Insuficincia cardiaca manejo en aps antes del sacubitrilo

La Insuficiencia cardiaca antes del Sacubitrilo

Preámbulo
• El abordaje de la insuficiencia cardíaca (IC) es un
auténtico reto…
• La IC es una dolencia complicada de manejar: incurable
(casi siempre), con mucha comorbilidad asociada pues la
población diana es sobre todo geriátrica.
• La Atención Primaria (AP) es el escenario ideal para el
diagnóstico y seguimiento de la ICC por su perspectiva
integral.
• Por motivos de tiempo, solo hablaremos de la IC crónica

1. Definición de IC
2. Epidemiología
3. Clasificación
4. Etiología y Precipitantes
5. Clínica y Dx
6. Tratamiento

Definición de IC
• Guías IC ESC 2016: “la insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico
caracterizado por síntomas típicos (dificultad para respirar, hinchazón de los
tobillos y fatiga), que puede acompañarse de signos (elevación de la presión
venosa yugular, estertores pulmonares y edema periférico), causada por una
anomalía cardíaca estructural y / o funcional, lo que resulta en un gasto
cardiaco reducido y / o presiones intracardiacas elevadas en reposo o
durante el estrés”
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

Importancia de la IC en España

Importancia de la IC en España: 1,2 millones de pacientes

IC: Coste económico en España

Epidemiología de la IC: incidencia y edad
https://www.youtube.com/watch?v=iFpQhWufsI0

Epidemiología de la IC:
¿por qué aumenta la IC?
…los cardiólogos “tienen la culpa”…jejeje …y nosotros un poquillo

En resumen…
http://secardiologia.es/multimedia/cardiotv/8072-que-es-la-insuficiencia-cardiaca-y-cuales-son-sus-consecuencias?utm_source=Sociedad+Espa%C3%B1ola+de+Cardiolog%C3%ADa&utm_campaign=0d01922288-
SEC_NEWS_2016_28_OCTUBRE&utm_medium=email&utm_term=0_4a8907f220-0d01922288-210542493

http://secardiologia.es/multimedia/cardiotv/8072-que-es-la-insuficiencia-cardiaca-y-cuales-son-sus-consecuencias?utm_source=Sociedad+Espa%C3%B1ola+de+Cardiolog%C3%ADa&utm_campaign=0d01922288-
SEC_NEWS_2016_28_OCTUBRE&utm_medium=email&utm_term=0_4a8907f220-0d01922288-210542493
En resumen…

IC: única cardiopatía que crece a pesar de mejoras en Tto
Informe RECALCAR 2016
Enero 2017

IC: evolución y eventos

¿La IC es una enfermedad para APS?
 Prevención de la IC
 Diagnóstico de sospecha de la IC
 Seguimiento del paciente crónico y estable
 Tratamiento (e interconsultas)
 Descompensaciones: identificación/tratamiento
 Ayudar a “bienmorir”
APS= Accesibilidad + Integralidad+ Longitudinalidad = prolongar vidas,
evitar sufrimiento y ayudar a bien morir

*Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:1825-52.
**The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. Little
Brown & Co; 1994. p. 253-6.
Clasificación de la IC según la anomalía estructural (ACC/AHA) o
según los síntomas relacionados con la capacidad funcional (NYHA)

Clasificación de la IC según la fracción de eyección
Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

SRAA inicialmente compensatorio, …luego perverso

El corazón endocrino: liberación de Péptidos Natriuréticos como
mecanismo de defensa

Los PN contrarrestan al sistema SRA

Neprilisina degrada multiples péptidos con afinidad variable…
por lo que las alegrías nunca duran mucho en casa del pobre…

Causas de
IC:
1.Miocardio enfermo
2.Condiciones de carga
anormales
3.Arritmias
Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

Factores precipitantes de IC
Modificación de la Guía de Práctica Clínica Insuficiencia Cardíaca (Institut Català de la Salut).

