Hemorragia en gestantes (fil eminimizer)

HEMORRAGIA EN GESTANTES DR FELIX CAMPOS ALCALA DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL REGIONAL DE HUACHO 2011

HEMORRAGIA EN GESTANTES SIGNO DE PELIGRO ALERTA ROJA

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA Hemorragia (47%) Otras (19%) Infección (15%) HIE (12%) Aborto ( 5%) TBC ( 1%) Parto obstruido ( 1%) MINSA 2001

CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICAS A. Durante el embarazo Primera mitad del embarazo (primeras 22 semanas de embarazo) Segunda mitad del embarazo ( después de las 22 semanas de embarazo y durante el trabajo de parto pero antes de que se produzca el parto) B. Durante el post parto

TODA HEMORRAGIA QUE OCURRE EN EL EMBARZO ES ANORMAL Y REQUIERE UN DIAGNOSTICO OPORTUNO Y PRECISO

PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Aborto Enfermedad del trofoblasto- mola hidatiforme Embarazo ectópico SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO DPP Placenta previa Rotura uterina Vasa previa Rotura del seno marginal

HEMORRAGIA POSTPARTO Inmediata Atonía uterina Retención de restos placentarios Retención placentaria Lesión de partes blandas Trastornos de coagulación Inversión uterina Tardía Retención de restos placentarios

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ABORTO Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas y cuando el producto pesa menos de 500 gramos o un LCN de 25 mm

CLASIFICACION En líneas generales puede ser espontaneo e inducido( terapeutico y voluntario) ABORTO ESPONTANEO No se encuentra causa ajena o intención alguna de producirlo. Puede ser: ABORTO PRECOZ(temprano) Antes de las 12 semanas ABORTO TARDIO 12 a 22 semanas

SEGÚN SU EDAD GESTACIONAL Aborto bioquímico o preclínico: es la interrupción de la gestación después de nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional (cuatro-cinco semanas de gestación). Aborto clínico: ocurre posterior a la visualización del saco gestacional, se divide en embrionario (de la seis a la ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a la veintidós semanas gestacionales ) .

FACTORES CAUSALES DEL ABORTO OVULARES: causa mas común de aborto temprano, con una frecuencia de 50 a 60%.Son anomalías cromosómicas mas en NUMERO que en estructura (monosomias mas común 45X0, trisomias, y poliploidias) MATERNAS: mas frecuente en 2do trimestre del embarazo, tenemos causas infecciosas(TORCHS);enfermedades crónicas(TBC, carcinomatosis); desnutrición severa, desordenes endocrinos(insuficiencia cuerpo lúteo, diabetes, hipo e hipertiroidismo);enfermedad cardiovascular, enfermedad tejido conectivo(LES),causas toxicas(alcoholismo, tabaco, talidomida, antagonistas del acido fólico) ;

causas inmunológicas (isoinmunizacion Rh, Sind antifosfolipido, etc.),anomalías o neo formaciones de los órganos genitales(miomas submucosos, incompetencia cervical, útero bicorne, sindrome de asherman);causas psíquicas 3. PATERNOS: translocación cromosomial en espermatozoides 4. Otros factores: ambiente, etc.

CATEGORÍAS DEL ABORTO: Amenaza de aborto Aborto en curso: a. Inminente o b. Inevitable Aborto completo Aborto incompleto Aborto frustro Aborto séptico Aborto recurrente o habitual

FACTORES ASOCIADOS Edad materna Multiparidad Antecedentes de abortos previos Embarazo no deseado Malas condiciones socioeconomicas

DIAGNOSTICO Historia clínica Examen físico Ecografía Exámenes de laboratorio: Hcg, hto, hemograma otros

CUADRO CLINICO Sangrado vaginal Dolor abdominal Membranas intactas o rotas Cambios cervicales o no

EXAMENES AUXILIARES PRUEBAS DE EMBARAZO: beta HCG bajo para la cronología o amenorrea Sangre: hemograma, hemoglobina ,grupo y factor sanguíneo, fibrinógeno, etc. Otras hormonas: pregnandiol urinario y progesterona sérica Ecografía: mejor por vía intravaginal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Embarazo ectópico Mola hidatiforme Expulsión de mioma submucosos pediculado Neoplasias cervicales Dismenorrea

Tratamiento del aborto Manejo como emergencia obstétrica Depende del estado general de la paciente Depende de la clasificación clínica

TRATAMIENTO AMENAZA DE ABORTO Determinar viabilidad fetal con ecografía o HCG seriado Reposo absoluto No relaciones sexuales Observación del progreso del embarazo Identificar factores de riesgo y tratamiento especifico Alta a las 48 horas sin sangrado y previa ecografía

TRATAMIENTO CONSERVADOR Durante años se ha considerado el valor terapéutico del reposo y la abstención sexual, aunque no ha demostrado su verdadera utilidad. El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestágenos naturales o sintéticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quizá la administración de HCG en caso de abortos de repetición de posible causa hormonal. Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo accesible con control ecográfico, debe extraerse.

ABORTO COMPLETO TRATAMIENTO Vigilancia de la paciente Realizar confirmación y seguimiento ecográfico ecográfica Buen pronostico

Aborto Espontáneo. Opciones de Tratamiento Quirúrgico: Dilatación y curetaje Aspiración Manual al vacío (vacum) Médico: Misoprostol (600 a 400 ug vía oral o sublingual DU, menor de 12 sem, aun no reconocido)

ABORTO INCOMPLETO Determinar estado general de la paciente Canalizar vía periférica y compensación hemodinámica Mayor de 12 semanas legrado uterino Menor de 12 semanas AMEU Antibioticoterapia Anticoncepción post aborto

EMBARAZO ECTOPICO DEFINICION Implantación anormal del embarazo fuera de la cavidad uterina SIEMPRE DEBEMOS SOSPECHAR

Embarazo Heterotópico ó combinado : Presencia de un embarazo ectópico y de otro implantado en la capa endometrial del útero.

