Este documento resume las opciones terapéuticas disponibles después del diagnóstico y la evitación inicial de la alergia alimentaria. Discute la historia natural de la alergia alimentaria, los factores que predisponen a la persistencia, y las opciones actuales de tratamiento como la desensibilización y la inmunoterapia. Revisa los resultados actuales de la inmunoterapia oral con leche de vaca, huevo y maní en varios estudios clínicos, incluidos cambios inmunológicos y efectos secundarios. Con

1. ¿Qué hay después del diagnóstico
correcto y la evitación inicial?
Dr. Martín Bozzola
Sección Alergia e Inmunología
Pediátrica
Hospital Británico de Buenos Aires
IV Jornada de Pediatría del Hospital Británico de Buenos Aires
Alergia Alimentaria. Herramientas Útiles para el Pediatra
31 de octubre de 2015

2. Hablaremos de…
• La historia natural de la alergia alimentaria
• Factores predisponentes de persistencia
• Opciones de tratamiento actuales
• Conceptos de desensibilización y tolerancia
• Objetivos de la inmunoterapia
• Resultados actuales de la inmunoterapia
• Posibilidades de prevención primaria

3. Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
Resolución
No Resolución
Leche 4 m
Huevo 6 m
Trigo 8 a 12 m
Maní 2 a
Mariscos > 5 a
Frutos secos > 5a
Anafilaxia
Urticaria
Dermatitis Atópica
Esofagitis Eo
GE Eo
Proctitis Eo
RNPT
HiBi
Ant. Fam.
Introducción
Temprana
Administración

4. Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
Resolución
No Resolución
EVOLUCIÓN
Tolerancia a trazas
Ingestas Accidentales
Mecanismo Subyacente
Tipo de Antígeno
Maduración de la
Barrera GI
Instalación de la
Microbiota
Maduración del SI
Incorporación
de alimentos

5. Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
RESOLUCIÓN
No Resolución
EVOLUCIÓN
Tolerancia a trazas
Maduración de la
Barrera GI
Disminución de la permeabilidad
Instalación de la
Microbiota
Estímulo TLR 7
Maduración del SI
Generación de Anergia
Clonal (IL-10 / TGF-B)
CD4+CD25+FOXP3+
Tolerancia a otros
alimentos

6. Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
Resolución
NO RESOLUCIÓN
EVOLUCIÓN
Reacciones por trazas
Asma concomitante
Anafilaxia
Sexo
Microbiota sin estímulo
al SI innato
Maduración del SI
ineficiente
Reacción a
otros alimentos

7. Historia Natural de la APLV en Argentina
Inicio
Resolución
No Resolución
106 Pacientes
50 masculinos
56 femeninos
5,36 m IgE Dep
5,39 m No IgE Dep
IgE Mediadas
N=55
No IgE Mediadas
N=51
21,2 m
25,6 m
Anafilaxia OR: 8
Masculino OR: 1.78
≈ 85%
ANAFILAXIA
15%
Inician a los 4 m
DESENCADENANTES
Bozzola, CM, et al, 2015
¿Inmunoterapia?
¿Omalizumab?

8. Tolerancia en Pacientes Alérgicos a la Leche
Wood, RA. The natural history of food allergy. Pediatrics
2003;111;1631-1637

9. Historia Natural de la APLV en Argentina
Inicio
Resolución
No
Resolución
106 Pacientes
50 masculinos
56 femeninos
5,36 m IgE Dep
5,39 m No IgE Dep
IgE Mediadas
N=55
No IgE Mediadas
N=51
21,2 m
25,6 m
Anafilaxia OR: 8
Masculino OR: 1.78
≈ 85%
ANAFILAXIA
15%
Inician a los 4 m
DESENCADENANTES
Bozzola, CM, et al, 2015
Prevención Terciaria

10. Opciones Terapéuticas Actuales
• Riesgos importantes por seguir con evitación
– Reacciones generalizadas y graves
• Desensibilización
– Agotamiento de respuesta
– No constituye un tratamiento definitivo
• Tolerancia
– Inducción de aparición de Th reguladores
– Anergia y/o deleción de clones reactivos
específicos

11. Mecanismos Potenciales de la Inmunoterapia
J Clin Invest. 2014 May 1; 124(5): 1880–1886.

12. Mecanismos Posibles
 No respuesta inmunológica
Transitoria: Requiere de una exposición continua al
alergeno para mantener el efecto
DESENSIBILIZACIÓN
Permanente: El efecto se mantiene más allá del consumo
regular o esporádico del alimento
TOLERANCIA

