La radiografía de tórax es fundamental para el diagnóstico de enfermedades pulmonares y torácicas. El documento describe cómo realizar una radiografía de calidad y las imágenes normales y patológicas que se pueden observar, incluyendo condensaciones, atelectasias, patología intersticial, nódulos y masas. Explica cómo la localización y características de las anormalidades pueden indicar diferentes diagnósticos.

1. Radiografía de Tórax
MGS. VICENTE AYALA BERMEO.
ESCUELA DE MEDICINA DE CHILE.

2. Generalidades:
La radiografía de tórax constituye la piedra angular del
diagnostico radiológico y es indispensable en el estudio de la
gran mayoría de las enfermedades.
En el examen de tórax se emplea rutinariamente la placa frontal,
según el problema de estudio.
La radiografía RX de tórax es sus diversas proyecciones satisface
la mayor parte de las necesidades de diagnostico por imagen en
clínica respiratoria y es requisito para prácticamente todos los
demás métodos radiológicos.

3. oLo esencial del informe es la descripción de las imágenes y
su interpretación en términos morfológicos macroscópicos.
oLos diagnósticos etiológicos deben evitarse y, si están
presentes, deben considerarse solo como una hipótesis que
el médico deberá calificar de acuerdo al cuadro clínico
general.

4. Calidad de la radiografía de tórax
La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices hasta el fondo de los ángulos costo
diafragmáticos. Las escapulas deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.
La radiografía debe estar bien centrada, se comprueba observando los extremos esternales de
ambas clavículas enfrente de la sombra de las apófisis espinosas.
Detrás de la sombra cardiaca debe distinguirse la columna vertebral.
Debe existir una gama bien diferenciada de grises, negro y blanco.
La placa se toma en inspiración profunda sostenida.
El paciente en posición de pies, indicador la burbuja de aire del estomago en contacto con la
cara inferior del hemidiafragma izquierdo.

5. Placa correcta:

6. Ejercicio
El extremo de la clavícula izquierda está
más cerca de la hipófisis espinosa, que
el de la clavícula derecha.
Los hilios pulmonares se confunden con
el corazón

7. Ejercicio.

8. La columna vertebral no se distingue
A través de la sombra del corazón.
Trama vascular da origen a sombras lineales
Marcadas, simulan infiltrado intersticial.
Las costillas dan sombras densas que no permiten
Ver bien el parénquima pulmonar

11. La estructura ósea se ve con toda claridad.
La trama vascular se contrasta escasamente.
En estas condiciones una lesión pulmonar que normalmente daría
origen a una sombra tenue puede pasar inadvertida.
Algunas de estas limitaciones pueden superarse mirando la placa
contra una luz intensa

13. La falta de burbuja gástrica bajo el
diafragma izquierdo indica que la placa
fue tomada en decúbito, al no saber
que la radiografía no es de pies, el
aparente aumento del tamaño del
corazón , secundario a su
horizontalización, puede conducir a un
falso diagnóstico de insuficiencia
cardiaca.

15. Paredes del tórax

17. Ejercicio:
Apófisis espinosas. Escapulas.
Senos costo frénicos laterales. Senos costo frénicos posteriores.
Burbuja de aire del estómago. Bronquios principales.
Tráquea. Hilios.
Cisura oblicua Cisura horizontal
Botón aórtico. Arterias pulmonares derecha e izquierda.
Lóbulo medio.
Lóbulos superiores

18. Imágenes Radiográficas Patológicas.
•Modificación de imágenes normales en cuanto
a densidad, forma, tamaño, situación,
relaciones,etc.
•Aparición de elementos nuevos.

20. Condensación no homogénea que
compromete lóbulo superior derecho,
limitando parcialmente por abajo con
la cisura horizontal, dentro de la
condensación es posible observar
algunas sombras lineales ramificadas,
mas oscuras en la placa, que
corresponden a un broncograma
aéreo.

22. Cuando las condensaciones contactan
con otras estructuras densas como el
corazón y el diafragma, el contorno de
estas últimas se borra por la falta de
contraste entre sólido y aire. Se
observa una condensación situada en
la base pulmonar derecha en una área
que puede corresponder tanto al
lóbulo medio como al inferior derecho.
El borramiento completo de la parte
baja del borde derecho de la silueta
cardiaca indica que la condensación
esta en contacto con el corazón, cuyo
borde no se percibe , indica
compromiso del lóbulo medio

24. En este caso es posible seguir el
borde cardiaco izquierdo, que se
destaca con claridad sobre la
sombra de condensación , esto
significa que la condensación está
en el lóbulo inferior

27. En la región subclavia derecha,
hay numerosas sombras
acinares que, a diferencia de
las anteriores, sólo confluyen
parcialmente. Son
frecuentemente de naturaleza
inflamatoria y una causa
frecuente, que debe siempre
investigarse con otros
exámenes, es la tuberculosis.

