Tratamiento y manejo de sepsis

MANEJO DE LA SEPSIS
DRA MARCELA CATALINA FANDIÑO VARGAS
RESIDENTE DE 3 AÑO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 Intensive Care
Med (2017) 43:304–377

Diagnostico Fluidoterapia Hemoderivados
Antibioticoterapi
a
Vasopresores
Control
metabólico
Reanimación
Inicial
Corticoides
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Manejo de la sepsis

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Diagnostico

CULTIVOS
• Antes de iniciar la terapia antimicrobiana
• Sin retraso en el inicio de los antimicrobianos (BPS).
• Los cultivos microbiológicos de rutina apropiados siempre
incluyen al menos dos series de hemocultivos (aeróbicos y
anaeróbicos)
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IDENTIFICACION DE FOCOS
• Identificar o excluir un diagnóstico anatómico lo más rápidamente
posible.
• se recomienda eliminar el foco infeccioso tan pronto como
sea posible (BPS).
• eliminación de dispositivos de acceso intravascular (BPS).
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REANIMACION INICIAL
• DEBE SER INMEDIATA (punto de buena practica clínica).
• se iniciaran cristaloides a 30 ml / kg IV y se administrará dentro de las
primeras 3 h (recomendación fuerte, IB).

TERAPIA DE FLUIDO DIRIGIDA
La terapia de fluido dirigida es segura, como lo
indican los resultados clínicos similares, incluyendo la
disminucion de mortalidad intrahospitalaria, días de ventilador
la necesidad de terapia de reemplazo renal y días de uso de
vasopresores.
Targeted Fluid Minimization Following Initial Resuscitation in Septic Shock A Pilot Study, Catherine Chen , MD ; and Marin H. Kollef , MD CHEST 2015; 148(6): 1462 -
1469

VIGILANCIA DEL ESTADO HEMODINAMICO
• Valorar estado hemodinámico (BPS).
• META: PAM igual o mayor de 65 mmHg (recomendación IA).

REANIMACIÓN INICIAL
• 803pacientes, 5 estudios PVC contra volumen sanguíneo circulante y 19
estudios comparativos de PVC y variación de PVC en relación al gasto
cardiaco.
• AUC = 0.56 (IC 95%, 0.51 a 0.61)
• Variación de PVC con IC = 0.11 (IC 95% 0.015 a 0.21)
Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness?: a systematic review of the literatures and the tale of seven mares. CHEST 2008,134:172-178

REANIMACIÓN INICIAL
Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. ANNALS OF INTENSIVE CARE 2011, 1:1-9
Jabot J, Teboul JL, Richard C, Monnet X. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness:importance of the postural change. INTENSIVE CARE MED 2009,35:85-90
Monnet X, Teboul JL. Assessment of volume responsiveness during mechanical ventilation: recent advances. CRITICAL CARE 2013, 17:217
Biais M, Vidil L, Sarrabay P, Cottenceau V, Revel P, Sztark F. Changes in stroke volume induced by passive leg raising in spontaneously breathing patients: comparison between echocardiography and
Vigileo/FloTrac device. CRITICAL CARE 2009, 13;R195
La elevación pasiva de piernas (PLR) versus VS-ECOTT 13% da
sensibilidad 100%, especificidad 80%, y contra VS-FloTrac 16% con
sensibilidad de 85% y especificidad 90%

LACTATO
Guiar la reanimación para normalizar el lactato en pacientes
con niveles elevados de lactato como marcador de
hipoperfusión tisular (recomendación 2c)
La acidosis láctica, no representa hipoxia tisular.
Puede indicar una adaptación Respuesta a procesos
metabólicos de sepsis y también si hay o no respuesta a la
terapia.
nunca será un biomarcador independiente y
Siempre debe combinarse con otras pruebas clínicas
Lactic Acidosis in Sepsis: It’s Not All Anaerobic Implications for Diagnosis and Management, Bandarn Suetrong, MD; and Keith R. Walley, MD,
Contemporary Reviews in Critical Care Medicine, Contemporary Reviews in Critical Care Medicine CHEST 2016; 149(1):252-261

APLICACIÓN DE LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS EN CHOQUE SÉPTICO EN
ADULTOS
Hipotensión inducida por sepsis o lactato> 4 mmol / L
No hay requerimento de oxígeno de
alto flujo y
No hay IRC en diálisis o falla cardiaca
Neumonia o lesion pulmonar aguda con altos
requerimentos de oxigeno
IRC en hemodialisis o Falla
cardiaca
Infusion Rapida
de cristaloides
30 ml/kg
NO INTUBADO INTUBADO INFUSION DE CRISTALOIDES
Total de 30 ml / kg con
Evaluación frecuente de
Oxigenación
NO
SI
CONSIDERE INTUBACION /
VENTILACION MECANICA
PARA INICIO DE
FLUIDOTERAPIA 30 ML/KG
INFUSION
RAPIDA DE
CRISTALOIDES
A 30 ML/KG*
INFUSION DE CRISTALOIDES Total
de 30 ml / kg con
Evaluación frecuente de
Oxigenación

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ANTIBIOTICOTERAPIA

• La administración de antibióticos IV debe iniciarse tan pronto como
sea posible después del reconocimiento y dentro de la 1 h
tanto para la sepsis como para el shock séptico (recomendación IA).

