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I CURSO TALLER DE GERIATRIA,
ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y HERRAMIENTAS
         DE DETECCIÒN DE FRAGILIDAD
  II CURSO DE ACTUALIZACIÒN DE GERIATRIA
      ENFOQUE EN LA ATENCIÒN PRIMARIA

    HIPERTENSIÒN ARTERIAL EN
         OCTOGENARIOS :
           EVIDENCIAS
AGENDA



1. Magnitud y alcance del problema.
2. Fisiopatología.
3. Evaluación clínica.
4. Manejo farmacológico :
    Objetivos de Tratamiento.
    Controversias.
5. Conclusiones.
4.4% Población mundial




Actualmente: 1.3% Población mundial
             1.1% América Latina y el Caribe


 1998     20,2%   2008                                                           3 V


                                                                                 2 V




                                    ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
                                          World Population Ageing 2009, Population Div., DESA, United Nations
10%
                Población




World Population Ageing 2009, Population Div., DESA, United Nations
POBLACIÒN POR TRAMOS DE EDAD,PORCENTAJES
 RESPECTO AL TOTAL Y SEXO EN EL PERU (2010)




               Fuente : Naciones Unidas: División de Población del Departamento de Asuntos
               Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población : Revisión 2010
EVOLUCIÒN DE LA POBLACIÒN MAYOR EN EL PERU
                 (1950-2100)




              Fuente : Naciones Unidas: División de Población del Departamento de Asuntos
              Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población : Revisión 2010
PREVALENCIA DE PA ALTA EN ADULTOS > 20 AÑOS POR EDAD Y SEXO
                           (NHANES:2005–2008)



                Estudio de Framingham : Los varones y mujeres libres de HTA
                a los 55 años, presentaran riesgo de desarrollar HTA durante el
                resto su vida, en > 80 años , del 93% y 91% respectivamente.




                                                Epidemiology of Hyper tension in the ElderlyClin Geriatr Med 25 (2009) 179–189
Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association .Circulation. 2012;125:e2–e220
PREVALENCIA DE ECV EN ADULTOS > 20 AÑOS POR EDAD Y SEXO
                   (NHANES:2005–2008)




                                                                          HTA
                                                                         Stroke
                                                                     Falla cardiaca
                                                                 Enfermedad coronaria




           Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association
                                                                             Circulation. 2012;125:e2–e220
FRECUENCIA DE HTA NO TRATADA DE ACUERDO A SUBTIPO Y EDAD




                    ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
PRESIÒN ARTERIAL MEDIA SEGÚN GRUPO ÉTNICO Y EDAD EN LOS
            ADULTOS DE LOS ESTADOS UNIDOS




                                        PRESIÓN DE PULSO
                                        “RIGIDEZ ARTERIAL”
                                            Bramwell y Hill (1922)




                    ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
GRADO DE CONOCIMIENTO,TRATAMIENTO Y CONTROL DE PRESIÒN
       ARTERIAL ALTA POR EDAD (NHANES:2005–2008)




           Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association
                                                                             Circulation. 2012;125:e2–e220
GRADO DE CONTROL DE LA PAS Y EDAD EN HIPERTENSOS TRATADOS



                                PAS                    PAD
                                42%          <         68%




                Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en Atención Primaria en España.
                                   Resultados del estudio Controlpres 2003. Hipertensión 2005;22:5-14.
EPIDEMIOLOGIA DE LA HTA EN AMERICA LATINA




                                        V 27,1%
                                        M 20,4%




                                                                         Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010
Hipertensión arterial en el Perù,aspectos epidemiológicos y hemodinamicos Revista Peruana de Cardiología Enero-Abril 2012
Hipertensión arterial en el Perù,aspectos epidemiológicos y
hemodinamicos Revista Peruana de Cardiología Enero-Abril 2012
DISTRIBUCIÒN DE LA HIPERTENSIÒN SISTÒLICA AISLADA, DIASTÓLICA
    AISLADA, SISTÓLICA Y DIASTÓLICA, SEGÚN GRUPO ETÀREO



                                                          Diastólica
                                                          Sistólica y diastólica
                                                          Sistólica




                                  La Hipertensión Arterial en el Perú según el estudio TORNASOL II .
                                                   Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011
                     Epidemiología de la hipertensión arterial en el Perú .Acta Med Per. 23(2) 2006 69
FISIOPATOLOGÌA
Calcificación                                          Fibras de colágeno




