Hipersensibilidad al trigo

Hipersensibilidad al trigo
Residente de segundo año: Dr. Daniel Cantú Moreno
Profesor asesor: Dra. Lucía Leal Villarreal

Introducción
Trigo
Triticum• aestivum
Familia• Poaceae (gramíneas)
Cosecha• más cultivada en todo el mundo
Facilidad de crecimiento en distintos climas•
Valor nutricional y sabor agradable al paladar•
Dr. Cantú
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Introducción
Alergia al trigo
• Reacción inmunológica anormal tras la exposición a
una proteína del trigo en una persona
genéticamente predispuesta
• Proceso inflamatorio por citocinas Th2
• Mediadas por IgE
• Inmediatas, tras ingestión o inhalación
• No mediadas por IgE
• Infiltración eosinofílica del tracto gastrointestinal
Dr. Cantú
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Introducción
Journal of Asthma and Allergy 2016:9 13–25
Dr. Cantú
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Reacciones mediadas por
IgE
Dr. Cantú
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Epidemiología
Alergia alimentaria
• Prevalencia - 0.2 a 1% (sensibilización hasta 4%)
• Mayor prevalencia en niños que en adultos
• La mayoría supera la alergia para los16 años
• Considerado factor de riesgo para anafilaxia grave
• Hasta 50% de niños alérgicos al trigo presentan
anafilaxia
Dr. Cantú
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Epidemiología
Alergia alimentaria
CRAIC•
2013•
297• pacientes
Grupo de niños de• 6 a 18 años
Sensibilización a trigo• – 8.4%
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Epidemiología
Alergia respiratoria (ocupacional)
• Más común en pacientes atópicos
expuestos a niveles altos de trigo
durante horas al día; la mayoría no
padecía asma
Asma del panadero•
1• a 10% de los panaderos
Rinitis del panadero•
18• a 29% de los panaderos
Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;102:410–415
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Epidemiología
Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de
alimento (WDEIA)
Prevalencia de• 0.01 a 0.2% en Japón
El trigo es el alimento mas comúnmente asociado a•
FDEIA (WDEIA)
5• a 15% de todos los casos de anafilaxia
33• a 50% de casos de EIA son por alimentos
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Historia natural de alergia al trigo
• Cons
• Objetivo: identificar factores para predecir el
resultado final (tolerancia con prueba de reto)
• 103 Niños con síntomas + IgE específica
• Johns Hopkins Pediatric Allergy Clinic
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Historia natural de alergia al trigo
Dr. Cantú
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Historia natural de
alergia al trigo
Objetivo: identificar factores para predecir el•
resultado final
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Patogénesis
Reacciones mediadas por IgE
Inmediatas, reproducibles y específicas•
Se debe a desregulación del sistema inmunológico•
que provoca desviación de la respuesta a Th2 que
induce a la sensibilización y producción de IgE
especifica por células B
Manifestaciones se deben a la liberación de•
mediadores de mastocitos y basófilos
Histamina,• leucotrienos, PAF
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Patogénesis
Alérgenos mayores
Glicoproteínas• solubles en agua de 10 a 70 kDa
relativamente estables al calor, acidez y
degradación por proteasas
Fracción soluble en solución salina•
Albúminas• y globulinas 15-20%
Fracción no soluble en solución salina•
Gliadinas• y gluteninas 80%
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Patogénesis
Alérgenos mayores
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Patogénesis
Alérgenos mayores
Inhibidor alfa amilasa/tripsina (• Tri a 28)
Se encuentra en trigo crudo y cocido, sin•
reacción cruzada con pastos
Alergia alimentaria clásica en niños; DA•
Alérgeno• más común en asma del panadero
(80%), anafilaxia y WDEIA
Proteína de transferencia lipídica (• nsLTP) (Tri a 14)
Panalérgeno• ; sistema inmune innato en plantas
Más• reciente en alergia alimentaria y asma
Expert Review of Clinical Immunology 2016:9 13–25
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Patogénesis
Alérgenos mayores
• Peroxidasa (Tri a Bd36 kd)
• Ha sido implicado en asma (60%), alergia
alimentaria y dermatitis por contacto
• Tioredoxina (Tri a 25)
• Ha sido implicado en asma
• ω-5-gliadina (Tri a 19)
• Causa mayor de WDEIA
Expert Review of Clinical Immunology 2016:9 13–25
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Presentación clínica
Alergia alimentaria
• Dermatitis atópica
