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Hemorragia de la primera mitad huespe
- 1. Dr. Miguel ÁngelHUESPE Jefe de Departamento Materno Infantil HOSPITAL D F SANTOJANNI Hemorragias de la primera mitad
- 2. Defectos de hemostasia Defectosorganicos Sangrado uterino disfuncional Causas de sangrado uterino anormal Embarazo
- 3. Anamnesis: Causas •Embarazo ectópico •Aborto •Hemorragiacoriónica •Embarazo molar •Sangrado uretral •Hemorroides •Condilomas-Pólipos •Traumas vaginales •Ectopía cervical •Cambios cervicales malignos Uterinas Extrauterinas
- 4. Otros Síntomas: dolorabdominal •Embarazo ectópico •Ruptura de quiste de ovario •Torsión de ovario •Absceso tubo-ovárico •Salpingitis (E.P.I.) •Mioma uterino infartado •Colecistitis •Apendicitis •Cólico ureteral •ITU Causas ginecológicas No ginecológicas
- 5. Diagnóstico clínico •Correcta anamnesisde la pérdida hemática y de síntomas agregados •Examen físico •ECO •Conclusión y diagnóstico definitivo •Tratamiento
- 6. •Aborto •Embarazo ectòpico •Hematoma retrocorial •Enfermedaddel tejido trofoblastico Diagnósticos diferenciales
- 7. •20 %-40% detodas las embarazadas tienen pérdida hemática durante la 1a mitad del embarazo. •Sólo la mitad de ellas, terminan en aborto. Frecuencia
- 8. Autor año nTipo de estudio Frecuencia Stevenson 1959 9526 retrospectivo 11,8 % Erdhardt 1963 2573 retrospectivo 9,1 % Warburton-Fraser 1964 6835 retrospectivo 14,7 % Shapiro 1971 11630 prospectivo 12,6 % Naylor 1974 33255 retrospectivo 12,6 % Rish 1988 6282 retrospectivo 12,8 % Aborto Espontaneo
- 9. 20 25 3035 40 45 0,01 0,1 1 10 Edad materna Riesgo(%) Trisomía 21 Trisomía 18 Trisomía 13 Monosomía X Triploidía Nicolaides y col. 1999 Anomalías Cromosómicas y Edad Materna
- 10. 60% 30% 10% Nada Aborto Embarazo Ectópico Kaplan etal., Ann Emerg Med, 1996 Metrorragia de 1a mitad y dolor
- 11. •Control de T.A.y F.C •Colocación del termómetro •Inspección de región vulvar •Colocación de espéculo •T.V. •T.V. bimanual Examen Físico
- 12. •Metrorragia •Dolor abdomimopelviano •Nauseas ovómitos •TV : OCE permeable • Restos ovulares en canal • Retracción uterina??? Manifestaciones Clínicas
- 13. • Aborto •Embarazo ectópico •Embarazomolar •Anexo complicado •Ansiedad materna extrema ECO Transvaginal.