                                                                Rigidez arterial y riesgo cardiovascular. Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210
Arterial Compliance in the Elderly : Its Effect on Blood Pressure Measurement and Cardiovascular Outcomes Clin Geriatr Med 25 (2009) 191–205
AORTA DEL ADULTO JOVEN


                                 Aorta Distensible

                                 Compliancia Normal

                                             Reservorio
                                Absorbe 50 % del Volumen Sistólico



                     Flujo Lento                             PA normal

                                         PP Normal :
                                     Onda refleja viene en diástole




   Rigidez arterial y riesgo cardiovascular .Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210
AORTA DEL ADULTO MAYOR HIPERTENSO


                                              Aorta Rígida

                                                 Compliancia
                                                 No reservorio
                                                     Volumen
                                                     Sistólico


                        Flujo Rápido                                PAS alta

                            PP alta :                            PAD baja :
                     Onda refleja viene en sístole            Isquemia subendocàrdica




         Rigidez arterial y riesgo cardiovascular .Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210
Onda Incidente                              Onda Refleja

Compliancia Aortica



                                                                          Arterias musculares


                      Velocidad de onda de pulso (VOP)


                              Volumen Sistólico
Impedancia Aortica




                                                                              RVS : Arteriolas



                                        Hyper tension in the Elderly Clin Geriatr Med 25 (2009) 391–412
RIGIDEZ AORTICA

IMPEDANCIA AORTICA                                                       VOP        Carótida - Femoral




PRESIÓN EN SISTOLE                                     ONDA REFLEJA PRECOZ



 HIPERTROFIA VI                          O2               PRESIÓN EN DIASTOLE                       80%



P.E . PROLONGADO                                         PRESIÓN DE PERFUSIÓN


  GC                                               ISQUEMIA SUBENDOCARDICA



       DÍSNEA                                                        ANGINA


                Mechanical Factors in Arterial Aging: A Clinical Perspective J Am Coll Cardiol 2007;50:1–13
DISRREGULACIÓN AUTONÓMICA


                                                                                                      ECV
  Función Barorefleja                             Hipotensión ortostatica                           Síncopes
  Insuficiencia venosa
                                                                                                     Caídas
                                                                                                       Fx.



  PAS > 20 mmHg
                                                    Hipertensión ortostatica
cambios posturales
                                            Bloqueada por los alfa adrenérgicos

    NA : Reducción de la respuesta de los betaadrenérgicos
    Renina / Aldosterona

                                         ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
  Hipotensión ortostática e hipotensión posprandial en pacientes ancianos con discapacidad y enfermedades crónicas:
                          prevalencia y factores relacionados Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:12-8. - vol.44 núm 01
ADULTO JOVEN             ADULTO MAYOR




ACTIVACIÓN SRA Y EL SNS     RIGIDEZ ARTERIAL
  VASOCONSTRICCIÓN         INCREMENTO DE RVP
                          FX. RENAL DISMINUIDA
                          RETENCIÒN DE SODIO
EVALUACIÓN CLÍNICA :
 CONSIDERACIONES
HIPOTENSIÒN ORTOSTATICA                                  HIPOTENSIÒN POSTPRANDIAL
       ( 20 – 50% )                                              ( 24 – 36%)




 HO : Caída de la PAS ≥ 20 mmHg o de la PAD ≥10 mmHg dentro de los
 3 primeros minutos del cambio postural (bipedestación o sedestación).
 HPP : Caída de la PAS > 20 mmHg después de 60 min de haber
  finalizado la ingesta de alimentos.


                                                                             JNC 7. Hypertension. 2003;42:1206–1252.
    Hipotensión ortostática e hipotensión posprandial en pacientes ancianos con discapacidad y enfermedades crónicas:
                            prevalencia y factores relacionados Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:12-8. - vol.44 núm 01
PSEUDOHIPERTENSIÓN
                      ( 1,7 – 70% )

 AM : Art. braquiales muy engrosada y rígidas,
  debido a la calcificación y esclerosis de la media,
  que son muy difíciles de comprimir.

 Maniobra de Osler : Imposibilidad de desaparición
  del pulso radial luego de que el brazalete se
  insufla por encima de la PAS.

     ¡ Cuestionable la precisión y utilidad !

       Medición de la presión intraarterial.



                               ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
EFECTO DE LA BATA BLANCA E HBB
              ( > 30% )

 EBB : Aumento transitorio de la P.A. que ocurre como una
  reacción de alerta que puede presentarse en pacientes
  con o sin HTA.