• Exacerbación es la manifestación mas frecuente
en pacientes pediátricos
Síntomas típicos de reacción mediada por IgE
• Urticaria y angioedema
• Anafilaxia
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Alergia respiratoria
• Síntomas desencadenados por inhalación de harina
de trigo cruda, usualmente toleran la ingesta de
trigo cocido
• Asma del panadero
• Tipo de asma alérgica mediada por IgE
específica para harina de trigo (y otros cereales),
aditivos y contaminantes
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Anafilaxia inducida por ejercicio
dependiente de trigo (WDEIA)
Ocurre exclusivamente cuando la ingesta de trigo se•
acompaña de algún cofactor, comúnmente el ejercicio físico
Desde urticaria y• angioedema hasta disnea, hipotensión y
choque anafiláctico
AINE, alcohol, infecciones•
• ω5-gliadin y subunidades de alto peso molecular de glutenina
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Diagnóstico
Historia clínica y exploración física
El diagnóstico es extremadamente dependiente de•
la habilidad del clínico para sospechar la
enfermedad
Antecedentes detallados de episodios previos•
Documentar síntomas específicos de alergia•
alimentaria, WDEIA o alergia respiratoria
ocupacional
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Diagnóstico
IgE específica
Una vez que se sospecha la alergia al trigo, se debe•
confirmar con IgE específica al trigo
Pruebas cutáneas•
Consistencia de extractos (calidad, potencia y•
estandarización)
Mal definidos en extractos comerciales•
Reacción cruzada con pastos no significativa•
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Diagnostico
IgE especifica
• Pruebas cutaneas
• Imagen
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Diagnóstico
Prueba de provocación oral
Examen de referencia cuando no hay historia•
consistente con reacción mediada por IgE
Reto abierto con alimento con reacción objetiva es•
suficiente para hacer diagnostico
Tasa• de fracaso (30-50%)
Uso de epinefrina (• 10-20%)
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Tratamiento
Preventivo
• Evitar la exposición a
alimentos preparados
con trigo
• Identificar alérgenos
en etiquetas
• Evitar exposición
ocupacional a harinas
de trigo Journal of Asthma and Allergy 2016:9 13–25
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Tratamiento
Exposición accidental
• Epinefrina autoinyectable
• Niños <25 kg - 0.15 mg
• Adultos – 0.3 mg
• Repetir dosis cada 5 a 15 minutos si es necesario
• Antihistamínicos, glucocorticoides y B-agonistas sólo
como tratamiento auxiliar o secundario
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Tratamiento
Inmunoterapia
• Inmunoterapia oral
• Mayor experiencia (huevo, leche, cacahuate)
• Desensibilización 90% a corto plazo,
• 30% a largo plazo, se mantiene sólo si el alimento es
consumido a diario
• 10% presentan reacción sistémica
• Inmunoterapia sublingual
• Actualmente no se recomienda para
desensibilización a alimentos
• Mejor perfil de seguridad, menor eficacia
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Tratamiento
Inmunoterapia
Inmunoterapia• epicutánea
Se administra con parches•
Resultados prometedores en alergia a•
cacahuate y leche
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Tratamiento
WDEIA
Evitar ejercicio• 4 a 6 horas después de ingerir trigo
Evitar ejercicio en clima cálido o húmedo o durante•
la temporada de polen
Traer consigo epinefrina• autoinyectable
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Reacciones no mediadas
por IgE
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Generalidades
Trastornos eosinofílicos gastrointestinales
Respuesta linfocítica Th• 2
Infiltración• eosinofílica del tracto gastrointestinal
• Esofagitis eosinofílica (más común) y gastritis
eosinofílica
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Epidemiología
Esofagitis eosinofílica
• Eosinofília patológica limitada al esófago y mediada
en la mayoría de los casos por una respuesta a
alimentos
• Incidencia de 1/2000 en población general
• Masculino, caucásico, atópico
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Epidemiología
Esofagitis eosinofílica
• Signos de disfunción esofágica
• ERGE, vómito, dolor abdominal, disfagia,
impactación de alimento
• No responde a dosis máximas de inhibidor de bomba
de protones
• Biopsia de esófago con mas de 15 eosinófilos por
campo
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Epidemiología
Gastritis eosinofílica
• Trastornos raros, mal definidos caracterizados por
eosinofilia y limitado al tracto gastrointestinal
