Abordaje del paciente con hipersensibilidad a AINEs. Dr. Daniel Cantú Moreno. Dra. Carmen Zárate Hernández

1. Abordaje del paciente
con hipersensibilidad a
AINE
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dra. med Carmen Zárate Hernández

2. Introducción
•Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
son fármacos con actividad antipirética,
analgésica y antiinflamatoria
•Son de los medicamentos más utilizados en
el mundo
J Invest Allergol Clin Immunol 2004;Vol. 14(4): 329-334Dr. Cantú
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3. Introducción
•Se venden sin prescripción
•No hay control o regulación de su venta
•Ningún AINE es 100% seguro y efectivo
•Efectos secundarios
•80 tabletas por persona por año
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4. Introducción
•Segunda causa más común de
hipersensibilidad a medicamentos después
de betalactámicos
•Afecta 0.3 – 2.5% de la población general
•25 – 30% de pacientes con asma o urticaria
crónica
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5. Antecedentes históricos
•Felix Hoffmann (1868 – 1946)
• Químico alemán
• Sintetizó el acido acetilsalicílico
en 1893
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6. Antecedentes históricos
•H. Hirshberg
• Hirshberg H. Mittheilung über einen von debenwirkung
des Aspirin. Deutsche Med Wschr 1902
• Primer caso publicado de urticaria y angioedema por
aspirina
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7. Definiciones
•Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
pueden producir reacciones de
hipersensibilidad que varían en:
• tiempo (inmediatas/retardadas)
• involucro de órganos (piel, vía aérea, etc.)
• gravedad (disnea, rinorrea, urticaria, anafilaxia)
• mecanismo patológico
Kowalski ML.Allergy 2013; 68: 1219–1232
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8. Definición EAACI/WAO
•Hipersensibilidad a AINE (4-8% de RAM)
• Signos y síntomas reproducibles, aparecen tras la
exposición a un fármaco a una dosis tolerable en
una persona que no es sensible al fármaco
• Alergia a AINE
• Hipersensibilidad a un fármaco provocada por
mecanismo inmunológico
Johansson SG, Report of the Nomenclature Review Committee of the
World Allergy Organization, 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832–836Dr. Cantú
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9. Definiciones
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10. Clasificación de los AINE
•Stevenson et al.
•Manifestanciones clinicas
•Enfermedad subyacente
•Reactividad cruzada con otro inhibidor de
cox 1
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11. Dr. Cantú
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12. Clasificación
• Stevenson et al. en 2001 propusieron clasificación
por:
• Manifestaciones clínicas
• Enfermedad subyacente
• Reactividad cruzada con otro inhibidor de
COX1
Stevenson, Donald D. et al.Annals of Allergy,Asthma & Immunology ,
Volume 87 , Issue 3 , 177 - 180
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13. Clasificación de las reacciones
adversas a AINE
AllergyAsthmaImmunolRes.2015July;7(4):312-320.Dr. Cantú
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14. Clasificación por tipo de reacción
•Hipersensibilidad por mecanismo no
inmunológico (por reacción cruzada)
• Más común
• Síntomas desencadenados por más de un
AINE sin relación química
• Inhibición de Cox 1
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15. Clasificación por tipo de reacción
•Hipersensibilidad por mecanismo alérgico
• Síntomas sólo con un AINE específico (o mas
de uno del mismo grupo químico)
• Mediada por mecanismo inmunológico
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16. Clasificación por tiempo de
aparición de síntomas
• Mecanismo inmunológico
• Inmediata – Mediada por IgE
• Tardía – Mediada por células T
• Mecanismo no inmunológico
• De minutos a horas - Reacción cruzada
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17. Clasificación EAACI 2013
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18. Epidemiología
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19. Prevalencia
Int. J. Epidemiol.
(1999) 28 (4): 717-722
• Segundo lugar en reacciones de
hipersensibilidad
• Entre 0.6 y 5.7% en la población
general
• Resultados variables; dependen de
metodología, población de estudio y
tipo de reacción.