- 14. Tamaño de evidencia Amenorrea (sem) Presencia Limite discriminato rio (B-HCG) Saco gestacion al (DSM) 2-3mm TVG 5 mm TA 4.5 sem (TVG) 5.5 sem (TA) - 1000-2000 (TVG) 3600 (TA) Patrones ecográficos normales para la EG en el primer trimestre
- 15. Tamaño de evidencia Amenorrea (sem) Presencia Limite discriminato rio (B-HCG) Saco gestacion al (DSM) 2-3mm TVG 5 mm TA 4.5 sem (TVG) 5.5 sem (TA) - 1000-2000 (TVG) 3600 (TA) Saco vitelino 1-2 mm TVG > 2 mm TA 5 sem (TVG) 6 sem (TA) DSM 8 mm (TVG) o 20 mm (TA) 5000 Patrones ecográficos normales para la EG en el primer trimestre
- 16. Tamaño de evidencia Amenorrea (sem) Presencia Limite discriminato rio (B-HCG) Saco gestacion al (DSM) 2-3mm TVG 5 mm TA 4.5 sem (TVG) 5.5 sem (TA) - 1000-2000 (TVG) 3600 (TA) Saco vitelino 1-2 mm TVG > 2 mm TA 5 sem (TVG) 6 sem (TA) DSM 8 mm (TVG) o 20 mm (TA) 5000 Embrión (L EM) 1-2 mm TVG 5-6 sem (TVG) DSM 16 mm (TVG) o 25 mm (TA) Actividad cardíaca 5-6 sem (TVG) 6-7 sem (TA) LEM 4-5 mm 20.000 Patrones ecográficos normales para la EG en el primer trimestre
- 17. ECO T-V •Útil luegode las 6 sem. de gestación •Ya se puede ver el S.G. y otras características •No dar diagnóstico de viabilidad con S.G.< a 25 mm. de diámetro • • Repetir ECO en 1 sem • El S.G. crece 1 mm / día
- 18. •EDM engrosado (sugestivode embarazo precóz o de aborto en resolución espontánea) •S.G.: sem. 5 •De ahí en más se intentará observar: •Diámetro del S.G. en los tres planos •Saco vitelino.: sem 6 •Polo fetal.: sem 6 •Actividad cardíaca. sem 7 •LC-N: 5-8 mm: sem 7 •FCF: > 85 lat/min.: sem 8 Bree et al., Am J Reontol, 1989. ECO T-V
- 19. Días B- hCG Saco gestacional 30– 32 (5 sem.) 1.400 Embrión-Polo fetal 40+/-3 (6 sem.) 5.200 Longitud C-N 5 – 8 mm. 7 sem. Actividad cardíaca 47+/-6 (7 sem.) 10.000 ECO T-V
- 20. •Actividad cardíaca +: • •95 % de probabilidad que el embarazo sea viable!!!!!! Jouppilla et al., Obstet Gynecol, 1980. ECO T-V
- 21. Signos de malpronóstico •Forma y ubicación anormal del S.G •Crecimiento del S.G. < a 1 mm / día •Ausencia del polo fetal con un diámetro del S.G. > a 25 mm. de diámetro •Ausencia de actividad cardíaca con LC-N > 5-8 mm •FCF < a 85 lat/min. luego de la sem. 8 •Hemorragia subcoriónica: •Es la causa identificable más frecuente de hemorragia de 1a mitad •30 % terminan en aborto
- 22. •Aborto en curso •Abortoincompleto •H.M. y R •Embarazo ectópico •Hematoma retrocorial •NADA!!!! Conclusión y diagnóstico definitivo
- 23. •Pérdida espontánea delembarazo Diagnóstico: Aborto
- 24. •Contención •No hay culpables •10-12% de los embarazos •Al menos el 90% de las causas son no prevenibles: •Cromosómicas: 70 % •Enf.autoinmunes. •Etc. Tratamiento
- 25. Abortos Previos Riesgo % Mujeres con nacidosvivos 0 5-10 1 20-25 2 25 3 30 4 30 Mujeres sin nacidos vivos 3 30-40 Poland et al., Am J Obstet Gynecol, 1977. Frecuencia
- 26. Tratamiento de pérdidaespontánea del embarazo Es el embarazo viable? NoSi Vigilancia para PEE Seguimiento del sangrado Rh -: Gamaglobulina Vigilancia para Parto pretérmino RCIU Oligoamnios NoSi Hay alguna complicación? (sepsis, hemorragia, dolor intratable) Acepta Seguimiento Legrado Proponer manejo expectante Rechaza Legrado vs TTO médico Scrogghins et al, “Spontaneus Pregnancy Loss”, Primary Care, 2000.