Varón 76 años, ortopnea + DPN anoche: Taq ritm 150lpm: Flutter. “¡No me derive!”

Mismo caso solo 1 día después…108 lpm tras bisoprolol 2,5mg + furosemida 2 comp c12h

Mujer 91 años, obesidad mórbida, DM, 1 episodio de ICC por IRA con Insuf Resp 1 año antes.
Avisa por Fiebre 38, tos y edemas de 1 d: ACP n, SatOx 95%, Seguril y azitromicina x 5d.
Dos días después 18-3-2016: somnolienta, fiebre 38, tos, flemas, satOx 86% y crepitantes medio D

Mismo caso anterior: Mujer 91 años, 5d más tarde, tras tto Ab-diurets-aerosoles con BD
Company Logo
No se aprecia en la
actualidad foco
consolidativo que
existía en LSD, debe
corresponder a
derrame pleural
encapsulado, dada
su rápida resolución
y sin lesiones de
atelectasia residual

Mujer 81ª. Sin antecs . Acude tras Sem Santa por llevar 5 d con astenia y disnea progresivas, ortopnea ,
edemas ++. 170lpma. PA 90/56. Crepitantes medios. Ausencia mv base D. SatOx 88% ECG: FA +RVR.
Vicente Palomo Taller Arritmias 32

Rx caso anterior: Mujer 81ª. Sin antecs cardiacos. Acude tras Sem Santa por llevar 5 d con astenia y
disnea progresivas, ortopnea progresiva, edemas ++. 170lpma. PA 90/56. Crepitantes base I, abolición
mv D. SatOx 88% Rx Derrame Hemitórax D + cardiomegalia

¡PERO A VECES EL CORAZÓN NOS AVISA…!
Signos premonitorios de descompensación de IC
Aumento rápido de peso: >1 kg/día o >3 kg/semana.
Aumento/aparición de edemas .
Disminución de diuresis.
Aparición o empeoramiento de Disnea previa.
Aparición/empeoramiento Ortopnea o aparición de DPN.
Tos persistente (incluso con sibilantes)
Aparición/empeoramiento de angor
Astenia
Malestar abdominal, “malas digestiones”, “gases”…
Taquicardia inexplicada (si el bb lo permite)

Criterios de Framingham para IC
La baja sensibilidad y especificidad de los síntomas y signos de IC han determinado que los criterios
diagnósticos clínicos se agrupen para aumentar su valor predictivo positivo. Clásicamente, los
criterios más utilizados en la práctica clínica son los de Framingham, cuyos criterios mayores son
muy específicos para el diagnóstico pero poco sensibles, al contrario que los menores (p. ej., la
disnea de esfuerzo con frecuencia hace sospechar IC por su elevada sensibilidad [91%] pero es un
criterio clínico menor por su baja especificidad [40%]).
Sensibilidad: capacidad de la
prueba para detectar la
enfermedad en sujetos
enfermos
Especificidad: detectar la
ausencia de la enfermedad
en sujetos sanos.

• El ECG tiene un alto valor predictivo negativo (98%), es decir, un
ECG normal descarta casi por completo la disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo y obliga a plantear otros diagnósticos
alternativos.
• El ECG no diferencia ICFEr o ICFEc
• El ECG orienta a etiología de la IC (HTA, cardiopatía isquémica).
• Es más frecuente en la ICFEr el ECG cardiopatía isquémica + BRI.
• En la ICFEc es más habitual encontrar fibrilación auricular e HVI.
• La presencia combinada de sexo femenino, edad avanzada, HVI,
fibrilación auricular y ausencia de BRI es muy sugestivo de ICFEc.
Exploraciones complementarias en IC: ECG

