Cardiopatia isquemica

 La cardiopatía isquémica es
un trastorno en el cual, parte
del miocardio recibe una
cantidad insuficiente de
sangre y oxígeno; surge de
manera específica cuando
hay un desequilibrio entre el
aporte de oxígeno y la
necesidad de él por dicha
capa muscular.
 La causa más frecuente de
isquemia del miocardio es el
ataque ateroesclerótico de
una arteria epicárdica
coronaria.
Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006

 La ateroesclerosis sigue siendo
la causa principal de muerte y
discapacidad prematura en
sociedades desarrolladas.
 Para el año 2020 las
enfermedades
cardiovasculares, en particular
la ateroesclerosis, constituirán
la principal causa global del
ataque total por enfermedades.
Braunwald´s Cardiologia.7°

La aterosclerosis coronaria comienza a formarse a menudo antes de
los 20 años y que puede ser extensa incluso siendo asintomático.
La fase sintomática se caracteriza por molestias torácicas.
Una vez en la fase sintomática, el paciente puede presentar un curso
estable o progresivo, retroceder al estadio asintomático o sufrir una
muerte súbita.
CARDIOPATÍAS ISQUÉMICA
Harrison, Principios de Medicina Interna, 18 Edición

 La EAC es la principal causa de muerte en la sociedad
occidental.
 La prevalencia en EE.UU fue de7.6% en 2006 (American
Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics
2009 Update).
 De los 16.8 millones de personas con EAC, 7,9 millones
debutaron con un IM Y 9.8 millones con una angina de
pecho.
Braunwald´s
Cardiologia.7°

Según los datos obtenidos en el
Framingham Heart Study, el riesgo de
EAC sintomática después de los 40 años
es del 49% en varones y 32% en mujeres.

La EAC fue responsable de 35.3% de
todas las muertes que ocurrieron en
EE.UU en 2005.
Se estima que 785,000 norteamericanos
sufrirán un primer IM y 470,000 tendrán
una recaída de IM en 2009. Otros 195,000
sufrirán un IM silente.

FACTORES DE RIESGO PARA ATEROTROMBOSIS
Estados hipercoagulables
Diabetes
Obesidad
Genéticos
Hiperlipidemia
Hipertensión
¿Infección?
Edad
Sexo
Estilo de vida:
tabaquismo, dieta,
falta de ejercicio.
Aterosclerosis
Manifestaciones aterotrombóticas
(IAM, EVC isquémica, EAP, muerte vascular)
American Heart Association. Heart and stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21 (suppl 2):
II-4-II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729;
Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262

Factores de Riesgo Cardiovascular:
NO MODIFICABLES:
Edad.
Sexo.
Menopausia.
Herencia.
Antecedentes personales de enferm. coronaria.
Diabetes Mellitus.
Resistencia a la insulina.
Hipertrofia ventricular Izquierda.
Harrison Principios de Medicina Interna, 18° edición, cap. 226 pág. 1585.

Factores de Riesgo Cardiovascular:
MODIFICABLES:
Tabaquismo.
Hipertensión Arterial.
Aumento del LDL-colesterol.
Disminución del HDL-colesterol.
Obesidad.
Sedentarismo.
Alcohol.
Alteraciones de la coagulación.

La angina estable es un síndrome clínico
caracterizado por malestar en el pecho,
mandíbulas, hombros, espalda o brazos,
que aparece con el ejercicio o estrés
emocional
y remite con el descanso o con la
administración de nitroglicerina.

 La angina de pecho estable es la expresión clínica más
común de la cardiopatía isquémica crónica sintomática y
la manifestación inicial de la enfermedad coronaria en
más de la mitad de los pacientes.

Características clínicas:
Varón mayor de 50 años o mujer mayor de 60 años.
Sensación de asfixia, opresión, pesadez o dolor precordial.
Puede durar 2-5 minutos.
Se alivia con el reposo.
Examen físico dentro de limites normales
Angina Estable.

Se debe a un aumento de la demanda del consumo de O2 que no
puede ser satisfecha debido al insuficiente aporte miocárdico que,
alcanzado el umbral de isquemia, ocasiona dolor.
Los varones constituyen el 70% de los pacientes con angina.
El desencadenante mas común es el esfuerzo.

Algoritmo de la evaluación inicial
de pacientes con
síntomas clínicos de angina.

