Este documento describe los aspectos fisiológicos de la conciencia y el coma, incluyendo sus causas y el abordaje inicial del paciente. Explica las estructuras cerebrales que regulan la conciencia, los grados de alteración, etiologías como lesiones estructurales y trastornos metabólicos, y el examen del paciente con coma evaluando el nivel de conciencia, pupilas, patrones respiratorios, reflejos y respuestas motoras. Finalmente, detalla el manejo inicial y tratamiento enfocados en aseg
En esta sesión, vamos a hablar sobre las cefaleas, ya que son una causa frecuente de consulta médica, suponiendo un 25% de las consultas de causa neurológica en Atención Primaria. Explicaremos la clasificación, las características de los tipos más frecuentes de cefaleas primarias y su tratamiento, dado que se calcula una prevalencia de esta patología del 56% en población adulta.
Pequeña descripción dirigida hacia Medicos internos de pregrado para la identificación, clasificación, diagnóstico y manejo del coma en la sala de urgencias
La cefalea se define como cualquier sensación dolorosa que aparecea entre las regiones orbitaria y suboccipital. Se trata de uno de los motivos principales de consulta en urgencias y en atención primera y es muy frecuente entre la población general (el 90% de las personas la padecen a lo largo de su vida). Su elevada prevalencia nos ha llevado a realizar una revisión sobre el diagnóstico y manejo de la cefalea tanto en atención primaria como en las urgencias hospitalarias. Revisando los diferentes tipos de cefaleas, sus criterios diagnósticos y sus tratamientos específicos.
El término meningitis hace referencia a la inflamación de cualquier etiología (infecciosa, inflamatoria, química) del tejido leptomeníngeo y por extensión, del líquido cefalorraquídeo contenido en el espacio subaracnoideo.
La precocidad en el diagnóstico y el inicio del tratamiento antibiótico en los casos de meningitis aguda bacteriana y encefalitis son determinantes para el pronóstico vital y funcional del paciente. Por ello nuestro objetivo es reflejar las diferencias entre patologías similares que podemos confundir, los indicios por los cuales debemos sospechar estas patologías, las etiologías más frecuentes que podemos encontrarnos, así como el algoritmo diagnóstico que debemos seguir y el tratamiento a administrar.
En esta sesión, vamos a hablar sobre las cefaleas, ya que son una causa frecuente de consulta médica, suponiendo un 25% de las consultas de causa neurológica en Atención Primaria. Explicaremos la clasificación, las características de los tipos más frecuentes de cefaleas primarias y su tratamiento, dado que se calcula una prevalencia de esta patología del 56% en población adulta.
Pequeña descripción dirigida hacia Medicos internos de pregrado para la identificación, clasificación, diagnóstico y manejo del coma en la sala de urgencias
La cefalea se define como cualquier sensación dolorosa que aparecea entre las regiones orbitaria y suboccipital. Se trata de uno de los motivos principales de consulta en urgencias y en atención primera y es muy frecuente entre la población general (el 90% de las personas la padecen a lo largo de su vida). Su elevada prevalencia nos ha llevado a realizar una revisión sobre el diagnóstico y manejo de la cefalea tanto en atención primaria como en las urgencias hospitalarias. Revisando los diferentes tipos de cefaleas, sus criterios diagnósticos y sus tratamientos específicos.
El término meningitis hace referencia a la inflamación de cualquier etiología (infecciosa, inflamatoria, química) del tejido leptomeníngeo y por extensión, del líquido cefalorraquídeo contenido en el espacio subaracnoideo.
La precocidad en el diagnóstico y el inicio del tratamiento antibiótico en los casos de meningitis aguda bacteriana y encefalitis son determinantes para el pronóstico vital y funcional del paciente. Por ello nuestro objetivo es reflejar las diferencias entre patologías similares que podemos confundir, los indicios por los cuales debemos sospechar estas patologías, las etiologías más frecuentes que podemos encontrarnos, así como el algoritmo diagnóstico que debemos seguir y el tratamiento a administrar.
Es una información sumamente importante ya que contiene mucha importancia referido al tema y sirve de ayuda como para que otras personas puedan guiarse y mejorar sus trabajos para que así continúen con nueva información y logren alcanzar lo que se proponen en su vida y pueda enseñarle a otras de lo que aprenden con esta información, ya que es de suma importancia para que promuevan un bien lleno de nuevos conocimientos y aprendizajes que hay en todo, y esto se refiere a mucho mas de lo que se requiere en todos los aspectos posibles que se puede decir, está información es sumamente importante como todo lo dicho es decir que se requiere saberla y entenderla muy bien y comprenderla perfectamente, así ayuda a que la información conlleve a analizarla e interpretarla como debe ser, porque el embarazo en la adolescente se debe tratar y conversar a tiempo [ara que ellas sepan y estén informados de los riesgos a los que se atraviesan en su vida sexual y esto les ayuda a que así mismas sepan como manejarlo adecuadamente, así ellas puedan dispersar la información con personas cercanas a ellas ya que hoy en día hay personas que requieren de mucha ayuda y esto les serviría bastante, así mismo esto pasa de generación a generación para que esto no se pierda nunca mnmnmnbnnm nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnvhvhvnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnjhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjooooooooooooooooooooooooooooooooooopppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmsssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqfffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff
Crisis convulsivas: Descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia.
