Infecciones profundas de cuello - Otorrino Mazatlán

INFECCIONES PROFUNDAS
DE CUELLO

(669) 176.9498
www.otorrinomazatlan.com

Dr. Israel Lizárraga Padilla
Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cara y Cuello

Fascia Cervical
• Capa Superficial
• Capa profunda
– Superficial
– Media
• Fascia visceral
• Fascia pretiroidea
• Fascia Pretraqueal

– Profunda

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Capa Superficial
• Inserción superior –
proceso cigomático
• Inserción Inferior– tórax,
axila.
• Similar a tejido SC
• Envuelve al platisma y a los
músculos de la cara.

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Capa superficial de la fascia cervical profunda
•

Envuelve completamente al
cuello
• Borde Superior– línea nucal, base
craneal y mandíbula.
• Borde Inferior – tórax y axila
• Se desdobla en la mandíbula y
cubre al masetero lateralmente y
la superficie medial del
pterigoideo interno.

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•

•

Envuelve a
– ECM
– Trapecio
– G. Submandibular
– G. Parótida
Forma el piso de espacio
submandibular.


Capa Superficial de la Fascia Cervical profunda.

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Capa media de la Fascia Cervical Profunda
•

•

División Visceral

– Borde Superior
•
•

Anterior – hioides y cartílago tiroides.
Posterior – Base de cráneo.

– Borde Inferior– se continúa con el
pericardio fibroso y el mediastino
alto.

– Fascia Bucofaríngea

División Muscular

– B. Superior – hioides y cartilago
tiroides
– B. Inferior– esternón, clavícula y
escápula.
– Envuelve a los músculos
infrahioideos.

• Nombrada por la porción que
cubre al constrictor faríngeo y el
buccinador.
Envuelve
• Tiroides
• Tráquea
• Esófago
• Faringe
• Laringe

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Capa Media de la Fascia Cervical Profunda

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Capa profunda de la Fascia Cervical Profunda
• Nace del proceso espinoso y del ligamento nucal.
• Se desdobla en 2 capas en la apófisis transversa:
– Capa alar

• B. Superior– base de cráneo
• B. Inferior– mediastino alto a nivel de T1-T2

– Capa Prevertebral
•
•
•
•

B. Superior– base de cráneo
B. Inferior– Cóccix
Cubre cuerpos vertebrales y músculos profundos del cuello.
Se extiende lateralmente como la vaina axilar.

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Capa profunda de la Fascia Cervical Profunda

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Vaina Carotídea
•
•
•
•
•
•

Se forma por las 3 capas de la fascia cervical profunda
Anatómicamente separada de todas las capas.
Contiene la arteria carótida, VYI y X pc
“Highway de Lincoln”
Pasa a través del espacio parafaríngeo.
Va de la base de cráneo al tórax.

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Espacios profundos de cuello
Descritos en relación al hioides

– Longitud completa del cuello
•
•
•
•
•

E. Superficial
Retrofaríngeo
Peligro
Prevertebral
Visceral vascular

– Suprahioideos
•
•
•
•
•
•

Submandibular
Parafaríngeo
Parotídeo
Periamigdalino
Temporal
Masticatorio

– Infrahioideos

• Visceral anterior

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Espacio Superficial
•
•
•
•
•
•

Incluye todo el cuello
Rodea al platisma
Contiene tejido areolar, ganglios,
nervios y vasos.
Colgajos subplatismales
Se presenta como celulitis y
abscesos superficiales.
Se TX con incisión siguiendo líneas
de Langer, drenaje y antibióticos.

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Espacio Retrofaríngeo
•
•
•
•
•
•

•

Borde anterior – fascia bucofaríngea.
Borde posterior – capa alar de la
fascia profunda.
Borde superior – Base craneal.
Borde inferior – mediastino superior
– Combinándose con fascia BF a nivel
de T1-T2

Rafé de la línea media conecta al
constrictor superior a la capa
profunda de la fascia cervical
profunda.
Contiene ganglios retrofaríngeos

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Espacio Peligro
•
•
•
•
•

Borde anterior – capa alar
de la fascia profunda
Borde posterior – capa
prevertebral
Se extiende desde el
cráneo al diafragma
Contiene tejido areolar
laxo.

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Espacio prevertebral
•


•
•

B. Anterior - fascia prevertebral
B. Posterior – cuerpos vertebrales
y músculos profundos del cuello.
B. Lateral– apófisis transversas.
Se extiende a lo largo de de toda
la columna vertebral.