Clasificación de la gravedad de la angina
según la Canadian Cardiovascular Society

Pruebas de Laboratorio.
Electrocardiograma en reposo.
Electrocardiograma de esfuerzo.
Coronariografia.
Estudios por imágenes de la perfusión miocárdica de esfuerzo.
Angina Estable.

Electrocardiograma en reposo.
Ondas Q significativas compatibles con IAM previo.
Depresión o elevación del segmento ST en reposo.
Inversión de la onda T que sugiere isquemia miocárdica.
Angina Estable.

La prueba más utilizada,
tanto para el diagnóstico
de la cardiopatía
isquémica como para
establecer su pronóstico.
Consiste en el registro
electrocardiográfico de 12
derivaciones antes,
durante y después del
ejercicio, por lo general
en una banda sin fin.
Edición.2006

 La prueba suele interrumpirse:
síntomas de molestias torácicas,
disnea importante,
mareos,
fatiga o
depresión del segmento ST superior a 0.2 mV (2
mm), disminución de la presión arterial sistólica
superior a 10 mmHg.
taquiarritmias ventriculares.

Un resultado positivo en la prueba de esfuerzo indica
que la probabilidad de sufrir una enfermedad coronaria
es de 98%.
La enfermedad oclusiva limitada a la arteria coronaria
circunfleja puede dar una prueba de esfuerzo falsa
negativa porque el ECG de superficie de 12 derivaciones
no representa de manera correcta la parte posterior del
corazón, perfundida por esta arteria.

 Las contraindicaciones para la prueba de esfuerzo
angina en reposo en 48 h
un ritmo inestable
estenosis aórtica grave
miocarditis aguda
insuficiencia cardíaca no controlada
hipertensión pulmonar
endocarditis infecciosa activa.
IAM en los 2 días Previos

Pre excitación (Síndrome de Wolf
Parkinson-White)
HVI
BRI
Retraso de la conducción intraventricular
Efectos de la digoxina
Cambios del Segmento ST o la onda T en
reposo.

Gammagrafía de perfusión Miocárdica.
Talio 201 o Tecnecio 99m
Ejercicio o estrés farmacológico.
Ecocardiografía
Resonancia Magnetica

Arteriografía coronaria
Este método de diagnóstico perfila la luz de las coronarias
y se utiliza para detectar o excluir obstrucción coronaria
grave

 1) pacientes con angina crónica y estable pero con
síntomas pronunciados a pesar del tratamiento médico y
que son elegibles para someterse a revascularización
 2) individuos con síntomas molestos y dificultades en el
diagnóstico, ya que es necesario confirmar o descartar el
diagnóstico de cardiopatía isquémica;

3) pacientes con angina de pecho posible o conocida
que han sobrevivido a un paro cardiaco.
4) enfermos con angina o datos de isquemia en las
pruebas incruentas con datos clínicos o de laboratorio
de disfunción ventricular.
5) pacientes con riesgo de padecer problemas
coronarios por sus signos de isquemia pronunciada en
las pruebas incruentas, no obstante la presencia o
gravedad de los síntomas

Individuos con dolor retroesternal indicativo de angina de
pecho, pero con una prueba de esfuerzo negativa o no
diagnóstica, y que requiere un diagnóstico definitivo para
orientar su tratamiento médico, reducir el estrés
psicológico, planificar su carrera o familia o a causa de su
seguro médico.
Pacientes que han sido hospitalizados en varias
ocasiones por sospecha de un síndrome coronario agudo
pero en los que no se ha podido establecer el diagnóstico y
es importante definir la presencia o ausencia de
cardiopatía.

Individuos con profesiones en las que son responsables de
la seguridad de otras personas (p. ej., pilotos, bomberos,
policías) con síntomas cuestionables, pruebas incruentas
sospechosas o positivas y en quienes existe duda
razonable sobre el estado de sus coronarias.
Enfermos con estenosis aórtica o miocardiopatía
hipertrófica y angina en quienes el dolor torácico quizá es
causado por una cardiopatía isquémica.

Varones mayores de 45 años y mujeres mayores de 55
años que se van a someter a cirugía de corazón, como una
sustitución o reparación valvular y que manifiestan o no
datos de isquemia miocárdica.
Pacientes de alto riesgo después de un infarto de
miocardio por recidiva de la angina, insuficiencia cardiaca,
extrasístoles ventriculares frecuentes o signos de isquemia
en la prueba de esfuerzo.