• Diagnostico de exclusión
• Trastornos inflamatorios intestinales, infección parasitaria,
alergia a medicamentos
• 6.3/100,000 en población general
• Mas prevalente en adultos que en niños
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Epidemiología
Gastritis eosinofílica
Inflamación• eosinofílica tisular
Eosinofilia• periférica
Enfermedades alérgicas coexistentes•
Sensibilización a múltiples alérgenos alimentarios•
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Patogénesis
Reacciones NO mediadas por IgE
Disfunción de células epiteliales inicia el proceso•
inflamatorio
Facilita el acceso de alérgenos alimentarios, sensibilización•
local e inflamación alérgica crónica
Citocinas• Th2
IL• 13, IL 5, IL 4 –eosinofilia, inflamación y cambios
fibróticos
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Patogénesis
Alérgenos
Niños•
Spergel• et al. En 2012 encontraron que el trigo
provocó el 12%, sólo por debajo de huevo y
leche
Adultos•
Gonsalves• et al. Encontraron que el trigo
provocó el 60% de las reacciones
No se ha determinado un alérgeno• específico del
trigo Journal of Asthma and Allergy 2016:9 13–25
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Patogénesis
Alérgenos
• Pruebas cutáneas o IgE específica no identifica al
alimento causal en EoE
• A pesar de la eficacia de la dieta de eliminación
• Ensayos clínicos han mostrado que no hay efecto
en EoE con omalizumab
• Inmunoterapia oral se asocia con desarrollo de EoE
en 2 a 10% de pacientes desensibilizados
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Diagnóstico
Historia clínica y exploración física
Diagnóstico• clínico-patológico
Síntomas de un esófago disfuncional, inflamado y•
fibrótico
Disfagia•
Impactación• de alimento
Dismotilidad• (Náusea, vómito, dificultad de
progresión de alimento)
Falla de medro•
Dolor abdominal• REV ESP ENFERM DIG Vol. 102. N.° 1, pp. 15-19, 2010
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Diagnóstico
Biopsia
• 8 semanas después
de dosis máxima de
PPI
• Al menos 15 eosinófilos
por campo
REV ESP ENFERM DIG Vol. 102. N.° 1, pp.
15-19, 2010
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Diagnóstico
IgE específica
• Prick o sIgE
• Baja sensibilidad y especificidad
• Pruebas de parche
• Aumenta sensibilidad y especificidad
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Diagnóstico
Dieta de eliminación
• Dieta de eliminación por 8 semanas
• Endoscopia más biopsia
• Disminución del proceso inflamatorio
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Tratamiento
Dieta de eliminación
Dieta de• fórmula elemental
Efectiva en virtualmente todos los pacientes•
Evitación de alérgeno• específico basado en
pruebas o antecedente
Eliminación empírica•
Leche, huevo, trigo, soya, cacahuates, frutos secos,•
pescado, mariscos
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Tratamiento
Esteroides
Muy efectivo en• EoE
Orales•
Solo a corto plazo•
Tópicos•
Deglutidos (• budesonida viscosa)
Inhalados (• fluticasona)
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Conclusiones
• Baja incidencia de alergia al trigo pero con mucho
deterioro en la calidad de vida
• Reacciones alérgicas a alimentos requieren de alta
sospecha clínica
• Futuro prometedor con diferentes rutas de
inmunoterapia
Dr. Cantú
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Bibliografía
Cianferoni• A. Wheat allergy: diagnosis and management. Journal of Asthma
and Allergy 2016:9 13–25
Inomata• N. Wheat allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 9:238–243
Gonzalez• -Diaz SN. Et al. Sensibilización a alérgenos alimentarios en pacientes
del Servicio de Alergia del Hospital Universitario de la UANL, Monterrey.
Medicina Universitaria 2013;15(59):59-63
Keet• CA. Et al. The natural history of wheat allergy. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2009;102:410–415.
Quirce• S et al. Clinical presentation, allergens, and management of wheat
allergy. Expert Review of Clinical Immunology
Scherf• KA et al. Wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis. Clinical &
Experimental Allergy, 46, 10–20
Spergel• JM et al. Identification of causative foods in children with eosinophilic
esophagitis treated with an elimination diet. J Allergy Clin Immunol
Vindigni• C et al. Eosinophilic esophagitis: an Italian experience. REV ESP
ENFERM DIG (Madrid). Vol. 102. N.° 1, pp. 15-19, 2010
Dr. Cantú
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“Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)
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