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SÍNDROME 
CORONARIO AGUDO 
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO 
MEDICINA III 
X CICLO 
FRANÇOIS JONATHAN ROJAS LÓPEZ
INTRODUCCIÓN 
 Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de 
muerte. 
 Manifestación más prevalente: enfermedad arterial 
coronaria. 
 Cardiopatía isquémica: - Isquemia silente. 
- Angina de pecho estable. 
- Angina inestable. 
- Infarto de miocardio. 
- Insuficiencia cardíaca. 
- Muerte súbita. 
 Tasas de muerte, infarto de miocardio y readmisiones son 
altas. 
HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin 
elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
INTRODUCCIÓN 
Mecanismo fisiopatológico: rotura o erosión de la placa 
aterosclerótica, con complicaciones trombóticas y 
embolización distal, dando lugar a hipoperfusión miocárdica. 
 Síntoma principal: dolor torácico. 
 Dos categorías de pacientes: 
1) Pacientes con dolor torácico agudo y elevación (<20min) 
del segmento ST. 
2) Pacientes con dolor torácico agudo sin elevación del 
segmento ST. 
HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin 
elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
CARDIOPATÍA 
ISQUÉMICA 
ARTERIOPATÍA 
CORONARIA CRÓNICA 
Angina de pecho 
estable 
SÍNDROME 
CORONARIO AGUDO 
Angina inestable 
Infarto agudo de 
miocardio sin 
elevación del 
segmento ST 
MUERTE SÚBITA 
Infarto agudo de 
miocardio con 
elevación del 
segmento ST 
HARRISON. Principios de medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. 2008. Pág. 1527.
SÍNDROME 
CORONARIO 
AGUDO 
Angina inestable 
Infarto agudo de 
miocardio sin 
elevación del 
segmento ST 
Infarto agudo de 
miocardio con 
elevación del 
segmento ST 
HARRISON. Principios de medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. 2008. Pág. 1527.
CONCEPTO 
ANGINA DE PECHO: molestia, dolor u opresión, generalmente torácica, atribuible a una 
isquemia transitoria. Inestable significa evolución a priori. 
ANGINA 
INESTABLE 
ANGINA DE ESFUERZO DE RECIENTE COMIENZO 
ANGINA PROGRESIVA 
ANGINA DE REPOSO 
ANGINA PROLONGADA 
ANGINA VARIANTE O DE PRINZMETAL 
ANGINA POSTINFARTO 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Página 207.
CONCEPTO 
ANGINA DE PECHO: molestia, dolor u opresión, generalmente torácica, atribuible a una 
isquemia transitoria. Inestable significa evolución a priori. 
ANGINA 
INESTABLE 
ANGINA DE ESFUERZO DE RECIENTE COMIENZO 
ANGINA PROGRESIVA 
ANGINA DE REPOSO 
ANGINA PROLONGADA 
ANGINA VARIANTE O DE PRINZMETAL 
ANGINA POSTINFARTO
CONCEPTO 
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: es la necrosis aguda de un área del miocardio, 
consecuencia de un episodio de isquemia grave y prolongada. Se define por la elevación 
de los marcadores cardíacos (troponina y CK-MB), acompañado de: 
 Síntomas isquémicos. 
 Ondas Q de necrosis. 
 Cambios en el ECG indicativos de lesión isquémica. 
 Intervención coronaria. 
 Hallazgos anatomopatológicos específicos. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Página 207.
CONCEPTO 
STEG G y JAMES S. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del 
segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
epidemiología 
 El SCASEST es más frecuente que el SCACEST. 
 Incidencia anual: 3/1000 habitantes. 
 Mortalidad hospitalaria es más elevada en pacientes con IAMCEST (7%) que entre los 
SCASEST (3-5%) 
 A los 6 meses las tasas de mortalidad son similares (12% frente al 13%). 
 A largo plazo: la tasa de muerte es 2 veces superior a los 4 años entre los pacientes con 
SCASEST que en los que tienen SCACEST. 
HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin 
elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
FISIOPATOLOGÍA 
 Es una manifestación de la ateroesclerosis. 
 Trombosis aguda: por rotura o erosión de una placa coronaria aterosclerótica, que causa 
una reducción brusca y crítica del flujo sanguíneo. 
 Inflamación: elemento fisiopatológico clave. 
 Etiología no ateroesclerótica: 
 Arteritis. 
 Traumatismo. 
 Disección. 
 Tromboembolia. 
 Anomalías congénitas. 
 Adicción a la cocaína. 
 Complicaciones de un cateterismo cardíaco. 
HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin 
elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
RODRÍGUEZ J y ORBE J. Metaloproteasas, remodelado vascular y síndrome aterotrombóticos. Rev Esp Cardiol. 60:959-67. - Vol. 60 
Núm.09 DOI: 10.1157/1310964.
DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO 
• Factores de riesgo coronario. 
• Historia previa de cardiopatía isquémica. 
• Factores ANTECEDENTES precipitantes: aumentan o disminuyen el consumo de O2. 
PERSONALES 
• Dolor torácico de perfil coronario. 
• Clasificación de la angina: típica, atípica o no probable. 
• Forma de inicio: reposo, ejercicio o estrés. 
• Duración. 
• Respuesta a la nitroglicerina sublingual. 
• Comparación con episodios previos. 
• Síntomas asociados: cortejo vegetativo. 
CLÍNICA 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Página 208-211.
DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO 
• Cuarto tono durante la crisis de dolor. 
• Tercer tono cuando se asocia a insuficiencia cardíaca. 
• Soplo sistólico: insuficiencia mitral transitoria. 
• Reconocimiento de los factores desencadenantes. 
• Si existe IAM del VD se asocia a: bajos gasto cardíaco y 
congestión venosa sistémica. 
EXPLORACIÓN FÍSICA 
• Electrocardiograma. 
• Enzima cardíacas. 
• Radiografía de tórax. 
• Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario. 
• Estudio de coagulación. 
• Pruebas de esfuerzo u otras pruebas de estrés. 
EXPLORACIONES 
COMPLEMENTARIAS 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Página 208-211.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO CON PERFIL CORONARIO 
Localización e 
irradiación 
Retroesternal, como “mano en garra” o “puño cerrado”. Puede irradiarse 
a ambos músculos pectorales, mandíbula, codos, muñecas, epigastrio o 
región interescapular. 
Intensidad Inicio súbito e intensidad variable. Muy intenso en IAM. 
Duración 
< 10 min. en la angina típica. 
> 20 min. en la angina prolongada. 
> 40 min. en el IAM. 
Calidad 
Opresivo, transfixiante, constrictivo, con sensación de muerte inminente. 
Rara vez como quemazón o dolor punzante. NUNCA pulsátil ni como 
“pinchazos”. 
Factores 
agravantes 
Estrés físico o mental, frío, ingesta, sueño. Cualquier factor que aumente 
el consumo de O. 
Factores que lo 
alivian 
Reposo y nitritos por vía sublingual o intravenosa. 
Síntomas 
acompañantes 
CORTEJO VEGETATIVO: náuseas, vómitos, palidez, diaforesis, piloerección, 
palpitaciones, ansiedad y debilidad. 
Exploración 
física 
Soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce pericárdico en el IAM. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Página 201.
ELECTROCARDIOGRAMA: ANGINA INESTABLE 
DURANTE LA CRISIS DE DOLOR 
 ECG normal. 
 Onda T negativa y simétrica. 
 Onda T alta, picuda y simétrica. 
 Seudonormalización de la onda T. 
 Infradesnivelación del segmento ST 
≥ 0.5 mm (0.05 mV). 
 Supradesnivelación del segmento ST 
≥ 1 mm (0.1 mV). 
 Depresión del segmento ST con 
elevación transitoria del mismo. 
FUERA DE LA CRISIS DE DOLOR 
 ECG normal. 
 Puede existir alteraciones 
inespecíficas no isquémicas. 
 Si persiste supradesnivelación o 
infradesnivelación del segmento ST, 
o aparecen ondas Q patológicas: 
descartar IAM. Puede deberse a: 
INFARTO DE MIOCARDIO ANTIGUO, 
ZONAS DISCINÉTICAS o 
ANEURISMÁTICAS previas. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 209-210.
ELECTROCARDIOGRAMA: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 
FASE AGUDA 
 IAMCEST: LESIÓN SUBEPICÁRDICA 
 Supradesnivelación del segmento 
ST con elevación del punto J 
≥1mm (0.1mV). 
 IAMSEST: LESIÓN SUENDOCÁRDICA 
 Infradesnivelación del segmento 
ST con descenso del punto J 
≥0.5mm (0.05mV). 
FASE EVOLUCIONADA 
 IAMCEST: 
 Onda T negativa y simétrica: 
ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA. 
 Onda Q patológica (duración >0.04s y 
amplitud >25% en relación con la 
amplitud de la onda R): NECROSIS. 
 IAMSEST: 
 Onda T positiva y simétrica: 
ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA. 
 No aparecen ondas Q de necrosis. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 209-210.
ELECTROCARDIOGRAMA: IAM 
Disponible en: http://elmercaderdelasalud.blogspot.com/2011/04/rutina-de-la-interpretacion.html
ECG: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Y BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA 
Debe sospecharse IAM ante la aparición de: 
 Bloqueo de rama izquierda coincidente 
con la crisis de dolor, siempre y cuando se 
disponga un ECG previo reciente. 
