Manejo inicial de convulsiones:
Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/día repartido
en dos dosis (cada 12 horas).
Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis,luego 5 a 10mg/kg/día
cada 24 horas.
• Manejo inicial de complicaciones según el caso (sindrome de aspiración
meconial,insuficiencia renal aguda,hemorragia intracraneal,
enterocolitis necrotizante,etc.).
• Minimizar ruido ambiental.
• Considerar transporte neonatal en el neonato que no se estabilice
a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una
incubadora portátil.
Contrarreferencia:
Cuando el niño se encuentre hemodinámicamente estable,haya buena
ganancia ponderal con alimentación enteral,debe indicarse el seguimiento
de la niña ó niño por consulta externa de neurología,oftalmología,
medicina física y rehabilitación,nutrición,psicología ypediatría según sea
necesario.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA III-1, III-2
CUIDADOS INTENSIVOS
• Recepción del neonato con dificultad respiratoria que no se ha
estabilizado.
• En UCIN colocar al neonato en una incubadora cerrada o abierta,según
el caso,para mantener una temperatura corporal de 36.5 - 37 °C.
• Mantener una oxigenación adecuada mediante la administración de
oxígeno, la finalidad es mantener la Pa02 yPC02 dentro de límites
normales.
• Mantener adecuado llenado capilar y presión arterial,empleando
solución salina y/o inotrópicos (dopamina ydobutamina).
• Para mantener una adecuada perfusión cerebral se necesita una presión
arterial media de al menos de 45 a 50 mmHg para recién nacido
a término (RNT), 35 a 40 mmHg para recién nacidos pretérmino
(RNPT) de 1,000 a 2,000 gr y 30 a 35 mmHg para los de menos de
 1,000 gr. Se recomienda un monitoreo contínuo de la presión arterial

12.  y si es posible la presión venosa central (PVC) (Valor normal
5 a 8 en
 RNT y 3 a 5 para RNPT).
 • Restringir la administración de líquidos.
 • Balance hídrico.
 • Mantener glicemia en cifras normales.
 • Tratar las convulsiones.
 • Reposo gástrico inicial y luego según evolución alimentar
con leche
 materna.
 • Tratar complicaciones: Antibióticos, fototerapia, recambio
sanguíneo,
 diálisis, según el caso.
 • Realizar manipulación mínima y con delicadeza.
 • Minimizar ruido ambiental.
 Contrarreferencia:
 Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con
estado
 hemodinámico estable y no requiera asistencia ventilatoria.
 CRITERIOS DE ALTA
 • Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria
menor de
 60 por minuto y sin requerimiento de oxígeno.
 • Buena succión y ganancia ponderal con alimentación
enteral al
 100%.
 • Antes de su egreso debe brindarse consejería a los padres
sobre
 atención del neonato en el hogar.
 • Seguimiento del neonato por consulta externa.

13. Bibliografía
1. MendozaAMA, Kalil LFC,Moog JC,HernándezÁG,.JWCO.SciELO - Bibliotecaelectrónica
científicaenlínea.[Online].;2005 [cited2021 NOVIEMBRE29. Available from:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-07932005000100006.
2. Sara BringasFuente AFGCAO.FUNDACIÓN DEENFERMERIA DE CANTABRIA.[Online].;2018
[cited2021 NOVIEMBRE 29. Availablefrom:
http://www.enfermeriacantabria.com/enfermeriacantabria/web/articulos/11/87.

14. ANEXOS
Figura 1 Cateter ventriculoperitoneal en zona parietal.
Figura 2. Herida quirúrgica en abdomen tras inserccion de catéter ventriculo peritoneal.