28. Atelectasias
La disminución del contenido de aire de los alveolos sin que sea
reemplazado por solido o liquido, conduce a una disminución de
volumen de la zona pulmonar comprometida que se denomina
atelectasia ateles=incompleto; ektasia= distensión.
Solo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa
una opacificación radiográfica detectable. Cuando es parcial, su
existencia puede detectarse por signos indirectos derivados del
desplazamiento de algunas estructuras torácicas debido al menor
volumen del foco atelectásico: ascenso del diafragma, desviación del
mediastino, desplazamientos de cisuras, casos o tráquea.

30. Detrás del corazón se distingue
una sombra triangular
paravertebral que corresponde
al lóbulo inferior derecho
colapsado. Aunque no se viera
esta imagen directa del lóbulo
retraído, la existencia de la
atelectasia seria detectable por
el desplazamiento del corazón
hacia la derecha y el ascenso
diagramático.

32. Imágenes intersticiales
Son generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio.
1. Sombras lineales finas, de largo y trayecto variable, que forman un retículo irregular.
2. Nodulillos múltiples que son generalmente pequeños de 1 a 3 mm de diámetro, pero que
pueden alcanzar hasta 10mm o mas en algunas de las enfermedades de este grupo. Los
nudillos radiográficos pueden corresponder a nódulos granulomatosos o neoplásicos reales o
a una falsa imagen por sumación de sombras lineales que se entrecruzan en diferentes
planos. En este ultimo caso suelen ser pequeños.
3. Panal de abejas: es una imagen característica formada por líneas anulares gruesas que
engloban múltiples cavidades quísticas de 3 a a0mm de diámetro, que corresponden a
dilataciones bronquiolares secundarias a la retracción fibrótica terminal del parénquima
pulmonar.

34. En ambos campos pulmonares se
observa un compromiso difuso
constituido por áreas irregulares de
predominio periférico y basal que
muestran elementos lineales de
diferente grosor que forman un
retículo irregular con escasas
imágenes poco definidas, en el
ángulo costo frénico derecho se
esbozan algunos elementos
aerolares de panal de abejas.

36. Ambos pulmones están sembrados en
forma difusa de múltiples nódulos de
pequeño tamaño, con elementos
reticulares y lineales escasos. Podrían
tratarse de casos de TBP, silicosis, etc.,
o de neoplasias metastásicas.

38. Aumento del tamaño del corazón y
engrosamiento de la trama vascular y
relleno alveolar que irradian
simétricamente desde los hilios, lo que
sugiere una insuficiencia cardiaca con
congestión pulmonar pasiva. En base
de pared costal derecha se pueden ver
unas sombras lineales finas 1-2mm de
menos de cm de largo, paralelas y
dispuestas perpendicularmente a la
pleura costal denominadas líneas B de
Kerley o septales que son mas
perceptibles en la ampliación de la
zona.

39. Las líneas de Kerley se deben al
engrosamiento de tabiques
interlobulillares que, en este caso, se
debe a edema. También pueden
producirse por infiltración neoplásica o,
con menor frecuencia, por inflamación.
Las sombras lineales son exclusivas de
problemas intersticiales sino pueden
originarse por aumento de espesor o
densidad de estructuras normales;
cisuras, paredes bronquiales y vasos, o
por la aparición de elementos anormales
como cicatrices pleurales o pulmonares,
pliegues cutáneos, etc. Son elementos en
que predomina le dimensión longitudinal
con un ancho menor de 2mm, si son mas
gruesas se denominan bandas.

41. Nódulos y masas:
Las lesiones pulmonares o pleurales con un desarrollo expansivo en las tres dimensiones del
espacio, dan origen a imágenes que tienden a ser redondeadas con limites discernibles con
mayor o menor nitidez.
Nódulos son opacidades de menos de 30mm.
Masas son opacidades mayores a 30mm.
Su base morfológica es variada: neoplasias malignas y benignas, quistes con contenido liquido,
inflamaciones crónicas, malformaciones, para su diagnostico diferencial deben considerarse
características tales como su numero, calidad de sus bordes, homogeneidad, calcificaciones,
concomitancia de adenopatías hiliares o mediastínicas.

43. En la base derecha se observa un
nódulo redondeado de 30mm de
diámetro. Sus bordes presentan
salientes agudas radiadas o espículas
que son mas frecuentes en procesos
neoplásicos malignos.