Exploraciones complementarias en IC: Rx

Exploraciones complementarias en IC: Rx
EAP

41
El paradigma para valorar la función sistólica es la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo . En condiciones normales, el VI es capaz de expulsar, como mínimo, el 50% de la
sangre acumulada durante la diástole en cada contracción o sístole; se considera que hay
disfunción ventricular sistólica si la FE es inferior al 40%.
Indicaciones:
1.Diagnóstico
Disfunción sistólica (contractibilidad) FE < 40%. (IC con FE restringida)
Disfunción diastólica (relajación) FE> 50%. (IC cen FE preservada)
FEV normal, HVI, crecimiento de AI, etc
2. Etiología
Miocardiopatía, valvulopatía, patología pericardio
3. Pronóstico
4. Instaurar tratamiento adecuado
5. Complicaciones (IM 2ª, HTP)
6. Seguimiento: empeoramiento clínico importante o nuevo episodio CV
(No hay correlación entre pequeñas variaciones en la FEV y la clínica
Exploraciones complementarias en IC:
Ecocardiograma transtorácico

Tratamiento de la IC
• IC Preservada:
– NO hay evidencias claras que
orienten su tratamiento.
• IC con FE reducida:
– Desde hace años hay
evidencias sólidas acerca
de su tratamiento.

MEV en la IC
1. Registro de peso: En función de la clase funcional (CF), en pacs estables 2-3 veces por semana y
diariamente en los casos de descompensación o CF avanzada, pesarse por la mañana en ayunas después
de orinar. La detección del aumento de peso, puede ayudar a evitar un ingreso si se trata en fases iniciales.
Grado de recomendación I, nivel de evidencia C.
2. Dieta: restringir grasas saturadas, reducir la sal evitando latas, embutidos, precocinados, congelados,
salsas, etc. Y cocinar conn poca sal . Una restricción de 3-5 g de sal/d es suficiente en la IC ligera-moderada
(equivale a una cucharadita de moka); en pacientes con diuréticos en dosis elevadas o en las
descompensaciones se recomendará una dieta especialmente restrictiva en sal <3 g/d) (cocinar sin sal).
3. Las restricciones hídricas graves no son aconsejables en pacientes estables porque activan la producción
de renina. En general, se aconseja una ingesta de 1,5-2 l de líquido al día. En casos de hiponatremia
dilucional (Na< 125 mEq/l con edemas u otros síntomas congestivos) o en presencia de
descompensaciones importantes, se aconseja tomar < 1,5 l de agua al día (balance hídrico negativo).
4. El alcohol en pequeñas cantidades está permitido, excepto en la miocardiopatía alcohólica. No se
aconsejan las bebidas excitantes como el café, té y bebidas de cola. Grado de recomendación I, nivel de
evidencia C.
5. Ejercicio físico/reposo. Se recomendará 1/2-1 hora de reposo posprandial. En la IC desestabilizada o en
pacientes en IV, se aconsejará hacer más reposo. Se recomienda ejercicio físico a todos los pacientes con IC
crónica estable (Grado de recomendación I, nivel de evidencia C.). En general, se aconsejarán ejercicios
aeróbicos de forma gradual (caminar, bicicleta y natación); en pacientes en CF avanzada, sesiones de 5-10
minutos a lo largo del día; en pacientes con buena CF, sesiones de 30 minutos 4-5 veces/semana. Grado de
recomendación I, nivel de evidencia B.
6. Vacunaciones. Se recomienda la vacunación antigripal y antineumocócica. Grado de recomendación I, nivel
de evidencia C.
7. Viajes. Son preferibles los viajes cortos en avión que los viajes largos con otros transportes. En casos de IC
grave, hay que prevenir los problemas de los vuelos largos (deshidratación, edemas, trombosis venosa).
Hay que evitar las grandes alturas y los lugares muy calurosos/húmedos. Grado de recomendación I, nivel
de evidencia C.