 Elevación del segmento ST ≥5mm (0.5 mV) 
en derivaciones que tengan un complejo 
QRS en sentido contrario (no 
concordante). 
 Elevación del segmento ST ≥1mm (0.1 mV) 
en derivaciones que tengan un complejo 
QRS en el mismo sentido (concordante). 
 Descenso del segmento ST ≥1mm en V1, 
V2 y V3. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 209-210.
CLASIFICACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA DEL IAM 
IAM ANTERIOR IAM INFERIOR IAM del VD 
1) Gran extensión: anterior, septal 
y lateral. 
2) Reacción simpaticotónica. 
3) > repercusión hemodinámica. 
4) Trastornos de conducción AV 
son infrahisianos, 
permanentes, no responden a 
atropina y precisan marcapasos 
permanente. 
5) Buena respuesta a la 
fibrinólisis. 
6) Tx analgésico: MORFINA. 
7) Tx con IECA: Si es extenso más 
IC. 
1) Menor extensión: inferior o 
posterior y VD. 
2) Reacción vagotónica. 
3) Menor repercusión 
hemodinámica. 
4) Trastornos de conducción AV 
son suprahisianos y responden 
a la atropina. 
5) Peor respuesta a la fibrinólisis. 
6) Tx analgésico: meperidina o 
tramadol. 
1) Coincidir frecuentemente con 
un IAM inferior. 
2) Derivaciones precordiales 
derechas: V4R, V3R y V7 - V8 
3) Desencadenar insuficiencia 
del VD. 
4) CONTRAINDICADO: nitratos, 
diuréticos, IECA. 
5) PRECAUCIÓN con la morfina. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 209. Pág. 210.
ENZIMAS CARDÍACAS: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 
TROPONINAS 
 Enzimas más específicas. 
 Se elevan a las 6h del inicio del 
episodio. 
 Se mantienen 7-14 días. 
 No son útiles en detección de 
reinfarto precoz. 
 Se realiza: una determinación antes 
de las 6h, entre las 6-12h, en casos 
de duda, a las 24h. 
TROPONINA I: cardioespecífica 
 VN: 0.03-0.08 ng/mL. 
 >0.10 ng/mL. Daño miocárdico menor. 
Proteólisis por enzimas lisosomales, sin rotura de membrana 
celular. 
 >1.00 ng/mL. Daño miocárdico mayor. 
Necrosis: ruptura de membrana del cardiocito. 
TROPONINA T: 
 Resultado cualitativo: positivo (+) 
negativo (-) 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 210-211.
HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin 
elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
ENZIMAS CARDÍACAS: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 
CK total y CK-MB 
 Es menos específica que las troponinas. 
 CK-1 (CK-BB): cerebro, tiroides, estómago, hígado, vejiga, útero, placenta. 
 CK-2 (CK-MB): 
 Músculo cardíaco: 25-40% 
 Músculo esquelético: <5% 
 CK-3 (CK-MM): músculo esquelético y cardíaco. 
 IAM: CK superior al doble del límite máximo de las normalidad. 
 VN: hasta 190 U/L en varones. 
 VN: hasta 166 U/L en mujeres. 
 IAM: CK-MB ≥ 6% del total. 
 Se recomienda la determinación de las CK-MB masa. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 210-211.
PROBABLIDAD DE QUE EXISTA ENFERMEDAD CORONARIA 
ALTA PROBABILIDAD PROBABILIDAD INTERMEDIA BAJA PROBABILIDAD 
1) Dolor o molestia en tórax o 
brazo izquierdo. 
2) Antecedentes documentados 
de enfermedad coronaria. 
3) Insuficiencia mitral, 
hipotensión, sudoración, 
edema pulmonar o 
crepitantes, transitorios con 
la crisis de dolor. 
4) Cambios transitorios del 
segmento ST (>0.05 mV) o 
inversión de la onda T (0.2 
mV). 
5) Elevación de las enzimas 
cardíacas. 
1) Dolor o molestia en tórax o 
brazo izquierdo. 
2) Edad >70 años. 
3) Sexo masculino. 
4) Diabetes mellitus. 
5) Enfermedad vascular extra 
cardíaca. 
6) Ondas Q fijas. 
7) Segmento ST u onda T 
anormales. 
8) Enzimas cardíacas normales. 
1) Síntomas de isquemia 
probable. 
2) Uso reciente de cocaína. 
3) Molestia torácica que se 
reproduce con la palpación. 
4) Onda T plana o invertida en 
derivaciones con onda R 
dominante. 
5) ECG normal. 
6) Enzimas cardíacas normales. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 211.
HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin 
elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
STEG G y JAMES S. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del 
segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
EVALUACIÓN DE RIESGO 
Historia • Síntomas isquémicos de manera acelerada en las ultimas 48 horas 
Clínica 
• Edema pulmonar debido a isquemia 
• Soplo de insuficiencia mitral nuevo o empeoramiento de uno previo 
• Galope por S3 
• Estertores 
• Hipotensión 
• Bradicardia, taquicardia 
• Edad › 75 años 
ECG 
• Cambios en el ST transitorio › a 0.5 mm 
• Nuevo bloqueo de rama 
• Taquicardia ventricular sostenida 
Marcadores Séricos • Elevados 
Alto Riesgo 
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
EVALUACIÓN DE RIESGO 
Riesgo Intermedio 
Historia 
• IM previo 
• Enfermedad 
periférica o CV 
• Cirugía de 
puentes 
coronarios 
• Uso de 
aspirina 
• >70 años 
Clínica 
• Angina de 20 
minutos 
aliviada con 
reposo o 
nitratos orles 
EKG 
• Inversión de 
onda T 
• Ondas Q 
patológicas o 
depresión del 
ST en reposo 
<1mm en 
múltiples 
derivaciones 
Marcadores 
séricos 
• Leve elevación 
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
Riesgo Bajo 
Clínica 
Angina Progresiva 
Angina provocada 
Inicio de 2 
semanas a 2 
meses 
EKG 
EVALUACIÓN DE RIESGO 
Normal o sin 
cambios durante 
el episodio de 
dolor 
Marcadores Séricos 
Normales 
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
CLASIFICACIONES DE RIESGO 
Resultado Clínico 
Riesgo de Hemorragia 
Riesgo de Mortalidad 
TIMI GRACE 
ACUITY HORIZONS 
KILLIP 
CRUSADE 
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
CLASIFICACIÓN DE KILLIP 
CLASE HALLAZGOS CLINICOS MORTALIDAD 
I Sin signos ni síntomas de insuficiencia 
cardiaca izquierda 
0 a 5% 
II Insuficiencia cardiaca: estertores o 
crepitantes, 3er ruido o aumento PV 
10 a 20% 
III Edema pulmonar 35 a 45% 
IV Shock cardiogénico: Hipotensión y 
vasoconstricción periférica 
85 a 95% 
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCORE DE RIESGO GRACE 
EDAD 
Rango Puntos 
40-49 18 
50-59 36 
60-69 55 
70-79 73 
>80 91 
FC 
Rango Puntos 
<70 0 
70-89 7 
90-109 13 
110-149 23 
150-199 36 
>200 46 
TAS 
Rango Puntos 
>80 63 
80-99 58 
100-119 47 
120-139 37 
140-159 26 
160-199 11 
>200 0 
CREATININA 
Rango5 Puntos 
<0,39 2 
0,4-0,79 5 
0,8-1,19 8 
1,2-1,59 11 
1,6-1,99 14 
2-3,99 23 
>4 31 
KILLIP 
Rango Puntos 
Clase I 0 
Clase II 21 
Clase III 43 
Clase IV 64 
OTROS 
Item Puntos 
Paro CR Al Ingreso 43 
Elevación de Enzimas Cardiacas 15 
Desviación del Segmento ST 30 
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
SCORE DE RIESGO GRACE 
Categoría de 
Riesgo 
Clasificación 
GRACE 
Muerte 
IntraHospitalaria 
Bajo <108 <1% 
Intermedio 109-140 1-3% 
Alto >140 >3% 
Categoría de 
Riesgo 
Clasificación 
GRACE 
Muerte Después del Alta 
Hasta los 6 Meses 
Bajo <188 <3% 
Intermedio 89-118 3-8% 
Alto >118 >8% 
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
SCORE DE RIESGO TIMI 
Factores 
Edad 
Aspirina 
Marcadores 
Obstrucción 
Desviación 
Angina 
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
SCORE DE RIESGO TIMI 
SCORE DE 
RIESGO 
MUERTE, REINFARTO O ISQUEMIA 
RECURRENTE A 14 DIAS 
RIESGO 
0 – 1 4.7% 
BAJO 
2 8.3% 
3 13.2% 
INTERMEDIO 
4 19.9% 
5 26.2% 
ALTO 
6-7 40.9% 
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
CLASIFICACIÓN DE BRAUNWALD 
Severidad de la 
Angina 
• Clase I: Angina severa de reciente comienzo, 
acelerada, sin dolor en reposo 
• Clase II: Angina en reposo el ultimo mes pero no las 
ultimas 48 horas 
• Clase III: Angina en reposo las ultimas 48 horas 
Circunstancias 
Clínicas 
• Clase A: Angina secundaria 
• Clase B: Angina primaria 
• Clase C: Angina posinfarto 
Intensidad del 
tratamiento 
previo 
• 1. Tratamiento ausente 
• 2. Tratamiento típico de angina estable 
• 3. Tratamiento máximo 
Cambios EKG 
• Sin cambios 
• Ondas T negativas, depresión del ST 
Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
Medidas 
generales 
TRATAMIENTO 
Tratamiento 
antiisquémico 
Tratamiento 
antitrombótico 
Tratamiento de 
complicaciones 
Fibrinólisis 
precoz 
las 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
MEDIDAS GENERALES 
Reposo absoluto 
Dieta absoluta: si está indicada fibrinólisis, hay inestabilidad hemodinámica o vómitos. 
