Este documento describe la angina de pecho estable. 1) Explica que la angina de pecho fue descrita por primera vez en 1768 y define la angina de pecho estable como un trastorno en el que parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y oxígeno. 2) Detalla los factores de riesgo, fisiopatología y clasificación clínica de la angina de pecho estable. 3) Explica los objetivos del tratamiento, que incluyen mejorar el pronóstico y minimizar los síntomas.

1. CARDIOPATIA
ISQUEMICA ESTABLE.
VALENTIN SOSA DZUL R1MI

2. “Angina de Pecho estable”
 Fue descrita por primera vez por William heberden 1768 en una
presentación en el Royal College of Physicians y fue publicado en
el Medical Transactions of the college en 1772

3. «… pero existe una enfermedad del pecho con fuertes y peculiares
síntomas, no demasiado infrecuente, que merece una mención
añadida. Su localización y su sensación asfixiante y de ansiedad con
la que se presenta no hace inapropiado el nombre de angina
pectoris. Los que la padecen se agarrotan mientras caminan
(especialmente subiendo cuestas o tras las comidas) con una
sensación desagradable y dolorosa en el pecho, como si fuesen a
perder la vida en caso de mantenerse; pero en el momento en que
reposan, todo esto desaparece».
Chest pain and angina pectoris. Netherlands Heart Journal, Volume 18,
No. 11, November 2010

4. Cardiopatia Isquemica
“Angina de pecho estable”
 Definición:
Es un trastorno en que parte del miocardio recibe una cantidad
insuficiente de sangre y oxígeno ; surge de manera específica cuando
hay un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la necesidad de él
por dicha capa muscular.

5. EPIDEMIOLOGIA
 La epidemiología de la enfermedad coronaria depende del sexo y
los diferentes grupos de edad y étnicos.
 La enfermedad es más frecuente en varones de todos los grupos
de edad.
 Se ha observado un incremento en los países en vías de desarrollo,
en parte debido a cambios demográficos y del estilo de vida.
Epidemiología de la angina estable. Rev Esp Cardiol Supl.
Marzo 2010;10:3B-10B

6. FACTORES DE RIESGO
 OBESIDAD
 RESISTENCIA INSULINICA
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
 TABAQUISMO
 VIDA SEDENTARIA
 HISTORIA FAMILIAR

8. FISIOPATOLOGIA
 DETERMINANTES DEL CONSUMO DE OXIGENO:
 FC
 CONTRACTILIDAD
 TENSIÓN PARIETAL
 REQUERIMIENTOS PARA QUE EL OXIGENO SEA
SUFICIENTE:
 NIVEL DE OXIGENO INSPIRADO
 FUNCIÓN PULMONAR
 CONCENTRACIÓN Y FUNCIÓN DE HEMOGLOBINA

9. Fisio-anatomopatologia.
 Enfermedad ateromatosa coronaria
obstructiva (>95% de los casos):
Complejo proceso inflamatorio infiltrativo - proliferación celular -
remodelamiento – disfunción endotelial –> placa evolutiva.
>75 % lesiones excéntricas.
 Causas raras (<5% de los casos) sin
ateromatosis coronaria:
Enfermedad vaso espástica - disfunción endotelial - arteritis coronarias -
enf. de Kawasaki - enf. del colágeno vascular -miocardiopatías -
cocaína - HTA severa

10. ATEROESCLEROSIS

13. Causas de Cardiopatía Isquémica
1.
 Aterosclerosis: > 95%
 Otras causas:
 Espasmo coronario
 Embolismo coronario
 Anomalías congénitas coronarias
 Enfermedad microvascular
Cardiopatía Isquémica
Angina de pecho estable

14. CLASIFICACION CLINICA
GPC ESC 2013 diagnostico y tratamiento
de la cardiopatia isquemica estable Rev Esp Cardiol.
2014;67(2):135.e1-e81

15.  La angina estable es, por definición, aquella angina de esfuerzo en
la que no ha habido cambios en su patrón de presentación en los
últimos 60 días.
GPC ESC 2013 diagnostico y tratamiento
de la cardiopatia isquemica estable Rev Esp Cardiol.
2014;67(2):135.e1-e81

