Guias TEC

Doctor Victor Angel Delgado
Dr. Walter Videtta
Médico de Terapia Intensiva, Hospital Nacional Prof. A. Posadas
Miembro del Comité de Cuidados Neurointensivos, SATI
Dr. Carlos Rondina
Jefe de Terapia Intensiva, Hospital de Emergencias Clemente Álvarez
Miembro del Comité de Cuidados Neurointensivos, SATI
Lic. Patricia Ostrowski
Diseño didáctico
Guías de diagnóstico y tratamiento: 5
¿En qué ha cambiado la práctica diaria
en el traumatismo encefalocraneano?
Introducción
Existe una gran variación en el cuidado, monitoreo, manejo y tratamiento
de los pacientes con traumatismo encefalocraneano (TEC).
Esta diferencia en los enfoques prácticos fue evidenciada por las distintas
encuestas realizadas en los Estados Unidos, Reino Unido e Irlanda, Europa, Ca-
nadá, Japón y la Argentina.
Particularmente, los estudios llevados a cabo en Europa y los Estados Unidos
pusieron de relieve una gran diversidad de manejos, por lo cual parece lógico,
deseable y necesario el desarrollo de guías de manejo del TEC.
Otro intento para brindar estándares basados en la evidencia y en las guías fue
llevado a cabo por la base de datos Cochrane en una serie de revisiones siste-
máticas en el año 2000.
A lo largo de la presente Unidad didáctica, centraremos nuestra atención en
la descripción de las guías americanas y europeas, tratando de resaltar sus
puntos más salientes para, luego, analizar la aplicación y el impacto de éstas
en nuestro medio.
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Objetivos
A partir de la lectura de la Unidad didáctica usted podrá:
• Identificar propósitos, fundamentos, puntos clave, fortalezas y debilidades de
las guías americanas y europeas de diagnóstico y tratamiento del TEC.
• Analizar las principales características de las guías más utilizadas en nuestro
país y su impacto en la práctica cotidiana.
• Valorar la importancia de una elaboración y utilización adecuadas de las guías
de diagnóstico y tratamiento del TEC.
Esquema conceptual
GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TEC
Propósitos
Guías americanas Bases y fundamentos
Puntos clave
Fortalezas
Guías europeas Debilidades
Aplicación e impacto en nuestro medio
Guías americanas
Una de las cuestiones para tener en cuenta es que éstas desarrollaron
recomendaciones de tres niveles:
- estándar
- guía
- opción
El análisis fue realizado por diez neurocirujanos expertos en el tema, pero
algunos poco familiarizados con los términos estándar, guía, opción.
A su vez, el desarrollo de las guías insumió dos años y demandó alrededor
de 5.000.000 de dólares.

Cabe destacar además que éstas fueron formuladas siguiendo un análisis
minucioso basado en la evidencia de lo publicado en la literatura médica.
Se tomó como base “Attributes to guide the development of practice parameters“
desarrolladas por American Medical Association.
Asimismo, las guías analizaron temas considerados claves y que se relacio-
nan con el manejo del traumatismo encefalocraneano severo definido como
con un puntaje entre 3-8 inclusive, de la escala de coma de Glasgow.
En definitiva, el propósito de las guías fue clarificar el estado actual, al momen-
to y las bases científicas de las prácticas habituales en los pacientes con TEC
severo.
En relación con ello, se seleccionaron catorce temas. Éstos comprendían el
análisis de:
• sistemas de trauma y el neurocirujano
• tratamiento cerebral específico en la reanimación inicial
• reanimación: presión arterial y oxigenación
• monitoreo de la presión intracraneana (PIC): indicaciones
• monitoreo de la PIC: límites
• monitoreo de la PIC: recomendaciones tecnológicas
• terapéutica PPC
• hiperventilación
• manitol
• barbitúricos
• esteroides
• vías críticas para el control de la PIC
• profilaxis anticonvulsiva
• nutrición
Sobre estos temas se realizó una extensa búsqueda en la literatura médica
en lengua inglesa. El producto de esta búsqueda fue evaluado cuidadosamen-
te y clasificado por el tipo de estudio.