J Investig Allergol Clin Immunol
(2012);22(5): 363-371
• Primer lugar en reacciones de
hipersensibilidad
• 47% vs. 18%
• Urticaria y angioedema con reacción
cruzada fue la presentación mas
común
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20. Subtipos clínicos
Hipersensibilidad a AINE
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21. Enfermedad
respiratoria
exacerbada por AINE
EREA
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22. Enfermedad respiratoria
exacerbada por AINE
Epidemiología
• 4.3 a 20%; depende de la población y metodología
• Factores de riesgo: rinosinusitis crónica con poliposis,
asma grave, género femenino y atopia
• Hipersensibilidad a aspirina es factor de riesgo para asma
grave y crónica, así como de eventos fatales
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23. Enfermedad respiratoria
exacerbada por AINE
Manifestaciones clínicas
• Broncoespasmo
• 30 a 180 minutos tras ingesta
• Síntomas extrabronquiales
• Nasales (congestión, rinorrea)
• Oculares
• Cutáneos (eritema en tórax, urticaria, angioedema)
• Síntomas gastrointestinales
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24. Enfermedad cutánea
exacerbada por AINE
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25. Enfermedad cutánea
exacerbada por AINE
Epidemiología
• Principal causa de urticaria por medicamentos
• AINE como factor agravante en 10-30% de urticaria
crónica (hasta 50%)
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26. Enfermedad cutánea
exacerbada por AINE
Manifestaciones clínicas
• Urticaria y/o angioedema
• 30 minutos a 6 horas tras ingesta (15 min – varias horas)
• Desaparece en pocas horas (hasta varios días)
• La magnitud de los síntomas es dosis dependiente y es
mayor cuando cursa con urticaria crónica activa
• Precede el inicio de urticaria crónica por años
• Otros desencadenantes – infección, antibióticos, físicos,
estrés
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27. Urticaria y
angioedema inducido
por AINE
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28. Urticaria y angioedema
inducido por AINE
Manifestaciones clínicas
• Urticaria y/o angioedema
• A la primera hora tras ingesta (15 min – varias horas)
• A diferencia de NECD estos pacientes no padecen
urticaria crónica.
• Aspirina y otros inhibidores potentes de COX-1
reproducen los síntomas invariablemente
• Inhibidores débiles reproducen síntomas en 25% (más a
dosis altas)
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29. Mecanismo no inmunológico
Mecanismo patológico
• Mediado por mecanismo no inmunológico (reacción cruzada)
• Asociado a inhibición de COX-1 (prostaglandinas)
• Mayor relación con inhibidores potentes
• Toleran inhibidores leves o selectivos de COX-2
• Aumento de leucotrienos
• Mediadores de células cebadas y eosinófilos
• Inhibición con antileucotrienos alivia síntomas
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30. Mecanismo no inmunológico
Mecanismo patológico
• Inflamación eosinofílica crónica
• Anormalidades del metabolismo de acido araquidónico
• Niveles elevados de leucotrieno E4 en orina
• Sobreproducción de LT por sobreexpresión de 5 lipooxigenasa
• Disminución de prostaglandina E2 – disminuye COX-2
• Aumenta expresión de receptores LT1 de leucotrienos
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31. Dr. Cantú
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32. Mecanismo no inmunológico
Diagnóstico
• Antecedente de reacciones previas con ASA o AINE
• Prueba de reto oral con aspirina
• Sensibilidad 89-90%*; negatividad no lo excluye
• Protocolo – 1/10 de dosis única; aumentar al doble cada 2 horas
hasta provocar síntomas o alcanzar dosis terapéutica
• Prueba de reto con lisina aspirina (L-ASA)
• Inhalada: Mayor seguridad y rapidez; menor sensibilidad 77-90%
• Intranasal: Sensibilidad 80-86%
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33. Mecanismo no inmunológico
Diagnóstico
• Pruebas cutáneas con AINE no tienen valor diagnostico
• Examen in vitro de activación celular de basófilos valor
diagnóstico limitado, valor predictivo negativo bajo
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34. Mecanismo no inmunológico
Tratamiento
• Evitar ASA y AINE (información escrita)
• No mejora el curso clínico de enfermedad de base
• Paracetamol a dosis baja (<1000 mg/dosis) (650) o inhibidor
selectivo de COX2 (celecoxib)
• Manejo de enfermedad de base de acuerdo a las guías
• Desensibilización crónica con aspirina (600 – 1200 mg/día)
• Puede mejoran síntomas de vía respiratoria, disminuye la
necesidad de esteroide nasal y mejora síntomas de asma
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35. Urticaria/angioedema y
anafilaxia inducida por un
solo AINE
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36. Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducida por un solo AINE
Prevalencia
• 30% de las reacciones cutáneas inducidas por AINE
se presentan con un solo AINE