- 27. Autor Estudio nGrupo Reposo Grupo control Valor de P Harrison ECA 61 5/20 11/21 NS Giobbe Retrospectiv o 225 123/146 64/80 NS Ben- Horoush Prospectivo- observaciona l 230 180/200 23/30 NS Resultado de embarazo con reposo vs actividad normal Sotiriadis A et al, BMJ 2004;329:152-5
- 28. •No existe evidenciade alta calidad que apoye la prescripción de reposo en cama para prevenir el aborto en mujeres con sangrado del primer trimestre y feto viable Conclusión The Cochrane Database of Systematic Reviews REPOSO EN CAMA DURANTE EL EMBARAZO PARA PREVENIR EL ABORTO ESPONTANEO Alemán A, Althabe F, Belizán J, Bergel E. The Cochrane Library, Issue 1, 2006
- 29. Autor Estudio nGrupo Progesterona Grupo control P Moller ECA 260 60/123 (AMP) 71/137 NS Tognoni ECA 145 49/74 (Hidroxiprogester ona) 50/71 NS Berle ECA 300 96/154 (Hidroxiprogester ona) 100/146 NS Gerhard ECA 52 23/26 (Progesterona) 21/26 NS Resultado del embarazo con la administración de progesterona vs placebo Sotiriadis A et al, BMJ 2004;329:152-5
- 30. •No existen pruebasque apoyen el uso rutinario de progestágeno para prevenir el aborto espontáneo en embarazos en el primer trimestre. Sin embargo, pueden justificarse ensayos adicionales en mujeres con antecedentes de abortos espontáneos recurrentes. Conclusión PROGESTÁGENOS PARA PREVENIR EL ABORTO ESPONTÁNEO Oates-Whitehead RM, Haas DM, Carrier JAK. The Cochrane Library, Issue 1, 2006. The Cochrane Database of Systematic Reviews
- 31. S.G. Tratamiento < 15mm. Manejo expectante 15 – 50 mm. Manejo expectante vs. tratamiento médico > 50 mm. Legrado uterino evacuador Hurd et al., Fertil Steril, 1997. Jurkovic et al., Br J Obstet Gynaecol,1998. Nielsen et al., Br J Obstet Gynaecol, 1999. Diámetro del S.G. y tratamiento
- 32. Decisión Médico-Paciente Manejo expectante Tratamientomédico Legrado uterino Invasividad Efectividad Frecuencia
- 33. •Útil si elS.G. es < a 15 mm. •Evita procedimientos quirúrgicos •Paciente continúa con su vida normal •Parece ser la más aceptada Wiebe et al., Am Fam Phys, 1999. Molnar et al., J Am Board Fam Pract, 2000. Manejo expectante
- 34. •20 – 60% terminan en legrado 1-3 •Sangrado vaginal más prolongado que: •Tratamiento médico 2 •Legrado uterino evacuador 1 1 Nielsen et al., Lancet, 1995. 2 Jurkovic et al., BJOG,1998. 3 Hurd et al., Fertil Steril, 1997. Manejo expectante
- 35. •50 % terminaen legrado uterino 1 •> requerimiento de analgésicos y • > sangrado vaginal que: •Legrado uterino 1,2 1 Johnson et al., Eur J obstet Gynaecol, 1997. 2 Chung et al., Fertil Steril, 1999. Tratamiento médico
- 36. •Prevención de úlceragasto-duodenal por AINES * •Maduración cervical e inducción al parto •Aborto médico •Evacuación uterina por FM •Hemorragia puerperal * Aprobado por FDA Prostagladina E1 (Misoprostol) Usos
- 37. •Náuseas, vómitos •Diarrea •Dolor abdominal •Fiebre,escalofrío Prostagladina E1 (Misoprostol) Efectos adversos
- 38. Enfermedad HEMOLÍTICA PERINATAL ProstagladinaE1 (Misoprostol)
- 39. Indicación Regimen recomendado Nivel de recomendación Abortoespontáneo incompleto (Cuello permeable y sangrado) Evidencia insuficiente D Huevo muerto y retenido (HM y R) 800 ug via vaginal (repetir a las 24 hs si es necesario) 200 ug / 4 hs via vaginal B Pre legrado de primer trimestre (reblandecimiento cervical) 400 ug / 4 hs vía vaginal A Tabla I: Regimenes de misoprostol para aborto “Misoprostol y embarazo” Goldberg A et al., NEJM, 2000,344:38 - 47.
- 40. •< cantidad yduración del sangrado uterino •< requerimientos de analgésicos 1,2 •> morbilidad relacionada a la anestesia general •> morbilidad quirúrgica: 3 •Trauma cervical •Perforación uterina •Sinequias uterinas (Sindrome de Asherman) 1 Chung et all., Fertil Steril, 1999. 2 Johnson et al., Eur J Obstet Gynaecol, 1997. 3 Nielsen et al., Lancet, 1995. Legrado uterino
- 41.