45. A 2cm de la pared lateral derecha del
tórax proyectado sobre el arco
posterior de la 4ta. Costilla se ve un
nódulo de 8 a 9mm de diámetro,
medianamente denso y parcialmente
bien delimitado. Por ser único, al igual
que la placa anterior, se incluye en el
síndrome de nódulo pulmonar solitario
que, en adultos sobre los 30 a 35 años
obliga a descartar cáncer bronquial.
Estos nódulos se deben estudiar
siempre con TAC.

48. La sombra irregularmente redondeada en el
Tercio medio izquierdo tiene un diámetro mayor
De s-6 cm, constituyendo una masa. Sus bordes
Son irregulares y probablemente existe en el hilio
Izquierdo una imagen nodular de unos 2cm que
Podría ser una adenopatía .

50. En el hilio derecho se observa dos
masas redondeadas y en el hilio
izquierdo es clara la existencia de
otra en la parte superior con otra
dudosa mas abajo. Lo mas probable
es que se trate de adenopatías
hiliares bilaterales, pero es necesaria
la placa lateral para establecer su
situación con precisión.

51. Las masas rodean las sombras aéreas
Redondeadas correspondientes a los
Bronquiolos principales, confirmando
La situación hiliar.
Si las masas por delante o por detrás
Del corazón en la placa frontal, también
Aparecerían proyectadas sobre los hilios,
Probablemente en este caso sarcoidosis.

53. La masa está en contacto con el
corazón ya que no se ve la silueta del
borde derecho de este, los ángulos
que forma la masa con los bordes del
mediastino son obtusos, lo que sugiere
que el tumor no se origina en el
pulmón sino mas bien en el
mediastino.

56. En el lóbulo superior izquierdo llama
la atención lo regular de su forma
ovoidea y la nitidez de los bordes.
Quiste, en este caso quiste hidatídico.

57. Cavidades:
Son espacios a vasculares con contenido aéreo o liquido y su génesis, puede ser diversa; puede
tratarse de formaciones quísticas comunicadas o no a bronquios, con contenido aéreo o
hidroaéreo (quiste hidatídico roto, quiste bronquial); pueden derivar de necrosis de una
condensación, nódulo o masa, o tratarse de bulas, termino que se utiliza en áreas localizadas de
enfisema avanzado, rodeadas de una pared de menos de 1mm de espesor, con frecuencia
discontinua, que se forma por destrucción y colapso del parénquima alveolar circundante.
Para referirse a espacios pequeños, generalmente múltiples, se usa el termino de imágenes
areolares (bronquiectasias, panal de abejas)

59. En la base derecha se ve una imagen
anular de unos 6cm de diámetro, de
pared muy fina y contenido aéreo. Lo
mas probable es que se trate de un
quiste o de una bula, pero son
necesarios mas antecedentes clínicos
para determinar su origen.

61. El tamaño de esta cavidad es similar al
de la anterior, pero la pared es mas
gruesa e irregular y la cavidad tiene un
contenido hidroaéreo, además se ve
una sombra redondeada de unos 3cc
de diámetro que puede corresponder a
restos necróticos en el interior de
absceso, pero la radiografía frontal no
permite descartar que no se trate de
un nódulo o condensación situado
detrás o delante de la cavidad. Es
imagen se puede generar por una
proceso infeccioso abscedado por un
proceso infeccioso abscedado o una
neoplasia necrotizada.

63. En el lóbulo superior izquierdo se
observa una imagen similar a la
anterior, de menor tamaño y rodeada
de una condensación irregular del
parénquima vecino. Plantea las mismas
posibilidades etiológicas de la anterior,
pero por su situación y aspecto obliga a
descartar específicamente una caverna
tuberculosa .

65. En la base izquierda y área vecina al
borde derecho del corazón hay
sombras irregulares dentro de las
cuales se distingue con dificultad
algunas imágenes areolares mal
definidas. Si bien esto permite
plantear la sospecha de
bronquiectasias su confirmación
necesita de una TAC

67. Calcificaciones.
Es corriente que se depositen sales de calcio en células y tejidos dañados,
especialmente en lesiones granulomatosas y en hamartomas. Con la excepción
de lesiones granulomatosas y en hamartomas. Con la excepción de metástasis
de osteo o condrosarcomas, las lesiones neoplásicas no calcifican. Este hecho
reviste importancia en el diagnostico diferencial de nódulos y masas, en las
cuales la presencia de calcificaciones difusas es considerada como un índice de
benignidad.

