Este documento describe el traumatismo craneoencefálico (TCE), la causa principal de muerte e incapacidad. Explica la epidemiología, clasificación, manifestaciones clínicas, estudios de imagen y tratamiento del TCE. Las fracturas craneales, hematomas, conmoción cerebral y daño axonal difuso son discutidos. La hipertensión intracraneal es un riesgo importante después del TCE y su tratamiento escalonado incluye repetir TAC, sedación, vasopresores, manitol e hiperventilación controlada.
El TCE es una patología con una incidencia alta en un servicio de urgencias, lo que, unido a su potencial morbimortalidad, hacen imprescindible conocer su manejo. En esta sesión, repasaremos su diagnóstico, tratamiento y posibles complicaciones.
O trauma craniano fechado se caracteriza por uma fratura sem desvio na estrutura óssea, ou por não apresentar ferimento na calota craniana (exemplo figura ao lado). Na fratura com abaulamento, o osso fraturado se encontra afundado no crânio, podendo causar compressão ou lesão cerebral.
El TCE es una patología con una incidencia alta en un servicio de urgencias, lo que, unido a su potencial morbimortalidad, hacen imprescindible conocer su manejo. En esta sesión, repasaremos su diagnóstico, tratamiento y posibles complicaciones.
O trauma craniano fechado se caracteriza por uma fratura sem desvio na estrutura óssea, ou por não apresentar ferimento na calota craniana (exemplo figura ao lado). Na fratura com abaulamento, o osso fraturado se encontra afundado no crânio, podendo causar compressão ou lesão cerebral.
Los Traumatismos Cráneo Encefálicos (TCE) son alteraciones que sufre el encéfalo, sus cubiertas meníngeas, el estuche óseo o los tejidos blandos epicraneales, por la acción de diferentes agentes vulnerantes. Los cuadros clínicos que generalmente aparecen son: el trauma craneal simple, la conmoción y la contusión cerebral, así como las manifestaciones de la ruptura de la base craneal.
Trauma craneal simple.
Síndrome de conmoción cerebral.
Síndrome de contusión cerebral.
Síndrome de compresión cerebral (HIC aguda postraumática)
Síndrome de herida cráneocerebral penetrante.
Síndrome de contusión cerebelosa.
Existen métodos y criterios establecidos para remitir a un paciente con un TCE. El manejo médico actual se enfoca en minimizar el daño secundario.
Los Traumatismos Cráneo Encefálicos (TCE) son alteraciones que sufre el encéfalo, sus cubiertas meníngeas, el estuche óseo o los tejidos blandos epicraneales, por la acción de diferentes agentes vulnerantes. Los cuadros clínicos que generalmente aparecen son: el trauma craneal simple, la conmoción y la contusión cerebral, así como las manifestaciones de la ruptura de la base craneal.
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Existen métodos y criterios establecidos para remitir a un paciente con un TCE. El manejo médico actual se enfoca en minimizar el daño secundario.
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
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2. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO El TCE se define como la lesión recibida por el cráneo, sus cubiertas y su contenido encefálico producto de la acción que ejercen sobre él fuerzas externas.
3. EPIDEMIOLOGIA: CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE E INCAPACIDAD. MAS D 2 MILLONES DE PACIENTES CON TCE SON TRATADOS EN EL SERV DE URGENCIAS POR 1a. EN LOS EUA.
4. EN EUA SE PROD CADA 7 seg UN TRAUMATISMO CRANEAL, Y UNA MUERTE DEBIDA A DANO CEREBRAL TRAUMATICO CADA 5 seg. ADULTOS JOVENES ENTRE 15 a 24a. CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE EN PACIENTES MENORES DE 24a. HOMBRES 4: 1 MUJERES. CAUSA PRINCIPAL > ACCIDENTES DE TRAFICO.
6. FRACTURA CRANEAL LINEALES DEPRIMIDAS CONMINUTAS Si el cuerocabelludo se encuentralaceradosobre la fx= FX ABIERTA O COMPUESTA.
7. FRACTURAS LINEALES: 80% de todaslasfx + frectemporoparietal No desplazadas –no qx. DEPRIMIDAS:uno o masfragmentos son desplazadoshaciaadentro,comprimiendocerebrosubyacente. 85% son compuestas, con riesgo de infeccion o perdida de LCR. CONMINUTAS: multiples fragmentososeos., quepueden ser desplazados.= QX.
8. Fracturas de base Fx BASE MEDIA Hemotimpano o perforaciontimpanica. Hipoacusia Otorrea de LCR Paresia facial periferica. Equimosis de cuerocabelludoquecubre la apofisismastoide .SIGNO DE BATTLE. Fx PISO ANTERIOR. Anosmia Equimosisperiorbitaria bilateral. Rinorrea de LCR Fxhuesoesfenoidal, frontal o etmoidal.
9. CONMOCION TERMINO QUE HACE REFERENCIA A UNA PERDIDA INMEDIATA, AUNQUE TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA , QUE SE SUELE DESCRIBIR COMO UN ATURDIMIENTO O UN GOLPAZO Y QUE SE ASOCIA A UN CORTO PERIODO DE AMNESIA.
10. CAUSADA POR MOVIMIENTOS DE ACELERACION-DESACELERACION DE LA CABEZA. MECANISMO: alteracionfuncionaltransitoria del sistema reticular activadorascendenteproducidaporfuerzas de rotacionsobre la parte alta del troncoencefalico. MANIFESTACION CLINICA: perdida de la consciencia en el momento del impacto.
11. La alteracion de la conscienciaesbrevemenos de 6 hrs. Presenta amnesia retrograda y anterogradasobre el suceso. TAC Y RMN= NORMAL.