16. CLASIFICACION FUNCIONAL
CLASE Clasificación Funcional de la New York Heart Asociation
(NYHA)
Clasificación funcional de la
Canadian Cardiovascular Society
(CCS)
I Tienen cardiopatía, la cual no limita su actividad física La actividad física habitual, como
caminar y subir escaleras, no
produce angina. Aparece angina
con ejercicio extenuante.
II Limitación leve a la actividad física Ligera limitación de la actividad
habitual. Aparece angina al
caminar
o subir escaleras rapidamente,
caminar o subir escaleras despues
de
las comidas, con frio, viento o estres
emocional.
III Limitación considerable (moderada) de la actividad
física.
Marcada limitación de la actividad
física habitual.
IV Actividad física limitada aún en reposo Incapacidad para desarrollar
cualquier actividad física sin angina
Tomado de L. Goldman et at: Circulation 64: 1227, 1981.

17. HISTORIA Y EXAMEN FISICO
 Obtener una descripción detallada de los síntomas para
caracterizar el dolor precordial o malestar.
5 características deben ser consideradas:
1. Localización
2. Característica del dolor o malestar
3. Duración del malestar
4. Factores precipitantes
5. Factores que alivian el dolor

18. Encontrar datos de ateroesclerosis en otros sitios:
- Soplos carotídeos
- Pulso arterial reducido en las extremidades inferiores
- Xantelasma o xantomas
Exploración del fondo de ojo.
Agrandamiento cardiaco y contracción anormal del impulso cardiaco.
Auscultación de soplos.
Accuracy of symptoms and signs for coronary heart disease assessed
in primary
care. Br J Gen Pract. 2010; 60:e246-57.

20.  Hemoglobina
 Glicemia
 HbA1c
 Perfil lipídico: CT, triglicéridos, LDL y HDL
 Rayos X de Tórax.
LABORATORIOS

21. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Components of the complete blood count as risk predictors
for coronary heart disease: in-depth review and update. Tex Heart Inst J.
2013;40:17-29.

22. ELECTROCARDIOGRAMA
GPC ESC 2013 diagnostico y tratamiento
de la cardiopatia isquemica estable Rev Esp Cardiol.
2014;67(2):135.e1-e81

23. ECOCARDIOGRAFIA EN REPOSO
RECOMENDACIÓN CLASE NIVEL
Se recomienda realizar un
Ecocardiograma transtorácico de
reposo a todos los pacientes para:
I B
a) Excluir otras clases de angina
b) Identificar alteraciones de la
motilidad
parietal regional que apunten a CI
c) Medir la FEVI para la estratificacion
del riesgo
d) Evaluar la funcion diastolica
ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/ SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011.
Appropriate use criteria for echocardiography. J Am Coll Cardiol.
2011;57:1126-66

24. ELECTROCARDIOGRAMA
AMBULATORIO
GPC ESC 2013 diagnostico y tratamiento
de la cardiopatia isquemica estable Rev Esp Cardiol.
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25. RADIOGRAFIA DE TORAX
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de la cardiopatia isquemica estable Rev Esp Cardiol.
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26. Electrocardiograma de esfuerzo
 Debido a su sencillez y su amplia disponibilidad, el ECG de esfuerzo de doce
derivaciones en cinta sin fin o bicicleta sigue siendo una opción útil para
pacientes con sospecha de CIE.
 Durante el ECG de esfuerzo, la alteración electrocardiográfica mas útil para el
diagnostico es una depresión horizontal o descendente del segmento ST ≥ 0,1
mV que persiste durante al menos 0,06-0,08 s tras el punto J en una o mas
derivaciones.
 Para obtener la máxima información diagnostica, el ECG de esfuerzo debe estar
limitado por síntomas/signos y debe realizarse sin la influencia de fármacos anti
isquémicos.
 Es importante recordar que estos datos solamente son validos en pacientes sin
alteraciones electrocardiograficas importantes en el ECG basal.

27.  Los resultados de tipo ≪falso positivo≫ son mas frecuentes en pacientes con un
ECG anormal en reposo en presencia de HVI, desequilibrio electrolitico,
alteraciones de conducción intraventricular, fibrilacion auricular y uso de digital.
 En algunos pacientes, el ECG de esfuerzo puede ser no concluyente, por
ejemplo, cuando no se alcanza el 85% de la frecuencia cardiaca maxima en
ausencia de sintomas o signos de isquemia, cuando el ejercicio esta limitado
por problemas ortopedicos u otros problemas no cardiacos o cuando los
cambios electrocardiograficos son ambiguos.
The value of routine noninvasive tests to predict clinical outcome in
stable angina. Eur Heart J. 2003;24:532-40.