Monitorización ECG continua, con acceso rápido a un desfibrilador. 
Canalización de una vía periférica (con Drum): suero glucosado 5% 7 gotas/min. (21 mL/h) previas extracción de 
sangre para estudio. 
Sondaje vesical con medición horaria de diuresis, si hay compromiso hemodinámico. 
Oxigenoterapia si Sat.O2 < 90 %. Si se requiere flujos elevados: mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio. 
Si se requiere flujos bajos: gafas nasales. Si no mejora: ventilación mecánica no invasiva. 
No se realiza gasometría si se prevé fibrinólisis. 
Medición de la PA horaria hasta la establización del paciente. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
TRATAMIENTO ANTIISQUÉMIICO: RECOMENDACIONES GENERALES 
 Los bloqueadores beta están especialmente indicados, en ausencia de contraindicaciones, en pacientes con 
hipertensión arterial o taquicardia. NIVEL DE EVIDENCIA Ib. 
 Los nitratos, orales o intravenosos, son efectivos para el alivio sintomático de los episodios anginosos. NIVEL DE 
EVIDENCIA Ic. 
 Los antagonistas de calcio reducen los síntomas en pacientes que están en tratamiento con nitratos y 
betabloqueadores. Asimismo, también son útiles en la angina vasoespástica y cuando los bloqueadores beta 
están contraindicados. NIVEL DE EVIDENCIA Ib. 
 No deben utilizarse nifedipino u otros dihidropiridínicos, excepto si se asocian a bloqueadores beta. NIVEL DE 
EVIDENCIA IIIb. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
VASODILATADORES 
1) 
NITROGLICERINA 
SUBLINGUAL 
 Tratamiento de elección en todo paciente con SCA. 
 Nitroglicerina sublingual: Cafinitrina comprimido 1mg. Solinitrina comprimido 0.8 mg. 
 Dosis: 0.8-1 mg vía sublingual c/5min. hasta que ceda el dolor o hasta un máximo de 3 comprimidos. 
SI EL DOLOR PERSISTE PASA A LA SIGUIENTE FASE 
2) 
NITROGLICERINA 
INTRAVENOSA 
 Indicado cuando se llegó a las dosis máximas por vía sublingual y ante un IAM con insuficiencia cardíaca, 
IAM anterior extenso o isquemia persistente con hipertensión arterial. 
 Nitroglicerina intravenosa: Solinitrina ampollas de 5 mL con 5 mg. Solinitrina fuerte ampollas de 10 ml con 
50 mg. 
 Dosis inicial: 20 ug/min, se diluyen 15 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% a una velocidad de 7 
gotas/min. (21 mL/h). 
 La dosis se va incrementando de 10 en 10 ug (de 3 en 3 gotas/min. o de 9 en 9 mL/h) hasta que: 
 Exista mejoría clínica 
 La PAS <90 mmHg (suspender después de disminuir progresivamente la dosis). 
 Descenso de la PA previa ≥10% en pacientes normotensos (suspender incrementos). 
 Descenso de la PA previa ≥30% en pacientes hipertensos (suspender incrementos). 
 La FC > 110 lpm (suspender después de disminuir progresivamente la dosis). 
 Incremento de la FC de 10 lpm sobre la previa (suspender incrementos). 
 Se llegue a la dosis máxima de 200 ug/min. (70 gotas por minuto o 210 mL/h). 
 CONTRAINDICACIONES: 
• IAM VD, taquicardia, hipotensión arterial, bradicardia grave, hipersensibilidad a los nitratos. 
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco. 
• Hipertensión arterial y si el paciente toma inhibidores 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo) 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
ANALGÉSICOS NARCÓTICOS 
INDICACIONES 
 Fracaso de la nitroglicerina sublingual. 
 Insuficiencia cardíaca izquierda descompensada. 
Morfina 
INDICACIONES 
 Angina inestable 
 IAM cara anterior. 
 Simpaticotonía. 
 Morfina Braun, ampollas 1 mL con 10 mg y 2 mL con 40 mg. 
 Dosis: 2 mg/min. IV hasta que desaparezca el dolor o hasta dosis máxima de 10 mg. Se utiliza 10 mg 
de morfina con 9 mL de suero fisiológico a razón de 2 mL/min. 
 Si es necesario se continúa con 40 ug/min. Se diluyen 4 ampollas del preparado comercial de 10 mg 
en 250 mL de suero glucosado 5% a un ritmo de 5 gotas/min. (15 mL/h). 
 Tras 10 min. Persiste el dolor, repetir la dosis. 
Meperidina 
INDICACIONES 
 IAM inferior e 
inferoposterior. 
 Vagotonía. 
 Bloqueo AV. 
 Dolantina, ampollas de 2 mL con 100 mg. 
 Menos potente que la morfina y carece de efecto ansiolítico y vasodilatador. 
 Dosis: 25 mg IV. Se diluye la ampolla de 100 mg en 8 mL de suero fisiológicoy se perfunde 2.5 mL en 
bolo IV lento. Puede repetirse c/5-10 min, hasta control del dolor o dosis máxima de 100mg. 
 CONTRAINDICACIONES: flúter y fibrilación auricular. 
Tramadol 
INDICACIONES 
 Angina inestable. 
 IAM donde esté 
contraindicado 
morfina y 
meperidina 
 Adolonta, ampollas con 100 mg. 
 Dosis: 100 mg diluidos en 100 mL de suero glucosado 5% perfundido en 20 min. 
 No cede dolor: 50 mg diluidos de igual forma en 20 min, hasta dosis máxima 250 mg. 
 CONTRAINDICACIONES: tratamiento con IMAO, insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
BLOQUEADORES BETA INDICACIONES 
 Se utilizan beta bloqueadores cardioselectivos sin acción 
simpaticomimética intríseca. 
 Indicada en todo SCA, salvo las contraindicaciones, y que no haya recibido 
en las últimas 12h. 
 Debe utilizarse siempre la vía oral. 
 La dosis se ajusta hasta que la FC 50 – 60 lpm. 
 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS 
 FC<60 lpm. 
 PAS<100 mmHg. 
 Disfunción moderada o grave del VI. 
 Signos de hipoperfusión periférica. 
 PR>0.24 s. 
 BAV de 2° y 3° grado. 
 EPOC grave. 
 Asma bronquial. 
 Enfermedad vascular periférica grave. 
 Diabetes mellitus mal controlada. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
BLOQUEADORES BETA 
VÍA ORAL 
METROPOLOL 
 Beloken comrpimidos de 100 mg. 
 Beloken retard comprimidos 100 y 200 mg. 
 Dosis: 50 mg c/6h por 3 días. 
 Continuar: 100-200 mg c/24h de beloken retard. 
ATENOLOL 
 Tenormin comprimidos de 50 y 100 mg. 
 Blokium comprimidos de 50 y 100 mg. 
 Dosis inicial: 50 mg c/24h por 3 días 
 Continuar: 100 mg c/24h. 
VÍA 
INTRAVENOSA 
METROPOLOL 
 Beloken, ampollas de 5 mL con 5 mg. 
 Dosis inicial: 2mg. Se diluye 1 ampolla en 15 mL d suero 
fisiológico y se perfunden 8 mL en 2 min. A los 5 min, 3 mg 
(12mL) en 2 min. Y se continúa cada 5 min con dosis de 5 mg 
hasta una total de 15 mg. 
 A los 15 min de la última dosis, iniciar vía oral. 
ATENOLOL 
 Tenormin, ampollas de 10 mL con 5 mg. 
 Dosis inicial: 5 mg en 2 min. Si es necesario, repetir a los 5 
min. otra dosis. Hasta un máximo de 10 mg (2 ampollas). 
 A las 2 horas de la última dosis, iniciar vía oral 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
ANTAGONISTAS DE CALCIO 
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES 
 Angina variante: verapamilo o diltiazem. 
 Cuando está contraindicado beta 
bloqueadores: verapamilo o diltiazem. 
 Angina persistente: amlodipino más 
bloqueador beta. 
 Hipotensión arterial. 
 Asociación de bloqueadores beta con 
verapamilo o diltiazem. 
 Disfunción ventricular sistólica grave. 
 BAV de 2° o 3° grado en ausencia de 
marcapasos. 
 Bradicardia sinusal sintomática. 
 Bradicardia sinusal asintomática FC<40 lpm. 
 Enfermedad del seno. 
 Síndrome deWolff-Parkinson-White 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
ANTAGONISTAS DE CALCIO 
VERAPAMILO 
 Manidon comprimidos 80 mg. 
 Manidon retard de 120 y 180 mg. 
 Dosis: 80 mg c/8h VO. 
DILTIAZEM 
 Masdil comprimidos 60 mg. 
 Masdil retard de 120 mg. 
 Dosis: 60 mg c/8h VO. 