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En el cuadro 1 se muestra la clasificación de los estudios.
Cuadro 1. Clasificación de los estudios
Clase I Evidencia provista por uno o más estudios bien diseñados
aleatorizados y controlados, incluyendo las revisiones de estos
estudios.
Clase II Evidencia provista por uno o más estudios comparativos como
estudios de cohorte no aleatorizados, estudios de prevalencia y casos
control; incluyendo estudios prospectivos y retrospectivos que
estaban basados sobre información clara y confiable.
Clase III Evidencia provista por estudios con información retrospectiva a
través de serie de casos y estudios comparativos con controles
históricos, informe de casos y opinión de expertos.
Sobre la base de la evidencia disponible se realizaron recomendaciones di-
ferenciadas en:
• estándares
• guías
• opciones
Recuerde que las recomendaciones estándar se basan sobre evidencia cla-
se I, las guías se basan sobre evidencia clase II y las opciones sobre eviden-
cia clase III.
Del análisis basado en la evidencia realizado, de los catorce temas seleccio-
nados se establecieron:
• tres estándares
• ocho guías
• catorce opciones
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En el cuadro 2, podemos apreciar en detalle los tres estándares.
Cuadro 2. Guías americanas: estándares
Hiperventilación En ausencia de PIC elevada, la hiperventilación crónica
prolongada (PaCO2
25 mm Hg) debería ser evitada luego
del TEC.
Corticosteroides El uso de corticosteroides no está recomendado para
mejorar el pronóstico o reducir la PIC en los pacientes con
TEC.
Anticonvulsivantes El uso profiláctico de difenilhidantoína, carbamazepina o
fenobarbital no se recomienda para prevenir las
convulsiones tardías luego del TEC.
El estándar de hiperventilación se basa en un pequeño número de pacientes
que no presentaban hipertensión endocraneana y con puntaje de Glasgow
motor de 4 o 5.
No se pueden extrapolar estas conclusiones a los pacientes
con traumatismo encefalocraneano severo e hipertensión endo-
craneana.
Como guía se establece que debe evitarse la hiperventilación en las primeras
24 horas luego del trauma de acuerdo con la evidencia aportada por estudios cla-
se II que demuestran que el flujo sanguíneo cerebral puede estar reducido.
El segundo estándar se relaciona con la administración de fármacos anti-
convulsivantes en forma profiláctica para las convulsiones postraumáticas
tardías.
En cambio, la administración de estos agentes para la prevención de
convulsiones tempranas se recomienda como una opción. Esto se de-
be a que no contribuyen a mejorar el resultado global.
El último estándar se refiere a la administración de corticosteroides en el
grupo de traumatismo encefalocraneano severo en el cual no demostraron
beneficios finales.
Un análisis crítico sugiere que la administración de estos agentes en de-
terminados grupos y situaciones no puede excluir ciertas ventajas.
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La indicación de monitorización de la PIC en los pacientes con traumatismo
encefalocraneano severo constituye una guía con dos acepciones:
• En pacientes con traumatismo encefalocraneano severo y tomogra-
fía computarizada de cerebro anormal.
• En pacientes con traumatismo encefalocraneano grave y tomogra-
fía computarizada normal, si presentan dos o más de los siguien-
tes criterios en el momento del ingreso:
edad 40 años
alteración de postura motora
tensión arterial sistólica 90 mm Hg
No obstante, parece poco probable que en un futuro se lleven a cabo estudios
que puedan determinar que esta recomendación se convierta en un estándar, ya
que se considera poco practicable llevar a cabo un estudio que permita de-
mostrarlo.