•
•

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Espacio vascular visceral
–
–
–
–

Vaina carotídea
“Highway de Lincoln”
Vasos linfáticos

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Espacio Submandibular
• Es suprahioideo
• Superior – mucosa oral
• Inferior – capa superficial de la
fascia profunda
• Borde Anterior y lateral–
mandíbula
• Posterior – hioides y base de la
musculatura lingual

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•

2 compartimentos
– E. Sublingual
•
•
•
•

Tej Areolar
Nervio lingual y XII
Glánd. sublingual
C. Wharton

– E. Submaxilar
• Vientre ant del digástrico
– Compartimento sumentoniano
– Compartimento submaxilar.
– G. Submaxilar.


Espacio Submandibular

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Espacio Parafaríngeo
•
•
•
•

Superior— base craneal
Inferior—hioides
Anterior— rafé pterigomandibular
Posterior—

•
•

fascia prevertebral
Medial—fascia bucofaríngea
Lateral— capa superficial de la fascia
superficial.

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•

Preestiloideo
–
–
–
–

•

Postestiloideo
–
–
–

•

Compartimento Muscular
Fosa amigdalina - medial
Lateral – pterigoideo interno
Contiene grasa, tej conectivo y ganglios
Vaina carotídea
PC IX, X, XI, XII
Cadena simpática

Apon. Estilofaríngea Zuckerkandel y
Testut
–
–

Previene infección de adelante a atrás.
posterior.

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• Se comunica con
varios espacios.
– Parotídeo
– Masticatorio
– Periamigdalino
– Submandibular
– Retrofaríngeo

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Espacio Periamigdalino
•

Es suprahioideo

•

B. Medial— cápsula de la amígdala
palatina
B. Lateral—constrictor faríngeo
superior
B. Superior— pilar anterior
B. Inferior— pilar posterior

•
•
•

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Espacios Masticatorio y Temporal
•
•
•

Son suprahioideos
Formado por la capa superficial de la
fascia cervical profunda.
Espacio masticatorio
– Espacio anterior y lateral al
parafaríngeo.
– Contiene
•
•
•
•
•

•

Masetero
Pterigoideos
Cuerpo y rama de la mandíbula
Vasos y nervios alveolares inf.
Tendón del temporal

Temporal

– Se continúa con el masticatorio.
– B. Lateral–fascia temporal
– B. Medial– periostio del hueso temporal

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Espacio Parotídeo
•
•
•

Es Suprahioideo
Capa superficial de la fascia
profunda
Tabique denso de la cápsula hacia
dentro de la glándula
– Comunicación directa al
parafaríngeo.
Contiene
– Arteria carótida externa
– Vena Facial Posterior
– VII pc
– Ganglios linfáticos.

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SMAS

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Espacio Visceral Anterior
•
•
•
•
•

Es infrahioideo
Espacio pretraqueal
Limitado por la división visceral de la
capa media de la fascia cervical
profunda
Contiene la glándula tiroides
Rodea a la tráquea

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•
•
•
•

B. Superior – cartílago tiroideo
B. Inferior – Mediastino antero
superior por abajo del arco aórtico.
B. Posterior– pared anterior
esofágica
Se comunica con el retrofaríngeo por
debajo de la glándula tiroides.


PUNTOS DE REFERENCIA
ANATOMICOS
OSTEO-CARTILAGINOSOS
•
•
•

CRICOIDES
HIOIDES
APOFISIS ESTILOIDES

MUSCULARES
•
•

BORDE ANTERIOR DEL
ECM
VIENTRE POSTERIOR DEL
DIGASTRICO

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TRATAMIENTO QX

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TRATAMIENTO QX
• ABORDAJE EXTERNO
– ANTERIOR
– POSTERIOR

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ABSCESO PARAFARINGEO

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ABSCESO PERIAMIGDALINO

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ANGINA DE LUDWIG

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ABSCESO DEL ESPACIO CAROTIDEO

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ABSCESO RETROFARINGEO

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ABSCESO SUBMANDIBULAR

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ABSCESO PRETRAQUEAL

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Epidemiología
•

Todos los pacientes
– Edad promedio b/n 40-50.
– Predomina en >50años.

•

Edad pediátrica
– Infantes a adolescentes.
– Predilección por hombres.
– Más común: 3-5 años.