AMLODIPINO 
 Astudal, Norvas, comprimidos de 5 y 10 mg. 
 Dosis: 5 mg c/24h VO. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
ESTATINAS 
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES 
 Todo paciente con 
SCASEST, 
independientement 
e de la 
colesterolemia. 
 Iniciar durante las 
primeras 24 horas 
del ingreso 
hospitalario. 
 Insuficiencia 
hepática. 
 Rabdomiólisis. 
ANTAGONISTAS DE CALCIO 
ATORVASTATINA 
 Cardyl, Prevencor, Zarator. 
 Dosis: 10 mg c/24h VO. 
SIMVASTATINA 
 Arudel, Simvastatina normon. 
 Dosis: 5 mg c/24h VO. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
IECAS 
INDICACIONES 
 En el SCACEST, anterior extenso con IC y 
disfunción sistólica. 
 En el SCASEST con riesgo elevado o 
intermedio. 
 Pacientes con fracción de eyección <40 % 
 Diabetes mellitus. 
 Hipertensión arterial 
 Enfermedad renal crónica. 
IECAS 
CAPTOPRIL 
 Capoten, capoten cor. 
 Dosis: 6.25-12.5 mg c/8h VO. 
LISINOPRIL 
 Zestril 
 Dosis: 5 mg c/24h VO. 
ENALAPRIL 
 Acetensil. 
 Dosis: 5-10 mg c/24h VO. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
ARAII 
INDICACIONES 
 Paciente que no tolera los IECA (Ib) 
ARAII 
IRBESARTAN 
 Aprovel, Karvea 
 Dosis inicial: 150 mg c/24h VO. 
 A la semana: 300 mg c/24h VO. 
LOZARTAN 
 Cozaar, Cozaar inicio. 
 Dosis inicial: 12.5 mg c/24h VO. 
 A la semana: 50 mg c/24 VO. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 
ANTIAGREGANTES 
Ácido 
acetilsalicílico 
INDICACIONES 
 Cualquier SCA. 
 En la fibrinólisis o ICP del 
SCACEST. 
 Administrarse precozmente, excepto si lo ha ingerido en las 
últimas 24 horas. 
 Adiro 100, Adiro 300. 
 Dosis inicial: 300 mg c/24h por VO. 
 Seguido de: 100-150 mg c/24h por VO. 
Tienopiridinas 
Clopidogrel 
INDICACIONES 
 Alternativa al AAS en el 
SCACEST. 
 Asociado al AAS en el 
SCACEST de riesgo elevado 
o intermedio. (Ib) 
 En la fibrinólisis o ICP del 
SCACEST. 
 Administrarse, excepto si lo ha ingerido en las últimas 24 horas. 
 Iscover, Plavix de 75 mg. 
 Dosis inicial: 300 mg c/24h VO. 
 Dosis de mantenimiento: 75 mg c/24 h VO. 
Inhibidores del 
receptor de la 
glucoproteína 
IIb/IIIa 
Tirofiban 
INDICACIONES 
 Sólo cuando se realiza ICP 
en el SCA. 
 Agrastat, bolsa de 250 mL con 0.05 mg/mL, viales de 50 mL con 
0.25 mg/mL. 
 Dosis de ataque: 0.4 ug/Kg/min durante 30 minutos. 
 Dosis de mantenimiento: de 0.1 ug/Kg/min. 
 INSUFICIENCIA RENA: reducir ambas dosis a la mitad. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 
ANTICOAGULANTES 
Inhibidores 
del factor X 
Fondaparinu 
x 
INDICACIONES 
 Mantener el tratamiento 7 días. 
CONTRAINDICACIONES 
 Diátesis hemorrágica. 
 HTA grave no controlada. 
 Retinopatía hemorrágica. 
 Aneurisma cerebral. 
 Hemorragia intracraneal. 
 Arixta jeringas de 0.5 mL con 2.5 mg. 
 Dosis: 2.5 mg c/24h VSC. 
HBPM 
INDICACIONES 
 Mantener el tratamiento 7 días. 
CONTRAINDICACIONES 
 Diátesis hemorrágica. 
 HTA grave no controlada. 
 Retinopatía hemorrágica. 
 Aneurisma cerebral. 
 Hemorragia intracraneal. 
 DALTEPARINA: 120 UI/Kg/12h VSC. 
 ENOXAPARINA: 100 UI/Kg/12h VSC. 
 NADROPARINA: 0.4 mL/Kg/12h VSC. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 
ANTICOAGULANTES 
Heparina 
sódica 
CONTRAINDICACIONES 
 Úlcera péptica activa. 
 Lesión visceral o intracraneal. 
 Fenómenos hemorrágicos activos. 
 PAD >120 mmHg. 
 TBC cavitaria activa. 
 Intervención qx en lo 7-14 días 
previos. 
 Nefropatía grave. 
 Viales de 5 mL al 1% con 5 000 UI. 
 Viales de 5 mL al 5% con 25 000 UI. 
 Dosis inicial: 5 000 UI en bolo. 
 Seguida: perfusión IV continua 4.8 mg/Kg/24h equivalente 
a 33 600 UI. Se diluyen 7 mL de HS al 5% o 35 mL de HS al 
1% en 500 mL de suero fisiológico, se perfunde a 21 
mL/min. 
 CONTROL: TTPa 1-2.5 veces el control normal. 
 La heparinización se mantiene 7 días. 
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 
 En el SCACEST e indicación de fibrinólisis, se utiliza HS vía IV. 
 En el resto de casos, excepto el SCASEST de bajo riesgo, se utilizan inhibidores del factor X, HBPM o HS. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO 
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES 
 Lo más precozmente en todo paciente 
con SCACEST 
 O clínica de IAM con BCRIHH de reciente 
aparición. 
 Que lleve menos de 6 horas de evolución. 
ABSOLUTAS 
 Antecedente de ACV hemorrágico. 
 Neoplasia intracraneal conocida. 
 Malformación intracraneal conocida (fístula o aneurisma) 
 ACV no hemorrágico en los 3 meses previos. 
 Sospecha de disección aórtica. 
 Hemorragia activa o diátesis hemorrágica conocida. 
 Cirugía o traumatismo craneal-facial significativo en los 3 meses 
previos. 
RELATIVAS 
 HTA no controlada en el momento de la crisis (>180/110 mmHg). 
 Historia de HTA crónica grave, no controlada. 
 Historia de ACV previo u otra patología intracerebral no incluida en 
las contraindicaciones absolutas. 
 RCP traumática prolongada (>10min). 
 Cirugía mayor en las 3 semanas previas. 
 Punción vascular no comprensible. 
 Embarazo. 
 Uso anticoagulantes orales (INR> 2-3) 
 Úlcera péptica activa. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO (selección) 
FIBRINOSELECTIVOS NO FIBRINOSELECTIVOS 
 Tenecteplasa. 
 Alteplasa. 
 Reteplasa. 
 De elección < 75 años con IAM de mal 
pronóstico, atendidos en las primeras 3 
horas. 
 Alergia a la estreptocinasa o haya recibido 
tratamiento previo con ésta entre 4 días a 
1 año previo. 
 Estreptocinasa 
 De elección > 75 años 
 En el IAM inferior con buen pronóstico. 
 Enfermos atendidos > 6h de inciado los 
síntomas. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO 
ESTREPTOCINASA TENECTEPLASA 
 Premedicación: 
• AAS, 300 mg VO dosis única. 
• Metilprednisolona 250 mg IV dosis única. 
• Ranitidina 50 mg IV. 
 Dosis única: 1 500 000 UI diluida en 100 mL de 
suero fisiológico, perfundida con jeringa de 
perfusión IVAC en 60 min. 
 A las 12 de la administración, iniciar con HS en 
dosis 20 000 UI/24h en perfusión IV continua. 
Ajustar dosis para INR 1.5-2.5 veces el valor 
normal. 
 Se administra en función al peso con una dosis 
máxima de 10 000 UI. 
• <60 Kg: 6 000 U (30 mg). 6 mL. 
• 60-70 Kg: 7 000 U (35 mg). 7 mL. 
• 71-80 Kg: 8 000 U (40 mg). 8 mL. 
• 81-90 Kg: 9 000 U (45mg)). 9 mL. 
• >90 Kg: 10 000 U (50 mg). 10 mL. 
 La dosis requerida debe administrarse en bolo IV 
(10s). 
 Incompatible con suero glucosado. 
 No administrar con ningún otro fármaco. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO 
ALTEPLASA RETEPLASA 
 Dosis máxima total de 100 mg diluidos en 
100 mL de suero fisiológico vía IV 
prefundidos de la siguiente menra: 
• 15 mg en bolo IV en 2 min. 
• 0.75 mg/Kg (máximo 50 mg) con 
jeringa IVAC en 30 min. 
• 0.5 mg/Kg (máximo 35 mg) con 
jeringa de perfusión en 60 min. 
 Dosis: 10 U en bolo en 2 min. Después de 
30 min, repetir dosis. 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES 
MECÁNICAS 
ROTURA MIOCÁRDICA Tratamiento quirúrgico urgente. 
ROTURA DEL TABIQUE 
Tratamiento quirúrgico urgente. 
INTERVENTRICULAR 
ROTURA O DISFUNCIÓN DEL 
MÚSCULO PAPILAR 
Tratamiento médico de la IC izquierda que ha originado. 