FRECUENCIA 0.5 a 1% de todos los embarazos Incidencia variable de 1 a 64 a 1 en 241 embarazos Índice de mortalidad de 3.8 por 10,000 casos Es variable según estatus económico. H. San Bartolome 1 Cada 767 H. Rebagliati 1 Cada 553 H. María Auxiliadora 1 Cada 156 H. Cayetano Heredia 1 Cada 129

ETIOLOGIA Presencia de obstáculos para la migración del huevo fecundado dentro de la cavidad uterina, o alteraciones del endometrio para su implantación

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ALTO RIESGO R. R. CIRUGÍA TUBARIA 21.0 Esterilización 9.3 Antec. de embarazo ectópico 8.3 Uso de DIU 4.2-45 Alteración patológica tubárica demostrada 3.8-21 RIESGO MODERADO Infecundidad 2.5-21 Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7 Múltiples compañeros sexuales 2.1 RIESGO LEVE Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8 Tabaquismo 2.3 – 2.5 Duchas vaginales 1.1 – 3.1 Edad primer coito < de 18 años 1.6

CUADRO CLINICO SINTOMAS Dolor abdominal 90-100% Amenorrea 75-95% Hemorragia vaginal 50-80% Mareo, sincope 20-35% Urgencia para defecar 5-15% Síntomas gestacionales 10-25% Expulsion de tejido 5-10%

EMBARAZO ECTÓPICO : Patofisiología y Sintomatología I Concepción Implantación Normal Tubárica hCG Amenorrea Síntomas del embarazo 23

EMBARAZO ECTÓPICO : Patofisiología y Sintomatología II Disminución Erosión del riego Muerte Disminución vía sanguíneo placentaria de hCG tubárica Pérdida de Sangrado y Dolor síntomas sloughing 24

EMBARAZO ECTÓPICO : Patofisiología y Sintomatología III Hemorragia Shock Muerte intraperitoneal Dolor abdominal, Síncope, Muerte Dolor en los hombros, signos ortostáticos Abdomen asintomático

CUADRO CLINICO Síntomas Hipersensibilidad anexial 75-90% Hipersensibilidad abdominal 80-95% Tumor anexial 20% Crecimiento uterino 20-30% Cambios ortostaticos 10-15%

LA NO EXISTENCIA DE AMENORREA NO EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EMBARAZO ECTOPICO ,EL TACTO VAGINAL ES FUNDAMENTAL PERO SU APARENTE NORMALIDAD NO EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EMBARAZO ECTOPICO

SITIOS DE IMPLANTACION CONCEPCION NATURAL TUBARIA(98.3%) Ampular (79.6%) Ístmica (12.9%) Fimbrica (6.2%) Intersticial(1.9%) ABDOMINAL(1.4% OVARICA(0.15%) CERVICAL(0.15%) DESPUES DE TRA TUBARIA(82.2%) Ampular (92.7%) Intersticial (7.3%) OVARICA/ABDOMINAL (4.6%) CERVICAL(1.5%) HETEROTOPICA (0.1%)

DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICO Historia clínica Signos y síntomas Examen pélvico Exámenes de rutina Beta HCG cuantitativo Ecografía Procedimientos quirúrgicos de ayuda diagnostica: Laparoscopia, Laparotomia, Culdocentesis, Colpotomia, EBA +D y C, Histeroscopia

Pasa inadvertido en el 70% de los exámenes físicos de los casos de amenorrea con leve dolor abdominal Una masa anexial palpable se detecta en un tercio de los casos. El embrión suele morir antes de la sexta semana de gestación. FORMAS CLINICAS DE EMBARAZO ECTOPICO EE NO COMPLICADO EE COMPLICADO: Con estabilidad hemodinámica Con signos de descompensación hemodinámica o shock

EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO CRITERIOS MAYORES DE DIAGNOSTICO Retraso menstrual o modificaciones de la menstruación, amenorrea puede faltar Dolor pélvico o abdominal, difuso en hipogastrio y fosas iliacas, puede no existir Útero doloroso a movilización y anexo leve engrosado Escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente, paciente puede interpretar como menstruación Síntomas generales de gestación leves : nauseas, vómitos Masa anexial Beta-HCG (+). (Aumento menor de 60% en 48 horas y/ó menor de 100% en 72 horas.) Ecografía transvaginal

EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO CRITERIOS MAYORES Hemoperitoneo Abdomen agudo Shock hipovolémico

DOSAJE DE HCG Embarazo normal cifra se duplica en 48 a 72 horas. Cifra decreciente embarazo ectópico. Correlación de cifras de HCG Y Ecografía (saco gestacional visible a 1,000 a 2000 mUI /ml de beta HCG) Nivel discriminatorio: 2000 mUI/ml Subunidad  de HCG: Aumento > 66% en control a las 48 Hs Positivo con hCG> 50 mUI/ml 8 -10 días tras la concepción Positivo en 99% de EE sintomático 4 sem 100 IU/l 5 sem 1 000 IU/l 6 sem 10 000 IU/l

5a semana saco gestacional 5 -6 sem saco vitelino1cm 6a semana embrión 1.5mm Esta hormona es detectable en la orina y sangre tan temprano como 1 semana antes de un periodo menstrual esperado. La prueba de suero detecta niveles tan bajos como 5 IU / L, mientras que orina evaluar detecta niveles tan bajos como 20 – 50 IU/L TODOS LOS EMBARAZOS INTRAUTERINOS VIABLES DEBEN SER VISIBLES ECOGRAFICAMENTE CON UNA HCG SÉRICA DE 2000 MUI/ML O MAS. La ecografía transvaginal antecede en una semana a la ecografía abdominal en la detección de una gestación intrauterina La ecografía transvaginal con Doppler color detecta las masas anexiales mejor que la ecografía transvaginal convencional