Individuos con angina de pecho, cualquiera que sea su
intensidad, en quienes las pruebas incruentas revelan
riesgo alto de sufrir episodios coronarios.
Pacientes en los que se sospecha un espasmo coronario u
otra causa no ateroesclerótica de isquemia miocárdica (p.
ej., anomalías de las arterias coronarias, enfermedad de
Kawasaki).

Electrocardiograma de esfuerzo.
Nueva depresión del segmento ST > 1 mm.
Nueva depresión del segmento ST > 2mm en múltiples
variaciones.
Imposibilidad para hacer ejercicio por mas de 2 minutos.
Disminución de la PAS con el ejercicio.
Desarrollo de IC o arritmias ventriculares con el ejercicio.
Retraso > 5 min. en volver al nivel basal.
Angina Estable.

Objetivos del tratamiento
• Mejorar el pronóstico mediante la prevención del
infarto de miocardio y la muerte
- Reducir la progresión de la placa aterosclerótica
- Estabilizar la placa
- Prevenir la trombosis en caso de disfunción endotelial
o ruptura de placa
• Minimizar o abolir los síntomas
European Society of Cardiology (ESC)
2006

1) explicar al paciente el problema y asegurarle
que es posible elaborar un plan de
tratamiento.
2) identificar y atender los cuadros que agravan
el problema.
3) según se necesite, recomendar la
realización de adaptaciones de la actividad.
2006

4) corregir los factores de riesgo, lo que
disminuirá la aparición de resultados
coronarios adversos.
5) administrar farmacoterapia contra la
angina.
6) tener en cuenta la posibilidad de
revascularización.
European Society of Cardiology (ESC) 2006

 Control intensivo de la dislipidemia (LDL
menores de 70 mg/100ml).
Alivio a largo plazo de la angina.
Reducir las necesidades de
revascularización. Disminuir la incidencia de
infarto de miocardio y por último la muerte.
2006

 Combinación de dieta con poco contenido de ácidos
grasos saturados, ejercicio y pérdida de peso.
 Las estatinas pueden reducir el colesterol de las LDL
(25 a 50%), incrementar el colesterol de las HDL (5 a
9%) y disminuir los triglicéridos (5 a 30%).
 Para aumentar el colesterol de las HDL y reducir los
triglicéridos, también pueden utilizarse la niacina o los
fibratos.

Tratamiento farmacológico recomendado
para mejorar el pronóstico (1)
• Fármacos antitrombóticos
- Aspirina a dosis bajas (75 mg/d (a todos los pacientes
sin contraindicaciones (por ejemplo, hemorragia
gastrointestinal activa, alergia o intolerancia a la
aspirina) Clase I, nivel A
- Clopidogrel como alternativa en pacientes que no
toleran aspirina. Clase IIa, nivel B

• Fármacos hipolipemiantes
• - Tratamiento con estatinas para todos los pacientes con
enfermedad coronaria. Clase I, nivel A.
• - Dosis elevadas de estatinas en pacientes de alto riesgo,
con enfermedad coronaria comprobada. Clase IIa, nivel B.
• - Tratamiento con fibratos en pacientes con HDL bajo y
triglicéridos elevados que son diabéticos o tienen síndrome
metabólico. Clase IIb, nivel B.
• - Fibratos o ácido nicotínico concomitantemente con
estatinas en pacientes de alto riesgo con HDL bajo y
triglicéridos elevados. Clase IIb, nivel C

Tratamiento farmacológico recomendado
para mejorar el pronóstico.
•IECA (inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina)
- Pacientes con otras indicaciones de IECA (por ejemplo
hipertensión, insuficiencia cardiaca). Clase I, nivel A
- Todos los pacientes con angina y enfermedad coronaria
probada. Clase IIa, nivel B
•BETABLOQUEANTES
- Pacientes con infarto de miocardio previo o insuficiencia
cardiaca. Clase I, nivel A

Tratamiento farmacológico para
reducir síntomas e isquemia.
IA- Menos efectos secundarios con
agentes selectivos del receptor B1
- Ajustar dosis para  síntomas y
frecuencia cardiaca
- Reduce la frecuencia de síntomas
y mejora la tolerancia al ejercicio
- Puede empeorar angina
vasoespástica
demanda de
oxígeno por 
frecuencia
cardiaca, 
contractibilidad,
 presión
sanguínea
Β-bloqueantes
IC- Formulación oral o transdérmica
- Asegurar un periodo libre de
nitrato
Nitratos de
acción
prolongada
IC- Administración sublingual
- Profilaxis
Venodilatación,
llenado
diastólico,
 presión
intracardiaca,
 perfusión
subendocárdica
Nitratos de
acción rápida
RecomendacionesComentariosAcciónFármaco