ANEURISMA VENTRICULAR 
Tratamiento médico con anticoagulación oral, en un segundo tiempo, tratamiento 
quirúrgico si está indicado. 
IAM VD 
OBJETIVOS 
 Incrementar volumen sistólico. 
 Aumentar su llenado. 
 Disminuir su poscarga. 
 Aumentar su función contráctil. 
 Canalización de vía venosa periférica, con Drum, para monitorizar PVC. 
 Sueroterapia con cristaloides: suero fisiológico 300 mL c/20 min hasta que PCV 15- 
18 cmH2O. 
 Si no mejora, asociar fármacos inotropos positivos: 
• DOBUTAMINA: PAS >80 mmHg. Ampollas de 5 mL con 250 mg. Dosis de inicio 
5ug/Kg/min IV. Se diluye 1 ampolla en 250 mL de suero glucosado 5% y se 
perfunde a 7 gotas/min (21 mL/h). Se puede incrementar hasta 20 ug/Kg/min 
(28 gotas/min). 
• DOPAMINA: PAS < 80 mmHg. Ampollas de 5 mL con 200 mg. Dosis de inicio 
5ug/Kg/min IV. Se diluye 1 ampolla en 250 mL de suero glucosado 5% se 
perfunde a 10 gotas/min (30 mL/h). Incrementar hasta: 
o PAS > 90 mmHg. 
o Diuresis > 35 mL/h. 
o Dosis máxima 20 ug/Kg/min. 40 gotas/min (120 mL/h). 
JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
STEG G y JAMES S. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.

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  • 1. SÍNDROME CORONARIO AGUDO UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO MEDICINA III X CICLO FRANÇOIS JONATHAN ROJAS LÓPEZ
  • 2. INTRODUCCIÓN  Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte.  Manifestación más prevalente: enfermedad arterial coronaria.  Cardiopatía isquémica: - Isquemia silente. - Angina de pecho estable. - Angina inestable. - Infarto de miocardio. - Insuficiencia cardíaca. - Muerte súbita.  Tasas de muerte, infarto de miocardio y readmisiones son altas. HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
  • 3. INTRODUCCIÓN Mecanismo fisiopatológico: rotura o erosión de la placa aterosclerótica, con complicaciones trombóticas y embolización distal, dando lugar a hipoperfusión miocárdica.  Síntoma principal: dolor torácico.  Dos categorías de pacientes: 1) Pacientes con dolor torácico agudo y elevación (<20min) del segmento ST. 2) Pacientes con dolor torácico agudo sin elevación del segmento ST. HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
  • 4. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ARTERIOPATÍA CORONARIA CRÓNICA Angina de pecho estable SÍNDROME CORONARIO AGUDO Angina inestable Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST MUERTE SÚBITA Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST HARRISON. Principios de medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. 2008. Pág. 1527.
  • 5. SÍNDROME CORONARIO AGUDO Angina inestable Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST HARRISON. Principios de medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. 2008. Pág. 1527.
  • 6. CONCEPTO ANGINA DE PECHO: molestia, dolor u opresión, generalmente torácica, atribuible a una isquemia transitoria. Inestable significa evolución a priori. ANGINA INESTABLE ANGINA DE ESFUERZO DE RECIENTE COMIENZO ANGINA PROGRESIVA ANGINA DE REPOSO ANGINA PROLONGADA ANGINA VARIANTE O DE PRINZMETAL ANGINA POSTINFARTO JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Página 207.
  • 7. CONCEPTO ANGINA DE PECHO: molestia, dolor u opresión, generalmente torácica, atribuible a una isquemia transitoria. Inestable significa evolución a priori. ANGINA INESTABLE ANGINA DE ESFUERZO DE RECIENTE COMIENZO ANGINA PROGRESIVA ANGINA DE REPOSO ANGINA PROLONGADA ANGINA VARIANTE O DE PRINZMETAL ANGINA POSTINFARTO
  • 8. CONCEPTO  INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: es la necrosis aguda de un área del miocardio, consecuencia de un episodio de isquemia grave y prolongada. Se define por la elevación de los marcadores cardíacos (troponina y CK-MB), acompañado de:  Síntomas isquémicos.  Ondas Q de necrosis.  Cambios en el ECG indicativos de lesión isquémica.  Intervención coronaria.  Hallazgos anatomopatológicos específicos. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Página 207.
  • 9. CONCEPTO STEG G y JAMES S. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
  • 10. epidemiología  El SCASEST es más frecuente que el SCACEST.  Incidencia anual: 3/1000 habitantes.  Mortalidad hospitalaria es más elevada en pacientes con IAMCEST (7%) que entre los SCASEST (3-5%)  A los 6 meses las tasas de mortalidad son similares (12% frente al 13%).  A largo plazo: la tasa de muerte es 2 veces superior a los 4 años entre los pacientes con SCASEST que en los que tienen SCACEST. HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
  • 11. FISIOPATOLOGÍA  Es una manifestación de la ateroesclerosis.  Trombosis aguda: por rotura o erosión de una placa coronaria aterosclerótica, que causa una reducción brusca y crítica del flujo sanguíneo.  Inflamación: elemento fisiopatológico clave.  Etiología no ateroesclerótica:  Arteritis.  Traumatismo.  Disección.  Tromboembolia.  Anomalías congénitas.  Adicción a la cocaína.  Complicaciones de un cateterismo cardíaco. HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
  • 12. RODRÍGUEZ J y ORBE J. Metaloproteasas, remodelado vascular y síndrome aterotrombóticos. Rev Esp Cardiol. 60:959-67. - Vol. 60 Núm.09 DOI: 10.1157/1310964.
  • 13. DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO • Factores de riesgo coronario. • Historia previa de cardiopatía isquémica. • Factores ANTECEDENTES precipitantes: aumentan o disminuyen el consumo de O2. PERSONALES • Dolor torácico de perfil coronario. • Clasificación de la angina: típica, atípica o no probable. • Forma de inicio: reposo, ejercicio o estrés. • Duración. • Respuesta a la nitroglicerina sublingual. • Comparación con episodios previos. • Síntomas asociados: cortejo vegetativo. CLÍNICA JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Página 208-211.
  • 14. DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO • Cuarto tono durante la crisis de dolor. • Tercer tono cuando se asocia a insuficiencia cardíaca. • Soplo sistólico: insuficiencia mitral transitoria. • Reconocimiento de los factores desencadenantes. • Si existe IAM del VD se asocia a: bajos gasto cardíaco y congestión venosa sistémica. EXPLORACIÓN FÍSICA • Electrocardiograma. • Enzima cardíacas. • Radiografía de tórax. • Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario. • Estudio de coagulación. • Pruebas de esfuerzo u otras pruebas de estrés. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Página 208-211.
  • 15.
  • 16. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO CON PERFIL CORONARIO Localización e irradiación Retroesternal, como “mano en garra” o “puño cerrado”. Puede irradiarse a ambos músculos pectorales, mandíbula, codos, muñecas, epigastrio o región interescapular. Intensidad Inicio súbito e intensidad variable. Muy intenso en IAM. Duración < 10 min. en la angina típica. > 20 min. en la angina prolongada. > 40 min. en el IAM. Calidad Opresivo, transfixiante, constrictivo, con sensación de muerte inminente. Rara vez como quemazón o dolor punzante. NUNCA pulsátil ni como “pinchazos”. Factores agravantes Estrés físico o mental, frío, ingesta, sueño. Cualquier factor que aumente el consumo de O. Factores que lo alivian Reposo y nitritos por vía sublingual o intravenosa. Síntomas acompañantes CORTEJO VEGETATIVO: náuseas, vómitos, palidez, diaforesis, piloerección, palpitaciones, ansiedad y debilidad. Exploración física Soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce pericárdico en el IAM. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Página 201.
  • 17.
  • 18. ELECTROCARDIOGRAMA: ANGINA INESTABLE DURANTE LA CRISIS DE DOLOR  ECG normal.  Onda T negativa y simétrica.  Onda T alta, picuda y simétrica.  Seudonormalización de la onda T.  Infradesnivelación del segmento ST ≥ 0.5 mm (0.05 mV).  Supradesnivelación del segmento ST ≥ 1 mm (0.1 mV).  Depresión del segmento ST con elevación transitoria del mismo. FUERA DE LA CRISIS DE DOLOR  ECG normal.  Puede existir alteraciones inespecíficas no isquémicas.  Si persiste supradesnivelación o infradesnivelación del segmento ST, o aparecen ondas Q patológicas: descartar IAM. Puede deberse a: INFARTO DE MIOCARDIO ANTIGUO, ZONAS DISCINÉTICAS o ANEURISMÁTICAS previas. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 209-210.
  • 19. ELECTROCARDIOGRAMA: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO FASE AGUDA  IAMCEST: LESIÓN SUBEPICÁRDICA  Supradesnivelación del segmento ST con elevación del punto J ≥1mm (0.1mV).  IAMSEST: LESIÓN SUENDOCÁRDICA  Infradesnivelación del segmento ST con descenso del punto J ≥0.5mm (0.05mV). FASE EVOLUCIONADA  IAMCEST:  Onda T negativa y simétrica: ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA.  Onda Q patológica (duración >0.04s y amplitud >25% en relación con la amplitud de la onda R): NECROSIS.  IAMSEST:  Onda T positiva y simétrica: ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA.  No aparecen ondas Q de necrosis. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 209-210.
