HEPATITIS AUTOINMUNE

1. HEPATITIS AUTOINMUNE
DRA: ALEJANDRA RIVERA
JIMENEZ
MR1 MEDICINA INTERNA

2. DEFINICION
La hepatitis autoinmune (HAI) es una hepatitis
crónica de etiología desconocida caracterizada
por características inmunológicas y
autoinmunológicas, que generalmente
incluyen la presencia de autoanticuerpos
circulantes y una concentración elevada de
globulina sérica.

3. EPIDEMIOLOGÍA
La HAI afecta a todas las edades y razas, con picos de edad entre los 10 y los
30 años y entre los 40 y los 60 años; se subdivide en HAI I y HAI II. El
predominio femenino ocurre en adultos (71%-95% mujeres) y niños (60%-76%
niñas).

4. Anticuerpo antinuclear
(ANA)
Tipo 1
Anticuerpos más
comunes en la
enfermedad tipo 1
Anticuerpo antimúsculo
liso (ASMA)
Tipo 1
Los títulos ASMA de
1:320 o mayores
generalmente reflejan la
presencia de AAA
Anticuerpo antiactina
(AAA)
Tipo 1
No se mide de forma
rutinaria en los
laboratorios de América
del Norte
Anticuerpo
antimitocondrial (AMA)
Tipo 1
Más específico para la
colangitis biliar primaria
Anticuerpo anticitoplasma
de neutrófilo perinuclear
atípico (p-ANCA)
Tipo 1
También se encuentra en
pacientes con colangitis
esclerosante primaria.
Anticuerpos anti-
antígeno hepático
soluble/anticuerpos
hígado-páncreas (anti-
SLA/LP)
Tipo 1 y tipo 2
Más común en niños con
enfermedad tipo 2
Anticuerpos anti-DNA
(ADN monocatenario
[ssDNA] y ADN
bicatenario [dsDNA])
Tipo 1 y tipo 2
El anticuerpo anti-dsDNA
se asocia comúnmente
con el lupus eritematoso
sistémico
Anticuerpo microsomal-1
anti-hígado y riñón
(ALKM-1)
Tipo 2
Ocurre principalmente en
la enfermedad tipo 2
Anticuerpo anti-citosol-1
hepático (ALC-1)
Tipo 2
Puede ocurrir junto con
ALKM-1
Anticuerpo microsomal-3
Anticuerpos Subtipo de enfermedad. Caracteristicas adicionales

5. PATOGÉNESIS DE LA AIH
Una teoría de la patogénesis de la AIH sugiere que la enfermedad es
causada por un desencadenante ambiental en un individuo genéticamente
predispuesto. Las relaciones exactas entre los genes y el proceso
autoinmune permanecen en gran medida sin definir, pero a nivel molecular,
se cree que involucran el antígeno, el complejo principal de
histocompatibilidad y el receptor de células T.

6. DISPARADOR
Se desconocen los presuntos agentes desencadenantes ambientales
importantes en la hepatitis autoinmune, pero pueden involucrar virus,
medicamentos, hierbas e inmunizaciones.
Hay alguna evidencia que implica al virus del sarampión, virus de la hepatitis,
virus del herpes simple, virus de la varicela zoster, citomegalovirus y virus de
Epstein-Barr
Algunos fármacos inducen lesión hepatocelular que imita la hepatitis
autoinmunitaria. Estos.incluyen metildopa , nitrofurantoína , diclofeaco , minoc
iclina y posiblemente estatinas

7. CLASIFICACION
Actualmente la HA se clasifica en 2 tipos según la positividad de los
anticuerpos:
Tipo I: ANA (+) con o sin ASMA (+)
Tipo II: LKM (+).
Desde el punto de vista clínico tiene importancia la HCA tipo II, ya que
esta forma se presenta en niños de menor edad y con mayor frecuencia
puede evolucionar con una enfermedad más agresiva.

8. CLASIFICACION
Hepatitis autoinmune tipo 1: el tipo 1 o HAI clásica se caracteriza por anticuerpos
circulantes contra los núcleos (ANA), el músculo liso (ASMA) y la actina IgG F
(AAA). El AAA generalmente no se mide en la mayoría de los laboratorios clínicos,
pero los ASMA con títulos de 1:320 o mayores casi siempre reflejan la presencia
de AAA.
En este trastorno también se producen otros autoanticuerpos, incluidos los
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares atípicos (pANCA atípicos)
anticuerpos contra el receptor de asialoglicoproteína específico del hígado, anti
SLA/LP (antígenos hepáticos solubles/antígenos hepáticos-pancreáticos) y ADN d
doble cadena. Ocasionalmente se ha informado la presencia de AMA (anticuerpos
antimitocondriales), pero debería aumentar la probabilidad de un diagnóstico
subyacente de colangitis biliar primaria.