68. Hipertranslucidencia
El aumento del contenido aéreo y la disminución de vasos en un área del pulmón hace que esta
aparezca más negra en la radiografía, (hiperclaridad o hipertranslucencia) y con una trama
vascular disminuida o ausente, pueden producirse por:
Obstrucción bronquial con mecanismo valvular que hiperinsufla al territorio correspondiente.
Por hiperdistención compensatoria de áreas pulmonares sanas ante la disminución de volumen
de zonas colapsadas o extirpadas quirúrgicamente.
Por destrucción del parénquima pulmonar en el enfisema.
Por embolias que dejan sin irrigación áreas de pulmón

71. La placa corresponde a un gran
fumador con enfisema pulmonar. Los
lóbulos superiores y la base izquierda
se ven más traslúcidos, por pobreza
de vasos y los que hay son delgados y
con ramificaciones escasas y
distanciadas. Esta imagen constituye
el signo especifico de enfisema, los
pulmones muestran signos de
hiperinsuflacion: aumento de
volumen de los pulmones con
diafragmas bajos y aplanados por
debajo de la extremidad anterior de
las costillas.

73. La base del pulmón izquierdo
aparece más traslúcida, pero ello no
se debe a patología pulmonar sino a
la ausencia de mama en ese lado
por una mastectomía

74. Fibrosis Cicatrizal:

75. La arquitectura pulmonar está muy
distorsionada con una marcada
retracción de ambos lóbulos
pulmonares, que arrastra fuertemente
a los hilios hacia arriba, los vasos
pulmonares se ven casi verticales y los
lóbulos inferiores presentan zonas de
hipertransparencia por sobre
distención. El hemidiafragma derecho
esta oculto por un denso velamiento,
probablemente por fibrosis pulmonar.

76. Derrame pleural:
La acumulación de liquido en la pleura o derrame pleural se traduce
por un vela miento homogéneo que se distribuye de acuerdo a la ley
de la gravedad.
La acumulación del trasudado o exudado pleural se inicia entre el
diafragma y el pulmón y cuando se sobrepasa un volumen de 300-
400 ml pasa ocupar primero los senos costo diafragmáticos que son
la parte mas pendiente de la cavidad pleural.

79. En este caso se observa un
velamiento homogéneo total
del hemitórax izquierdo y un
desplazamiento del mediastino
y corazón hacia la derecha,
todo lo cual indica un derrame
pleural masivo

81. La primera impresión es que el
diafragma derecho se
encuentra ascendido. Sin
embargo, la historia del
paciente y el desplazamiento
del vértice de la supuesta
cúpula diafragmática hacia la
pared lateral del tórax, hicieron
sospechar un derrame infra
pulmonar. La cúpula del
diafragma alcanza su mayor
altura a nivel de la línea medio
clavicular.

82. En esta posición el liquido
que estaba acumulado
entre pulmón y diafragma,
se desplaza, por efecto de
la fuerza de gravedad, a la
parte mas baja de la
cavidad pleural y se ve
como una capa o franja
homogénea de mas o
menos 2cm de espesor
sobre la pared costal
derecha

83. Neumotórax:
La penetración de aire en la cavidad pleural por
ruptura del pulmón o por una herida parietal se
traduce por la formación de una cámara aérea
entre la parte torácica y el pulmón que, al
disminuir la presión negativa intrapleural, se
retrae por efecto de la elasticidad.

85. El lado izquierdo especialmente a la
altura de los extremos anteriores de
la 3ra – 5ta costilla, es posible ver el
borde del pulmón separado de la
pared costal por una zona de
densidad aérea en que no hay dibujo
pulmonar que es la cámara de un
neumotórax . Este es de
aproximadamente un 40% del
volumen del hemitórax pero aparece
menor por que la parte de la cámara
que está por delante y detrás del
pulmón no se ve por estar
sobreexpuesta al pulmón retraído y
corazón.

87. Ocasionalmente, la fisura por donde
penetra el aire se comporta como
una válvula que permite la entrada
de aire a la pleura en cada
inspiración, pero no su salida, con
ello, la presión intrapeural se va
haciendo progresivamente positiva
con colapso total del pulmón
ipsilateral y si no se corrige
rápidamente provoca desviación del
mediastino y colapso del pulmón
contralateral

89. Además de una amplia cámara
de neumotórax al lado izquierdo
se observa en la base de este
hemitórax una sombra
homogénea de limite superior
horizontal. Se trata de un
neumotórax con acumulación de
liquido pleural o
hidroneumotórax, se observa un
limite horizontal muy neto.

90. Quiste Hidatídico

91. Gracias.