  • 20. ELECTROCARDIOGRAMA: IAM Disponible en: http://elmercaderdelasalud.blogspot.com/2011/04/rutina-de-la-interpretacion.html
  • 21. ECG: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Y BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA Debe sospecharse IAM ante la aparición de:  Bloqueo de rama izquierda coincidente con la crisis de dolor, siempre y cuando se disponga un ECG previo reciente.  Elevación del segmento ST ≥5mm (0.5 mV) en derivaciones que tengan un complejo QRS en sentido contrario (no concordante).  Elevación del segmento ST ≥1mm (0.1 mV) en derivaciones que tengan un complejo QRS en el mismo sentido (concordante).  Descenso del segmento ST ≥1mm en V1, V2 y V3. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 209-210.
  • 22. CLASIFICACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA DEL IAM IAM ANTERIOR IAM INFERIOR IAM del VD 1) Gran extensión: anterior, septal y lateral. 2) Reacción simpaticotónica. 3) > repercusión hemodinámica. 4) Trastornos de conducción AV son infrahisianos, permanentes, no responden a atropina y precisan marcapasos permanente. 5) Buena respuesta a la fibrinólisis. 6) Tx analgésico: MORFINA. 7) Tx con IECA: Si es extenso más IC. 1) Menor extensión: inferior o posterior y VD. 2) Reacción vagotónica. 3) Menor repercusión hemodinámica. 4) Trastornos de conducción AV son suprahisianos y responden a la atropina. 5) Peor respuesta a la fibrinólisis. 6) Tx analgésico: meperidina o tramadol. 1) Coincidir frecuentemente con un IAM inferior. 2) Derivaciones precordiales derechas: V4R, V3R y V7 - V8 3) Desencadenar insuficiencia del VD. 4) CONTRAINDICADO: nitratos, diuréticos, IECA. 5) PRECAUCIÓN con la morfina. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 209. Pág. 210.
  • 23. ENZIMAS CARDÍACAS: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TROPONINAS  Enzimas más específicas.  Se elevan a las 6h del inicio del episodio.  Se mantienen 7-14 días.  No son útiles en detección de reinfarto precoz.  Se realiza: una determinación antes de las 6h, entre las 6-12h, en casos de duda, a las 24h. TROPONINA I: cardioespecífica  VN: 0.03-0.08 ng/mL.  >0.10 ng/mL. Daño miocárdico menor. Proteólisis por enzimas lisosomales, sin rotura de membrana celular.  >1.00 ng/mL. Daño miocárdico mayor. Necrosis: ruptura de membrana del cardiocito. TROPONINA T:  Resultado cualitativo: positivo (+) negativo (-) JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 210-211.
  • 24. HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
  • 25. ENZIMAS CARDÍACAS: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CK total y CK-MB  Es menos específica que las troponinas.  CK-1 (CK-BB): cerebro, tiroides, estómago, hígado, vejiga, útero, placenta.  CK-2 (CK-MB):  Músculo cardíaco: 25-40%  Músculo esquelético: <5%  CK-3 (CK-MM): músculo esquelético y cardíaco.  IAM: CK superior al doble del límite máximo de las normalidad.  VN: hasta 190 U/L en varones.  VN: hasta 166 U/L en mujeres.  IAM: CK-MB ≥ 6% del total.  Se recomienda la determinación de las CK-MB masa. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 210-211.
  • 26.
  • 27. PROBABLIDAD DE QUE EXISTA ENFERMEDAD CORONARIA ALTA PROBABILIDAD PROBABILIDAD INTERMEDIA BAJA PROBABILIDAD 1) Dolor o molestia en tórax o brazo izquierdo. 2) Antecedentes documentados de enfermedad coronaria. 3) Insuficiencia mitral, hipotensión, sudoración, edema pulmonar o crepitantes, transitorios con la crisis de dolor. 4) Cambios transitorios del segmento ST (>0.05 mV) o inversión de la onda T (0.2 mV). 5) Elevación de las enzimas cardíacas. 1) Dolor o molestia en tórax o brazo izquierdo. 2) Edad >70 años. 3) Sexo masculino. 4) Diabetes mellitus. 5) Enfermedad vascular extra cardíaca. 6) Ondas Q fijas. 7) Segmento ST u onda T anormales. 8) Enzimas cardíacas normales. 1) Síntomas de isquemia probable. 2) Uso reciente de cocaína. 3) Molestia torácica que se reproduce con la palpación. 4) Onda T plana o invertida en derivaciones con onda R dominante. 5) ECG normal. 6) Enzimas cardíacas normales. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 211.
  • 28. HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
  • 29. STEG G y JAMES S. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
  • 30. EVALUACIÓN DE RIESGO Historia • Síntomas isquémicos de manera acelerada en las ultimas 48 horas Clínica • Edema pulmonar debido a isquemia • Soplo de insuficiencia mitral nuevo o empeoramiento de uno previo • Galope por S3 • Estertores • Hipotensión • Bradicardia, taquicardia • Edad › 75 años ECG • Cambios en el ST transitorio › a 0.5 mm • Nuevo bloqueo de rama • Taquicardia ventricular sostenida Marcadores Séricos • Elevados Alto Riesgo Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 31. EVALUACIÓN DE RIESGO Riesgo Intermedio Historia • IM previo • Enfermedad periférica o CV • Cirugía de puentes coronarios • Uso de aspirina • >70 años Clínica • Angina de 20 minutos aliviada con reposo o nitratos orles EKG • Inversión de onda T • Ondas Q patológicas o depresión del ST en reposo <1mm en múltiples derivaciones Marcadores séricos • Leve elevación Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 32. Riesgo Bajo Clínica Angina Progresiva Angina provocada Inicio de 2 semanas a 2 meses EKG EVALUACIÓN DE RIESGO Normal o sin cambios durante el episodio de dolor Marcadores Séricos Normales Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 33. CLASIFICACIONES DE RIESGO Resultado Clínico Riesgo de Hemorragia Riesgo de Mortalidad TIMI GRACE ACUITY HORIZONS KILLIP CRUSADE ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
  • 34. CLASIFICACIÓN DE KILLIP CLASE HALLAZGOS CLINICOS MORTALIDAD I Sin signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda 0 a 5% II Insuficiencia cardiaca: estertores o crepitantes, 3er ruido o aumento PV 10 a 20% III Edema pulmonar 35 a 45% IV Shock cardiogénico: Hipotensión y vasoconstricción periférica 85 a 95% Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 35. SCORE DE RIESGO GRACE EDAD Rango Puntos 40-49 18 50-59 36 60-69 55 70-79 73 >80 91 FC Rango Puntos <70 0 70-89 7 90-109 13 110-149 23 150-199 36 >200 46 TAS Rango Puntos >80 63 80-99 58 100-119 47 120-139 37 140-159 26 160-199 11 >200 0 CREATININA Rango5 Puntos <0,39 2 0,4-0,79 5 0,8-1,19 8 1,2-1,59 11 1,6-1,99 14 2-3,99 23 >4 31 KILLIP Rango Puntos Clase I 0 Clase II 21 Clase III 43 Clase IV 64 OTROS Item Puntos Paro CR Al Ingreso 43 Elevación de Enzimas Cardiacas 15 Desviación del Segmento ST 30 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
  • 36. SCORE DE RIESGO GRACE Categoría de Riesgo Clasificación GRACE Muerte IntraHospitalaria Bajo <108 <1% Intermedio 109-140 1-3% Alto >140 >3% Categoría de Riesgo Clasificación GRACE Muerte Después del Alta Hasta los 6 Meses Bajo <188 <3% Intermedio 89-118 3-8% Alto >118 >8% ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011
  • 37. SCORE DE RIESGO TIMI Factores Edad Aspirina Marcadores Obstrucción Desviación Angina Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 38. SCORE DE RIESGO TIMI SCORE DE RIESGO MUERTE, REINFARTO O ISQUEMIA RECURRENTE A 14 DIAS RIESGO 0 – 1 4.7% BAJO 2 8.3% 3 13.2% INTERMEDIO 4 19.9% 5 26.2% ALTO 6-7 40.9% Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 39. CLASIFICACIÓN DE BRAUNWALD Severidad de la Angina • Clase I: Angina severa de reciente comienzo, acelerada, sin dolor en reposo • Clase II: Angina en reposo el ultimo mes pero no las ultimas 48 horas • Clase III: Angina en reposo las ultimas 48 horas Circunstancias Clínicas • Clase A: Angina secundaria • Clase B: Angina primaria • Clase C: Angina posinfarto Intensidad del tratamiento previo • 1. Tratamiento ausente • 2. Tratamiento típico de angina estable • 3. Tratamiento máximo Cambios EKG • Sin cambios • Ondas T negativas, depresión del ST Guías Colombianas de Cardiología – SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología, Dic 2012.
