1. Intoxicaciones en Pediatría DR. LINO AGUIRRE R.-2009 MEDICO PEDIATRA-H2M

2. Conceptos generales 7% de Urgencias y 100% Prevenibles 92% en casa y 50% son recurrentes. Factores predisponentes: stress familiar,niño con personalidad especial,cambios en hábitos y falta vigilancia.

3. Epidemiología Frecuencia : 2-5 años y adolescentes. Edad infantil: sexo masculino 56%, femenino 44% En adolescencia: sexo femenino78%, masculino 22 %

4. Características intoxicación Tipo intoxicación: Accidentales y voluntarias. Tipo sustancia: más vendidas y con mayor presencia en hogar. Formas de exposición: ingestión 75%,inhalación 7.5%,cutánea 6.6%,ocular 6. 2%,picadura 3.5% otros 1.2%

5. Intoxicaciones más frecuentes Productos domésticos e industriales: hidrocarburos,carbamatos,organofosf., cáusticos Medicamentos: paracetamol, benzodiazepínicos, antihistamínicos, ac.acetilsalicílico, barbitúricos y antidepresivos.

6. Sugiere intoxicación Inicio brusco en niño previamente sano. Edad : 1 a 5 años Antecedente de Pica o ingestión accidental Conflictos emocionales Compromiso multiorgánico Alteración de conciencia Cuadro clínico atípico

7. Identificación del tóxico Anamnesis Ex.físico completo.Toxidromes Ex.laboratorio : screening toxicológico,hemograma,AGA,perfil coagulación,pruebas hepáticas y renales Radiología Pba.Dx. : antídotos.

8. Identificación tóxico.-Anamnesis Sustancia : nombre e ingredientes. Cantidad ingerida. Tiempo desde ingesta. Dónde y porqué. Síntomas y tratamientos instalados. Descartar maltrato infantil.

9. Dx. Diferencial intoxicaciones Infecciones SNC Traumatismo encéfalo craneano Enf.metabólicas congénitas y adq. Procesos obstructivos intestinales Cardiopatías descompensadas Cuadros psicóticos

10. Síndromes Tóxicos. Toxidromes Simpaticomimético.- Agitado, psicosis, midriasis, temblor, sudoración, arritmias, convulsiones. Anticolinérgicos.- Delirio, alucinaciones, midriasis, rubor, piel y mucosas secas, retención urinaria, RHA disminuídos.

11. Toxidromes Colinérgicos.- Sedación coma, miosis, sialorrea, lagrimeo, incontinencia urinaria y fecal, broncorrea, diaforesis calambres. Opiáceos.- Euforia, coma, miosis, respiración superficial. Sedantes: sedación, coma, miosis, respiración superficial, ataxia, nistagmo.

12. Toxidromes Fenotiacinas.- sedación o coma, miosis, distonía, ataxia, rigidez muscular. Tricíclicos.- Agitación, coma, midriasis, fiebre, convulsiones, QT largo, arritmias. Salicilatos.- desorientado, letárgico. Respiración profunda, vómitos, tinnitus, acidosis metabólica.

13. TOXIDROMES Estimulantes Agitación , euforia, delirio de grandeza, taquicardia, fiebre, cólicos, alucinaciones, midriasis, coma, convulsiones, depresión respiratoria. Síndrome serotoninérgico Ansiedad, hipomanía,alucinación, temblores, mioclonus, fiebre, vómitos, diarrea, convulsión, rabdiomiolisis (ISRS: sertralina, fluoxetina)

14. SCREENING TOXICOLOGICO ORINA: *Barbitúricos,benzodiaz.,marihuana, anfetamina,codeína, cocaína, heroína SANGRE: *Antidepresivos, paracetamol, salicilatos, teofilina, hierro, etanol

15. CICOTOX 4749808

16. Medidas urgentes Mantener con vida al paciente Tratar al paciente,no al tóxico Valoración ABCD de reanimación : Vía Aérea permeable Comprobar Respiración Constatar Circulación Evaluación Neurológica.

17. ABCD tratamiento intoxicaciones Evitar la absorción del tóxico Favorecer la adsorción del tóxico Favorecer eliminación del tóxico Antagonizar el tóxico ( Grupo de Trabajo de intoxicaciones: http://www.seup.org )

18. Para evitar absorción Descontaminación piel y faneras. Descontaminación de ojos LAVADO GASTRICO: ( Evid. C) - No rutinario, beneficio no confirmado. - Tóxicos amenazantes, y antes de 1 hora.

19. Jarabe Ipecacuana (Evid.D) Según A.A.P: no recomendado Efectos adversos : letargia,vómitos diarrea y retraso en tratamiento. Puede reducir efectividad del carbón activado, antidotos orales e irrigaciones.