Pueden ser sintomáticas o de carácter idiopática.
Epilepsia: Se define como una condición crónica de diferentes etiologías caracterizada por una predisposición a padecer crisis epilépticas, espontáneas y recurrentes.
Dos o más convulsiones no provocadas.
1. TRASTORNO DE LA CONCIENCIA
Y COMA
S US A N A F E R R E IR A
RESIDENTE I MEDICINA INTERNA
2. OBJETIVOS
• Identificar aspectos fisiológicos de la conciencia.
• Reconocer las causas de coma.
• Como realizar el abordaje inicial del Paciente con
alteración de la conciencia
3. CONCIENCIA
Es la capacidad que tiene un individuo de
reconocerse a si mismo y a su ambiente.
El individuo reacciona por completo a los estímulos,
con percepción de los externos e internos.
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
4. Componentes:
• El contenido : representa la suma de las funciones mentales
cognoscitivas y afectivas
• Nivel o grado de alerta
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
5. • La calidad de estar conciente, supone una
integridad fisiológica de los mecanismos neuronales
que posibilitan estar alerta, y una integridad
anatómica y funcional de las estructuras que
posibilitan al individuo dar sentido y contenido a sus
percepciones.
Fundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.
6. ESTRUCTURAS QUE REGULAN LA CONCIENCIA
1.Hemisferios Cerebrales con zonas de asociación
primaria y secundarias.
2.Sistema Reticular Activador.
7.
8. GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
• Estado Confusional -Delirio
• Somnolencia
• Estupor
• Coma
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
9. CONFUSIÓN
• Incapacidad para pensar la claridad y rapidez
ordinarias, asociado a falta de atención y
desorientación.
• No reconoce que esta enfermo , no sabe fecha
lugar, pierde el pudor.
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
10. • Dura minutos horas o días y frecuentemente es
consecuencia de lesiones toxicas, metabólicas o
traumáticas.
• Delirium: mayor trastorno de atencion y desorden
del comportamiento
• Se asocian a enfermedad cerebrovascular,
demencia , desequilibrio hidroeelctrolitico.
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
11. SOMNOLENCIA
• Incapacidad para sostener el estado de vigilia sin
estímulos externos
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
12. ESTUPOR
• Sueño profundo, comportamiento sin respuesta y
del cual el sujeto se puede despertar sólo con
estímulos vigorosos y repetidos.
• Se acompañan de comportamientos motores que
buscan evitar los estímulos incómodos y molestos
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
13. COMA
• Paciente es incapaz de despertarse mediante
estímulos externos o como consecuencia de sus
propias necesidades
• Superficial: Se preservan reflejos de tallo con respiración lenta,
rápida o alterada.
• Profundo: Sin ningún tipo de reflejo hipotonía generalizada
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
14. SUB SÍNDROMES DEL COMA
• Estado vegetativo:
- El individuo está despierto pero no reacciona.
- Persisten reflejos como el bostezo, la tos y deglución, también
movimientos de la cabeza y las extremidades
- Estado vegetativo persistente: varios meses de
evolución
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
15. MUERTE CEREBRAL
• Ausencia de funciones cerebrales.
• Ausencia de las funciones de tallo cerebral –
APNEA
• Irreversibilidad
• EEG: “Silencio eléctrico
• Cesación de la función cerebral mientras se
mantiene la función somática por medios
artificiales.
18. METABÓLICAS
• T. de regulación de la temperatura
• Encefalopatía hepática
• E. urémica
• Enf. Pulmonar
• T. Endocrinos
Fundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.
19. • Hipoxia
• Hipoglicemia
• Estados hiper o hipoosmolar
• Acidosis o alcalosis
• Hipokalemia – Hiponatremia o hipocalcemia.
• Intoxicación por fármacos o sustancias
Fundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.
20. DX DIFERENCIAL ENTRE COMA ESTRUCTURAL Y
METABÓLICO
ESTRUCTURAL TOXICOMETABÓLICO
• Comienzo súbito • Progresivo
• Coma Profundo • Coma Superficial
• Constante o progresivo • Fluctuante
• Signos de Focalización • Ausencia de focalización
• Fondo de ojo patológico, • Pupilas simétricas, pequeñas y
hemorragia y edema reactivas (excepto bloqueo
farmacológico)
• Asimetría en la motilidad ocular
• Movimientos Oculares conservados
• Asimetrías motoras • Inquietud motora, temblores y
mioclonías
• Asimetrías del tono muscular
• Tono muscular normal o disminuido,
simétrico
21. HISTORIA CLÍNICA
• Interrogatorio parientes y amigos
• Principio de coma: abrupto, gradual
• Quejas recientes: cefalea, debilidad focal, vértigo.
• Enfermedades medicas previas: D.M. e HTA
• Historia Psiquiátrica previa
• Acceso a drogas
22. • Examen físico general:
• Signos vitales
• Pruebas de traumatismo
• Datos de ingestión de drogas: marcas con agujas,
aliento a alcohol
• Rigidez de NUCA
23. EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
1.Nivel de Conciencia
2.Pupilas
3.Patron Respiratorio
4.Reflejos de Tallo cerebral
5.Respuestas Motoras.
