El documento discute el ictus criptogénico y el papel de la imagen cardíaca en su estudio etiológico. Define el ictus criptogénico como aquel cuya causa no puede ser determinada tras una extensa investigación, y señala que representa entre el 25-40% de los ictus. Examina posibles causas cardíacas y vasculares del ictus criptogénico y propone el uso de técnicas avanzadas de imagen para mejorar la detección de la fuente emboligénica subyacente en est

1. ICTUS CRIPTOGÉNICO E IMAGEN
CARDIACA
Sergio Calleja Puerta
Servicio de Neurología
HUCA (Oviedo)

2. DEFINICIÓN
• El ictus criptogénico es aquel ictus isquémico
cuya causa no puede ser determinada tras una
extensa investigación etiológica.
• No hay consenso en la definición de extensa.
• La rentabilidad del estudio dependerá también de
cómo de precoz sea este tras el ictus.
• El ictus criptogénico es más frecuente en los
pacientes jóvenes. El 40% de los ictus en menores de 50
años en el 15 cities young stroke study (Eur J Neurol 2013; 20: 1431)

3. PROBLEMA
La profundidad del estudio etiológico debe
balancear siempre el coste y el beneficio
potencial, considerando las características del
paciente y el efecto sobre las decisiones
terapéuticas

5. ETIOLOGÍAS

6. EPIDEMIOLOGÍA
• 120.000 nuevos ictus al año en España
• Entre el 25 y el 40% de ellos son criptogénicos,
por tanto…
• Entre 30.000 y 50.000 ictus al año en España
se quedan sin repuesta y no reciben
tratamiento dirigido a su causa

7. TRATAMIENTO DEL ICTUS CRIPTOGÉNICO
• Las guías actuales no establecen recomendaciones o
recomiendan antiagregación
• Subgrupo de 576 pacientes
con ictus criptogénicos
• No demostró diferencia en la
tasa de ictus o muerte a dos
años (15% con warfarina frente
a 16.5% con aspirina)

8. PRONÓSTICO
Tasa de recurrencia del 30% a lo largo del
primer año en los criptogénicos.

9. PRONÓSTICO
Tasa de nuevos infartos en RM al cabo de 90 días: 14.5%, de ellos sólo 1.2% tienen
recurrencias clínicas.

10. PRONÓSTICO
Estas cifras sugieren la
existencia de un
proceso patológico
activo tras buena
parte de los ictus
criptogénicos y
justifica el uso de
técnicas costosas para
mejorar la profilaxis
secundaria en estos
pacientes.

11. ESTUDIO ETIOLÓGICO

12. INDAGANDO EN EL ICTUS
CRIPTOGÉNICO
CAUSAS CARDIACAS
1. Foramen oval permeable
2. Aneurisma del septo
auricular
3. Fibrilación auricular
paroxística
4. Valvulopatía
5. Otros:
• Disquinesia regional
• Dilatación de la aurícula
• Fibroelastoma
• Mixoma
• Ecocontraste espontáneo en
la aurícula
• Trombo ventricular
• Trombo en la orejuela
• Miocardiopatía restrictiva o
dilatada
• Takotsubo
• Fibrosis endomiocárdica
CAUSAS VASCULARES
1. Arterioesclerosis del arco
aórtico
2. Enfermedad de Fabry
3. Otros:
• Disección aórtica
COAGULOPATÍAS
1. Arterial
• Síndrome antifosfolípido
• Hiperhomocisteinemia
2. Venosa
• Déficit de proteína S
• Déficit de proteína C
• Déficit de factor II
• Resistencia a la proteína C
activada
• Anomalías del sistema
fibrinolítico

13. ESTUDIO ETIOLÓGICO

14. INDAGANDO EN EL ICTUS
CRIPTOGÉNICO

15. FORAMEN OVAL PERMEABLE

16. FORAMEN OVAL PERMEABLE
34
36
33
25 26 26 26
24
19
22
0
10
20
30
40
50
1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
FOPFOP
Hagen PT et al. Mayo Clin Proc 1984:54;17-20.
Población sana: 25 – 30%

17. FORAMEN OVAL PERMEABLE
n = 1.322
32
21
6
25,4
11
2
57
45
40
0
10
20
30
40
50
60
Controles sanos Ictus de causa
conocida
Ictus criptogénico
Shunt Shunt masivo Ducha / Cortina
n=100 n=208
J. Serena et al. Stroke 1998;29:1322-1328

18. TRATAMIENTO

19. ATEROMATOSIS DEL ARCO AÓRTICO

20. Lo que sabemos
• Las placas aórticas no se asocian con la
estenosis carotídea extracraneal
• La frecuencia de placas se incrementa con la
edad (raramente se ven en menores de 60
años)
• La incidencia de placas aórticas es tres veces
mayor en pacientes con ictus criptogénicos
después de ajustar por factores de riesgo
vascular

21. Anatomía patológica del arco aórtico en
500 pacientes neurológicos (Amarenco, N Eng J Med 1992)
Grupo de pacientes N Placa aórtica ulcerada
Otra enferemedad
neurológica
261 5%
Ictus isquémico
• Causa identificada
• Ictus criptogénico
183
155
28
28%
22%
61%*
*P<0.001

22. Estudio caso-control ETE (Amarenco N Eng J Med 1994)
Grupo de pacientes N Placas en aorta ascendente o transversa
>4 mm
Controles ancianos 250 2%
Pacientes ictus 250 14%*
Subtipos de ictus
• Otra causa probable
•Infarto lacunar
•Otra causa posible
•No causa aparente
74
44
54
22
5%
9%
11%
28%*
*p<0.001

23. Riesgo de recurrencia (Grupo de estudio francés, NEngJMed 1996)
Grupo de
pacientes
Recurrencia de
ictus (%/año)
Eventos
vasculares
(%/año)
Sin placas 2.8 5.9
Placas de hasta
3.9 mm
3.5 9.1
Placas >4mm 11.9* 26.0*

24. Tratamiento

25. BUSCANDO CAMINOS

26. ALGUNAS PISTAS: Patrón lesional
Bang OY, Ovbiagele B, Kim JS. Stroke 2014 on press

27. ALGUNAS PISTAS: Patrón lesional

28. ALGUNAS PISTAS: Patrón lesional

29. ¿Imagen vascular avanzada?
• En pacientes con varios infartos en el mismo
territorio arterial

30. ¿Monitorización cardiaca avanzada?
• En pacientes con ictus en diferentes territorios
arteriales
• En función de ciertos marcadores: NT Pro-BNP

31. ¿Monitorización cardiaca avanzada?

32. ¿Monitorización cardiaca avanzada?
MARCADORES MÁS SENSIBLES Y ESPECÍFICOS

33. ¿Evaluación de fuente aórtica?
• Pacientes ancianos con factores de riesgo
vascular y patrones clínicos típicos:
– Infartos múltiples en múltiples territorios
– Localizados en zonas de frontera o corticales
– Infartos no de gran tamaño

34. ¿Evaluación de embolismo paradójico?
• Pacientes menores de 55 años sin factores de
riesgo convencionales
• Infartos pequeños y múltiples afectando con
frecuencia a la circulación posterior