La información recogida por las guías americanas es insuficiente para reali-
zar una recomendación estándar en el manejo de la PIC elevada.
No obstante, se considera que con un nivel de PIC de 20 -25 mm Hg
se debe iniciar algún tratamiento para reducirla.
Independientemente de la terapéutica seleccionada, se enfatiza la necesi-
dad de preservar un nivel de presión de perfusión cerebral (PPC) adecuado.
En estas guías también se generó un algoritmo por consenso de expertos (in-
formación clase III) que provee información básica para la terapéutica en forma
general, pudiendo no ser adecuada para un paciente en una situación en parti-
cular. Por ejemplo, para tratar la hipertensión endocraneana (HEC) secundaria a
hiperemia con manitol.
138

Actividad 1
De acuerdo con lo leído hasta el momento, sintetice las características de las
guías americanas haciendo hincapié en los siguientes ítem:
- Propósitos
- Bases y fundamentos
- Puntos clave
- Fortalezas
- Debilidades
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................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Habiendo analizado las notas salientes de las guías americanas, veamos cuá -
les son las características principales de las europeas.
Guías europeas
Las guías europeas se desarrollaron en forma totalmente diferente. Éstas con-
templan la fase prehospitalaria hasta el alta, incluyendo recomendaciones
para la realización de imágenes y cirugía, tal como veremos más adelante en
los cuadros 3 y 4.
El propósito original de estas guías entonces era lograr recomendaciones
prácticas más que la estandarización de un tratamiento.
Esto se llevó a cabo sobre la base del conocimiento actual de la fisiopatología.
Se elaboraron recomendaciones a través de los mecanismos de consenso
y opinión de expertos. Inicialmente, se realizó un borrador de las guías y luego
fue corregido por el Comité Ejecutivo del European Brain Injury Consortium
(EBIC) y por representantes de los centros participantes.
A su vez, varios temas no enunciados fueron tratados en forma adicio-
nal con respecto a las americanas:
- traslado
- imágenes
- cirugía
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Con relación al traslado se debe aclarar que en Europa no existe, al menos
en forma uniforme, un sistema con centros de trauma como en los Estados
Unidos, pero sí una suerte de sistema de trauma.
Se realizaron recomendaciones para el traslado inicial sobre la base de tres
posibles escenarios, tal como se puede observar en el cuadro 3.
Cuadro 3. Guías europeas: Recomendaciones para el traslado inicial
Primer escenario Deterioro clínico en la escena del accidente (caída del puntaje
de Glasgow de 2 puntos, anormalidades pupilares) en un pacien-
te hemodinámicamente estable: traslado inmediato a un centro
neuroquirúrgico por ambulancia aérea o terrestre.
Segundo escenario Paciente en coma, que a pesar de la reanimación inicial no
logra estabilizarse; p.ej.: hipotensión arterial sugestiva presencia
de sangrado torácico o abdominal. Este paciente debe ser
trasladado al hospital más cercano con guardia de cirugía
general, UCI e imágenes, incluidas ecografía y tomografía
disponibles las 24 horas. Una vez lograda la reanimación
y establecida una ventilación y oxigenación adecuadas se debe
realizar una tomografía computarizada de cerebro y contactar
un centro neuroquirúrgico.
Tercer escenario Ambiente extrahospitalario: paciente en coma con TEC predomi-
nante o como única lesión y con estabilidad hemodinámica y
ventilación adecuada. Debe ser trasladado, siempre que sea
posible, a hospitales con neurocirugía y cuidados neurointensi-
vos. En el caso de que no sea posible, el paciente debe ser
trasladado al hospital regional más cercano con disponibilidad
de cirugía general, tomografía computarizada y UCI las 24
horas.
En cuanto a la realización de imágenes, se refieren a la realización de tomo-
grafía computarizada de cerebro inicial y sucesivas.