9. CLASIFICACION
●Hepatitis autoinmune tipo 2: la HAI tipo 2 se define por la presencia de
anticuerpos contra los microsomas hepáticos/rinales (ALKM-1) y/o
contra un antígeno del citosol hepático (ALC-1) y, en raras ocasiones,
contra ALKM-3

11. CURSO
El diagnóstico se basa en datos
histológicos (hepatitis de
interfase), bioquímicos e
inmunológicos (aumento de
gammaglobulinas y
autoanticuerpos). Igualmente, la
respuesta al tratamiento
inmunosupresor supone un
importante criterio diagnóstico.
Asintomáticos
Síntomas
inespecíficos
Fallo hepático
fulminante

12. EXAMEN FISICO
En aproximadamente el 25% de
los casos la enfermedad se
presenta de forma aguda, y en
una pequeña parte de éstos en
forma de fallo hepático
fulminante.
Puede oscilar desde un examen
físico normal hasta presentar
hepatomegalia, esplenomegalia o
estigmas de hepatopatía crónica
y/o ictericia.

13. EXAMEN FISICO
Los pacientes con HAI pueden
presentar síntomas asociados
relacionados con la presencia de
otros trastornoautoinmunes,
entre un 10-50% de los casos

14. DIAGNÓSTICO
Se debe excluir la presencia de
otras posibles causas de lesión
hepática aguda y crónica
Infecciones por virus
hepatotropos (VHC, VHB, VHD),
hepatopatías por tóxicos
(alcohol)
fármacos o por depósito
(hemocromatosis, enfermedad de
Wilson)6

15. DATOS DE LABORATORIO
Títulos altos de autoanticuerpos
(>1/40), predominantemente ANA,
aSMA, aLKM-1,
Hipergammaglobulinemia
policlonal, sobre todo a expensas de
IgG, generalmente en valores de
entre 1,2 hasta 3 veces los normales
En el ámbito bioquímico, la
elevación de los valores de
transaminasas es la alteración
más frecuentemente encontrada.

16. DATOS DE LABORATORIO
Pueden encontrarse datos de
colestasis con importante
elevación de la bilirrubina
conjugada y de la fosfatasa
alcalina
Debe excluirse la presencia de patología
obstructiva de la vía biliar, formas
colestásicas de hepatitis virales, cirrosis
biliar primaria o colangitis esclerosante
primaria

17. HISTOLOGÍA
Infiltrado periportal por células
mononucleares (hepatitis
periportal o de interfase),
infiltración de los espacios porta
por células plasmáticas, la
frecuente detección de
eosinófilos y la disposición de los
hepatocitos en rosetas.
También se pueden encontrar
cambios en los conductos biliares
en aproximadamente el 25% de los
pacientes con HAI1.

18. AUTOANTICUERPOS
Autoanticuerpos anti-nucleares
(ANA)
Anti-músculo liso (SMA)
Anti-microsomales
hepatorrenales tipo 1 (anti-
LKM1)

19. AUTOANTICUERPOS
ANA 67% de los casos
(en el 13% de forma
aislada y en el 54%
asociados a SMA)
SMA 87% de los casos
de HAI, bien de
forma aislada (33%)
o en asociación con
los ANA (54%
Los anti-LKM1 se dan
típicamente en ausencia de ANA
y SMA.

21. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

22. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es modificar el curso natural de la enfermedad:
1. Inducir la remisión y conseguir el mantenimiento
2. Disminuir el componente inflamatorio y la fibrosis a nivel hepático
3. Mejorar la sintomatología y
4. Disminuir la mortalidad.

23. HAI GRAVE
Primero de todo es importante definir cuándo se considera una HAI
como grave. Básicamente en 3 situaciones6:
Valores de GPT > 10 veces su valor normal.
Valores de GPT > 5 veces y gammaglobulinas > 2 veces su valor
normal.
Presencia de necrosis en puentes o multilobu lillar.

24. TRATAMIENTO
El tratamiento inmunosupresor está indicado, según el consenso de la
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) de 2002
En los casos de HAI grave, independientemente de si la enfermedad se
encuentra en fase de cirrosis o no.
Por lo que se refiere a los casos de HAI no grave, se desconoce si el
tratamiento es beneficioso y no existe uniformidad, por lo que debe ser
individualizado en pacientes con, al menos, hepatitis de la interfase y/o
transaminasas superiores a 2 veces el valor normal.