45
Identificar y tratar la causa de la IC
diastólica: HTA, miocardiopatía
hipertrófica, FA, cardiopatía
isquémica,…
Sobrecarga
de volumen
DIURÉTICOS
(ojo! Precarga)
Control de la PA
Objetivo < 140/90
(menos si posible)
IECA O ARA II
ΒETABLOQUEADORES
DIURÉTICOS
Control de la Fc
Si Fc > 80 lpm
BETABLOQUEADORES
VERAPAMILO o DILTIAZEM
DIGOXINA solo si FA como
último recurso
Revertir a
RS si FA
(si indicado)
Cardioversión
Mantener RS
Regresión
HVI
IECA O ARA II
BETABLOQUEADORES
IC Diastólica
Mejorar la relajación y
distensibilidad
cardíaca
IECA O ARA II
ΒETABLOQUEADORES
TRATAMIENTO DE LA IC DIASTÓLICA: PILARES
¿Shunt intraauricular?

Tto en ICFEr: los tres mandamientos…
IECAs
Beta
bloqueantes
Antagonistas
Aldosterona
(ARM)
+
+
ESC Guidelines.
Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2016;37:2129-200

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con FEVI disminuida
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
(*) Se aconseja evitar administrar triple terapia IECA + ARA II + antialdosterónico.
Iniciar a dosis bajas. Aumento gradual (2-4 semanas) según tolerancia .

Beneficios demostrados con los tratamientos
en IC FEr
UpToDate 2014

4º Manual práctico de manejo integral del paciente con insuficiencia cardíaca crónica. 2018
• En ancianos, utilizar de preferencia un IECA de vida media larga
• Para mejorar la tolerancia se puede comenzar el tratamiento en posición de decúbito por la noche.
• Contraindicaciones absolutas:
„„ Creatinina > 3 mg/dl (creatinina > 2,5 mg/dl = contraindicacion Relativa).
„„ PA sistólica < 90 mmHg. ¡¡¡EMBARAZO!!!
„„ K+ > 5,5 mEq/l.
„„ Estenosis bilateral de la arteria renal.
• Reducción de la dosis o supresión del fármaco:
„„ Incremento de la creatinina mayor del 50 % de la basal o > 3 mg/dl.
„„ K+ > 5,5 mEq/l.
„„ Tos.
• La hipotensión asintomática en si misma no es motivo de reducción de dosis.
IECAs

• BBloqueante se debe intentar su introducción durante la hospitalización.
• Si tendencia a hipotensión arterial (PA < 100 mmHg), administrar el BB y el IECA en momentos diferentes
• Bbloqueante preferible a digoxina.
• Nebivolol de elección en ancianos, especialmente con FC < 80 lpm.
• Contraindicaciones:
„„ Asma bronquial severo. (No en CI ni en EPOC ni en arteriopatía)
„„ PA sistólica < 85 mmHg.
„„ FC < 50 lpm.
„„ Bloqueo AV de 2.. o 3.er grado, enfermedad del seno.
„„ PR > 0,24 s.
Reducción de dosis o supresión del fármaco: „„Bradicardia y/o hipotensión sintomática. „
Betabloqueantes

• Candesartan, valsartan y losartan han sido los ARA II evaluados en IC.
• Eficacia y efectos secundarios son similares a los IECA, así como su monitorización,
titulación, reducción de dosis y contraindicaciones.
• Indicaciones:
„ Pacientes con intolerancia a los IECA (fundamentalmente por tos).
ARAII

• Indicaciones:
„„- IC NYHA II-IV
„„- Infarto agudo de miocardio reciente con a) FEVI < 40 % y síntomas de IC
b) FEVI < 40 % y DM.
„„- Como diurético
• En ancianos, estimar el FGe antes del inicio de AA.
• Contraindicaciones. Creatinina > 2 mg/dl, FGe < 30 ml/min, K+ > 5 mEq/l.
• Complicación hiperpotasemia en presencia de FGe < 60 ml/min.
• Monitorización: función renal y K+.
„„A los 4 días (inicio o modificación) - 2 semanas durante el primer mes- cada mes durante 3 meses-
cada 3 meses.
• Reducción de dosis o supresión del fármaco. „„
Creatinina > 2,5 mg/dl.
„„K+ > 5,5 mEq/l.
„„FGe < 30 ml/min.
Inhibidores
de Aldosterona
(ARM o MRA)