28. Ergometria: 1ª línea si hay sospecha o EC confirmada:
 Sensibilidad 66%
 Especificidad 77%
 Infra ST >1mm descendente con angor (muy
sospechoso).
 Valor pronóstico según el nivel de esfuerzo (7 Mets)
  PA FC.
 Menos específico: inversión onda T - supra ST - QRS
 No interpretable en caso de BCRI

29. Ecoestres (Ejercicio - Dobutamina)
 Primera línea si sospecha o EC confirmada
 Sensibilidad > 80% Especificidad 90% ( mono o pluritroncular: DA-
Cx-CD)
 En pacientes con riesgo intermedio en quienes la ergometría no es
posible o dudosa.
 Estratificación de riesgo en pacientes revascularizados
 No utilizar en pacientes con BCRI.

31. SPECT :
 Segunda línea
 Sensibilidad y Especificidad >90%
 Complementaria de la Coronariografía
 Perfusion y función miocárdica - territorio isquémico - FE - Estrés
Farmacológico.
 En pacientes en quienes la ergometría no es posible o dudosa
 Indicado en pacientes con BCRI, Infartos previos, control y
estratificación de riesgo en pacientes revascularizados

32.  IRM cardiaca: en estudio.
 En pacientes con CAD confirmada
 Indicado en pacientes en pacientes revascularizados (bypass/stent
), después de 6 meses)

34. Coronariografía
 Estratificación del riesgo y táctica de revascularización
 Esta indicada como 1ª línea diagnostica en:
Muerte súbita o paro cardiorrespiratorio recuperado
EC sospechada pero ninguno de los otros estudios es diagnóstico
Arritmias ventriculares severas (TV-FV)
Pacientes con ocupaciones de alto riesgo.
The value of routine noninvasive tests to predict clinical outcome in
stable angina. Eur Heart J. 2003;24:532-40.

36. ESTRATIFICACION DEL RIESGO DE
EVENTOS
 La secuencia para la evaluación del riesgo se describe como sigue:
 1. Estratificación del riesgo por la evaluacion clinica.
 2. Estratificación del riesgo por la funcion ventricular.
 3. Estratificación del riesgo por la respuesta a las pruebas de estres.
 4. Estratificación del riesgo por la anatomia coronaria.

37. Prueba clínica Pretest.
 < 15% no se requiere realizar pruebas.
 15-65% Siempre que sea posible, se realizara un ECG de esfuerzo como prueba
inicial. Sin embargo, si la experiencia del centro y la disponibilidad lo permiten,
es preferible realizar una prueba no invasiva de inducción de isquemia con
imagen, por su mayor capacidad de diagnostico de la isquemia.
 66-85% Se debe evaluarlos mediante una prueba de imagen funcional no
invasiva para el diagnosticode CI estable.
 > 85% Se puede presumir CI estable. Este grupo solo requiere la estratificación
del riesgo.
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de la cardiopatia isquemica estable Rev Esp Cardiol.
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38. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
 Duke Trade Mill Score
Exercise Time min
Maximun ST deviation At 80 msec After J-point mm
Angina Score During Exercise 0-1-2
< 1 >1 - <3 > 3

39. GPC ESC 2013 diagnostico y tratamiento
de la cardiopatia isquemica estable Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81

40. Pronóstico del Angor Estable
Angor estable con buena reserva coronaria
 Ergometría positiva.
 Mas de 10 Mets
 Reversibilidad rápida de la isquemia en la
recuperación: pequeño territorio, monotroncular o
enfermedad de vasos secundarios.
 Buen pronóstico: < 2% de mortalidad anual
 Pero la aparición de eventos agudos no fatales es
imprevisible…