Tratamiento farmacológico para
reducir síntomas e isquemia.)
- Activa los canales de
potasio
- Efectos vasodilatadores
similares a nitratos
IC- Nicorandil  mortalidad
-  IM y hospitalización
por angina
- No disponible en todos
los países
Abridor de los
canales de
potasio
IA- Reduce la frecuencia
de síntomas y mejora la
tolerancia al ejercicio
- Eficacia comparable a
betabloqueantes
- Muy efectivos en
angina vasoespástica
- Clase heterogénea
- Vasodilatación sistémica y
coronaria por inhibición de
flujo de calcio por los
canales tipo-L
- Verapamilo y diltiazem 
contractibilidad miocárdica,
frecuencia cardiaca y
conducción AV
- Las dihidropiridinas son
más vasoselectivas
Bloqueadores
de los canales
de calcio
RecomendacionesComentariosAcciónFármaco

Indicaciones para la β-bloqueo Aprobados por la FDA Drogas
La cardiopatía isquémica
Angina de pecho Atenolol, metoprolol, nadolol,
Isquemia silenciosa propanolol.
IAM, fase temprana ninguno
IAM seguimiento Atenolol, metoprolol
Isquemia perioperatoria Propanolol, timolol, metoprolol,
carvedilol, bisoprolol y atenolol
Drugs for the Heart, 7th Edition

Tabla 2-5 - Proyecto de Paso-Care para la angina de esfuerzo
1. General. anamnesis y exploración física para descartar enfermedad valvular, anemia,
hipertensión, enfermedad tromboembólica, tirotoxicosis e insuficiencia cardíaca. Compruebe
los factores de riesgo para la enfermedad arterial coronaria (tabaquismo, hipertensión arterial,
los lípidos en sangre, diabetes, obesidad). Debe dejar de fumar. Compruebe dieta.
2. Medicamentos profilácticos. Dar aspirina, estatinas y los inhibidores de la ECA. Control de la
PA.
3. Intermitentes nitratos de acción corta, como sea necesario para controlar el dolor. La
terapia de combinación con β-bloqueantes (a veces BCC) la práctica estándar.
4. Profilaxis con nitratos de acción prolongada se encuentran actualmente en cuestión
(disfunción endotelial). Si se utiliza, dar en dosis excéntricas conocidas para evitar la
tolerancia. Intermitentes nitratos de acción corta se pueden agregar.
5. Fármaco antianginoso Primaria. β-Blocker si infarto previo o insuficiencia cardíaca. De lo
contrario nivel de evidencia sólo C. [73]
Puede usar CCB (preferiblemente verapamilo como en
INVEST [57]
o diltiazem o dihidropiridinas de acción prolongada).
6. La terapia triple. nitratos de acción corta más β-bloqueantes (preferiblemente más BCC de
acción prolongada de dihidropiridina como en la acción [20]
). Cuidado con la combinación de
verapamilo o diltiazem con β-bloqueantes (ver La figura. 1-4 ). Esté atento a la hipotensión.

7. Considere la posibilidad de nuevos fármacos:. Agentes metabólicos o
ivabradina ranolazina tiene licencia para su uso en combinación con amlodipino, β-
bloqueantes, o nitratos. La trimetazidina se utiliza a menudo en Europa de una manera similar
o como un fármaco primario. Perhexilina es ampliamente utilizado en Australia y Nueva
Zelanda. La ivabradina para reducir la frecuencia cardiaca se está convirtiendo en disponible.
8. ICP con stent puede intentar en cualquier etapa en pacientes seleccionados, especialmente
para muy sintomático enfermedad de un vaso.
9. Considere la posibilidad de una cirugía de bypass después de la falta de respuesta a la
terapia médica, ni para lesión cauce principal hacia la izquierda o para la enfermedad de tres
vasos, sobre todo si se reduce la función del VI. A pesar de la respuesta a la terapia médica no
elimina la necesidad para la investigación.
10. Error de nitrato. Esto puede ocurrir en cualquiera de los pasos anteriores. Considere la
posibilidad de tolerancia a los nitratos o empeoramiento de la enfermedad o el mal
cumplimiento.
ECA, enzima convertidora de angiotensina, BP, la presión arterial, CCB, bloqueador de los
canales del calcio; LV, ventricular izquierda, PCI, intervención coronaria percutánea.