13. Inmunoterapia con alimentos
• Selección del paciente
– Edad del paciente
– IgE dependiente
– Anafilaxia
• Vía de administración
– ITSC
– ITO
– Percutánea
• Selección del protocolo
– Rush
– Incrementos lentos
progresivos
• Inclusión de
inmunomoduladores
– Omalizumab
– Interferón gamma
Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31
Objetivos
Al menos que el paciente logre consumir una mínima porción sin riesgos

14. Vías de Administración
 Epicutánea
 Muy segura
 Costosa
 Requiere confirmación
 Subcutánea
 Altísimos riesgos
 Se desaconseja
 Sublingual
 Solo posible con pequeñas cantidades
 Evita el paso gástrico
 Aprovecha a las CD generadoras de tolerancia
 Oral
 Volúmenes grandes

15. Inmunoterapia con Alimentos
Nowak-Wergrzyn, Clin Exp Allergy 2014;45:368

16. Estudios más importantes de ITO con
leche de vaca
Estudio Dosis final N Edad (años) Duración FI/FM Resultado
Cambios
inmunológicos
Efectos
secundarios
Patriarca y cols
2003
120 ml/Controles 29/16 3-55 FI 4-6 m 19/29 (64%) DT
Tras 18 m:↓IgE,
↑IgG4
51% RL
Meglio y cols
2004
200 ml 21 5-10 FI 180 d
15/21 (71,4%)
TT, 3/21 TP. A
los
4 a 8 m =
Tras 6 m: ↓SPT,
IgE=
13/21 (61,9%)
3/21 (14,3%) RM
Staden 2007 RCT 250 ml/Controles 25/20 <1-12
FI 70 d a 12 m
FM 9 m
9/25 (36%) TT ↓ IgE 21/25 RL
Longo y cols
2008 RCT
150 ml/Controles 30/30 5-17
FI 12 m (rush 10
días)
27/30 (90%)
11 DT, 16 DP
↓ IgE
30/30 RL,
14/30 RM
Skripak y cols
2008 RCT, DCPC
2540-8140
mg/Controles
13/7 6-17
FI 8-16 s FM 13 s
a 6-8 m
12/13 (92%) DT ↑ IgG4, IgE=
45,4% RL, 2/13
(15%) RS
Martorell y cols
2011 RCT
200 ml/Controles 30/30 2-3 FI 17 s FM 12 m 27/30 (90%) DT ↓ IgE ↓ SPT
67% SC, 9% GI,
50% SR, 37% SA
Keet y cols 2012
RT
Comb. SL (7 mg),
SL/ITO (1 g),
SL/ITO (2 g)
10/10/10 6-17
SL 58 s,SL/ ITO
76 s
SL 1 (10%) SL/ITO
1g (30%), 2 g
(50%) DT
↑ IgG4 en todos,
↓IgE en ITO
SL (29%), ITO
(23%) más
severas en ITO
Pajno y cols 2013
RCT, DCPC
200 ml/Controles 15/15 4-13 FI 4 m FM 12 m 10/15 (76%) DT ↑ IgG4, IgE= 5/15 (33%)
M A Guzmán M. y cols. Alergia e intolerancia alimentaria 2015.
MOIT Cochrane Library 2012. Nowak-Wegrzyn, Clin Exp Allergy 2015.
WAO Journal 2014.
Gentileza Dra. ME Gervasoni

17. ITO leche de vaca > 4 años
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library
Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

18. Inmunoterapia según tolerancia previa
Martorell Catalayud. J Invest Allergol Clin Immunol 2014;24:298

19. Experiencia ITO Leche - HB
Alimento Diagnóstico Edad Tolerancia Reacciones Alcanza 200 ml
1 Leche Urticaria 4 Perdida No Si
2 Leche Anafilaxia 5 Completa No Si
3 Leche Asma 6 Perdida Si Si
4 Leche Anafilaxia 6 Completa Si Si
5 Leche Anafilaxia 5 Perdida Si Si
6 Leche Anafilaxia 5 Completa Si Si
7 Leche Anafilaxia 4 Completa Si Si
8 Leche Anafilaxia 5 Completa No Si
9 Leche Asma 6 Completa No Si
10 Leche Anafilaxia 6 Parcial No No
11 Leche Anafilaxia 6 Perdida Si Si
12 Leche Urticaria 4 Completa Si Si
13 Leche Anafilaxia 3 Completa Si Si
14 Leche Anafilaxia 7 Completa No Si
15 Leche Urticaria 9 Completa No Si
16 Leche Asma 4 Completa No Si
17 Leche Urticaria 4 Completa No Si