RETRASO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

RETRASO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Anand Kumar et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

• Debe cubrir todos los patógenos probables
(incluyendo cobertura bacteriana y
potencialmente fúngica o viral) (recomendación IA).

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DIRIGIDO
• La terapia de desescalada se asocio a menos mortalidad
comparada con la terapia de continuación de antibiótico
empírico inicial.
• MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA (p= 0.008)

•7 a 10 días es adecuada para las infecciones más graves
asociadas con sepsis y choque séptico.

TERAPIA ANTIBIOTICA
• Empiric Antibiotic Therapy for Severe Sepsis and Septic Shock.
Oshima Taku et al. Surgical Infections. March 2016, 17(2): 210-216.
• Tratamiento empírico apropiado para el 77%.
• Tasas de mortalidad con tratamiento empírico adecuado 17.5%
• La “desescalada” de antibióticos se asoció con menores tasas de mortalidad
(↓5% para sepsis severa y ↓ 9.7% para choque séptico).
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PROCALCITONINA
• reducción de la duración de la terapia antimicrobiana
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Puede ser un punto de referencia para la reducción de la
duración del tratamiento y las dosis definidas diarias en
Pacientes con sepsis.
Esta reducción se asoció con una disminución de la mortalidad..
Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled,
open-label trial, Lancet Infect Dis 2016; 16: 819–27

• Los cristaloides son la primera opción para la reanimación
inicial (recomendación IA)
377

• El uso de albúmina para la reanimación inicial y posterior reemplazo
de volumen intravascular solo cuando los pacientes NO RESPONDEN a
altos volúmenes de cristaloides.

ESTUDIO ALBIOS
• No se observaron diferencias en mortalidad a día 28 (32% albúmina
vs. 32% cristaloides) ni a día 90 (41 vs. 44%).
• Los pacientes en shock séptico que recibieron albúmina tuvo menor
mortalidad a 90 días (43 vs. 48%; p=0,03)8.
• concluye que la reanimación con albúmina se asocia a una menor
mortalidad con respecto al empleo de cristaloides o almidones.
Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock, Caironi, M.D for the ALBIOS Study Investigators*, N Engl J Med 2014;
370:1412-1421

CRISTAL
• La variable principal fue mortalidad a los 28 días y las variables
secundarias fueron mortalidad a los 90 días, supervivencia, uso de
terapias de reemplazo renal, ventilación mecánica y drogas
vasoactivas, estancia en UCI y hospitalaria.
• Fueron incluidos 2857 pacientes; 1414 en el grupo que recibió
coloides (almidones, gelatinas, dextranos y albúmina) y 1443 que
recibieron cristaloides (suero salino isotónico e hipertónico y ringer
lactato). La fluidoterapia restante utilizada fue la habitual de cada
centro sin restricciones.

• En la mortalidad a los 28 días no hubo diferencias significativas, 25%
en el grupo asignado a coloides y 27% en los que recibieron
cristaloides (p 0,26).
• A los 90 días la mortalidad sí fue significativamente menor en el
grupo de coloides 30,7% vs 34,2% en el de cristaloides (p 0,03), así
como un menor uso de drogas vasoactivas y ventilación mecánica.
• En cuanto al uso de terapias de reemplazo renal no hubo diferencias
significativas.

TRATAMIENTO CON FLUIDOS PARA SEPSIS

• Raghunathan y col. reunieron de
2005 a 2010, 360 hospitales con
53’448 pacientes, en cohorte
retrospectiva con sepsis, sepsis
severa y choque séptico.
• Soluciones isotónicas de
electrolitos balanceados
presentan mortalidad de19.6% vs
22.8%, RR 0.86 (IC 95%, 0.78 a
0.94)
Raghunathan K, y col. Association between the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis. CRIT CARE MED 2014;42:1585-1591
IMPACTO DE LA MORTALIDAD ASOCIADA A
CRISTALOIDES

MORTALIDAD Y LESION RENAL ASOCIADA A
HIPERCLOREMIA

• Compararon 760 vs 773 pacientes
• Promedio de estancia en UCI de 11 días
• Sin patología renal previa, casos y controles con mismos factores de riesgo
HIPERCLOREMIA

HIPERCLOREMIA
Existe asociación de riesgo de mortalidad en pacientes ingresados en la UCI que presenten niveles elevados
de cloro plasmático .
• La severidad por escala de APACHE II fue mayor en los pacientes ingresados con cloro elevado.
• La severidad por escala SAPS II fue mayor en pacientes ingresados con hipercloremia.
• La escala SOFA fue significativamente más elevada en pacientes ingresados con cloro alto al ingreso.
• Existió un porcentaje mayor de mortalidad en los pacientes que ingresaron con cloro elevado.