 HBB : Se presenta en más del 30% en pacientes > 80 a,
  siendo más frecuente en mujeres.



                                         Pickering et al , encontraron que
                                          en 3 a 5 años , un 10 – 30%
                                          evolucionan a HTA.


                                        La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
                                          objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
 Hipertensión y efecto de bata blanca. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular 2010 16(1) ; 32 - 39
HIPERTENSIÒN ARTERIAL NOCTURNA
                   ( > 40% )


 La HTA nocturna y la ausencia de descenso
  de la PA durante el sueño (non – dippers) son
  marcadores importantes de mal pronóstico
  cardiovascular y de mayor valor predictivo de
  morbimortalidad CV que la PA diurna.

 La prevalencia de non - dippers se incrementa
  progresivamente con la edad llegando a ser
  > 40% entre los hipertensos mayores y muy
  mayores de ambos sexos.


                             La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
                               objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
10 – 20%




7% > 70 a.
TRATAMIENTO
¿CUALES SON LOS OBJETIVOS TERAPEÙTICOS
    DE LA HTA EN EL ADULTO > 80 AÑOS?
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO


PACIENTE JOVEN Y ADULTO
                                          Disminución de morbimortalidad
                                              cardiovascular y renal


                                        “Prevenir, si es posible, el evento
  PACIENTES > 80 AÑOS               CV, mantener las expectativas de vida libre
                                    de discapacidad (calidad de vida) y, en su
                                     defecto, la maximización de la función”.




                          La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
                            objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
¿ QUE DICEN LAS GUIAS CLÌNICAS?


  Directrices                        Afirmaciones

 JNC 7 (2003)             No menciona a pacientes > 80 años.

                 Los beneficios del Tto. Antihipertensivo en > 80 años
  BHS (2004)                  aún no han sido establecido.
                    “Ninguna orientación clara pueden ser dadas”

                 En sujetos > 80 años, la evidencia de los beneficios del
ESH/ESC (2007)
                     tratamiento antihipertensivo no es concluyente.

                        En sujetos > 80 años debe prescribirse Tto
                 antihipertensivo en con PAS >160 mmHg con el objetivo
ESH/ESC (2009)                 de descenderlo < 150 mmHg.
   REVISIÒN
                  “Las decisiones sobre el tratamiento deberán tomarse
                                     individualmente”.
¿ QUE DICEN LAS GUIAS CLÌNICAS?


    Directrices                           Afirmaciones

Guía Latinoamericana
                                No menciona a pacientes > 80 años.
       (2010)



                       Alcanzar PAS < 140 mmHg son metas apropiadas para
  ACCF/AHA 2011
                        la mayoría de los pacientes < 79 años ; para los > 80
    (Abril 2011)
                         años ,140 – 145 mmHg, si es tolerado, es aceptable



     Guía NICE         Trate de mantener un objetivo de PA clínica por debajo
   (Agosto 2011)           de 150/90 mmHg en personas > 80 años , con
                                       hipertensión tratada.
¿                                                             ?




¿       ?




            ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
 Debe valorase la relación beneficio terapéutico/perjuicio de la calidad de vida
  antes de comenzar los cambios en la dieta y en el estilo de vida. Podría ser
  necesario disminuir el consumo de sal, pero nunca eliminarse.

                              ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
                           La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios.Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
> 80a

                                                      6,5%

                                                      14%

                                                      16%

                                                        0%

                                                      9.4%




T
                                                      ¼ > 80 años.



    Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
“No hay evidencia de estudios que apoyen la
                             recomendación de las guías para adoptar objetivos
                                 de PAS < 140 mmHg en Adultos Mayores”


                   La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios.Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
7 ensayos clínicos : 1670 pacientes                       Edad promedio 83 3 años
70% mujeres           PA ~180/84 mmHg                      Curva J ~ 156/84 mmHg

                            Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly ACCF/AHA 2011
                   Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente muy anciano Med Clin (Barc). 2011
HYVET                               3.845 pacientes PAS > 160
                                       Seguimiento = 1.8 años
                             Diferencia de PA entre Tx activo vs placebo
                                           15.0 / 6.1 mmHg




                                         Tratados con indapamida de liberación
                                          sostenida y/o perindopril (2 – 4 mg)
                       30%
                                              para llevarlos a PA <150/80.

                                        Punto Final Primario : Stroke Fatal y No
                                                        Fatal.


