Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 76 años que acudió a consulta por dolor de cabeza y dificultad para caminar. La evaluación neurológica y una tomografía computarizada revelaron hidrocefalia normotensiva. El diagnóstico fue síndrome de hipertensión intracraneana y se propuso el tratamiento con válvula de derivación ventrículo-peritoneal y medicamentos.

1. HISTORIA CLÍNICA
NEUROLOGÍA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA GABRIEL RENE MORENO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD HUMANA
CARRERA: MEDICINA
INTEGRANTES:
• Maria Irma Ramirez Huallpa
• Mariana Rios Paz
• Thalia Gloria Ticona Espinoza
• Ashley Isha Vargas
DOCENTE:
• Dr. Gueider Salas.

2. FILIACIÓN
Nombre y apellido: Freddy Irigoyen Limón
Edad: 76 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 15/08/1938
Fecha de ingreso: 8/10/14
Ocupación: Jubilado(Ferroviario)
Estado civil: Casado
Procedencia: Santa Cruz - Bolivia
Residencia: Santa Cruz – Bolivia
Religión: Católico
ANAMNESIS

3. MOTIVO DE CONSULTA:
 Dolor de cabeza
 Dificultad para caminar
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
 Cuadro clínico de larga data de evolución,
caracterizado por alteración de la marcha, con pasos
cortos y piernas abiertas, paciente no logra flexionar
completamente los miembros inferiores, paciente
refiere tener cefalea, motivos por los cuales acude a
consulta externa del Hospital, en el cual se le solicita
una TAC, la cual revela una Hidrocefalia Normotensa,
motivo por el cual se decide la internación del
paciente para un adecuado tratamiento.

4. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
 Inmunizaciones. Esquema de vacunas completo
 Dieta. Hipercalórica - Hiperproteica
 Hábitos.
Tabaco: Antes fumaba 5 a 6 cigarrillos/día
Alcohol: Ocasionalmente
Drogas: No refiere
Diuresis: 6 veces al día
Catarsis: 1 vez al día
Transfusión sanguínea: No refiere

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Quirúrgicos: Cirugía abierta de Hernia Inguinal
Clínicos:
 HTA con tratamiento
 Parkinson
 Glaucoma crónico tratado
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Con antecedente de cirrosis hepática
Madre: Muerte súbita por una caída.
Esposa: Diabética
Hijos: Sin antecedentes

6. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
 Cabeza: Tamaño con contorno normal con dolor leve a
nivel del temporal derecho.
 Ojos: Con contornos normales, pero con disminución
de la agudeza visual
 Oídos: Disminución de auditiva leve
 Nariz: Sin deformaciones
 Boca: Labios con coloración normal, con ausencia
completa de las dentaduras superiores.
EXAMEN FÍSICO

7. CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL:
 Conciencia y vigilancia
 Atención
 Orientación témporo-espacial
 Lenguaje
 Memoria
 Praxias
 Funciones cognitivas superiores
 Trastornos visuo-espaciales
 Somestesia y somatognosia
 Alteraciones de la percepción visual
EXAMEN NEUROLÓGICO

8. PARES CRANEANOS:
1 Nervio Olfatorio. (I Nervio Craneano)
2 Nervio Óptico. (II Nervio Craneano):
Agudeza visual:
Campo Visual
3 Examen de la Oculomotilidad (III, IV, y VI Nervios
Craneanos)
4 Nervio Trigémino. (V Nervio Craneano)
5 Nervio Facial. (VII Nervio Craneano)
6 Nervio Vestíbulo-Coclear. (VIII Nervio Craneano)
7 Nervio Glosofaríngeo y Vago. ( IX y X Nervios Craneanos)
8 Nervio Espinal o Accesorio. (XI Nervio Craneano)
9 Nervio Hipogloso. (XII nervio Craneano)

9. EXAMEN MOTOR:
Marcha y Postura
Fuerza
Tono muscular
Reflejos:
 Reflejos osteotendíneos (ROT)
 Reflejos cutáneos o superficiales
 Reflejos cutáneo-abdominales
 Reflejo plantar
Trofismo
Movimientos musculares espontáneos
Metría

10. SIGNOS MENÍNGEOS:
Rigidez de nuca: Negativo
Signo de Kernig: Negativo
Signo de Brudzinski: Negativo
CONTROL DE ESFINTERES: Conservado

11. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

15. DIAGNOSTICO CLINICO:
 Síndrome de Hipertensión Intracraneana
DIAGNOSTICO IMAGENOLÓGICO:
 Hidrocefalia normotensiva
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
 Atrofia
 Hidranencefalia.
 Anomalías congénitas en las que los ventrículos están
agrandados: A. agenesia del cuerpo calloso
B. displasia septoóptica
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICO

16.  Válvula de derivación del LCR ventrículo peritoneal
 Acetazolamida y Furosemida
TRATAMIENTO

17. GRACIAS