• Respuesta diurética adecuada significa una disminución de peso entre 0,5 a 1 kg/día o un balance de líquidos
negativo de 500-1.000 ml/d.
• Se recomienda el siguiente esquema secuencial intensivo de tratamiento hasta alcanzar la respuesta adecuada:„„
Dosis inicial de 40 mg (1 comprimido) de furosemida o 10 mg de torasemida.„„
Doblar dosis (80 mg de furosemida o 20 mg de torasemida) en 1 o mejor 2 tomas.„
„
En caso de persistir mala respuesta: medir en una muestra aislada la concentración K+ en orina:
Si K+ < 50 mEq/l, asociar un tiazídico a bajas dosis.
Si K+ > 50 mEq/l, asociar un AA a bajas dosis.„„
Si persisten los síntomas congestivos: considerar triple terapia
(diurético de asa + tiazida + AA) y tratamiento iv.
Descartar falta de adherencia terapéutica.
Diuréticos

Digoxina… ¡ojo!
Los resultados mostraron que el uso de digoxina se asoció con un aumento del riesgo relativo de mortalidad
total (HR 1,21; IC 95%, 1,07 a 1,38, P 0,01] comparado con los pacientes que no recibieron digital.
En el subgrupo de FA (235.047 pacientes) el incremento fue del 29% (HR 1,29; IC 95% IC, 1,21 a 1,39), y de un 14%
(HR 1,14, IC 95%, 1,06 a 1,22) en los estudios de pacientes con IC (n=91.379).

Otros tratamientos en la IC FEr
• Desfibrilador automático implantable (DAI, ICD):
– Un desfibrilador automático implantable (DAI) es un dispositivo externo parecido a un marcapasos
que sensa el ritmo cardíaco. Si el aparato detecta una arritmia grave, administra un choque eléctrico
para pararla, restablecer el ritmo cardíaco normal y evitar la muerte súbita.
– El DAI se utiliza en pacientes con elevado riesgo de desarrollar arritmias ventriculares mortales,
entre ellos los pacientes con IC y FE muy deteriorada (pacientes con miocardiopatía isquémica y FEVI
< 35%, que estén en clase funcional II-III de la NYHA y con tratamiento médico óptimo) y los que han
sobrevivido a una fibrilación ventricular y presentan una FEVI < 40%
• Resincronización (TRC, CRT):
– El dispositivo resincronizador no es más que un marcapasos que estimula los dos ventrículos a la vez
para evitar la asincronía interventricular e intraventricular y mejorar la contractibilidad. Mediante la
terapia de resincronización cardíaca (TRC) se intenta que los ventrículos se contraigan
simultáneamente o incluso se adelanta algo la contracción del VI, para mejorar su función, los
síntomas y el pronóstico de los pacientes.
– La TRC se puede asociar en un mismo dispositivo a un DAI (TRC-D, terapia de resincronización
asociada a un desfibrilador) o actuar solo como un marcapasos (TRC-P, TRC con función de
marcapasos). Las indicaciones actuales sobre terapias con dispositivos más consensuadas incluyen a
los pacientes con FEVI < 35%, en ritmo sinusal, terapia médica óptima y QRS> 130 ms en clase
funcional III-IV o aquellos pacientes con QRS > 150 ms en clase funcional II
• Trasplante Cardiaco (TC), Asistencia mecánica circulatoria (TCS),