                                            P.A. MEDIA BASAL : 173/90.8 mmHg
                                            P.A. MEDIA FINAL : 143.5/79.9 mmHg


  Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.
23%
                 21%




                                        Heart Failure




                                                                                  64%
                 39%




Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.
REFLEXIONES DEL ESTUDIO HYVET




 Los pacientes con HTA estadio I, no fueron incluidos.
 Los pacientes reclutados tenían buen estado físico y mental y
  una baja tasa de ECV previas. El 11,8% de los pacientes
  tenía antecedentes de ECV y sólo el 6,9% era diabético.
 El 73%, tenía una edad entre 80-84 años, mientras que sólo el
  22,4% tenía entre 85-89 años y el 4,6% tenía más de 90 años.
 El objetivo de PA era <150/80 mmHg, el que únicamente
  alcanzó el 48% de los pacientes en tratamiento activo.




                        ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
REFLEXIONES DEL ESTUDIO HYVET




 Titulación lenta de dosis (tres meses).
 Interrupción prematura del estudio a 1,8 años, desconociendo
  si los beneficios persisten o disminuyen luego de 2– 3 años.
 El Tto farmacológico no fue acompañado de importantes
  mejoras en la incidencia de demencia y deterioro cognitivo.
 El 73,4% de los pacientes recibió tratamiento combinado.
 El objetivo de PA óptima de para reducir los ECV y mortalidad
  no fueron investigados.



                         ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
ESTUDIO JATOS
                                     (2001 – 2004)



 4418 pacientes de 65 – 85 años (73.6 años y PAM 171.6/89.1 mmHg).
 OBJETIVOS : Control estricto      (PAS < 140)
                   Control moderado ( PAS < 140-159)
 Es el primer estudio específicamente diseñado para valorar la PA óptima
  en los pacientes ancianos o muy ancianos.
 Los pacientes octogenarios que disminuyeron su PAS < 140 mmHg no
  mostraron un incremento en sus efectos adversos, toleraron bien la
  medicación y las PA alcanzadas (¼ de los AM).
 En el estudio JATOS se observa que es mejor el tratamiento estricto en
  los pacientes ≤ 75 años y que es mejor el tratamiento moderado en los
  pacientes > 75 años.

                                    La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
                                      objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
            Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
ESTUDIO VALISH
                                   (2004 – 2005)




 Los objetivos de PAS < 140 mmHg son alcanzables con seguridad
  en pacientes relativamente saludables > 70 años con HSA.

Target Blood Pressure for Treatment of Isolated Systolic Hypertension in the Elderly Hypertension. 2010;56:196-202
TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS :
        CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR?




             Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-
               analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS :
        CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR?




             Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-
               analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS :
        CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR?




   “Una reducción en mortalidad se logró con menos reducciones de la PA
                y con Tto antihipertensivo menos intensos”

              17


                   19      23




                   Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-
                     analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL MUY ANCIANO :
              META-ANÁLISIS DE ENSAYOS CLÍNICOS




 Diez ensayos (8,667 pacientes). Seguimiento de al menos 12 meses.
 La mediana fue de 83 a. con HTA moderada y severa. 70% eran mujeres.
 Reducción de riesgo de IC (RR 0.49, 95% CI 0.37 to 0.67, seven RCTs,
  Ι²=33%).
 Reducción del riesgo de ECV no fatal (RR 0.78, 95% CI 0.63 to 0.97, nine
  RCTs, Ι²=44%).
 CONCLUSIÒN : Las terapia antihipertensiva redujo el riesgo ECV no fatal
  y de insuficiencia cardiaca, pero no cambió la mortalidad global en los
  pacientes mayores de 75 años con HTA moderada a severa.




                              Schall P, Wehling M. Treatment of arterial hypertension in the very elderly: a
                              meta-analysis of clinical trials. Arzneimittel-Forschung 2011; 61(4): 221-228
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES



1. Las adultos > 80 años son el grupo de mayor y rápido
   crecimiento en las sociedades en vías de desarrollo.
2. Los adultos > 80 años son hipertensos en > 90%,
   presentando más de las 2/3 partes HTA sistólica.
3. En el AMM predomina el aumento de la rigidez arterial,
   RVP, deterioro de la Fx renal y retención de Sodio.
4. Confirmar la HTA con AMPA o mejor con MAPA.
5. Realizar una VGI : Planificación terapéutica racional
6. El Tto. farmacológico ha de ser siempre individualizado.
CONCLUSIONES