COMPLICACIONES SHOCK HIPOVOLEMICO PELVIPERITONITIS MUERTE MATERNA

TRATAMIENTO Sospecha Historia clínica Ecografía transvaginal Dosaje cuantitativo de sub unidad beta sérico Medico o quirúrgico

HOSPITALIZACION : TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO O NO COMPLICADO REPOSO ABSOLUTO. VÍA PERIFÉRICA AG. Nº 18 CONTROL ESTRICTO F.V. EXÁMENES AUXILIARES

TRATAMIENTO QUIRURGICO NO COMPLICADO: Laparotomía o Laparoscopía Tubárico: Salpinguectomía total (evaluar cuidadosamente tratamiento conservador ) conservando ovario, evaluar trompa contralateral y paridad - Salpingostomía lineal(embarazo ampular) ó salpinguectomía parcial(EE itsmico) o Expresión de la trompa(EE infundibular) Cornual: resección cornual ó HAT .

LAPAROSCOPIA Método de diagnostico y tratamiento de la mayoría de casos de EE 3-4% Falso Negativo 5% Falso Positivo La evolución post-operatoria por lo general es poco molesta, y la paciente podrá darse de alta al segundo o tercer día.

TRATAMIENTO MEDICO CRITERIOS Deseo de fertilidad futura. Tumoración <de 3 cm con serosa indemne, no hemorragia activa. Paciente hemodinamicamente estable. Actividad cardiaca fetal ausente. Líquido libre < 100 cc β HCG criterio de exclusión, valores entre 1500 y 25000 mUI/l, inclusive hasta 60000 Persistencia de tejido trofoblastico luego de cirugía conservadora. Enfermedad intercurrente (cirugía abdominal previa)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cuerpo lúteo hemorrágico. Quiste anexial complicado HUD. Amenaza de aborto o aborto Enfermedad del trofoblasto Apendicitis

ETG DEFINICION. La neoplasia trofoblastica gestacional o enfermedad del trofoblasto (ET) es una enfermedad tumoral que tiene su origen en un huevo fertilizado. Su comportamiento biológico incluye casos benignos hasta francamente malignos, de rápido crecimiento y muy metastizantes, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto asociado a embarazo. Posibilidad de curación con quimioterapia. Producción de gonadotropina coriónica humana.

Enfermedad Trofoblástica Gestacional: Epidemiología Países pobres Edades extremas Abortos espontáneos Nulíparas Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma

Embarazo molar (1/1000-1000) Transformación maligna 6-19% 80% Mola hidatiforme Corioadenoma destruens 15% 5% Coriocarcinoma Historia Natural Enfermedad Trofoblástica Gestacional

CLASIFICACION MOLA HIDATIFORME TUMOR TROFOBLASTICO DE LA GESTACION: MOLA INVASORA CORIOCARCINOMA

Mola Hidatidiforme Placenta anormal no invasiva caracterizada por vellosidades coriónicas agrandadas, edematosas y vesiculares acompañada de cantidad variable de trofoblasto proliferativo. Se divide en mola completa (75%) y parcial (25%).

Manifestaciones Clínicas I. Mola Completa Sangrado vaginal : 97% Útero grande mayor que la EG Ausencia de LCF Quistes tecoluteinicos Anemia: 50% Toxemia antes semana 26: 20-30% Hiperemesis gravidaruma: 10%

Manifestaciones Clínicas II. Mola Parcial Sangrado vaginal Anemia Útero grande mayor que la EG: 10% Feto vivo : 1/100,000

MANEJO EMBARAZO MOLAR Exámen clínico meticuloso. Laboratorio: hematológicos Bioquímicos Gonadotropina Coriónica Test de función tiroidea. Radiografía de pulmones.

ETG ESTADIO CLINICO 1. Clasificación según la FIGO .Estadio I :Confinado al cuerpo del útero. .Estadio II : Metástasis a pelvis y/o vagina. .Estadio III: Metástasis a Pulmón. .Estadio IV: Metástasis a distancia 2. Clasificación según la ISSTN. .Estadio O :Embarazo molar. .Estadio I : Al cuerpo del útero. .Estadio II : Metástasis a pelvis y o vagina. .Estadio III: Metástasis a pulmón. .Estadio IV: Metástasis distantes .

CLASIFICACION SEGÚN LA OMS CRITERIO 0 1 2 3 Edad <39 >39 -- -- Embarazo previo Mola H Aborto Embarazo a ter --- Intervalo al ETG <4 4-6 7-12 >12 B HCG pre TTO <10 3 10 3-4 10 4-5 >10 5 Grupo ABO MxH ----- OxA B --- AxO AB Tamaño del tumor ---- 3-5 >5 -- Sitio de metástasis Pulmón Bazo TGI Cerebro Riñón Hep No de metástasis --- 1-4 4-8 >8 QT previo S/éxito -- --- una drog 2 o mas drogas Bajo riesgo:4; Riesgo intermedio : 5-7 ; Riesgo alto :8

CORIOCARCINOMA Forma maligna Cualquier tipo de embarazo Sincito y cito trofoblástico. No hay vellosidad corial. Hemorragia necrosis e invasión. Metástasis rápida hematógena.

TUMOR TROFOBLASTO DE ORIGEN PLACENTARIO Rara. Asociado a cualquier gestación. Célula trofoblástica intermedia. Infiltra endometrio, miometrio y arterias. Curso impredecible 90% benigno 10% maligno  GC puede ser negativa. Dosaje de lactógeno placentario. Tratamiento histerectomía. Resistente QT.