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Etiología
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Odontogénico
Amigdalitis
Drogas IV
Trauma
Cuerpos extraños
Sialoadenitis
Parotiditis
Osteomielitis
Epiglotitis
Iatrogénica
Anomalías congénitas
Idiopáticas

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Infección odontogénica
•
•

•

Provienen de la pulpa y tejido
periodontal del diente involucrado.
Cuando provienen de la pulpa son
más agresivos, a través del foramen
apical de la raíz dental, hacia el
hueso alveolar
El desarrollo de la infección puede
ser <1 día o tan prolongado como de
1 a 3 semanas.

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Etiología
• Las infecciones bacterianas de tejidos
blandos, pueden ser clasificadas en:
– Celulitis anaeróbica clostrídica
– Celulitis anaeróbica NO clostrídica
– Fascitis necrotizante
– Celulitis necrotizante sinergística

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Etiología
En las celulitis anaeróbica clostrídica y NO
clostrídica:
– Hay necrosis superficial y formación de gas,
secundario a organismos anaeróbicos
formadores y no formadores de esporas.

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Etiología
En la fascitis necrotizante hay:
Gangrena severa de la piel y fascias superficial
y profunda, ocasionalmente con producción
de gas, por:
• Staphylococcus
• Streptococcus hemolítico
• Bacilos Gram (669) 176.9498


Etiología
En la celulitis necrotizante sinergista hay:
• Mionecrosis
• Se da por la interacción de bacterias
anaeróbicas (Cocos Gram +) y bacilos Gram -.

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Microbiología
Entre los anaerobios aislados
están:
• Bacteroides,
• Fusobacterium,
• Propionibacterium,
• Peptostreptococcus,
• Eubacterium..

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Entre los Gram – más comunes
están los bacilos coliformes :
• Proteus,
• Klebsiella,
• Enterobacter, y
• Pseudomonas


Presentación clínica
•

Síntomas más comunes:
–
–

•

Síntomas más comunes (excluyendo el periamigdalino)
–
–

•

Dolor de garganta (72%)
Odinofagia (63%)

Edema cervical (70%)
Dolor cervical (63%)

En niños:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–

Fiebre
Disminución de tolerancia oral
Odinofagia
Malestar general
Tortícolis
Dolor cervical
Otalgia
Trismus
Edema del cuello
Cambios en la calidad de voz
Empeoramiento del ronquido o apnea del sueño

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Imágenes
• RX lateral de cuello
– Sin beneficio en pacientes con
IPC con una fuerte sospecha
clínica.
– Normal:
• 7mm en C-2
• 14mm en C-6 en niños
• 22mm en C-6 en adultos

– Sensibilidad 83%, comparada
con TAC 100%

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Imágenes
•

IRM

– Pros

• La IRM es superior a TC en la
evaluación inicial.
• Mayor precisión en la
identificación del espacio
involucrado. (multiplanar)
• Mejor detección de lesión
subyacente
• < artefactos dentales
• Mejor para piso de boca
• No hay radiación
• No hay contraste con yodo

– Contras

• Costo y cooperación
• Lenta (19 a 35 min)

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• TC con contraste
– Pros
•
•
•
•

Ampliamente disponible
Rápida (5-15 min)
Absceso vs celulitis
Menor costo

– Contras
•
•
•
•

El contraste
La radiación
Uniplanar
Artefactos dentales


Imágenes
•

Una cavidad regular con
reforzamiento en anillo
– Sensibilidad - 89%
– Especificidad - 0%

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Terapia antibiótica
•

Terapia inicial
–
–
–
–

•

Que cubra Gram + y anaerobios
Si el pacientes es DM, se debe considerar cubrir a
los Gram –
Clindamcina y Cefalosporinas de 3ra Generación.
Gentamicina y metronidazol en países en vías de
desarrollo.

Antibióticos sólos ¿cuándo usarlos?
–
–
–

Depende de la estabilidad del paciente y la
naturaleza de la lesión.
Solo celulitis en la TC
Si no hay mejoría en 24-48hr se debe proceder a
intervención quirúrgica.