7. El objetivo principal en el AMM es prevenir el evento CV, si
   es posible; mantener las expectativa libre de discapacidad
   (CALIDAD DE VIDA) y en su defecto, maximizar la función.
8. No existe evidencia que apoyen la recomendación de las
   guías para adoptar objetivos de PAS < 140 mmHg en AM.
9. En el adulto > 80 años puede mantenerse una PA < 150/90
   siempre y cuando, el paciente lo tolere libre de todo efecto
   secundario (40%) e incomodidad.
10. Se debe procurar, un descenso de 20/10 mmHg de las
    cifras basales, evitando presiones menos de 140/60 mmHg.
“NO SIEMPRE CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR”
   “LA MEJOR P.A. SERÁ SIEMPRE LA QUE
       MEJOR TOLERE EL PACIENTE”




                    jorgecruz97@gmail.com

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Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)

  • 1. I CURSO TALLER DE GERIATRIA, ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y HERRAMIENTAS DE DETECCIÒN DE FRAGILIDAD II CURSO DE ACTUALIZACIÒN DE GERIATRIA ENFOQUE EN LA ATENCIÒN PRIMARIA HIPERTENSIÒN ARTERIAL EN OCTOGENARIOS : EVIDENCIAS
  • 2. AGENDA 1. Magnitud y alcance del problema. 2. Fisiopatología. 3. Evaluación clínica. 4. Manejo farmacológico :  Objetivos de Tratamiento.  Controversias. 5. Conclusiones.
  • 3. 4.4% Población mundial Actualmente: 1.3% Población mundial 1.1% América Latina y el Caribe 1998 20,2% 2008 3 V 2 V ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly World Population Ageing 2009, Population Div., DESA, United Nations
  • 4. 10% Población World Population Ageing 2009, Population Div., DESA, United Nations
  • 5. POBLACIÒN POR TRAMOS DE EDAD,PORCENTAJES RESPECTO AL TOTAL Y SEXO EN EL PERU (2010) Fuente : Naciones Unidas: División de Población del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población : Revisión 2010
  • 6. EVOLUCIÒN DE LA POBLACIÒN MAYOR EN EL PERU (1950-2100) Fuente : Naciones Unidas: División de Población del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población : Revisión 2010
  • 7. PREVALENCIA DE PA ALTA EN ADULTOS > 20 AÑOS POR EDAD Y SEXO (NHANES:2005–2008) Estudio de Framingham : Los varones y mujeres libres de HTA a los 55 años, presentaran riesgo de desarrollar HTA durante el resto su vida, en > 80 años , del 93% y 91% respectivamente. Epidemiology of Hyper tension in the ElderlyClin Geriatr Med 25 (2009) 179–189 Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association .Circulation. 2012;125:e2–e220
  • 8. PREVALENCIA DE ECV EN ADULTOS > 20 AÑOS POR EDAD Y SEXO (NHANES:2005–2008) HTA Stroke Falla cardiaca Enfermedad coronaria Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association Circulation. 2012;125:e2–e220
  • 9. FRECUENCIA DE HTA NO TRATADA DE ACUERDO A SUBTIPO Y EDAD ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
  • 10. PRESIÒN ARTERIAL MEDIA SEGÚN GRUPO ÉTNICO Y EDAD EN LOS ADULTOS DE LOS ESTADOS UNIDOS PRESIÓN DE PULSO “RIGIDEZ ARTERIAL” Bramwell y Hill (1922) ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
  • 11. GRADO DE CONOCIMIENTO,TRATAMIENTO Y CONTROL DE PRESIÒN ARTERIAL ALTA POR EDAD (NHANES:2005–2008) Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association Circulation. 2012;125:e2–e220
  • 12. GRADO DE CONTROL DE LA PAS Y EDAD EN HIPERTENSOS TRATADOS PAS PAD 42% < 68% Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en Atención Primaria en España. Resultados del estudio Controlpres 2003. Hipertensión 2005;22:5-14.
  • 13. EPIDEMIOLOGIA DE LA HTA EN AMERICA LATINA V 27,1% M 20,4% Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010 Hipertensión arterial en el Perù,aspectos epidemiológicos y hemodinamicos Revista Peruana de Cardiología Enero-Abril 2012
  • 14. Hipertensión arterial en el Perù,aspectos epidemiológicos y hemodinamicos Revista Peruana de Cardiología Enero-Abril 2012
  • 15. DISTRIBUCIÒN DE LA HIPERTENSIÒN SISTÒLICA AISLADA, DIASTÓLICA AISLADA, SISTÓLICA Y DIASTÓLICA, SEGÚN GRUPO ETÀREO Diastólica Sistólica y diastólica Sistólica La Hipertensión Arterial en el Perú según el estudio TORNASOL II . Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011 Epidemiología de la hipertensión arterial en el Perú .Acta Med Per. 23(2) 2006 69