TRATAMIENTO EMBARAZO MOLAR Hospitalización Corrección inicial de trastornos asociados: anemia, preeclampsia, alteraciones hidroelectroliticas, trastornos de coagulación Tratamiento especifico: evacuación de la mola Quimioterapia en casos de alto riesgo

EMBARAZO MOLAR EVACUACION MOLAR -Legrado por aspiración (desea fertilidad) .Oxitocina en goteo. .Dilatación cervical. .Legrado por aspiración. .Legrado con cucharilla. En el caso de que el útero sea mayor de 12-14 semanas de amenorrea y/o el cérvix esté cerrado puede ser necesario el empleo de oxitócicos e incluso de prostaglandinas previamente al legrado. A veces es necesario varios legrados con riesgo de sd asherman

Histerotomía en casos de úteros muy grandes En determinados casos (edad materna superior a los 40 años, edad comprendida entre los 35 y 40 años con la descendencia deseada, patología uterina asociada, perforación uterina...) puede estar indicada la histerectomía abdominal "en bloque". Se pueden conservar los anexos, aún cuando existan quistes tecaluteínicos.

EMBARAZO MOLAR VIGILANCIA -Dosaje de B HCG c/ 2 sem, hasta obtener 2 negativos sucesivos. -Luego cada 2 meses por un año. -Exploración pélvica c/ 2 sem hasta remisión luego c/ 3meses por un año. -Rx tórax condicional.(6m y 12 m) -ACO por 6 a 12 meses.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO PLACENTA PREVIA DEFINICION Es la implantación de la placenta en el segmento inferior uterino, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal

CLASIFICACION SEGÚN SU UBICACION PLACENTA PREVIA TOTAL(23-31%) Ocluye totalmente el OCI PLACENTA PREVIA PARCIAL(20-33%) OCI parcialmente cubierto PLACENTA PREVIA MARGINAL(12%) Borde placentario cerca del OCI PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCION BAJA(37-55%) Borde placentario a 3 cm del OCI

Placenta previa Clasificación Previa oclusiva Previa marginal Inserción baja Ocluye OCI Llega al borde de OCI Ubicada a distancia < 2 cm. de OCI

FACTORES ASOCIADOS Antecedente de cesárea(14%) Legrado uterino Endometriosis Multiparidad Edad mayor de 35 años Embarazo múltiple actual Placenta previa en embarazo anterior(2.4%,riesgo aumenta 8 veces)

DIAGNOSTICO CUADRO CLINICO Sangrado vaginal variable Sangrado indoloro Útero generalmente relajado blando y no doloroso Solo 10% dolor que se asocia a DPP En 35% de los casos presentación es podálica o transversa No signos de SAF a menos que exista cambios hemodinámicos ECOGRAFIA 94 A 98%(Edad gestacional para diagnostico 30 a 32 semanas)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Causas no uterinas * Erosión cervical * Laceración vaginal * Rotura de várices * Hematuria Causas uterinas * D.P.P. * Rotura de vasos previos y seno marginal * Rotura uterina * Neoplasia cervical

COMPLICACIONES MATERNAS: Hemorragia Shock hipovolémico Muerte materna FETALES Parto prematuro Presentación anormal Accidentes de cordón RPM BPN

Placenta previa. Manejo clínico La vía de parto depende de ubicación de la placenta: - oclusiva total: siempre cesárea - marginal o inserción baja: manejo individual Preparar eventual transfusión materna Equipo médico capacitado para realizar histerectomía obstétrica

Definición: Implantación placentaria anormal donde: Las vellosidades trofoblásticas atraviesan la decidua endometrial, más allá de la zona compacta de la decidua basal . ACRETISMO PLACENTARIO C E B M

Introducción: Es una de las causas de mortalidad materna. Incidencia: Varía entre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A 1999, Hung TH 1999, Zaki ZM 1998) La incidencia se relaciona a la de P. Previa . La incidencia de AP se relaciona también a la tasa de cesáreas y existe un aumento de las cesáreas a nivel mundial y nacional. ACRETISMO PLACENTARIO

Factores de riesgo: Los más importantes son el índice de cesáreas y la incidencia de placenta previa . ACRETISMO PLACENTARIO N° de cesáreas anteriores Incidencia de P. Previa (%) 0 0.26 1 0.65 2 1.80 3 3 4 10

Factores de riesgo: Ocurre acretismo en el 5% de gestantes con P. previa, y aumenta con las cesáreas previas Acretismo Placentario P.Previa + N° de cesáreas previas (%) de acretismo 1 24 (10 – 35) 2 35 3 51 4 67

Factores de riesgo: Placenta previa (75%) Cesáreas anteriores (80%) Miomectomías y cirugías uterinas previas Legrados uterinos previos Antecedente de endometritis, miomas submucosos. Multiparidad Embarazo múltiple Edad avanzada, fumadoras Acretismo Placentario

Clasificación: Por la profundidad: Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta Por la extensión: Focal o Parcial Total Acretismo Placentario Acreta Increta Percreta 78 % 17 % 5 %

Acretismo Placentario Etiopatogenia: Disbalance entre crecimiento e inhibición del desarrollo trofoblastico. Las células trofoblásticas poseen: Capacidad invasora Elevado grado de proliferación Privilegio inmune Las células deciduales poseen actividad citotóxica.

Acretismo Placentario Etiopatogenia: La deficiencia total o parcial de la decidua afecta el desarrollo de la Capa de Nitabuch (zona de contacto decidua –trofoblasto), que constituye una barrera inmunobioquímica. Las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran a través de él. Este evento puede involucrar a uno o más cotiledones.