27. • Pupilas mióticas intoxicaciones (opiáceos, organofosforados,
barbitúricos.
• Pupilas midriáticas: medicamentos con efecto atropínico
(anticolinérgicos, antidepresivos,...) , drogas (anfetaminas,
cocaína, ) traumatismos craneoencefálicos.
• Pupilas areactivas: Son signo de mal pronóstico (lesiones
cerebrales severas), en muchos casos con secuelas
irreversibles
28. 3.ALTERACIONES RESPIRATORIAS
• Respiración de Cheyne-Stokes
Todavía no se ha producido una lesión permanente
en el tronco cerebral.
Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con
tronco cerebral intacto.
29. 2.- Respiración de Cheyne-Stokes
En 1818, Cheyne describió a un paciente del siguiente modo:
“durante varios días su respiración fue irregular, se interrumpía por
completo durante 15 seg., a continuación era perceptible y muy
lenta, luego se hacia rápida y mas intensa gradualmente, y al
final nuevamente volvía a interrumpirse. Durante este ciclo
respiratorio, que duraba aproximadamente un minuto, el
paciente hacía unas 30 acciones de respiración” patrón
respiratorio “INCRESCENDO-DECRESCENDO”
John Cheyne (1777-1836)
30. Respiración atáxica o de Biot
Tiene un ritmo y frecuencia irregulares alternando
inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún
ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo
donde se localizan los centros respiratorios
31. Respiración neurógena central:
Respiración Kussmaul
La respiración neurógena central 40-70 min hiperventilación con
inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida
Afeccion del mesencefálo o protuberancia alta,
descartar acidemia grave o hipoxemia
33. 4.REFLEJOS DE TALLO CEREBRAL
a)El reflejo oculocefálico:( ojos de muñeca)
b) Reflejo oculovestibular
c)Reflejo corneal
d) Reflejo nauseoso
e) Reflejo tusígeno
34. EL REFLEJO OCULOCEFÁLICO:( OJOS DE MUÑECA)
Tallo encefálico intacto dirigirá los ojos en la dirección
opuesta a aquella en que se gira la cabeza.
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor Ocular Externo).
35. REFLEJO OCULOVESTIBULAR:
Tallo encefálico intacto el paciente reaccionará con una desviación
conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el
agua
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y Motor Ocular Externo).
36. REFLEJO CORNEAL
• Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con
una gasa estéril.
Se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y
demuestra que el tallo encefálico está intacto
• Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino)
• Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial)
37. REFLEJO NAUSEOSO
Tocar ambos lados del paladar blando con una espátula.
• Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)
• Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago)
• Reflejo tusígeno
• Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)
• Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago
39. POSTURA DE DECORTICACIÓN
Flexión de brazos, extensión de piernas
Los brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y
las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el
pecho
Lesiones hemisféricas difusas o diencefálicas
Tallo cerebral preservado
41. MANEJO INICIAL
• Control de la vía aérea:
La obstrucción parcial de la vía aérea es la causa
más común de daño en pacientes comatosos.
La permeabilidad de la misma debe ser asegurada
inmediatamente.
• Hiperextensión del cuello (precaución en
politraumatizados).
• Aspiración de secreciones.
• Administración de oxígeno por mascarilla.
• Valorar si precisa respiración mecánica
42. • Control hemodinámico:
• Monitorización cardiaca (EKG, frecuencia).
• Monitorización respiratoria (frecuencia y saturación
periférica ).
• Tensión arterial y temperatura.
• Asegurar vía de perfusión: Periférica de calibre adecuado
que permita la administración de medicamentos y fluidos.
43. • Colocación de SNG: Si no existen contraindicaciones
(fractura de huesos propios, sinusitis...), se procederá a
colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el contenido
gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar.
• Sonda vesical: El sondaje vesical permite:
• Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar
anulado en un paciente en coma profundo.
• Obtener muestras para analítica.
• Controlar el volumen de diuresis emitido horario.
• Establecer balances hídricos con exactitud.
44. LABORATORIOS
• Glucometría y Glucosa central
• Electrolitos
• Bun
• Creatinina
• Gasometría
• LCR
• Electrocardiograma
• Rx de Tórax, cervical, columna y abdomen, sí
sospecha de trauma
45. • Detección de drogas sedantes
• Pruebas función hepática
• Hemograma y tiempos de coagulación
• Función tiroidea
• Cultivos sanguíneos
47. TRATAMIENTO
• Asegurar la oxigenación.
• Mantener la circulación.
• Bajar la presión intracraneana
• Detener las convulsiones
• Tratar la infección
48. • Considerar antídotos específicos si hay
intoxicaciones.
• Flumazenilo 0,25 mg i.v. intoxicación BDZ
• Naloxona 0.4 mg i.v, intoxicación por opiáceos
• Restaurar el equilibrio acido base.
• Ajustar la temperatura corporal.
• Restaurar el equilibrio electrolítico.