Algunos errores en IC
• Errores de Dx
– “Menuda bronquitis …tiene incluso pitos…”
– “Esa fatiga es normal para su edad…”
– “Son edemas posturales…”
– “Qué mayor le ha aparecido el asma…”
– “¿Esa tos nocturna?...”
– “…Malestar abdominal con transas altas …¿por qué esa hepatopatía?...”
• Errores de tratamiento
– No seguir el protocolo terapéutico: BB+IECA /+sp ARM /+sp ARNI (…todo ello solo para ICFEr)
– Inercia terapéutica (de PA, de glicada, de MEVs, usar infradosis, etc)
– Mantener AINEs, efervescentes, verapamilo, diltiazem, corticoide oral, saxagliptina, glitazona,
tamsulosina, citalopram, litio, bromocriptina, CBZ, pregabalina, clozapina, colirio de BB, …
• Errores de “pseudo-beneficencia”
– No remitir al Cardiólogo o limitar el esfuerzo terapéutico sin justificación: “total…ya es muy
mayor”…¡pero hay IC que se curan o se frenan o permiten mantener una calidad de vida
aceptable!
– O viceversa, no asumir que el paciente tiene una IC terminal y solo procede medidas de
confort, cuidados paliativos y morfina (acompañar adecuadamente la terminación de la vida
puede ser el mayor y comprometido ACTO MÉDICO).

Problemas en ICFEr: Manejo clínico
Hipotensión: Factor limitante de incremento de dosis IECA o Sacubitrilo
Asintomática no requiere cambios
Retirar o disminuir diuréticos (si no hay congestión o edema)
Retirar otros antihipertensivos (especialmente doxazosina, BCC, etc)
En Penúltimo lugar disminuir IECA o Sacubitrilo o ARM (espironolactona c 48h)
En último lugar suspender ARM o IECA o Sacubitrilo
Bradicardia: Factor limitante del aumento de dosis del BB
>50lpm asintomático no requiere cambios.
<50lpm y empeoramiento de síntomas, excluir BAV, retirar otros bradicardizantes de haberlos, bajar a
la mitad BB, en segundo paso disminuir-suspender el BB.
Tos: cambiar IECA por ARAII.
Empeoraº función renal o hiperpotasemia: factor limitante de IECA o ARM
Si aumento de Cr hasta un 50% de la Cr basal o Cr<3mg/dl o k<5,5mmol/L, o FGe>30ml/min/1,73m2,
NO TOCAR IECA. Considerar supresión de nefrotóxicos, ahorradores de K y suplementos de K. Si no hay
congestión disminuir diuréticos.
Si a pesar de todo persiste Cr elevada o resto de parámetros, reducir a la mitad el IECA y ver en 1-2
semanas: si persiste consultar Cardio-Nefro.
Si aumento de Cr hasta un 100% de la Cr basal o Cr>3,5mg/dl o k>5,5mmol/L, o
Fge<20ml/min/1,73m2, hay que interrumpir IECA y ARM y consultar a Cardio-Nefro.
Aumento de edemas, fatiga, disnea, peso: factor limitante de BB
Si no hay síntomas de congestión, disminuir o suprimir diurético, en segundo paso reducir-suspender
BB.

IC: Tratamiento comorbilidades 1
Hipertensión arterial
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.

Diabetes mellitus

Tratamientos Contraindicados en IC
• AINE (incluyendo inhibidores selectivos de la COX-2).
- Precipitar episodio de IC por retención hidrosalina,
- Hiperkaliemia y empeoran función renal.
• ANTIARRITMICOS EXCEPTO AMIODARONA.
- La mayor parte efecto inotrópico negativo.
- Clase I y III efecto proarrítmico.
- Amiodarona es segura, elección arritmias ventriculares.
• ANTAGONISTAS CALCIO excepto amlodipino o felodipino.
• ANTIDIABÉTICOS ORALES : „„Glitazonas
• INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA (IFD):
„„
- IFD-3 (milrinona, cilostazol). Empeoran la evolucion de la IC.
„„

“Cuando un médico se equivoca…
…lo mejor es echarle tierra al asunto”. Woody Allen

Insuficincia cardiaca manejo en aps antes del sacubitrilo

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Insuficincia cardiaca manejo en aps antes del sacubitrilo

Similar a Insuficincia cardiaca manejo en aps antes del sacubitrilo (20)

Último

Último (20)

Insuficincia cardiaca manejo en aps antes del sacubitrilo