En este sentido, se realizaron las recomendaciones basadas en tres situa-
ciones posibles:
• ausencia de lesiones postraumáticas
• presencia de lesiones postraumáticas
• tomografía computarizada de urgencia
Tengamos en cuenta que para la clasificación tomográfica de las lesiones
se utilizó la Clasificación de tomografía computarizada para TEC grave del Trau -
matic Coma Data Bank modificada de acuerdo con el European Brain Injury Con -
sortium.
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Veamos en el cuadro 4 las recomendaciones dadas para cada situación
enunciada.
Cuadro 4. Guías europeas: Tomografía computarizada de cerebro (una vez obtenida la tomografía con ventana
ósea)
Ausencia de La tomografía computarizada de cerebro se repetirá dentro de
lesiones las 24 horas. En el caso de hipertensión arterial o anormalidades
postraumáticas de la coagulación al ingreso y si la tomografía inicial muestra
fractura de cráneo, la tomografía se repetirá dentro de las 12
horas.
Presencia de La tomografía computarizada de cerebro se repetirá dentro de
lesiones las 12 horas, si la primera TC se realizó dentro de las 3-6 horas
postraumáticas del trauma y en caso de presencia de factores de riesgo.
Si la tomografía computarizada de cerebro se realizó a las 6
horas o más luego del trauma, la segunda tomografía se
realizará dentro de las 24 horas.
La tomografía de urgencia se realizará en el caso de deterioro
clínico (anormalidad pupilar, caída del puntaje de Glasgow de 2
puntos), incremento de la PIC 25 mm Hg por más de 15 minutos,
disminución de la PPC 70 mm Hg por más de 15 minutos.
Seguimiento En los pacientes ingresados en la UCI, las tomografías
por tomografía computarizadas de seguimiento son aconsejables a los 3, 5 y 7
computarizada días posteriores a la lesión.
Más allá de lo que acabamos de exponer, no se evidencian otras diferencias
entre las guías americanas y europeas en las primeras dos partes (traslado e
imágenes) sobre el manejo prehospitalario y la admisión y los cuidados médicos
iniciales.
Con respecto al manejo quirúrgico se confeccionaron:
• Capítulo de indicaciones quirúrgicas en general:
desviación de la línea media 5 mm
lesión única con volumen 25 cm3
• Criterios para situaciones específicas:
hematoma extradural
hematoma subdural
contusiones/hematomas intracerebrales
También se incluyó un algoritmo sobre criterios para la cirugía en pacien-
tes en coma, integrando la información derivada de:
• clínica
• tomografía computarizada
• monitoreos de PIC y PPC
141

Actividad 2
a. Teniendo en cuenta las características de las guías europeas, compárelas
con las notas salientes de las guías americanas (actividad 1) y complete el si-
guiente cuadro final:
Guías americanas Guías europeas
Propósito
Bases y fundamentos
Puntos clave
Fortalezas
Debilidades
b. Observando el cuadro precedente y de acuerdo con su experiencia profe-
sional, mencione la principal virtud y la principal limitación de cada una de las
guías para su práctica cotidiana. Justifique.
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Veamos ahora cuál es el impacto de las guías en la práctica y de qué mane -
ra se aplican.
Aplicación e impacto de las guías
Aunque se observa una tendencia fuerte hacia el manejo más unifor-
me de los pacientes con traumatismo encefalocraneano a través de la
utilización de guías, existen pocos estudios publicados que evidencien
una disminución en la mortalidad con la aplicación de estas guías.
Dos estudios mostraron mejores resultados en términos de mortalidad y
menores secuelas con la aplicación de las guías de la Brain Trauma Founda -
tion.
Otro estudio más reciente combinó un programa de alerta sobre lesiones
secundarias y aplicación de normas de las guías americanas y europeas
con una disminución notable de la mortalidad con respecto al grupo his-
tórico.
142

Muchos de estos resultados son difíciles de interpretar porque existen nume-
rosos cambios en las diversas décadas, como el transporte de los pacientes. No
obstante, los resultados son alentadores.