Cirugía de revascularización coronaria
• Principales indicaciones: sintomáticas y pronósticas
• El beneficio sobre el pronóstico es secundario a la reducción de la
mortalidad
• Anatomía coronaria que tiene mejor pronóstico que el tratamiento
médico:
- Estenosis significativa del tronco común
- Estenosis significativa proximal de las tres arterias coronarias
principales
- Estenosis significativa proximal de dos arterias principales,
incluyendo una estenosis grave de la descendente anterior
proximal
- Enfermedad de tres vasos con disfunción ventricular izquierda
• Reduce los síntomas de angina e isquemia en pacientes con
enfermedad coronaria
• Mortalidad operatoria total del 1-4%

Intervencionismo coronario
percutáneo (ICP)
• Se puede realizar un ICP en uno o más vasos, con elevados
porcentajes de éxito, utilizando stent recubiertos o no y con
el tratamiento adyuvante adecuado
- Riesgo de mortalidad 0,3-1%
• Tanto el ICP como la cirugía de revascularización se pueden
considerar opciones efectivas para el tratamiento de los
síntomas en pacientes sin indicadores de alto riesgo
• Comparado con el tratamiento médico:
- El ICP no mejora la supervivencia en pacientes con
angina estable
- El ICP es mejor para reducir los eventos que afectan
negativamente la calidad de vida del paciente

1. General. anamnesis y exploración física para descartar enfermedad valvular, anemia, hipertensión, enfermedad
tromboembólica, tirotoxicosis e insuficiencia cardíaca. Compruebe los factores de riesgo para la enfermedad arterial
coronaria (tabaquismo, hipertensión arterial, los lípidos en sangre, diabetes, obesidad). Debe dejar de fumar. Compruebe
dieta.
2. Medicamentos profilácticos. Dar aspirina, estatinas y los inhibidores de la ECA. Control de la PA.
3. Intermitentes nitratos de acción corta, como sea necesario para controlar el dolor. La terapia de combinación con β-
bloqueantes (a veces BCC) la práctica estándar.
4. Profilaxis con nitratos de acción prolongada se encuentran actualmente en cuestión (disfunción endotelial). Si se utiliza,
dar en dosis excéntricas conocidas para evitar la tolerancia. Intermitentes nitratos de acción corta se pueden agregar.
5. Fármaco antianginoso Primaria. β-Bloqueador si infarto previo o insuficiencia cardíaca. De lo contrario nivel de evidencia
sólo C. [73] Puede usar CCB (preferiblemente verapamilo como en INVEST [57] o diltiazem o dihidropiridinas de acción
prolongada).
6. La terapia triple. nitratos de acción corta más β-bloqueantes (preferiblemente más BCC de acción prolongada de
dihidropiridina como en la acción [20] ). Cuidado con la combinación de verapamilo o diltiazem con β-bloqueantes (ver La
figura. 1-4 ). Esté atento a la hipotensión.
Tabla 2-5 - Proyecto de Paso-Care para la angina de esfuerzo

7. Considere la posibilidad de nuevos fármacos:. Agentes metabólicos o ivabradina ranolazina tiene licencia para su uso en
combinación con amlodipino, β-bloqueantes, o nitratos. La trimetazidina se utiliza a menudo en Europa de una manera similar o
como un fármaco primario. Perhexilina es ampliamente utilizado en Australia y Nueva Zelanda. La ivabradina para reducir la
frecuencia cardiaca se está convirtiendo en disponible.
8. ICP con stent puede intentar en cualquier etapa en pacientes seleccionados, especialmente para muy sintomático enfermedad
de un vaso.
9. Considere la posibilidad de una cirugía de bypass después de la falta de respuesta a la terapia médica, ni para lesión cauce
principal hacia la izquierda o para la enfermedad de tres vasos, sobre todo si se reduce la función del VI. A pesar de la respuesta
a la terapia médica no elimina la necesidad para la investigación.
10. Error de nitrato. Esto puede ocurrir en cualquiera de los pasos anteriores. Considere la posibilidad de tolerancia a los nitratos
o empeoramiento de la enfermedad o el mal cumplimiento.
ECA, enzima convertidora de angiotensina, BP, la presión arterial, CCB, bloqueador de los canales del calcio; LV,
ventricular izquierda, PCI, intervención coronaria percutánea.

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