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VASOPRESORES
• Norepinefrina es el vasopresor de primera elección
(recomendación IB).
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USO DE DOPAMINA
• Uso de la dopamina como agente vasopresor alternativo a la
norepinefrina sólo en casos precisos (por ejemplo, pacientes con bajo
riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa).
• No se recomienda el uso de dosis bajas de dopamina para la
protección renal (Recomendación IA).

DOBUTAMINA?
• Solo en pacientes que muestran evidencia de hipoperfusión
persistente a pesar de una Reanimación con líquidos adecuada y el
uso de agentes vasopresores a dosis tope . ( Recomendación IA)

Uso de vasopresor para choque séptico en adultos
(Con administración conjunta de esteroides)
Inicie la noradrenalina (NA) y titule dosis respuesta hasta 35-90 μg / min Para
alcanzar la meta de PAM de mayor o igual a 65 mm Hg*
BUENA
RESPUESTA
Continuar norepinefrina sola o
Añadir vasopresina 0,03 unidades / min
Con disminución de Dosis de norepinefrina
SIN RESPUESTA A LA NA
Añadir vasopresina hasta
0,03 unidades / min para lograr
Objetivo PAM *
RESPUESTA SIN RESPUESTA
Añadir epinefrina hasta 20-50 mu
g / min para conseguir PAM
objetivo**
RESPUESTA SIN
RESPUESTA
Añadir fenilefrina hasta 200-
300 μg / min para
Alcanzar el objetivo de PAM
***
377

VASOPRESINA VS NOREPINEFRINA EN SEPSIS
Mayor balance
=
Mayor
mortalidad
Meta PVC
alcanzada
=
Mayor
mortalidad
Marik PE, Surviving sepsis:going beyond the guidelines. ANNALS OF INTENSIVE CARE 2011,1:17

• En este estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, asignamos a
los pacientes que tuvieron shock séptico y estaban recibiendo un
mínimo de 5 mcg de noradrenalina por minuto para recibir dosis
bajas de vasopresina (0,01 a 0,03 U por minuto) o norepinefrina ( 5 a
15 microgramos por minuto).
• Todas las infusiones vasopresores se titularon de acuerdo con los
protocolos para mantener una presión arterial deseada.
• El punto final primario fue la tasa de mortalidad de 28 días después
del inicio de las infusiones.

• Dosis bajas de vasopresina NO REDUJERON la mortalidad en
comparación con la norepinefrina en estos pacientes.
• No hubo diferencia significativa entre la vasopresina y la
norepinefrina en los grupos de la tasa de mortalidad de 28 días

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CORTICOIDES

CORTICOIDES
• NO SE RECOMIENDA el uso de hidrocortisona IV para tratar a los
pacientes con shock séptico, SOLO SI LA REANIMACIÓN CON
LÍQUIDO ADECUADO Y LA TERAPIA VASOPRESORA( NA : 0.03-0.5-
VASO 0.02- 0.06) SON CAPACES DE RESTABLECER LA ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA.
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HEMODERIVADOS
• La transfusión de glóbulos rojos se recomienda sólo cuando la
concentración de hemoglobina disminuye a <7,0 g / dl en adultos en
ausencia de circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica,
hipoxemia severa o hemorragia aguda (recomendación IA).

• Transfusión plaquetaria profiláctica SOLO SI los recuentos son
<10.000 / mm3 en ausencia de sangrado aparente y <20.000 / mm3 si
el paciente tiene un riesgo significativo de sangrado.
• Se recomienda un recuento más alto de plaquetas (≥50.000 / mm3)
en casos de sangrado activo, cirugía o procedimientos invasivos.

USO DE
INMUNOGLOBULINAS
No se recomienda el
uso de
inmunoglobulinas IV
en pacientes con
sepsis o choque
séptico

ANTICOAGULANTES

• NO SE RECOMIENDA el uso de un antitrombotico para el tratamiento
de la sepsis y el choque séptico (recomendación IB).
• NO ESTA A FAVOR NI EN CONTRA sobre el uso de trombomodulina o
heparina para el tratamiento de la sepsis o choque séptico.

• Niveles óptimos de glucosa en pacientes críticos son> 180 mg / dL.
• SIEMPRE Mantener glucemia superior entre 110 mg / dL a 180 mg / dl
(recomendación IA).

• Los valores de glucosa en sangre deben ser monitoreados cada 1-2
horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de infusión de
insulina sean estables y luego cada 4 horas después en pacientes que
reciban infusiones de insulina (BPS).

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