Acretismo Placentario Consideraciones Diagnósticas: El diagnóstico preoperatorio es inusual. Se puede sospechar en base a los antecedentes. El uso de la ecografía, el Doppler y la RNM tienen valor limitado. Habitualmente el diagnóstico es en el intraparto por la dificultad para extraer la placenta

Acretismo Placentario Diagnóstico Ecográfico: Adelgazamiento (< de 1 mm) o ausencia de la zona hipoecoica miometrial en el segmento inferior (signo de mayor sensibilidad). Espacios lacunares vasculares en la placenta (queso suizo). Adelgazamiento, irregularidad o disrupción de la interfase vesico-uterina. Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina (percretismo).

Acretismo Placentario Diagnóstico Ecográfico: 27 sem

Acretismo Placentario Diagnóstico Ecográfico:

Acretismo Placentario Diagnóstico Ecográfico: Es el método más económico y difundido. Comparativamente es el de mayor precisión: - Sensibilidad: 86 % - VPP: 80 % - Especificidad: 92 % - VPN: 84 % Si el área hipoecogénica retroplacentaria es 2 mm o más, el Doppler y la RNM no aportan mucho más. Sin embargo, la información anatómica no siempre es concluyente.

Acretismo Placentario . Diagnóstico por RMN: Se indica de preferencia a las 30 a 34 semanas en quienes tienen potencial riesgo de vida durante el acto quirúrgico Percretismo anterior P

Acretismo Placentario Signos intraoperatorios: Distorsión o deformación del seg. uterino inferior. Vascularización masiva del segmento inferior en paciente con placenta previa. Vasculatura anómala que se extiende desde la pared pelviana hacia el segmento. Tejido placentario invadiendo serosa visceral uterina u otros órganos. O J O

Acretismo Placentario Riesgos: Riesgos Fetales. La mortalidad fetal en los casos de placenta percreta alcanza el 30%. La prematuridad establece un riesgo per se. Riesgos Maternos: La mortalidad por hemorragia puede alcanzar el 10% y en casos de percretismo que involucra vejiga el 20%. El riesgo aumenta (junto con los fetales) después de la semana 35 a más del 90%. El riesgo se reduce si existe el diagnóstico previo y preparación para la cirugía.

Acretismo Placentario Complicaciones: Hemorragia intensa Perforación uterina Re intervenciones quirúrgicas por sangrado persistente en el 7% de pacientes. CID.

Acretismo Placentario Manejo: Debe ser MULTIDISCIPLINARIO junto con los siguientes servicios: Anestesiología Debe estar preparada para una cirugía prolongada y para manejar un estado hemodinámico potencialmente inestable Hematología Debe contar con sangre, plasma, crioprecipitado, o preparar a la paciente para una hemodilución normovolémica. Urología Se debe sospechar la complicación vesical. Puede requerirse cistectomía parcial, disección vesical e identificación ureteral. Cirugía cirujanos vasculares u oncólogos ginecólogos para la eventual disección pélvica, ligadura de vasos pélvicos o de la aorta infrarrenal.

Acretismo Placentario Manejo: Radiología: Con radiólogos intervencionistas puede planificarse la embolizacion selectiva de vasos con colocación anticipada de catéteres. Neonatología: Debe estar preparada para la recepción de un pretérmino y para las condiciones en que se interrumpirá el embarazo.

Acretismo Placentario Tratamiento quirúrgico: Conservador Reservado para pacientes hemodinamicamente estables. Preferentemente para casos de acretismo parcial o focal. Estas técnicas a veces resultan inútiles. Prolongan la cirugía y aumentan los riesgos maternos.

Acretismo Placentario Tratamiento quirúrgico: Conservador Remoción placentaria, sutura de los defectos uterinos. Remoción parcial, sutura hemostática profunda (circunferencial) en la zona de acretismo. Tratamiento con metotrexate. Ligadura de arterias hipogástricas. Embolizacion selectiva. En casos de hemorragia grave incluso antes de la HAT, se puede efectuar: - Compresión aórtica infrarrenal manual o - Disección y clampeo instrumental por encima de su bifurcación. - Ligadura de las hipogástricas. Otra opción es el pack de presión transvaginal.

Acretismo Placentario Tratamiento quirúrgico: Histerectomía Se requiere en el 80 % de casos. Mayor chance de supervivencia y reduce la morbilidad. En piel: Incisión Mediana. La histerotomía: Fúndica anterior. Si fue planificada no es necesario retirar la placenta. - Administrar oxitócicos – Evitar la incisión directa sobre la vejiga (sangrado masivo por neo vascularización) Son frecuentemente totales. En contados casos será subtotal (23%): En la placenta previa la zona más próxima al orificio cervical es la que más sangra. Conservar los anexos.

Acretismo Placentario Prevención: Primaria - Evitar las cesáreas innecesarias. - Buscar el diagnóstico ante parto. Secundaria - Tratamiento con los recursos necesarios Terciaria - Informar y seguir a la paciente en el posoperatorio

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Separación accidental total o parcial de la placenta después de las 22 semanas y antes del tercer periodo del parto

FACTORES ASOCIADOS Enfermedad hipertensiva del embarazo(50%) Multiparidad Descompresión uterina repentina: primer gemelo. polihidramnios, RPM Edad mayor de 35 años Traumatismo abdominal materno Cordón umbilical corto Anomalía o tumor uterino Presión sobre la vena cava inferior (aumento presión espacio intervelloso) Deficiencia alimentaria: Déficit de acido fólico Iatrogénica: versión externa, mal uso de oxitocina, etc