12. CLASIFICACION:ACADEMY OF NEUROLOGIA. GRADO I Y II: CONFUSION TRANSITORIA SIN PERDIDA DE LA CONCIENCIA. RESOLUCION MENOS DE 15min GRADO I. RESOLUCION MAYOR DE 15min GRADO II GRADO III CUALQUIER PERDIDA D LA CONCIENCIA
13. DANO AXONAL DIFUSO: Coma traumaticoqueduramas de 6 hrs. TC Y RM son normales, y no se identificaotracausa de coma. Se ha producido un danodifusomicroscopico y macroscopicoporcizallamiento axonal. D. Axonal difusoleve: estadocomatosoqueduramas de 6 hrs menos 24 hrs. D. Axonal difusomoderado a grave,coma de mas de 24 hrs.= dependiendo de la ausencia de signostroncoencefalicoscomolasposturas de extension.
14. Puedenpermanecerinconcientesdurantedias, meses o a;os. Los querecuperanpuedenteneralteracionescognitivas y motoras graves, comoespasticidad y ataxia. Causaaisladamasimportante de discapacidadpersistentedesp de un D.cerebraltraumatico.
15. Contusion cerebral. Hemorragias parenquimatosas focales ,secundarias a rozaduras del cerebro que se desplaza por la superficie interna del craneo. Lesiones por golpe y contragolpe.
16. FOCOS DE CONTUSION: Polos frontotemporales y occipitales. Cuerpo calloso (contra hoz del cerebelo) Dorso del tronco cerebral (contra la tienda del cerebelo)
17. HEMATOMA SUBDURAL Presencia de sangredentro del espacio virtual localizado entre la duramadre y la aracnoides. Causamasfrec. Es el estiramiento y el desgarro de lasvenasquedrenandesde la superficie del cerebrohasta los senosdurales.
18.
19. TAC coleccionhiperdensa en forma de media luna a lo largo de toda la convexidadhemisferica. Pacientesancianos y alcoholicos +propensos HSD agudo72 hrs siguientes a la lesion *frecdesp de caidas y agresiones *perdida de la conciencia, hemiparesiacontralateral,anomaliaspupilares. HSD cronico: 21 dias posterior a traumatismo. *mayores de 50a, frec no antecedente de traumatismo u olvidopor parte de paciente. *Alteracion del estado mental *TAC area isodensa o hipodensa en forma de media luna. 8
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21. Hematoma Epidural Producidopordesgarro de la pared de la A meningea, princ la media. 75% asociado con fxcraneal. Masfrec en adultosjovenes Sx: perdidainmediata de la concienciapor la conmocion,conforme el hematoma se extiende : hemoparesiacontralateral y pupilaipsolateralpuededilatarsehastaarreactiva---herniaciontrastentorial TAC adopta un patron abultado convexo La mayoria se localizasobre la convexidad de fosacraneal media o fosa anterior.
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23.
24. HemorragiaSubaracnoidea : Extravasacion de sangre al espaciosubaracnoideopuede ser sec a cualquiertraumatismocraneal. En lesiones graves se prod una HAS focal o difusadetectadapor TAC , la sangre se encuentradistruidassobrelasconvexidades.
25. Hunt - Hess GRADO CUADRO CLINICO I Asintomático, leve cefalea o rigidez de nuca. Ia Sin compromiso de conciencia, estable, pero con déficit neurológico establecido. II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, compromiso de nervios craneanos (Ej.: III, VI) III Soporoso, confuso, con déficit focal leve IV Sopor moderado a profundo, hemiparesia moderada a severa, esbozo de rigidez de descerebración V Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo
26. Evaluacion en urgencias: 1. VIA AEREA 2. RESPIRACION 3. CIRCULACION 4. VALORACION DE ESTADO NEUROLOGICO
27.
28. Estudios de Imagen TAC: estudio de imagen de ELECCION en TCE. Tac con ventanaosea Rx ap y lateral de craneo y cervicales. RMN
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30. Criterios de ingresohospitalariodespues de un TCE Presencia de sangre IC o fxidentificada en TAC Confusion, agitacion o disminucion del nivel de conciencia Signos o sintomasneurologicosfocales Crisis epilepticaspostraumaticas Intoxicacionpor alcohol o drogas Enfermedadmedicacomorbidasignificativa
31. Intervencionquirurgica: @ hx simples de cuerocabelludo: suturadas @ fx de craneocompuestas: desbridadas Hematomas tantoagudoscomocronicos: craneotomiamasevacuacion del coagulo.
32. HIPERTENSION INTRACRANEAL TODO PACIENTE CON TCE QUE DESP DE LA REANIMACION PERMANECE EN COMA (GLASGOW MENOR A 8)HAY QUE MONITORIZAR LA PIC. LA HIPERTENSION IC ocurre en mas 50% de los pacientescomatosos con signos en TC de efecto de masapor HIC o por edema cerebral.
33. PIC: menor de 15mmhg o 20mmH20 PPC= PAM – PIC debe ser mayor de 60mmhg LA FINALIDAD DE PIC DESP DE UN TC ES MANTENER LA PIC < 20mmhg Y LA PPC > 60 mmhg Si la PIC se aumenta de forma brusca, deberepetirseuna TC paravalorar la necesidad de unaintervencionNeuroCx.
34. Protocolo de txescalonadoparapacientes HT IC 1. repetir TAC y reseccionQx 2. Sedacion IV 3. Infusion de vasopresoressi la PPC <70mmhg o disminucion de TA si PPC es mayor de 110mmhg. 4.Manitol 0.25 a 1.0 g/kg IV cada 2 a 6 hrs 5. Hiperventilacionparaconseguir un nivel de pCO2 de 26 a 30mmhg. 6. Coma barbiturico. 7.Hipotermia sistemica. Hasta 33 grados.