25. PAUTAS TERAPÉUTICAS
Para la inducción se aconseja
prednisona sola, a dosis de 40-
60 mg/día o dosis menores de
30 mg/día, reduciendo también
paulatinamente, asociada a
azatioprina a dosis de 50
mg/día1,6.
Una vez conseguida la remisión,
debe indicarse el tratamiento de
mantenimiento, definido como la
dosis mínima eficaz de
prednisona, o de prednisona
asociada a azatioprina (50-150
mg/día)
Diferenciamos una pauta de
inducción y una de mantenimiento
de la remisión.
Consiguen la remisión en
aproximadamente el 75 % de los
casos

26. PAUTAS TERAPÉUTICAS
Otra opción es realizar un tratamiento de mantenimiento sólo con
azatioprina a dosis mayores (2 mg/kg/día).
En este caso, el tratamiento con prednisona se retirará después de
haber pasado al menos 3 meses desde la obtención de la remisión. El
mantenimiento con azatioprina en monoterapia es eficaz en el 80% de
los casos1

27. REMISIÓN COMPLETA DE LA
ENFERMEDAD
Cuando no existe hepatitis de
interfase, y para demostrarlo es
necesario efectuar un control
histológico.
Este control debe realizarse
preferentemente al menos 1-2
años después del inicio del
tratamiento (la remisión
histológica no se logra hasta los
6-12 meses del inicio de éste).
Si se ha obtenido una remisión
completa, se puede intentar retirar el
tratamiento si su duración ha sido de
2-3 años, aunque probablemente sea
mejor esperar más tiempo, ya que la
remisión sostenida tras la retirada
del tratamiento es más frecuente si
se ha mantenido al menos 4 años

28. RECIDIVA
Se estima que en el 50% de los pacientes con HAI aparece recidiva en
los 6 meses tras la suspensión del tratamiento, y en el 70 al 80% se
produce tras un año de seguimiento sin tratamiento
Se ha sugerido que los factores que pueden predecir la recidiva además
de la presencia de cirrosis podrían ser:
1. El tiempo en el que se consigue la remisión bioquímica inicial
2. Los valores elevados de IgG basales y un marcado infiltrado de
células plasmáticas portales.

29. RECIDIVA
Se debe volver a intentar retirar el tratamiento una vez se cumplan los
criterios de remisión completa, dado que el 13% de los pacientes conseguirá
mantener la remisión a los 5 años

30. FRACASO DEL TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR CONVENCIONAL
A pesar del cumplimiento
terapéutico, el 10% de los
pacientes pueden empeorar. Esta
mala respuesta obliga a
administrar dosis elevadas de
prednisona (60 mg/día) o de
prednisona (30 mg/día) y
azatioprina (150 mg/día) durante
4-6 semanas
Y posteriormente reducir la medicación
cada mes de mejoría clinicoanalítica
hasta una dosis de mantenimiento, una
vez que su diagnóstico haya sido
reconfirmado y excluidas otras causas
de lesión hepatocelular

31. FACTORES DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
1. Cirrosis establecida
2. Comienzo temprano en la edad
pediátrica (muchos de estos niños tiene
HAI tipo 2 y algunos tienen cirrosis
cuando la enfermedad se diagnostica)
3. Pacientes con HLA DR3 (genotipo DRB1*
0301)
4. Raza negra
5. Pacientes con variantes de la HAI como
síndromes de superposición
6. Asociación con otras comorbilidades
como esteatohepatitis no alcohólica o
infección por el VHC, y el mal
cumplimiento terapéutico.

34. BIBLIOGRAFIA
Autoimmune hepatitis. Rosa M Morillasa, Ana Bargallóa. Seminarios
de la Fundación Española de Reumatología. Vol. 9. Núm. 3.páginas
166-175 (Julio 2008)
Hepatitis autoinmune: conceptos actuales. Mónica P. Marino. Acta
Gastroenterol Latinoam 2023;53(1):28-37
Autoimmune hepatitis. N Eng J Med. 2006;354: 54-66.
Hepatitis autoimmune: etiopatogenia. GH Continuada. 2005;4:201-6.
Hepatitis autoinmune. Ann Med Intern. 2004;21:340-54.
Liver abnormalities in celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol.
2004;2:107-12.
Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology.

35. GRACIAS