CLASIFICACION Según la gravedad del cuadro clínico: (SHER 1978) Grado I Grado II Grado III Hemorragia Escasa-ausente Variable Similar al II (externo-interno) Hematoma 100-150 cc > de 500 cc. 500-3000 cc Retro Placentario Estado Materno Bueno Aceptable Shock Hipovolemico Coagulopatia Estado Fetal Bueno Sufrimi. Fetal Muerto Resultado Materno Bueno Variable Alta tasa de mortalidad Resultado Perinatal Bueno Variable Malo

CUADRO CLINICO Sangrado vaginal de intensidad variable(78%) Hipertonía :útero doloroso al tacto, poco relajado Útero irritable(20%) Signos de sufrimiento fetal TODO DPP CON OBITO FETAL DEBE SER CONSIDERADO DE GRADO SEVERO

COMPLICACIONES CID Insuficiencia renal Shock hipovolémico Infiltración sanguínea del miometrio (útero de Couvallier) Muerte fetal intrauterina(50 a 80%) Muerte materna(0.5 a 5%) Necrosis hipofisiaria (síndrome de Shehan)

DPPNI. Manejo Clínico DPPNI con feto vivo (grado I y II de Sher): - 80% de los casos - Finalización de la gestación por la vía más expedita según condiciones cervicales y grado de bienestar fetal. - Suspender oxitocina - Perfil de coagulación materna - Preparar eventual transfusión

DPPNI. Manejo Clínico DPPNI con óbito fetal (grado III de Sher): - 20% de los casos de DPPNI - evaluación de estado hemodinámico y de hemostasia materna. - favorecer parto vaginal con técnicas habituales de inducción o conducción del trabajo de parto - preparar eventuales transfusiones

ROTURA UTERINA Solucion de continuidad de la pared uterina durante la gestacion o el parto. Es poco frecuente (1 en 1000 a 1 en 2500 partos).

TIPO DE ROTURA UTERINA COMPLETAS: Abarca todas las capas del útero, comunicación entre cavidad uterina y cavidad abdominal PARCIAL O INCOMPLETA: Se presenta mayormente en pacientes con incisión previa en útero

FACTORES DE RIESGO Gran multípara Ciactrices (cesárea, miomectomias) Malformación uterina Embarazo gemelar LU repetidos Placenta accreta Incompatibilidad cefalo pelvica Pelvis estrecha Feto muerto DPP

CUADRO CLINICO ROTURA INMINENTE Hiperactividad uterina Agitación Dolor abdominal Sufrimiento fetal agudo

ROTURA CONSUMADA Dolor abdominal agudo Ausencia de contracciones uterinas Ausencia de latidos cardiacos fetales Partes fetales fácilmente palpables Dificultad para delimitar borde uterino Sangrado vaginal variable o ausente Estado general comprometido en grado variable

COMPLICACIONES Hemorragia Shock hipovolémico Infección de herida operatoria Tromboflebitis Muerte

TRATAMIENTO Hospitalizacion Compensacion hemodinamica Rotura inminente: cesarea Rotura consumada: Compensacion hemodinamica Laparatomia de urgencia Desea fertilidad y rotura es reparable, alinear bordes No desea fertilidad y rotura no reparable: histerectomia

VASA PREVIA Vasos fetales en las membranas que están por delante de la presentación fetal Presentación rara Mas frecuente en embarazos múltiples o placentas velamentosas

FACTORES DE RIESGO Antecedente de un legrado uterino Cesárea anterior Infertilidad

CUADRO CLÍNICO MANIFESTACIÓN INICIAL . Contracciones uterinas Gestante en trabajo de parto Compromiso fetal agudo Pérdida de líquido Hemorragia SIGNOS Y SÍNTOMAS. Hemorragia con pérdida de líquido ( REM, RAM) Trabajo de parto Latido arterial en las membranas .

DIAGNOSTICO Ecografía transvaginal Ecografía doppler Antenatalmente

TRATAMIENTO CESAREA DE INMEDIATO PRONOSTICO MUERTE FETAL: 50% MORBILIDAD FETAL: ANEMIA MUERTE MATERNA: CERO

ROTURA DEL SENO MARGINAL Vaso venoso que se encuentra en el borde de la placenta por lo tanto es susceptible de romperse y provocar una hemorragia vaginal. Cual es su función? Comunicar la sangre venosa del espacio intervelloso con la sangre de las venas uterinas

Frecuencia En Lima 0.18%. Cuadro clínico Sangrado vaginal indoloro Durante el trabajo de parto. Diagnostico Búsqueda del seno marginal y la presencia de un coagulo

TRATAMIENTO: Reposo absoluto sin trabajo de parto Amniotomía previa amnioscopia en el trabajo de parto PRONOSTICO Buena si la perdida sanguínea es escasa. Afecta mínimamente al binomio madre niño.

ETIOLOGIA DE LA HEMORRAGIA • CAUSAS NO OBSTETRICAS VARICES VULVARES CERVICITIS POLIPOS CONDILOMA CANCER

HEMORRAGIA POST PARTO Tal siento que, tras de la muerte de mi madre, En el fondo de mi alma, queda muerto mi hogar

DEFINICION Sangrado mayor de 500 ml ALGUNOS: 600ml PARTO VAGINAL UNICO (CASI 1000ml PARA GEMELOS) DIAGNOSTICO CLÍNICO PERDIDA ESTIMADA 1000ml Generalmente difícil estimar perdida Se produce inmediatamente después del parto hasta 24 horas postparto Produce inestabilidad hemodinámica Disminución del hto en un 10% y/o hemoglobina en un 2.9 gr% Perdida de sangre mayor al 1% del peso corporal

En un parto vaginal normal: 500 ml 61 % < 500 ml 32 % 500 - 1000 ml 7 % > 1000 ml En una cesárea: 930 ml En una cesárea histerectomía: 1435 ml Promedio de pérdida sanguínea