  • 17. Calcificación Fibras de colágeno Rigidez arterial y riesgo cardiovascular. Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210 Arterial Compliance in the Elderly : Its Effect on Blood Pressure Measurement and Cardiovascular Outcomes Clin Geriatr Med 25 (2009) 191–205
  • 18. AORTA DEL ADULTO JOVEN Aorta Distensible Compliancia Normal Reservorio Absorbe 50 % del Volumen Sistólico Flujo Lento PA normal PP Normal : Onda refleja viene en diástole Rigidez arterial y riesgo cardiovascular .Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210
  • 19. AORTA DEL ADULTO MAYOR HIPERTENSO Aorta Rígida Compliancia No reservorio Volumen Sistólico Flujo Rápido PAS alta PP alta : PAD baja : Onda refleja viene en sístole Isquemia subendocàrdica Rigidez arterial y riesgo cardiovascular .Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210
  • 20. Onda Incidente Onda Refleja Compliancia Aortica Arterias musculares Velocidad de onda de pulso (VOP) Volumen Sistólico Impedancia Aortica RVS : Arteriolas Hyper tension in the Elderly Clin Geriatr Med 25 (2009) 391–412
  • 21. RIGIDEZ AORTICA IMPEDANCIA AORTICA VOP Carótida - Femoral PRESIÓN EN SISTOLE ONDA REFLEJA PRECOZ HIPERTROFIA VI O2 PRESIÓN EN DIASTOLE 80% P.E . PROLONGADO PRESIÓN DE PERFUSIÓN GC ISQUEMIA SUBENDOCARDICA DÍSNEA ANGINA Mechanical Factors in Arterial Aging: A Clinical Perspective J Am Coll Cardiol 2007;50:1–13
  • 22. DISRREGULACIÓN AUTONÓMICA ECV Función Barorefleja Hipotensión ortostatica Síncopes Insuficiencia venosa Caídas Fx. PAS > 20 mmHg Hipertensión ortostatica cambios posturales Bloqueada por los alfa adrenérgicos NA : Reducción de la respuesta de los betaadrenérgicos Renina / Aldosterona ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly Hipotensión ortostática e hipotensión posprandial en pacientes ancianos con discapacidad y enfermedades crónicas: prevalencia y factores relacionados Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:12-8. - vol.44 núm 01
  • 23. ADULTO JOVEN ADULTO MAYOR ACTIVACIÓN SRA Y EL SNS RIGIDEZ ARTERIAL VASOCONSTRICCIÓN INCREMENTO DE RVP FX. RENAL DISMINUIDA RETENCIÒN DE SODIO
  • 24. EVALUACIÓN CLÍNICA : CONSIDERACIONES
  • 25. HIPOTENSIÒN ORTOSTATICA HIPOTENSIÒN POSTPRANDIAL ( 20 – 50% ) ( 24 – 36%)  HO : Caída de la PAS ≥ 20 mmHg o de la PAD ≥10 mmHg dentro de los 3 primeros minutos del cambio postural (bipedestación o sedestación).  HPP : Caída de la PAS > 20 mmHg después de 60 min de haber finalizado la ingesta de alimentos. JNC 7. Hypertension. 2003;42:1206–1252. Hipotensión ortostática e hipotensión posprandial en pacientes ancianos con discapacidad y enfermedades crónicas: prevalencia y factores relacionados Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:12-8. - vol.44 núm 01
  • 26. PSEUDOHIPERTENSIÓN ( 1,7 – 70% )  AM : Art. braquiales muy engrosada y rígidas, debido a la calcificación y esclerosis de la media, que son muy difíciles de comprimir.  Maniobra de Osler : Imposibilidad de desaparición del pulso radial luego de que el brazalete se insufla por encima de la PAS. ¡ Cuestionable la precisión y utilidad ! Medición de la presión intraarterial. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
  • 27. EFECTO DE LA BATA BLANCA E HBB ( > 30% )  EBB : Aumento transitorio de la P.A. que ocurre como una reacción de alerta que puede presentarse en pacientes con o sin HTA.  HBB : Se presenta en más del 30% en pacientes > 80 a, siendo más frecuente en mujeres.  Pickering et al , encontraron que en 3 a 5 años , un 10 – 30% evolucionan a HTA. La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28. Hipertensión y efecto de bata blanca. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular 2010 16(1) ; 32 - 39
  • 28. HIPERTENSIÒN ARTERIAL NOCTURNA ( > 40% )  La HTA nocturna y la ausencia de descenso de la PA durante el sueño (non – dippers) son marcadores importantes de mal pronóstico cardiovascular y de mayor valor predictivo de morbimortalidad CV que la PA diurna.  La prevalencia de non - dippers se incrementa progresivamente con la edad llegando a ser > 40% entre los hipertensos mayores y muy mayores de ambos sexos. La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