41. Pronóstico del Angor Estable
Angor con mala reserva coronaria
 Enfermedad pluritroncular y/o TCI
 FE <45%
 Ergometría positiva: <7Mets
 Persistencia del infradesnivel del ST de 2mm en la
recuperación-
 Gran territorio isquémico
 Pluritroncular,  PA
 Mal pronóstico, alta mortalidad cardiaca: >10% anual
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de la cardiopatia isquemica estable Rev Esp Cardiol.
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42. TRATAMIENTO

43. Objetivos del tratamiento
 Mejorar el pronóstico previniendo el infarto del
miocardio y la muerte
 Reduciendo la progresión de la placa
 Estabilizando la placa
 Previniendo la trombosis si ocurre disfunción endotelial o ruptura de
la placa.
 Minimizar o eliminar los síntomas

44.  Modificaciones de estilo de vida
 Medicación para mejorar el pronostico cardiovascular
 Medicación para reducir los síntomas de la enfermedad
Tratamiento

45. MODIFICACIONES AL ESTILO DE
VIDA
 Dejar de Fumar
 Dieta ( IMC < 25)
 Actividad Física
 Actividad Sexual
 Control del peso
 Control de la PA
 Control de DM
 Vacunación antigripal

46. FARMACOS QUE ALIVIAN LOS
SINTOMAS
 NITRATOS
 NITROGLICERINA
 DINITRATO DE ISOSORBIDE SUBLINGUAL
 DINITRATO DE ISOSORBIDE ORAL
 NITROGLICERINA TRANSDERMICA
NO OTORGAR CON INHBIBIDOR DE PDE-5, BCC Y ALFAADRENÉRGICOS

47.  BETABLOQUEADORES
Los bloqueadores beta mas utilizados en Europa son los que actúan
predominantemente sobre los receptores beta 1, como el metoprolol,
bisoprolol, atenolol o nevibolol.
Los bloqueadores beta son eficaces para controlar la angina inducida
por el ejercicio, mejorar la capacidad de ejercicio y limitar los
episodios de isquemia tanto sintomática como asintomática. En
cuanto el control de la angina, los bloqueadores beta son similares a
los BCC y se pueden combinar con dihidropiridinas (DHP). Debe
evitarse la combinación de bloqueadores beta con verapamilo o
diltiazem, por el riesgo de bradicardia bloqueo AV

48.  BLOQUEADOR DE LOS CANALES DEL CALCIO
Actúan fundamentalmente mediante la vasodilatación y la reducción de la
resistencia vascular periférica.
Por su acción de inhibición nodal, los bloqueadores no-DHP tienden a reducir la
frecuencia cardiaca (fármacos reductores de la frecuencia cardiaca, verapamilo
y diltiazem)
Nifedipino de acción prolongada combinado con bloqueadores beta esta
ampliamente probado en pacientes anginosos hipertensos. El estudio ACTION, un
estudio grande y controlado por placebo sobre los efectos de nifedipino de
acción prolongada en la CIE, demostró la seguridad de este fármaco y su
asociación con menos necesidad de angiografias coronarias e intervenciones CV.
GPC ESC 2013 diagnostico y tratamiento
de la cardiopatia isquemica estable Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81

49.  Ivabradina
La ivabradina es un reductor de la frecuencia cardiaca que inhibe
selectivamente la corriente lf del nódulo sinusal, por lo que disminuye
la demanda miocárdica de oxigeno sin inotropismo negativo ni
efectos en la PA.
La ivabradina tiene una eficacia similar que atenolol o amlodipino en
pacientes con CIE; la adición de 7,5 mg de ivabradina dos veces al
día al tratamiento con atenolol mejoro el control de la frecuencia
cardiaca y los síntomas anginosos. En 1.507 pacientes con angina
previa reclutados en el estudio BEAUTIFUL, la ivabradina redujo la
variable primaria compuesta de muerte CV, hospitalizacion por IM e
IC o IM solo.
Ivabradina, un bloqueador selectivo de la corriente If. Aspectos
farmacológicos y tolerabilidad. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:32D-
45D

50.  NICORANDIL
El nicorandil es un nitrato derivado de la nicotinamida que se emplea
para la prevención y el tratamiento crónico de la angina, y se puede
combinar con bloqueadores beta y BCC.
El nicorandil dilata las arterias coronarias epicardicas y estimula los
canales de potasio sensibles a la adenosina trifosfato (KATP) en el
musculo liso vascular.
Los efectos secundarios ocasionales incluyen la ulceracion oral,
intestinal y perianal.