20. Resultados Resumidos
Variable Resultados
Total de Pacientes 17
Edad Promedio 5 años
Diagnóstico
Urticaria
Asma
Anafilaxia
4 pacientes
3 pacientes
10 pacientes
Alcanzan los 200 ml 15/17 pacientes
Reacciones Intratratamiento 9/17 pacientes
Tolerancia:
Completa
Parcial
Perdida
12/17 pacientes
1/17 pacientes
4/17 pacientes

22. Estudios más relevantes de ITO con huevo
Estudio Dosis final N Edad (años) Duración FI/FM Resultado
Cambios
inmunológicos
Efectos
secundarios
Patriarca y
cols 2003
6 g/Controles 15/16 3-55 FI 4-6 m 64% DT
Tras 18 m:↓IgE,
↑IgG4
51% RL
Buchanan y
cols 2007
300 mg 7 1-7 FI 4-16 s FM 24 m
4/7 DT, 2/4
(29%) TT
↑ IgG4, IgE= 7/7 RL
Staden 2007
RCT
2,8 g prot de
huevo/Contro
les
25/20 <1-12
FI 70 d a 12 m FM
9 m
9/25 (36%)
TT
↓ IgE 21/25 RL
Burks y cols
2012 RCT,
DCPC
2 g clara
sólida/Control
es
40/15 5-11 FI 10 m FM 22 m
30/40 (75%)
DT, 11/40
(28%) TT
↑ IgG4, ↓ SPT 75% RL
Caminiti y
cols 2015 RCT,
DCPC
3,7 g clara de
huevo
17/14 FI 4 m
16/17 DT,
29% TT
RL GI
M A Guzmán M. y cols. Alergia e intolerancia alimentaria 2015.
Nowak-Wegrzyn, Clin Exp Allergy 2015. WAO Journal 2014.
Gentileza Dra. ME Gervasoni

23. Inmunoterapia con maní

24. Estudios más destacados de ITO con maní
Estudio Dosis final N
Edad
(años)
Duración FI/FM Resultado
Cambios
inmunológicos
Efectos
secundarios
Jones y cols
2009
300 mg
proteína de
maní
7 1-7 FI 4-16 s FM 24 m 4/7, 2/4 DT (29%)↑ IgG4, IgE= 7/7 RL
Blumchen y
cols 2010
125-500 mg
proteína de
maní
23 3-14 FI rush 1 s, FM 8 s 14/23 (60%) DT ↑ IgG4, IgE =
FI 7,9%, FM
2,6% RL
Varshney y
cols 2011 RCT
DCPC
4000 mg
proteína de
maní
19/9 1-16 48 s 16/19 (84%) DT
↑IgG4, ↓IL-5 e IL-
13, ↓SPT, IgE =
FI 9/19 (47%)
AE 2 con
adren. FM
1,2% AE sin
adren
Vickery y cols
2013
4000 mg
proteína de
maní
24 1-16 FI 8 m FM 5 años
12/24 (50%) TT,
12/24 (50%) TP
IgG4 =, ↓ SPT,
↓IgE Ara h1 &Ara
h2
1° estudio de
falta de rta
luego de 1
mes
Anagnostou y
cols 2014 RCT
800 mg
proteína de
maní
49/50 7-16 FI 2 s FM 24 s
84-91% DT. T no
def
↓ SPT 81% RL, 1%RM
M A Guzmán M. y cols. Alergia e intolerancia alimentaria 2015.
Nowak-Wegrzyn, Clin Ex Allergy 2015. WAO Journal 2014.
Gentileza Dra. ME Gervasoni

25. Prevención Primaria en Maní
• Uso precoz de maní (4-11 meses)
• Con o sin sensibilización
• Compararon con la simple evitación
• Desarrollo
– 13% en los que evitaron
– 1.9% en el grupo activo
• Abre una puerta hacia la prevención primaria
LEAP Study. NEJM 2015;372:803-13

26. Gentileza Dra. ME Gervasoni