  • 29. 10 – 20% 7% > 70 a.
  • 31. ¿CUALES SON LOS OBJETIVOS TERAPEÙTICOS DE LA HTA EN EL ADULTO > 80 AÑOS?
  • 32. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO PACIENTE JOVEN Y ADULTO Disminución de morbimortalidad cardiovascular y renal “Prevenir, si es posible, el evento PACIENTES > 80 AÑOS CV, mantener las expectativas de vida libre de discapacidad (calidad de vida) y, en su defecto, la maximización de la función”. La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
  • 33. ¿ QUE DICEN LAS GUIAS CLÌNICAS? Directrices Afirmaciones JNC 7 (2003) No menciona a pacientes > 80 años. Los beneficios del Tto. Antihipertensivo en > 80 años BHS (2004) aún no han sido establecido. “Ninguna orientación clara pueden ser dadas” En sujetos > 80 años, la evidencia de los beneficios del ESH/ESC (2007) tratamiento antihipertensivo no es concluyente. En sujetos > 80 años debe prescribirse Tto antihipertensivo en con PAS >160 mmHg con el objetivo ESH/ESC (2009) de descenderlo < 150 mmHg. REVISIÒN “Las decisiones sobre el tratamiento deberán tomarse individualmente”.
  • 34. ¿ QUE DICEN LAS GUIAS CLÌNICAS? Directrices Afirmaciones Guía Latinoamericana No menciona a pacientes > 80 años. (2010) Alcanzar PAS < 140 mmHg son metas apropiadas para ACCF/AHA 2011 la mayoría de los pacientes < 79 años ; para los > 80 (Abril 2011) años ,140 – 145 mmHg, si es tolerado, es aceptable Guía NICE Trate de mantener un objetivo de PA clínica por debajo (Agosto 2011) de 150/90 mmHg en personas > 80 años , con hipertensión tratada.
  • 35. ¿ ? ¿ ? ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
  • 36.  Debe valorase la relación beneficio terapéutico/perjuicio de la calidad de vida antes de comenzar los cambios en la dieta y en el estilo de vida. Podría ser necesario disminuir el consumo de sal, pero nunca eliminarse. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios.Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
  • 37. > 80a 6,5% 14% 16% 0% 9.4% T ¼ > 80 años. Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
  • 38. “No hay evidencia de estudios que apoyen la recomendación de las guías para adoptar objetivos de PAS < 140 mmHg en Adultos Mayores” La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios.Nefro Plus 2011;4(3):18-28. Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
  • 39. 7 ensayos clínicos : 1670 pacientes Edad promedio 83 3 años 70% mujeres PA ~180/84 mmHg Curva J ~ 156/84 mmHg Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly ACCF/AHA 2011 Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente muy anciano Med Clin (Barc). 2011
  • 40. HYVET 3.845 pacientes PAS > 160 Seguimiento = 1.8 años Diferencia de PA entre Tx activo vs placebo 15.0 / 6.1 mmHg Tratados con indapamida de liberación sostenida y/o perindopril (2 – 4 mg) 30% para llevarlos a PA <150/80. Punto Final Primario : Stroke Fatal y No Fatal. P.A. MEDIA BASAL : 173/90.8 mmHg P.A. MEDIA FINAL : 143.5/79.9 mmHg Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.
  • 41. 23% 21% Heart Failure 64% 39% Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.
  • 42. REFLEXIONES DEL ESTUDIO HYVET  Los pacientes con HTA estadio I, no fueron incluidos.  Los pacientes reclutados tenían buen estado físico y mental y una baja tasa de ECV previas. El 11,8% de los pacientes tenía antecedentes de ECV y sólo el 6,9% era diabético.  El 73%, tenía una edad entre 80-84 años, mientras que sólo el 22,4% tenía entre 85-89 años y el 4,6% tenía más de 90 años.  El objetivo de PA era <150/80 mmHg, el que únicamente alcanzó el 48% de los pacientes en tratamiento activo. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
  • 43. REFLEXIONES DEL ESTUDIO HYVET  Titulación lenta de dosis (tres meses).  Interrupción prematura del estudio a 1,8 años, desconociendo si los beneficios persisten o disminuyen luego de 2– 3 años.  El Tto farmacológico no fue acompañado de importantes mejoras en la incidencia de demencia y deterioro cognitivo.  El 73,4% de los pacientes recibió tratamiento combinado.  El objetivo de PA óptima de para reducir los ECV y mortalidad no fueron investigados. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
