Este documento describe la estructura y función de la historia clínica. Explica que la historia clínica recopila datos sobre el paciente que ayudan a explicar su enfermedad y curso de vida. Incluye secciones sobre antecedentes personales, familiar y médicos, exámenes mentales y funciones mentales. Además, destaca que la historia clínica es un documento legal y fundamental para realizar diagnósticos, pronósticos e investigación.

1. La Historia Clínica y
el Examen Mental
JUNIO, 2023

2. LA HISTORIA CLÍNICA:
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que
permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa
para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales
(biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales,
laborales, etc.
HISTORIA CLÍNICACOMO DOCUMENTO LEGAL:
La historia clínica es un documento médico-legal que recoge toda la
relación médico-paciente, ésta se encuentra íntimamente vinculada a
determinados problemas médico-legales del quehacer cotidiano de nuestra
profesión, y que hoy preocupan seriamente al médico.

3. LA HISTORIA CLÍNICA – DIAGNÓSTICO:
La historia clínica es el documento básico y el arma fundamental para el diagnóstico de
las enfermedades. Constituye una recopilación de datos valiosos por el personal médico y
de enfermería que, dispuestos de una forma ordenada, permiten establecer hipótesis
diagnósticas y -cuando no se cuenta con la presencia del paciente o cuando éste ha tenido
ingresos previos-, sirven como fuente para el análisis por otros facultativos. Además de
incluir los datos de la anamnesis (o interrogatorio) y del examen físico, se consignan en
ella la discusión diagnóstica, la evolución y el tratamiento de los enfermos.
Es el proceso de identificación y diferenciación de categorías patológicas
de acuerdo al sistema diagnóstico que se utilice. El sistema diagnóstico
oficial es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE - 10) el El
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM – V)

4. LA HISTORIA CLÍNICA – PRONÓSTICO E
INVESTIGATIVO:
El Pronóstico es la previsión del surgimiento, el carácter del desarrollo y el termino de
la enfermedad, basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los procesos
patológicos. Esta es una de las actividades clínicas básicas, junto con el diagnóstico y el
tratamiento, permiten relacionar las observaciones clínicas con lo que se sabe
científicamente sobre los trastornos mentales.
Investigativo: surge a partir de la información que aporta la historia
clínica. Donde se pueden plantear preguntas de investigación
sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas
razonables.

5. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA:
1. Datos generales: Iniciales, Sexo, Edad, Escolaridad, Origen y procedencia, Ocupación, Estado
civil, Religión, Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil.
Se redacta en forma de párrafo.
2. Motivo de consulta: Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio
profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta. Se escribe en
forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su relación con el
paciente.
3. Historia del problema actual: Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de
consulta, desde su inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué
acontecimientos se asocia su aparición.
4. Historia personal (historia escolar y social): Datos del periodo pre, peri y postnatal
(condiciones anteriores al embarazo, parto), Desarrollo psicomotor, Lenguaje, Alimentación,
Hábitos de sueño, Historia o perfil social, Relación del paciente con personas fuera del grupo
familiar o escolar, Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales,
Historia escolar, Edad en la que inició en la escuela, Adaptación, Relación con los maestros y
compañeros, comportamiento.

6. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA:
5. Personalidad Básica: Descripción de las características psicológicas del paciente de acuerdo a
la información obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas.
6. Historia Familiar: Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el
paciente), Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los
miembros y el paciente), Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente, Genograma,
Análisis de las pruebas aplicadas, Antecedentes, Aspectos médicos, Psicológicos, Obstétricos,
Traumáticos.
7. Examen mental: Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas),
Apariencia general y actitud, Estado de conciencia, Estado de ánimo, Actividad motora, Asociación
y flujo de ideas y características del lenguaje, Contenido de ideas, Sensorium, Memoria,
Pensamiento existen más aspectos para evaluar el examen mental estos están completos en un post
anterior sobre el examen mental.
8. Impresión clínica: Se formula luego del análisis de la información obtenida
9. Focalización

7. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA:
10. Jerarquización:
11. Diagnóstico:
12. Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico:
13. Plan de orientación psicológica: Objetivo del tratamiento, Técnicas a
emplear, Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente (Familiar,
Escolar, Social)
14. Fundamentación de la orientación psicológica
15. Conclusiones y recomendaciones

8. FUNCIONES MENTALES:
Cuando hablamos de funciones mentales nos referimos a los procesos psicológicos del ser humano,
que permiten relacionarse con su ambiente y tener conocimiento de su propio mundo interior. También se
les denominan funciones superiores del sistema nervioso central del humano. Estas funciones van a
permitir:
1)La supervivencia individual y de la especie: requiriendo una serie de instintos, motivaciones, emociones y sentimientos,
que al hacerse conscientes motorizan al ser para el logro de sus necesidades básicas, como alimento, protección de
inclemencias del ambiente, procrear, defender su integridad física, patrimonio, familia, etc.
2) Reconocimiento de las condiciones del ambiente: lo que requiere de sensaciones y percepción que le permitan evaluar sus
oportunidades y amenazas.
3)Hábitos adquiridos de la experiencia pasada: para atender exigencias presentes y futuras, que requieren de procesos de
aprendizaje y memoria.
4)Comunicación consigo mismo para encontrar el sentido a la experiencia: resolver problemas existenciales, estéticos y
éticos. También para permitirnos reconocernos y diferenciarnos del medio (tener conocimiento de nuestra identidad) y evaluar
(y controlar) nuestras emociones y conductas; lo que requiere de organizar conjuntos de ideas o sea pensar, reflexionar,
imaginar, calcular y soñar.
5)Comunicación con sus congéneres para intercambiar información y convenir normas de convivencia, lo que requiere
del lenguaje: hablado y escrito.

9. CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES MENTALES:
Las funciones psíquicas o mentales, son interdependientes entre sí, sin fronteras entre ellas; unas y otras se
condicionan y se necesitan para lograr su cometido. tradicionalmente se han clasificado a las funciones mentales
en los siguientes grupos:
 FUNCIONES COGNITIVAS: Atención, Senso-Percepción, Memoria, Pensamiento-
Inteligencia,Aprendizaje, Lenguaje.
 FUNCIONES AFECTIVAS: Instintos, Motivación, Emociones-Sentimientos-Humor.
 FUNCIONES MOTORAS: Psicomotricidad.
 FUNCIONES EJECUTIVAS (también llamadas funciones directivas): que describe
la organización de muchas funciones para para programar una ejecución. Estas
ejecuciones o direcciones requieren de la conjunción y organización de varias
funciones psicológicas. Requieren de atención, sensopercepción, memoria,
pensamiento y motricidad.

10. Estilo de Presentación de la Funciones Mentales en la
Historia Clínica:
Las funciones mentales están presentadas en la Historia Clínica mediante la
exploración, donde se abarcan los siguientes aspectos:
 Conciencia: se refiere al menoscabo del estado de alerta o vigilia (arousal)
 Orientación: se define como la capacidad para ubicar al individuo en las coordenadas del tiempo,
de espacio y de reconocerse a sí mismo en su identidad.
 Sensopercepción: es la función que pone al individuo en contacto con la realidad a través de los
órganos sensoriales (senso) y de la (percepción). Permite entonces, sentir y percibir el mundo
interior y exterior.
 Atención: es la capacidad voluntaria de seleccionar un estimulo entre varios.
 Memoria: es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder información.
 Inteligencia: es la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creación de una respuesta
nueva y adaptativa.

11.  Afecto: es el tono emocional placentero o displacentero que acompaña toda idea y que se
expresan en la conducta, las emociones, la alegría, la tristeza, la rabia, la ansiedad, o miedo, que
se experimentan ante situaciones de satisfacción o adversidad.
 Pensamiento: es la función mas compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y
comunicar ideas.
 Juicio y Raciocinio: es la actividad psíquica por la cual el YO realiza una síntesis mental, que le
permite llegar a una conclusión extraída de la comparación de las ideas y del conocimiento de la
realidad externa.
 Lenguaje: función con la que manifestamos nuestros pensamientos, emociones, cultura, salud
mental y orgánica.
 Conducta y Actividad Motora: función de la psiquis que incluye motivaciones, deseos,
pulsiones e instintos, que se expresan mediante la conducta o actividad motora..
Estilo de Presentación de la Funciones Mentales en la
Historia Clínica:

12. Estilo de Presentación de la Funciones Mentales en la
Historia Clínica:
 Introspección: es la visión de lo psíquico obtenido adentro “es mirar hacia adentro”. Se
refiere a lo que la persona sabe de si misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y
actuar.
 Prospección: es la planeación de metas o proyectos en el futuro teniendo en cuenta las
circunstancias personales, ambientales o de tiempo.
 Resumen de Datos: es la organización y conducción de la información obtenida por medio
de la historia clínica total.
FUNCIONES
MENTALES

13. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
-Alvia, Carlos. (21 de Abril de 2014). La Historia Clínica: Aspectos Éticos y Legales. Recuperado el
14 de Mayo de 2017, de Blogspot.com: http://diagnostico-x.blogspot.com/2014/04/la-historia-clinica-
aspectos-eticos-y.html
- Criado, Maria. (2012). Aspectos médico-legales de la historia clínica. Recuperado el 16 de Mayo de
2017, de Revista Medicina-Clinica: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-
aspectos-medico-legales-historia-clinica-3185
- Funciones Psíquicas o Mentales. (10 de Mayo de 2010). Recuperado el 14 de Mayo de 2017, de
Blogspot.com: http://medicinapsicologica.blogspot.com/2010/10/segunda-unidad-ii-lapso-
funciones_05.html
- Tomas, Ulises. (19 de Noviembre de 2010). Historia Clínica. Recuperado el 17 de Mayo de 2017, de
Psicologia Clínica. Copyright: http://elpsicoasesor.com/historia-clinica/
https://prezi.com/avoycm9kghe0/escala-de-inteligencia-de-wechsler-para-
ninos-v-wisc-v/