20. Favorece adsorción .- Carbón activado (Evid.C) No rutinario, solo en casos severos y en la primera hora. Dosis: 1-3 gr/K en 100-200 ml agua Usar en dosis única o múltiple ( evidencias?) Contraind: alteración de conciencia, hidrocarburos, riesgo de perforación o hemorragias, etc.

21. CARBON ACTIVADO – USOS CarbamazepinaFenitoína Dapsona Valproato Fenobarbital Quinina Teofilina Salicilatos

22. Aumenta eliminación tóxico A) RENAL: En intoxicaciones graves, cuando no exista antídotos: Diuresis forzada Diuresis osmótica y alcalina B)EXTRARRENAL: Diálisis peritoneal y hemodiálisis: coma prolongado, litio, teofilina, fenobarbital, falla renal, metanol, anfetaminas, calcio, valproato, etc. C)Irrigación total intestinal (metales pesados, sustancias de liberación prolongada) D) Catárticos (no recomendados)

23. *Salicilatos *Antidepresivos tricíclicos *Fenobarbital *Metrotexate *Clorpropamida *Clorofenoxi (herbicida) USOS DE LA DIURESIS ALCALINA

24. Antídotos Son antagonistas que revierten o impiden la acción de un tóxico y aunque representan una opción tentadora,el tratamiento conmedidas de apoyo es mucho más importante Se usan en pacientes estables Muchos tienen efectos secundarios

25. ANTIDOTOS FRECUENTES OPIACEOS ……….. NALOXONA BENZODIAZEPINA…FLUMACENILO PARACETAMOL……N.A.C. ORGANOFOSFOR…..ATROPINA PRALIDOXIMA FENOTIAZINA …….BIPERIDENO DIFENHIDRAMINA CARBAMATOS…….. ATROPINA

26. ANTIDOTOS ANTICOLINERG……FISOSTIGMINA METANOL………......ETANOL MONOXIDO DE C….OXIGENO HIERRO……………..DESFEROXAMINA METAHEMOGLOB…AZUL METILENO WARFARINA………..VIT.K

27. Intoxicación Paracetamol.-consideraciones generales Daño: imbalance glutation/NAPQ I (N-acetilparabenzoquinonimina) Dosis tóxica : 150 mg /K. Máxima concentración: 4 -10 h. Lesión rara : menores de 7 años y dosis menos 200mg/Kg.

28. I.Paracetamol.- Clínica Fase I : 7-12h ingestión : malestar general, náuseas, vómitos, decaimiento. Fase II : 24-48h ingestión : fase silente Lab.: afectación hepática (aumento transaminasas, TP y bilirrubina). Fase III : 72-96h ingestión : insuficiencia hepática(muerte 7-9d),insuficiencia renal y pancreatitis.

29. I.Paracetamol.-Tratamiento Menos 4 h ingestión : L.G y Carbón activado. A 4h,nivel paracetamol. Rango tóxico:NAC 140mg/K y 17 dosis 40 m/K 4 y 24 h ingestión : Carbón A. Dosis carga NAC.Determinar nivel paracetamol Mas 24 h ingestión o varios días: Determinar nivel. NAC si es más 10ug/ml o si recibió mas 150 mg/K 1ó 2 d. Hemodiálisis, casos graves

30. Tratamientosi no se conoce nivel sérico NAC Bucal: *140 mg. por kilo en dilución al 5 % con jugos *Luego 70 mg. por kilo cada 4 horas por 3 dias

31. Intoxicación Antihistamínicos Dosis tóxica= 4 veces D.terapéutica Síntomas : 30 minutos Leves:depresor,ataxia,sueño .Grave:hiperexcitab.,temblor,fiebre,convulsión,bochornos. Síntomas anticolinérgicos Trat.: soporte cardio-resp.,L.G.,Carbón A.,irrigación intest. Si está asintomático poringesta 3 DT sólo observación

32. Intoxicación Hierro.-consideraciones generales Nivel máximo 4 h. Si 6 h,asintomático significa poca ingesta Dosis tóxica: más 60 mg/K. Hospitalizar: más de 30 mg/Kg. Ex.: Hm,sideremia,glucosa,AGA,pruebas hepáticas,renales y coagulación. Rx.abdomen: comprimidos de hierro

33. I.Hierro..-Clínica Fase I.- Menos 6 h ingestión: Vómitos, sangrado, perforación, Ac.metabólica. Fase II.- 6-24h: silente, oligosintomática. Fase III.- 24-48h: toxic. sistémica, fallo hepático, IRA, coagulop., conv., y coma. Fase IV.- 7-10d: fracaso hepat., y renal. Fase V.- 3-6sem: secuela intest., y anemia.