  • 44. ESTUDIO JATOS (2001 – 2004)  4418 pacientes de 65 – 85 años (73.6 años y PAM 171.6/89.1 mmHg).  OBJETIVOS : Control estricto (PAS < 140) Control moderado ( PAS < 140-159)  Es el primer estudio específicamente diseñado para valorar la PA óptima en los pacientes ancianos o muy ancianos.  Los pacientes octogenarios que disminuyeron su PAS < 140 mmHg no mostraron un incremento en sus efectos adversos, toleraron bien la medicación y las PA alcanzadas (¼ de los AM).  En el estudio JATOS se observa que es mejor el tratamiento estricto en los pacientes ≤ 75 años y que es mejor el tratamiento moderado en los pacientes > 75 años. La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28. Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
  • 45. ESTUDIO VALISH (2004 – 2005)  Los objetivos de PAS < 140 mmHg son alcanzables con seguridad en pacientes relativamente saludables > 70 años con HSA. Target Blood Pressure for Treatment of Isolated Systolic Hypertension in the Elderly Hypertension. 2010;56:196-202
  • 46. TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS : CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR? Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta- analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
  • 47. TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS : CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR? Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta- analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
  • 48. TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS : CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR? “Una reducción en mortalidad se logró con menos reducciones de la PA y con Tto antihipertensivo menos intensos” 17 19 23 Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta- analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
  • 49. TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL MUY ANCIANO : META-ANÁLISIS DE ENSAYOS CLÍNICOS  Diez ensayos (8,667 pacientes). Seguimiento de al menos 12 meses.  La mediana fue de 83 a. con HTA moderada y severa. 70% eran mujeres.  Reducción de riesgo de IC (RR 0.49, 95% CI 0.37 to 0.67, seven RCTs, Ι²=33%).  Reducción del riesgo de ECV no fatal (RR 0.78, 95% CI 0.63 to 0.97, nine RCTs, Ι²=44%).  CONCLUSIÒN : Las terapia antihipertensiva redujo el riesgo ECV no fatal y de insuficiencia cardiaca, pero no cambió la mortalidad global en los pacientes mayores de 75 años con HTA moderada a severa. Schall P, Wehling M. Treatment of arterial hypertension in the very elderly: a meta-analysis of clinical trials. Arzneimittel-Forschung 2011; 61(4): 221-228
  • 51. CONCLUSIONES 1. Las adultos > 80 años son el grupo de mayor y rápido crecimiento en las sociedades en vías de desarrollo. 2. Los adultos > 80 años son hipertensos en > 90%, presentando más de las 2/3 partes HTA sistólica. 3. En el AMM predomina el aumento de la rigidez arterial, RVP, deterioro de la Fx renal y retención de Sodio. 4. Confirmar la HTA con AMPA o mejor con MAPA. 5. Realizar una VGI : Planificación terapéutica racional 6. El Tto. farmacológico ha de ser siempre individualizado.
  • 52. CONCLUSIONES 7. El objetivo principal en el AMM es prevenir el evento CV, si es posible; mantener las expectativa libre de discapacidad (CALIDAD DE VIDA) y en su defecto, maximizar la función. 8. No existe evidencia que apoyen la recomendación de las guías para adoptar objetivos de PAS < 140 mmHg en AM. 9. En el adulto > 80 años puede mantenerse una PA < 150/90 siempre y cuando, el paciente lo tolere libre de todo efecto secundario (40%) e incomodidad. 10. Se debe procurar, un descenso de 20/10 mmHg de las cifras basales, evitando presiones menos de 140/60 mmHg.
  • 53. “NO SIEMPRE CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR” “LA MEJOR P.A. SERÁ SIEMPRE LA QUE MEJOR TOLERE EL PACIENTE” jorgecruz97@gmail.com