51.  TRIMETAZIDINA
La trimetazidina inhibe la 3-cetoacil CoA tiolasa, enzima ubicada en la
matriz de la mitocondria y encargada de catabolizar los ácidos grasos
en acetil Co-A para su ingreso en el ciclo de Krebs y como resultado
final la producción de ATP; a este proceso se le conoce como beta
oxidación.
La trimetazidina al inhibir la oxidación de los ácidos grasos tiene como
resultado final el favorecer la oxidación de la glucosa, para así
obtener más energía con menos cantidad de oxígeno.
Trimetazidina: Un inhibidor de la oxidación de ácidos grasos. Rev Fac
Med UNAM Vol. 51 No. 6 Noviembre-Diciembre, 2008.

52.  RANOLAZINA
La ranolazina es un inhibidor selectivo de la corriente tardia de sodio
que tiene propiedades antiisquemicas y metabolicas. Se ha
observado que, a dosis diarias de 500-2.000 mg, la ranolazina reduce
la angina y aumenta la capacidad de ejercicio sin cambios en la
frecuencia cardiaca o la PA.
La ranolazina aumenta el intervalo QT corregido (QTc) y, por ello,
debe emplearse con cuidado en pacientes con intervalo QT largo o
tratados con fármacos que pudieran prolongar el intervalo QT.
Effects of ranolazine on exercise tolerance and HbA1c in
patients with chronic angina and diabetes. Eur Heart J.
2006;27:42-8.

54.  ALOPURINOL
El alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa que reduce el acido
úrico en personas con gota, tiene tambien propiedades
antianginosas.
En pacientes con CIE y TMO, el alopurinol redujo el estres oxidativo
vascular, mientras que en pacientes con insuficiencia cardiaca
conservo la ATP.
Allopurinol for heart failure: novel mechanisms. J Am
Coll Cardiol.
2012;59:809-12.

56. PREVENCION DE EVENTOS.
 Aspirina
 Tienopiridinas
 Estatinas (Simvastatina - Atorvastatina - Rosuvastatina)
 IECA (Enalapril - Ramipril - Perindopril)
 ARA II (Candesartan - Valsartan - Telmisartan)

59. Tratamiento de Revascularización
Angioplastia
coronaria
percutanea (ICP)
Revascularización
Miocárdica
quirúrgica (CABG)

61. Clase I(Nivel de Evidencia B):
1. ICP en pacientes con enfermedad de 2 o 3 vasos con
lesión significativa de DA-CD, anatomía favorable para la
cateterización/angioplastia y FE >50%, pacientes no
diabéticos.
2. ICP o Bypass coronario en pacientes con enfermedad
coronaria de 1 o 2 vasos sin estenosis significativa
proximal pero con áreas extensas de isquemia y criterios
de alto riesgo en las pruebas funcionales.
3. ICP o Bypass coronario para pacientes con angina
persistente bajo tratamiento médico óptimo y con riesgo
aceptable bajo para la revascularización
Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines
Tratamiento de Revascularización

62. Indicaciones de revascularización
de pacientes con CIE que reciben
TMO.

63. Clase I (Nivel de Evidencia A):
1. Bypass coronario en pacientes con enfermedad
significativa de la arteria coronaria izquierda.
2. Bypass coronario en pacientes con enfermedad
coronaria de 3 vasos, mejora la sobrevida cuando
se asocia a disfunción sistólica del VI
3. Bypass coronario en pacientes con estenosis
significativa proximal de 2 vasos: DA-C D, y función
sistólica anormal (<50%) o isquemia extensa
demostrada en pruebas funcionales no invasivas
Gibbons et al. 2002
ACC/AHA Practice Guidelines
Tratamiento de Revascularización

66. Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and
Aggressive Drug Evaluation (COURAGE).
Background
In patients with stable coronary artery disease, it remains
unclear whether an initial management strategy of
percutaneous coronary intervention (PCI) with intensive
pharmacologic therapy and lifestyle intervention (optimal
medical therapy) is superior to optimal medical therapy
alone in reducing the risk of cardiovascular events
N Engl J Med 2007;356:1503-16
Revascularización vs Tratamiento
médico

67. GRACIAS