Bailey CD-ROM, 3rd edition
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Manejo antibiótico empírico
Pacientes sin enfermedades
comórbidas:
– Ampicilina-sulbactam 1.5-3g iv
c/6hr o
– Clindamicina 600 a 900 mg iv
c/8hr o
– Cefoxitina 1 a 2g iv c/6hr o
– Ceftriaxona 1 a 2g iv c/12hr

Pacientes comprometidos o sospecha de
P. aeruginosa:
Ticarcilina/clavulanato 3 a 1g iv c/4 a 6hr
o
Piperacilina/tazobactam 3g/ 0.375g iv
c/4-6hr o
Imipenem/cilastatina 250 a 500mg iv
c/6hr, todas ya sea solas o con un
aminoglucósido ó
Clindamicina 600-900mg iv c/8hr +
ciprofloxacino 400mg iv c/12hr ó +
ceftazidima 1 a 2g iv c/8hr.

Cummings, HNS 4th edition
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Manejo antibiótico empírico
En sospecha de
Staphylococcus aereus:
Añada vancomicina 1g IV
c/12hr.

En fascitis cervical
necrotizante:
Ceftriaxona 2gr iv c/8hr +
Clindamicina 900mg iv
c/8hr ó Metronidazol
500mg iv c/6hr.

Cummings, HNS 4th edition
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Complicaciones
•

Obstrucción de la VA
–

•
•
•
•
•
•
•
•
•

Mediastinitis – 2.7%
STDA
Sepsis
Neumonía
SX Lemierre
Defectos de piel
Parálisis de CV
Derrames pleurales
Hemorragia
–

•

Angina de Ludwig- 75%

20 - 80% mortalidad

Involucramiento de múltiples
espacios

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¿Quiénes se complican?
•
•

Ancianos
Enfermedades comórbidas
– Inmunocomprometidos
• HIV
• Mielodisplasia

– Cirrosis
– Diabetes Mellitus
•
•
•
•

K. Pneumoniae (56%)
33% con complicaciones
Mayor índice de mortalidad
EIH prolongada
– 20 vs. 10 días

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Mediastinitis Descendente
Necrotizante
•

Es una infección mediastinal por extensión, donde la patología se origina
en los espacios profundos de cabeza y cuello
– E. Retrofaríngeo y Peligro – 71%
– E. Vascular visceral – 20%
– Visceral anterior – 7-8%

•

•

Criterios diagnósticos

1. Datos clínicos de infección severa.
2. Características imagenológicas de mediastinitis
3. Hallazgos quirúrgicos de infección necrotizante mediastinal

Indice de mortalidad-14-40%

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Presentación clínica
• Síntomas
–
–
–
–

Dificultad respiratoria
Taquicardia
Eritema/edema
Necrosis dérmica

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–
–
–
–

Crepitación
Dolor torácico
Dolor de espalda
Choque séptico


Imagenología
•

RX convencional

– Ensanchamiento de mediastino
(superior)
– Enfisema mediastinal
– Derrames pleurales
– Los cambios se observan en forma
tardía.

•

TC de tórax
–
–
–
–
–

Engrosamiento esofágico
Tejidos grasos obliterados
Niveles hidro-aéreos
Derrames pleurales
Establece el diagnóstico y el abordaje
quirúrgico.

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Tratamiento
– Antibióticos IV
– Drenaje cervical
• Absceso profundo de cuello
• Mediastinitis superior por arriba
de T4 (bifurcación traqueal)

– Drenaje transtorácico
• Por debajo de T4

– Abordaje subxifoideo
• Drenaje anterior mediastinal

– Toracostomías

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Bibliografía
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Bailey “Head & Neck Surgery, Otolaryngology” Cd Rom 3rd edition
Cummings “Head & Neck Surgery, Otolaryngology”, 4th edition
Lalwani, “Current Treatment Head & Neck Surgery, Otolaryngology
Jose Yoel, “Atlas De Cirugía De Cabeza y Cuello”
Lee, “Otorrinolaringologia y Cirugía De Cabeza y Cuello”
Netters, F. Atlas of Human Anatomy 2nd Ed.
Kiernan, PD, Hernandez, A, Byrne, W, Bloom, R, Dicicco,B, Hetrick, V, Graling, P,
Vaughan, B. Descending Cervical Mediastinitis. Ann Thorac Surg 1998; 65:14838.
Harar, R, Cranston, C, Warwick-Brown, N. Descending necrotizing mediastinitis:
report of a case following steroid neck injection. Journal Laryngol Otol. Oct
2002, vol 116; 862 – 64.
Gutiérrez-Pérez JL, Perea-Pérez EJ, Romero-Ruiz MMª, Girón-González JA.
Infecciones orofaciales de origen odontogénico. Med Oral 2004;9:280-7.

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