A su vez, a partir de la difusión de las guías, se observaron tres actitudes di-
ferentes:
• Una relacionada con el pensamiento nihilista que hace hincapié en
que sólo existen tres estándares de tratamiento en el sentido de
no realizar, y sólo ocho recomendaciones y el resto opciones.
• Otra cuya postura es la de tomar las guías como un cuerpo de reco-
mendaciones sobre el cuidado de los pacientes con traumatismo
encefalocraneano y utilizarlo como parte del control de calidad y
que, a la vez, sirva como incentivo para la realización de investiga-
ciones que promuevan la obtención de más evidencias para aquellos
temas que así lo requieran.
• La alternativa dogmática, lo cual implica entender el desarrollo de
las guías que ayudaría a una utilización práctica y contribuiría a
mejorar la calidad de la atención brindada de acuerdo con las posi-
bilidades humanas y económicas y la disponibilidad tecnológica de ca-
da centro.
Actividad 3
Teniendo en cuenta su experiencia profesional y conocimientos sobre el tema:
a. ¿Qué actitud de las que acabamos de mencionar prevalecen en la prácti-
ca diaria en relación con el uso de guías para el diagnóstico y tratamiento del
traumatismo encefalocraneano? ¿Con qué consecuencias?
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b. ¿Cuál cree usted que sería la actitud recomendable? Justifique.
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143

Para finalizar, le proponemos compartir las siguientes conclusiones.
Conclusiones
En síntesis, las guías deberían utilizarse como una herramienta útil para el
abordaje de los pacientes con traumatismo encefalocraneano y su desarro-
llo e implementación deben ser vistos como parte de un proceso.
Este proceso requiere la actualización continua de la información, divulga-
ción e implementación práctica.
Desde 1996 en los distintos encuentros científicos y por medio del Comité de Cui-
dados Neurointensivos de la SATI, se presentaron, discutieron y divulgaron estas
guías. Recientemente, las guías americanas fueron actualizadas (año 2000) y ade-
más traducidas al castellano por I. J. Previgliano y cols. en el seno de la SATI.
Por otra parte debemos tener en cuenta que, aunque ambas guías se desarrolla-
ron en forma diferente, arriban a conclusiones similares. Esta similitud en las con-
clusiones generales y recomendaciones probablemente sea el reflejo del consen-
so que existía previamente entre centros neurotraumatológicos en el mundo sobre
aspectos básicos en el manejo de pacientes con trauma encefalocraneano.
No obstante, en países o regiones determinadas, la existencia de si-
tuaciones particulares de organización y la disponibilidad de recursos
tecnológicos y humanos, probablemente requiera una reelaboración de
las guías para que éstas sean aplicables.
Lecturas sugeridas
Bullock R, Chesnut R, Clifton G et al. Guidelines for the management of severe head injury. J Neurotrauma
1996:13:639-734.
Ghajar J, Hariri RJ, Narayan RK et al. Survey of critical care management of comatose, head-injured patients in
the United States. Crit Care Med 1995;23:560-567.
Maas AI. Guidelines for head injury: Their use and limitations. Neurol Res 2002;24:19-23.
Mass A, Dearden M, Teasdele GM et al. EBIC-Guidelines for management of severe head injury in adults. Acta
Neurochir 1997;139:286-294.
Matta B, Menon D. Severe head injury in the United Kingdom and Ireland: a survey of practice and implications
for management. Crit Care Med 1996;24:1743-1748.
Sahjpaul R, Girotti M. Intracranial Pressure Monitoring in Severe Traumatic Brain Injury – Results of a Canadian
Survey. Can J Neurol Sci 2000; 27: 143-147.
Shigemori M, Tokutomi T. Result of nationwide survey of the management of severe head injury in Japan. Neu-
rol Res 2002;24: 41–44.
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