• Agentes mas frecuentes
• Ibuprofeno
• Diclofenaco
• Aspirina
• Paracetamol
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37. Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducida por un solo AINE
Manifestaciones clínicas
• Desde urticaria leve o angioedema localizado hasta
edema laríngeo y anafilaxia
• <1 hora tras exposición
• En segundos con metamizol IV
• Minutos tras exposición oral
• Sin antecedente de urticaria crónica
• Puede haber antecedente de hipersensibilidad a
alimentos u otros medicamentos
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38. Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducida por un solo AINE
Mecanismo patológico
• Reacción alérgica de hipersensibilidad tipo I mediada
por IgE
• Reacciones con medicamentos con relación química
• IgE específica en pruebas cutáneas, en suero y en
basófilos de sangre periférica se ha encontrado en
pocos pacientes
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39. Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducida por un solo AINE
Diagnóstico
• Antecedente de síntomas inmediatos tras la ingesta de
un solo AINE en un paciente sin urticaria crónica
• Antecedente de tolerancia a otros AINE
• Prueba de reto con aspirina para descartar reacción
cruzada
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40. Urticaria/angioedema y anafilaxia inducida
por un solo AINE
Diagnóstico
• Pruebas cutáneas
• Útiles solo para pirazolonas; otros AINE no han sido comprobadas
• Baja sensibilidad vs. Riesgo de reacción sistémica
• Positividad disminuye con el tiempo desde la reacción; realizar
prueba tan pronto como sea posible
• No se recomienda medición de IgE sérica
• Prueba de activación de basófilos solo es útil para metamizol
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41. Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducida por un solo AINE
Tratamiento
• Evitar solo el AINE involucrado
• Puede tomar otros AINE sin relación química; realizar
antes prueba de tolerancia para descartar reacción
cruzada
• No se ha documentado desensibilización para esta
reacción
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42. Hipersensibilidad
tardía inducida por un
solo AINE
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43. Hipersensibilidad tardía inducida
por un solo AINE
• Reacciones tardías mas comunes
• Exantema maculo papular – ibuprofeno, naproxeno
• Eritema pigmentado fijo – metamizol, paracetamol
• Dermatitis por contacto – ketoprofeno, diclofenaco
• Reacción por fotosensibilidad - ketoprofeno
• Otros
• Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis epidérmica toxica
• Exantema pustuloso generalizado
• DIHS/DRESS
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44. ERITEMA PIGMENTADO FIJO
REACCION POR FOTOSENSIBILIDAD
EXANTEMA MACULOPAPULAR
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45. SINDROME DE STEVENS JOHNSON
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46. Hipersensibilidad tardía inducida
por un solo AINE
Manifestaciones clínicas
• Variedad de presentación; mas común en piel
• Inician >24 horas tras exposición
Mecanismo patológico
• Estimulación de célulasT CD4 y CD8
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47. Hipersensibilidad tardía inducida
por un solo AINE
Diagnóstico
• Basado en historia clínica
• Pruebas de parche y pruebas intradérmicas con lectura
retardada; baja sensibilidad, alta especificidad; no
estandarizadas
• Considerar prueba de provocación en pacientes con
reacciones leves
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48. Diagnóstico
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49. Historia clínica
ENDA Questionnaire for drug allergy, EAACI
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50. Prueba de provocación
Indicaciones
• Con medicamento sospechoso para confirmar
hipersensibilidad (GOLD STANDARD) (VPP 100%,VPN 98%)
• Con otro AINE para confirmar reacción cruzada (ASA)
• Con otro AINE para probar tolerancia
Contraindicaciones
• Reacción tardía grave (SJS, etc.)
• Enfermedad de base sin control (urticaria activa, exacerbación
de asma, etc.)
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51. Otros exámenes diagnósticos
Pruebas cutáneas
• No tienen valor para hipersensibilidad por reacción
cruzada
• En reacciones tardías no han sido validadas pruebas
intradérmicas con lectura tardia
In vitro
• No han sido validadas (IgE especifica, prueba de activación
de basófilos)
Kowalski ML.Allergy 2013; 68: 1219–1232
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52. Algoritmo diagnóstico
Kowalski ML.Allergy 2013; 68: 1219–1232Dr. Cantú
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53. Algoritmo diagnóstico
Kowalski ML.Allergy 2013; 68: 1219–1232Dr. Cantú
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54. “Trascender en el prójimo”
Dr. Med. Carlos Canseco González (1921 – 2009)
Dr. Cantú
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