  • 40. Medidas generales TRATAMIENTO Tratamiento antiisquémico Tratamiento antitrombótico Tratamiento de complicaciones Fibrinólisis precoz las JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 41. MEDIDAS GENERALES Reposo absoluto Dieta absoluta: si está indicada fibrinólisis, hay inestabilidad hemodinámica o vómitos. Monitorización ECG continua, con acceso rápido a un desfibrilador. Canalización de una vía periférica (con Drum): suero glucosado 5% 7 gotas/min. (21 mL/h) previas extracción de sangre para estudio. Sondaje vesical con medición horaria de diuresis, si hay compromiso hemodinámico. Oxigenoterapia si Sat.O2 < 90 %. Si se requiere flujos elevados: mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio. Si se requiere flujos bajos: gafas nasales. Si no mejora: ventilación mecánica no invasiva. No se realiza gasometría si se prevé fibrinólisis. Medición de la PA horaria hasta la establización del paciente. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 42. TRATAMIENTO ANTIISQUÉMIICO: RECOMENDACIONES GENERALES  Los bloqueadores beta están especialmente indicados, en ausencia de contraindicaciones, en pacientes con hipertensión arterial o taquicardia. NIVEL DE EVIDENCIA Ib.  Los nitratos, orales o intravenosos, son efectivos para el alivio sintomático de los episodios anginosos. NIVEL DE EVIDENCIA Ic.  Los antagonistas de calcio reducen los síntomas en pacientes que están en tratamiento con nitratos y betabloqueadores. Asimismo, también son útiles en la angina vasoespástica y cuando los bloqueadores beta están contraindicados. NIVEL DE EVIDENCIA Ib.  No deben utilizarse nifedipino u otros dihidropiridínicos, excepto si se asocian a bloqueadores beta. NIVEL DE EVIDENCIA IIIb. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 43. VASODILATADORES 1) NITROGLICERINA SUBLINGUAL  Tratamiento de elección en todo paciente con SCA.  Nitroglicerina sublingual: Cafinitrina comprimido 1mg. Solinitrina comprimido 0.8 mg.  Dosis: 0.8-1 mg vía sublingual c/5min. hasta que ceda el dolor o hasta un máximo de 3 comprimidos. SI EL DOLOR PERSISTE PASA A LA SIGUIENTE FASE 2) NITROGLICERINA INTRAVENOSA  Indicado cuando se llegó a las dosis máximas por vía sublingual y ante un IAM con insuficiencia cardíaca, IAM anterior extenso o isquemia persistente con hipertensión arterial.  Nitroglicerina intravenosa: Solinitrina ampollas de 5 mL con 5 mg. Solinitrina fuerte ampollas de 10 ml con 50 mg.  Dosis inicial: 20 ug/min, se diluyen 15 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% a una velocidad de 7 gotas/min. (21 mL/h).  La dosis se va incrementando de 10 en 10 ug (de 3 en 3 gotas/min. o de 9 en 9 mL/h) hasta que:  Exista mejoría clínica  La PAS <90 mmHg (suspender después de disminuir progresivamente la dosis).  Descenso de la PA previa ≥10% en pacientes normotensos (suspender incrementos).  Descenso de la PA previa ≥30% en pacientes hipertensos (suspender incrementos).  La FC > 110 lpm (suspender después de disminuir progresivamente la dosis).  Incremento de la FC de 10 lpm sobre la previa (suspender incrementos).  Se llegue a la dosis máxima de 200 ug/min. (70 gotas por minuto o 210 mL/h).  CONTRAINDICACIONES: • IAM VD, taquicardia, hipotensión arterial, bradicardia grave, hipersensibilidad a los nitratos. • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco. • Hipertensión arterial y si el paciente toma inhibidores 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo) JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 44. ANALGÉSICOS NARCÓTICOS INDICACIONES  Fracaso de la nitroglicerina sublingual.  Insuficiencia cardíaca izquierda descompensada. Morfina INDICACIONES  Angina inestable  IAM cara anterior.  Simpaticotonía.  Morfina Braun, ampollas 1 mL con 10 mg y 2 mL con 40 mg.  Dosis: 2 mg/min. IV hasta que desaparezca el dolor o hasta dosis máxima de 10 mg. Se utiliza 10 mg de morfina con 9 mL de suero fisiológico a razón de 2 mL/min.  Si es necesario se continúa con 40 ug/min. Se diluyen 4 ampollas del preparado comercial de 10 mg en 250 mL de suero glucosado 5% a un ritmo de 5 gotas/min. (15 mL/h).  Tras 10 min. Persiste el dolor, repetir la dosis. Meperidina INDICACIONES  IAM inferior e inferoposterior.  Vagotonía.  Bloqueo AV.  Dolantina, ampollas de 2 mL con 100 mg.  Menos potente que la morfina y carece de efecto ansiolítico y vasodilatador.  Dosis: 25 mg IV. Se diluye la ampolla de 100 mg en 8 mL de suero fisiológicoy se perfunde 2.5 mL en bolo IV lento. Puede repetirse c/5-10 min, hasta control del dolor o dosis máxima de 100mg.  CONTRAINDICACIONES: flúter y fibrilación auricular. Tramadol INDICACIONES  Angina inestable.  IAM donde esté contraindicado morfina y meperidina  Adolonta, ampollas con 100 mg.  Dosis: 100 mg diluidos en 100 mL de suero glucosado 5% perfundido en 20 min.  No cede dolor: 50 mg diluidos de igual forma en 20 min, hasta dosis máxima 250 mg.  CONTRAINDICACIONES: tratamiento con IMAO, insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 45. BLOQUEADORES BETA INDICACIONES  Se utilizan beta bloqueadores cardioselectivos sin acción simpaticomimética intríseca.  Indicada en todo SCA, salvo las contraindicaciones, y que no haya recibido en las últimas 12h.  Debe utilizarse siempre la vía oral.  La dosis se ajusta hasta que la FC 50 – 60 lpm.  CONTRAINDICACIONES RELATIVAS  FC<60 lpm.  PAS<100 mmHg.  Disfunción moderada o grave del VI.  Signos de hipoperfusión periférica.  PR>0.24 s.  BAV de 2° y 3° grado.  EPOC grave.  Asma bronquial.  Enfermedad vascular periférica grave.  Diabetes mellitus mal controlada. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 46. BLOQUEADORES BETA VÍA ORAL METROPOLOL  Beloken comrpimidos de 100 mg.  Beloken retard comprimidos 100 y 200 mg.  Dosis: 50 mg c/6h por 3 días.  Continuar: 100-200 mg c/24h de beloken retard. ATENOLOL  Tenormin comprimidos de 50 y 100 mg.  Blokium comprimidos de 50 y 100 mg.  Dosis inicial: 50 mg c/24h por 3 días  Continuar: 100 mg c/24h. VÍA INTRAVENOSA METROPOLOL  Beloken, ampollas de 5 mL con 5 mg.  Dosis inicial: 2mg. Se diluye 1 ampolla en 15 mL d suero fisiológico y se perfunden 8 mL en 2 min. A los 5 min, 3 mg (12mL) en 2 min. Y se continúa cada 5 min con dosis de 5 mg hasta una total de 15 mg.  A los 15 min de la última dosis, iniciar vía oral. ATENOLOL  Tenormin, ampollas de 10 mL con 5 mg.  Dosis inicial: 5 mg en 2 min. Si es necesario, repetir a los 5 min. otra dosis. Hasta un máximo de 10 mg (2 ampollas).  A las 2 horas de la última dosis, iniciar vía oral JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 47. ANTAGONISTAS DE CALCIO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES  Angina variante: verapamilo o diltiazem.  Cuando está contraindicado beta bloqueadores: verapamilo o diltiazem.  Angina persistente: amlodipino más bloqueador beta.  Hipotensión arterial.  Asociación de bloqueadores beta con verapamilo o diltiazem.  Disfunción ventricular sistólica grave.  BAV de 2° o 3° grado en ausencia de marcapasos.  Bradicardia sinusal sintomática.  Bradicardia sinusal asintomática FC<40 lpm.  Enfermedad del seno.  Síndrome deWolff-Parkinson-White JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 48. ANTAGONISTAS DE CALCIO VERAPAMILO  Manidon comprimidos 80 mg.  Manidon retard de 120 y 180 mg.  Dosis: 80 mg c/8h VO. DILTIAZEM  Masdil comprimidos 60 mg.  Masdil retard de 120 mg.  Dosis: 60 mg c/8h VO. AMLODIPINO  Astudal, Norvas, comprimidos de 5 y 10 mg.  Dosis: 5 mg c/24h VO. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 49. ESTATINAS INDICACIONES CONTRAINDICACIONES  Todo paciente con SCASEST, independientement e de la colesterolemia.  Iniciar durante las primeras 24 horas del ingreso hospitalario.  Insuficiencia hepática.  Rabdomiólisis. ANTAGONISTAS DE CALCIO ATORVASTATINA  Cardyl, Prevencor, Zarator.  Dosis: 10 mg c/24h VO. SIMVASTATINA  Arudel, Simvastatina normon.  Dosis: 5 mg c/24h VO. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 50. IECAS INDICACIONES  En el SCACEST, anterior extenso con IC y disfunción sistólica.  En el SCASEST con riesgo elevado o intermedio.  Pacientes con fracción de eyección <40 %  Diabetes mellitus.  Hipertensión arterial  Enfermedad renal crónica. IECAS CAPTOPRIL  Capoten, capoten cor.  Dosis: 6.25-12.5 mg c/8h VO. LISINOPRIL  Zestril  Dosis: 5 mg c/24h VO. ENALAPRIL  Acetensil.  