Según su origen * Uterino: 1. Atonía uterina 2. Retención total o parcial de placenta 3. Rotura uterina 4.Inversion uterina 5. Acretismo placentario No uterina Laceraciones Hematomas del canal del parto Coagulopatias

FACTORES DE RIESGO Evaluación de riesgo en etapa prenatal no permite pronostico. 2/3 HPP sin factor de riesgo. Toda mujer debe ser controlada en el post – parto

FACTORES DE RIESGO PARA RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS Mal manejo del periodo de alumbramiento Mal manejo de parto estimulado o inducido Acretismo placentario Mala técnica de extracción manual de placenta Antecedente de cesárea o legrado uterino Parto pre término Lóbulo placentario aberrante

FACTORES DE RIESGO PARA ATONIA UTERINA Macrosomia fetal Polihidramnios Embarazo múltiple Parto prolongado Parto precipitado Parto estimulado o inducido Corioanmionitis Gestante añosa Obesidad Antecedente de HPP, cesárea o legrado Multiparidad Anestesia de conducción Leiomiomas Útero bicorne o tabicado Hipocalcemia

FACTORES DE RIESGO PARA DESGARRO DE TRACTO GENITAL Errores en la atención del parto: dilatación manual , pujos prematuros Parto precipitado Parto instrumentado Macrosomia fetal Parto inducido Mala técnica de sutura de episorrafia o desgarro Extracción podálica Nulípara añosa Varices vulvovaginales Presentación occipito posterior

FACTORES DE RIESGO PARA TRASTORNOS DE COAGULACION ADQUIRIDOS DPP Preeclampsia/eclampsia Embolia de liquido amniotico Transfusiones masivas Tto anticoagulante Retención prolongada de feto muerto CONGENITAS Enfermedad de von Willebran Hemofilia A Hemofilia B

DIAGNOSTICO A. HISTORIA CLINICA COMPLETA Antecedentes Factores de riesgo B. EXAMEN FISICO Estado general y funciones vitales Aparato cardiorespíratorio Abdomen: Medición del útero Ginecológico: *Sangrado vaginal *Revisión del canal *Tacto vaginal *Revisión de la cavidad uterina

CUADRO CLINICO SIGNOS Y SINTOMAS COMUNES GINECORRAGIA Persistente, rojo oscuro en oleadas: ATONIA Continua, rojo rutilante: DESGARRO Sangre no coagula, petequias, equimosis, encías sangrantes: COAGULOPATIA

UTERO Blando, grande , por encima del ombligo: ATONIA Duro, contraído, a nivel del ombligo: DESGARRO Fondo deprimido o cuerpo ausente: INVERSION UTERINA Hipersensible: ROTURA UTERINA

SINTOMAS Y SIGNOS ESPECIFICOS ATONIA UTERINA *útero aumentado de tamaño *consistencia blanda *al estimulo manual se contrae disminuye de tamaño RETENCION DE PLACENTA *Placenta adherida después de 30’ post parto

RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS *Ausencia de uno o mas cotiledones al examen de placenta *Presencia de restos placentarios en canal cervical o útero * Cuello entreabierto y útero no contraído DESGARRO DE TRACTO GENITAL * Útero contraído * Desgarro en canal de parto

CONDUCTA Y TRATAMIENTO HABILIDADES O DESTREZAS QUE SALVAN VIDAS COLOCACION DE UNA O DOS VIAS SEGURAS EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA MASAJE UTERINO REMOCION MANUAL DE COAGULOS ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO COMPRESION DE LA AORTA

MANEJO HPP Con celeridad. Reponer la perdida hemática y compensar equilibrio hemodinámico. Cohibir sangrado. Remover causa especifica .

MANEJO GENERAL HPP Evaluación rápida estado general (PA,P,T,FR). Canalizar vía e iniciar infusión liquida IV (solución salina). Sospecha shock. Iniciar tratamiento. - Tomar muestra para GS Y RH, HB, pruebas cruzadas, y pruebas de coagulación (fibrinógeno – tiempo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina) o realizar prueba de coagulación junto a la cama. Masaje uterino. Administrar oxitocina infusión I.V. (20U EN 1000ml) – 40 – 60 MU/1’ Cateterismo vesical: control de diuresis. Identificación de causa y manejo. - Verificar si la placenta esta integra. - Exámen de cuello uterino, vagina y perineo .

MANEJO ATONIA UTERINA Continuar masaje uterino. Administrar medicamentos oxitócicos juntos o secuencial. Prever necesidad de transfusión sanguínea y transfundir según necesidad. Si sangrado continua: - Verificar integridad de placenta. - Si signos de retención. Extracción de restos placentarios. - Evaluar estado de coagulación. Si sangrado continua. - Compresión bimanual del útero. Alternativa: compresión de la aorta abdominal.

ATONIA UTERINA (NO QUIRURGICO) Masaje uterino abdominal Oxitocina 10 UI EV lento Ergotrate 0.2 mg EV lento Dosis continua: 0.2 mg IM. A los 15 min. – 0.2mg. C/4hs. Dosis máxima: 5 dosis (tabl. 1.0 mg.) Contraindicado: preeclampsia, hipertensión, cardiopatía Masaje uterino bimanual Comprimir arteria aorta contra promontorio en 10’ Oxitocina 30 a 40 UI en un litro de SS: 125 a 200 cc/hora Misoprostol 1 mg rectal/intrauterino Taponamiento uterino: con gasa, con sonda foley o SAS Bakri Tamponade Balloon