34. I. Hierro.-Tratamiento Si dosis más 20mg/K : LG excepto en hematemesis o shock. No carbón activado Si Rx.abd, :irrigac.intestinal Determinar sideremia: 4 -6 h. Tóxicidad :más 350ug/ml Tx.complicaciones. Falla hepát., IRA Desferoxamina ( en Insufic. Orgánica)

35. I.Tranquilizantes Mayores.-Clínica Efectos Dosis Dependiente : Depresión SNC,alt termorregulación,hipotensión, extrapiramidalismo,anticolinerg., cardiacos (Alargamiento QT) Efectos Dosis independiente : reacciones distónicas,espasmo cuello,bruxismo,crisisóculogiras

36. I.Tranquilizantes mayores.-Tratamiento Lo mejor LG y carbón activado Hipotensión, Disrritmias, Alt.temperatura Sx.anticolinérgicos: fisostigmina (sólo en casos graves) Reacciones distónicas: akineton o difenhidramina 1-2 mg/K/EV repetir a 15 min.,y continuar 2 ó 3 días.

37. I.Antidepresivos Tricíclicos Grave. 10-20mgxKg., + 35 mg/K ( fatal) Vida media larga y eliminación lenta Clínica: menos 6h: sx. Anticolinérgicos, SNC (ataxia, conv., coma, hipertermia), cardiovasc.(hipotensión,extrasístoles,TSV, prol.PR,bloq.AV e ICC

38. I. Antidep.tricíclicos.-Tratamiento ABC reanimación. Carbón A., lavado gástrico hasta 12 h. Alcalinizar : bicarbonato 2 - 4 mEq/K/EV bolo o continua, para pH 7.4 - 7.5 Monitoreo cardiaco continuo. UCI : 2 - 4 días. Puede fallecer incluso 72h post - ingesta.

39. Intoxicación Hidrocarburos Kerosene y gasolina No se absorbe vía digestiva La gravedad ocurre por aspiración (por volatilidad) No emesis, ni lavado gástrico Quitar ropas y lavar Si a 2h hay tos : observar 6h,luego Rx.tórax, si es anormal, hospitalizar,noATB,ni CST.

40. Intoxicación Organofosforados Insecticidas: Malathion, parathion, folidol. Signos colinérgicos: vómito, diarrea, sudoración, salivación, broncorrea, miosis Signos nicotínicos: debilidad, fasciculación Efectos centrales: Depresión SNC.agitación confusión, coma, convulsiones Síndrome intermedio (12-72 h ): falla respiratoria aguda, paresia, compromiso de pares craneales Neuropatía retardada (1-3 sem.) *Inhibición de enzima axonal (NTE)

41. I. Organofosforados. Tratamiento Lavado gástrico En cutánea: eliminar ropa y lavado con agua y jabón. Atropina: 0.05mg/K/EV repetir c/5 min. Manejo H-E.Apoyo ventilatorio si es necesario Pralidoxima en primeras 24 h.

42. Intoxicación Carbamatos Rodenticidas: Campeón, Racumin. Efectos cumarínicos. Similar a organofosforados,pero de duración menor y carecen de síntomas del SNC

43. I.Carbamatos.-tratamiento Lavado gástrico. Atropina. Si tiene efectos cumarínicos: Vit.K1(1-5mg) T.Protrombina : repetir c/6-12h Primer signo hemorragia puede aparecer 1-4 semanas después.

44. Intoxicación Cáusticos Productos limpieza. Acidos: ac.muriático,clorhídrico,sulfúrico (automóviles,limpiadores de autos),limpia metales,quitamanchas Alcalis: lejía,limpiadores,detergentes,removedor de pinturas,tintes para cabello Mortalidad baja,morbilidad alta

45. I.Cáusticos.-Fisiopatología 1-3 d: necrosis con saponificación, trombosis vascular y reacc.inflamatoria 3-5 d: definida ulceración 5-12 d : procesos reparadores, edema y tejido granulación.Etapa debilidad de pared 3-4 sem: cicatrización,estenosis

46. I.Cáusticos.-Tratamiento Emesis y LG contraindicados Contacto ocular: lavar con agua Contacto cutáneo: lavar con agua Corticoides: discutibles Endoscopía: dentro de 24h primeras Si hay lesiones: hospit.,NPO,líquidos EV, endoscopía y analgesia

47. PREVENCION Guardar fuera del alcance y vista del niño (bajo llave), artículos para la limpieza, medicinas, productos para vehículos, insecticidas. Guardar medicinas en recipientes herméticos. Evitar tomar medicinas en presencia de niños Leer etiquetas de productos y observar advertencias y precauciones. SABER lo que el niño puede hacer físicamente. Número de teléfono del doctor, Cicotox, hospital, policía, bomberos.