Dosis: 5-10 mg c/24h VO. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 51. ARAII INDICACIONES  Paciente que no tolera los IECA (Ib) ARAII IRBESARTAN  Aprovel, Karvea  Dosis inicial: 150 mg c/24h VO.  A la semana: 300 mg c/24h VO. LOZARTAN  Cozaar, Cozaar inicio.  Dosis inicial: 12.5 mg c/24h VO.  A la semana: 50 mg c/24 VO. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 52. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO ANTIAGREGANTES Ácido acetilsalicílico INDICACIONES  Cualquier SCA.  En la fibrinólisis o ICP del SCACEST.  Administrarse precozmente, excepto si lo ha ingerido en las últimas 24 horas.  Adiro 100, Adiro 300.  Dosis inicial: 300 mg c/24h por VO.  Seguido de: 100-150 mg c/24h por VO. Tienopiridinas Clopidogrel INDICACIONES  Alternativa al AAS en el SCACEST.  Asociado al AAS en el SCACEST de riesgo elevado o intermedio. (Ib)  En la fibrinólisis o ICP del SCACEST.  Administrarse, excepto si lo ha ingerido en las últimas 24 horas.  Iscover, Plavix de 75 mg.  Dosis inicial: 300 mg c/24h VO.  Dosis de mantenimiento: 75 mg c/24 h VO. Inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa Tirofiban INDICACIONES  Sólo cuando se realiza ICP en el SCA.  Agrastat, bolsa de 250 mL con 0.05 mg/mL, viales de 50 mL con 0.25 mg/mL.  Dosis de ataque: 0.4 ug/Kg/min durante 30 minutos.  Dosis de mantenimiento: de 0.1 ug/Kg/min.  INSUFICIENCIA RENA: reducir ambas dosis a la mitad. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 53. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO ANTICOAGULANTES Inhibidores del factor X Fondaparinu x INDICACIONES  Mantener el tratamiento 7 días. CONTRAINDICACIONES  Diátesis hemorrágica.  HTA grave no controlada.  Retinopatía hemorrágica.  Aneurisma cerebral.  Hemorragia intracraneal.  Arixta jeringas de 0.5 mL con 2.5 mg.  Dosis: 2.5 mg c/24h VSC. HBPM INDICACIONES  Mantener el tratamiento 7 días. CONTRAINDICACIONES  Diátesis hemorrágica.  HTA grave no controlada.  Retinopatía hemorrágica.  Aneurisma cerebral.  Hemorragia intracraneal.  DALTEPARINA: 120 UI/Kg/12h VSC.  ENOXAPARINA: 100 UI/Kg/12h VSC.  NADROPARINA: 0.4 mL/Kg/12h VSC. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 54. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO ANTICOAGULANTES Heparina sódica CONTRAINDICACIONES  Úlcera péptica activa.  Lesión visceral o intracraneal.  Fenómenos hemorrágicos activos.  PAD >120 mmHg.  TBC cavitaria activa.  Intervención qx en lo 7-14 días previos.  Nefropatía grave.  Viales de 5 mL al 1% con 5 000 UI.  Viales de 5 mL al 5% con 25 000 UI.  Dosis inicial: 5 000 UI en bolo.  Seguida: perfusión IV continua 4.8 mg/Kg/24h equivalente a 33 600 UI. Se diluyen 7 mL de HS al 5% o 35 mL de HS al 1% en 500 mL de suero fisiológico, se perfunde a 21 mL/min.  CONTROL: TTPa 1-2.5 veces el control normal.  La heparinización se mantiene 7 días. TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO  En el SCACEST e indicación de fibrinólisis, se utiliza HS vía IV.  En el resto de casos, excepto el SCASEST de bajo riesgo, se utilizan inhibidores del factor X, HBPM o HS. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 55.
  • 56. TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES  Lo más precozmente en todo paciente con SCACEST  O clínica de IAM con BCRIHH de reciente aparición.  Que lleve menos de 6 horas de evolución. ABSOLUTAS  Antecedente de ACV hemorrágico.  Neoplasia intracraneal conocida.  Malformación intracraneal conocida (fístula o aneurisma)  ACV no hemorrágico en los 3 meses previos.  Sospecha de disección aórtica.  Hemorragia activa o diátesis hemorrágica conocida.  Cirugía o traumatismo craneal-facial significativo en los 3 meses previos. RELATIVAS  HTA no controlada en el momento de la crisis (>180/110 mmHg).  Historia de HTA crónica grave, no controlada.  Historia de ACV previo u otra patología intracerebral no incluida en las contraindicaciones absolutas.  RCP traumática prolongada (>10min).  Cirugía mayor en las 3 semanas previas.  Punción vascular no comprensible.  Embarazo.  Uso anticoagulantes orales (INR> 2-3)  Úlcera péptica activa. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 57. TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO (selección) FIBRINOSELECTIVOS NO FIBRINOSELECTIVOS  Tenecteplasa.  Alteplasa.  Reteplasa.  De elección < 75 años con IAM de mal pronóstico, atendidos en las primeras 3 horas.  Alergia a la estreptocinasa o haya recibido tratamiento previo con ésta entre 4 días a 1 año previo.  Estreptocinasa  De elección > 75 años  En el IAM inferior con buen pronóstico.  Enfermos atendidos > 6h de inciado los síntomas. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 58. TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO ESTREPTOCINASA TENECTEPLASA  Premedicación: • AAS, 300 mg VO dosis única. • Metilprednisolona 250 mg IV dosis única. • Ranitidina 50 mg IV.  Dosis única: 1 500 000 UI diluida en 100 mL de suero fisiológico, perfundida con jeringa de perfusión IVAC en 60 min.  A las 12 de la administración, iniciar con HS en dosis 20 000 UI/24h en perfusión IV continua. Ajustar dosis para INR 1.5-2.5 veces el valor normal.  Se administra en función al peso con una dosis máxima de 10 000 UI. • <60 Kg: 6 000 U (30 mg). 6 mL. • 60-70 Kg: 7 000 U (35 mg). 7 mL. • 71-80 Kg: 8 000 U (40 mg). 8 mL. • 81-90 Kg: 9 000 U (45mg)). 9 mL. • >90 Kg: 10 000 U (50 mg). 10 mL.  La dosis requerida debe administrarse en bolo IV (10s).  Incompatible con suero glucosado.  No administrar con ningún otro fármaco. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 59. TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO ALTEPLASA RETEPLASA  Dosis máxima total de 100 mg diluidos en 100 mL de suero fisiológico vía IV prefundidos de la siguiente menra: • 15 mg en bolo IV en 2 min. • 0.75 mg/Kg (máximo 50 mg) con jeringa IVAC en 30 min. • 0.5 mg/Kg (máximo 35 mg) con jeringa de perfusión en 60 min.  Dosis: 10 U en bolo en 2 min. Después de 30 min, repetir dosis. JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 60. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MECÁNICAS ROTURA MIOCÁRDICA Tratamiento quirúrgico urgente. ROTURA DEL TABIQUE Tratamiento quirúrgico urgente. INTERVENTRICULAR ROTURA O DISFUNCIÓN DEL MÚSCULO PAPILAR Tratamiento médico de la IC izquierda que ha originado. ANEURISMA VENTRICULAR Tratamiento médico con anticoagulación oral, en un segundo tiempo, tratamiento quirúrgico si está indicado. IAM VD OBJETIVOS  Incrementar volumen sistólico.  Aumentar su llenado.  Disminuir su poscarga.  Aumentar su función contráctil.  Canalización de vía venosa periférica, con Drum, para monitorizar PVC.  Sueroterapia con cristaloides: suero fisiológico 300 mL c/20 min hasta que PCV 15- 18 cmH2O.  Si no mejora, asociar fármacos inotropos positivos: • DOBUTAMINA: PAS >80 mmHg. Ampollas de 5 mL con 250 mg. Dosis de inicio 5ug/Kg/min IV. Se diluye 1 ampolla en 250 mL de suero glucosado 5% y se perfunde a 7 gotas/min (21 mL/h). Se puede incrementar hasta 20 ug/Kg/min (28 gotas/min). • DOPAMINA: PAS < 80 mmHg. Ampollas de 5 mL con 200 mg. Dosis de inicio 5ug/Kg/min IV. Se diluye 1 ampolla en 250 mL de suero glucosado 5% se perfunde a 10 gotas/min (30 mL/h). Incrementar hasta: o PAS > 90 mmHg. o Diuresis > 35 mL/h. o Dosis máxima 20 ug/Kg/min. 40 gotas/min (120 mL/h). JIMÉNEZ L y MONTERO FJ. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. ELSEIVER MOSBY. 4° edición. 2010. Pág. 213-219.
  • 61. STEG G y JAMES S. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.

Notas del editor

  1. Como el espectro de riesgo asociado a los SCASEST es amplio y especialmente elevado en las primeras horas, hay que evaluar cuidadosamente el riesgo inmediatamente después del primer contacto médico. La evaluación del riesgo es un proceso continuo hasta el alta hospitalaria, y puede Modificar el tratamiento en cualquier momento
  2. Global Registry of Acute Coronary Events
  3. Thrombolysis In Myocardial Infarction
  4. SCC Se recomienda la utilizacion de un puntaje de riesgo para la estratificacion en todos los pacientes que ingresan con sospecha de SCA: puntaje GRACE O TIMI ESC Según comparaciones directas, la clasificación de riesgo GRACE es la que proporciona una estratificación del riesgo más precisa tanto al ingreso como al alta, debido a su buen poder discriminatorio