ATONIA UTERINA(hemostasia quirúrgica) Suturas uterinas hemostaticas: Ligadura bilateral de arterias uterinas, ligadura bilateral de arterias hipogástricas, embolizacion angiografica de arterias uterinas Histerectomía LESIONES EN CANAL DE PARTO Revisión del canal de parto con valvas de Doyen Revisión del cérvix con pinza de anillos C. DESGARRO CERVICAL * puntos separados con Vycril, Dexon o CC nro 0 *Primer punto sobre extremo superior del desgarro D. DESGARRO VAGINAL * Identificar vasos y ligarlos * Desgarros irregulares: puntos separados * Desgarros lineales: sutura continua, cruzada

E. HEMATOMA VAGINAL Drenaje:eliminar sangre y coagulos Identificar y ligar vasos sangrantes Cerrar espacios muertos RETENCION DE COTILEDONES Y MENBRANAS 1. Escobillaje de cavidad uterina con gasa en la mano o montada en pinza de anillos para retencion de menbranas 2. Legrado digital o con cureta cortante post parto:retencion de cotiledones 3. Antibioticoprofilaxis: una dosis

Retencion Placentaria SE CONSIDERA RETENCIÓN PLACENTARIA CUANDO A LOS 30 MINUTOS DE HABERSE PRODUCIDO EL NACIMIENTO DEL BEBE LA PLACENTA NO SE DESPRENDE En los casos cuando se realiza Manejo Activo del Alumbramiento se considera retención placentaria si la placenta se encuentra adherida por más de 15 minutos luego del nacimiento del bebe.

Incidencia 1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias) 1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard) INSTITUTO MATERNO PERINATAL 1980-1986 1/ 3995 PARTOS 1996-1999 1/ 2124 PARTOS

EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA Acto de emergencia que el profesional realiza para manejar la hemorragia intraparto causada por la retención de la placenta y evitar una muerte materna. La retención de placenta es la primera causa de muerte materna por hemorragia en el perú.

Contraindicaciones A. Acretismo placentario. B. Falta de capacitación para realizar el procedimiento. Requisitos • Consentimiento informado. En caso de que la paciente por su estado de gravedad no pueda dar el consentimiento y no hay presente un familiar, se procederá conforme a la ley. • Historia clínica. Análisis de laboratorio: hemograma, hematocrito, grupo sanguíneo y factor Rh. Vía permeable con catéter intravenoso nº 18. Profesional entrenado.

DEFINICION Es el trastorno de la circulación por disminución del volumen sanguíneo debido a la pérdida de sangre, que da como resultado una perfusión inadecuada de los tejidos vitales y una variedad de efectos colaterales SHOCK HIPOVOLEMICO

INCIDENCIA El 1 al 2% de los partos se complican con pérdida de sangre mayor a 500 ml. La hemorragia postparto produce el 75% de las complicaciones del puerperio inmediato. SHOCK HIPOVOLEMICO

Pérdidas estimadas de líquido y sangre, basado en la presentación inicial del paciente American College of Surgeons 1990

Actuar con celeridad y de acuerdo a la severidad del cuadro Retirar prótesis u otros objetos de la boca Mantener oxigenación adecuada Miembros inferiores elevados. 30º Reponer volumen circulante adecuado Mantener la performance cardiaca Corregir causa básica de hemorragia Tratamiento

Canalizar vía IV con catéter o aguja Nº18 Administración de soluciones electrolíticas isotónicas Administración de expansores plasmáticos Transfusión de sangre fresca total Transfusión de paquete globular +plasma + plaquetas Control de la administración de fluídos Reponer volumen

Utilizar oxímetro de pulso: mide la saturación de la oxihemoglobina Administrar oxígeno cuando exista una hipoxemia arterial: SaO2 < 90% SpO2 < 92% PaO2 < 60 mm Hg Administrar oxígeno 6 - 8 lt/min por mascarilla o cánula nasal En falla respiratoria: Ventilación mecánica MANTENER OXIGENACIÓN ADECUADA

Generalmente requiere una actitud quirúrgica inmediata y de acuerdo a la patología presente Corregir la causa básica de pérdida sanguínea

USO ADECUADO DE TRANSFUSION SANGUINEA La obstetricia es un especialidad sangrante y por ende muchas de sus complicaciones requieren transfusiones sanguíneas de acuerdo a su necesidad Los trastornos que pueden requerir transfusión sanguínea son:

Nuestro hospital debe estar preparado para atender emergencias que requieran transfusión sanguínea Es obligatorio que se dispongan de reservas de sangre almacenada Usada correctamente este acto salva vidas Tiene riesgos y complicaciones

TERAPIA TRANSFUSIONAL CONSIDERACIONES BASICAS Las transfusiones tienen riesgos. Producen reacciones adversas. Legalmente debe haber consentimiento informado: testigos de Jehova Normativamente la solicitud de transfusional debe ser firmada por el médico solicitante. ley 26454 responsabilidad legal: Banco de Sangre-Médico tratante-Transfusor Importante: evaluar el grado de urgencia y los antecedentes transfusionales. Debe ser monitorizado con la hoja de conducción

Lo ideal paquetes globulares: contienen un volumen de 300 ml : 250 ml globulos rojos y 50 ml de plasma. En un paciente de 70-kg una unidad de paquete globular aumenta la hemoglobina en 1 g/dl y 3 % de Hto. Sangre total tiene desventajas corto tiempo de vida, mucho volumen y riesgo de hipercalcemia

Inocuidad de la sangre La selección, postergación y exclusión eficaces de los donantes El tamizaje para detectar infecciones transmisibles Los problemas de garantía de calidad Uso clínico correcto de la sangre y los productos sanguíneos Alta calidad en la determinación del grupo sanguíneo, las pruebas de compatibilidad, la separación de componentes y el almacenamiento y transporte de los productos sanguíneos

Hemorragia en gestantes (fil eminimizer)

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