Este documento resume las pautas para el diagnóstico y tratamiento de la intolerancia a las proteínas de la leche de vaca en lactantes y niños pequeños. Recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros 4-6 meses, y el uso de fórmulas hidrolizadas como suplemento o alternativa. Para el diagnóstico, propone excluir la leche de vaca de la dieta y observar la desaparición de síntomas, y para el tratamiento una dieta estricta sin leche durante 6-12 meses.

1. INTOLERANCIA A LAS PROTEINAS DE LECHE DE VACA Dra. Mónica Rodríguez Salas Dr. Jesús Jiménez Gómez Servicio de Gastroenterología Pediátrica.

2. Reacción adversa o hipersensibilidad a alimentos Signos o síntomas reproducibles tras la ingesta de un alimento en dosis toleradas por sujetos sanos

3. Pediatra de atención primaria GASTROENTEROLOGÍA PEDIÁTRICA ALERGOLOGÍA PEDIÁTRICA

4. TERMINOLOGÍA

5. ALERGIA ALIMENTARIA INTOLERANCIA ALIMENTARIA

6. Ingestión de proteínas extrañas Factores Favorecedores Factores Madurativos FACTORES PREDISPONENTES

8. CLÍNICA IPLV: Síntomas digestivos. Estado nutricional. RGE. Proctocolitis. Después de 2 horas de toma. Pasajera ( 12-18m). Siempre < 2años. APLV : Urticaria, angioedema, eritema. Dermatitis atópica. Vómitos y diarrea agudas. Respiratorio. Primeras 2 horas tras toma. Duración ??

9. ABORDAJE DIAGNÓSTICO HISTORIA CLINICA

10. Lactante de 5 meses diagnosticado de RGE en el primer mes de vida. Empeoramiento clínico hace 1 mes con aumento del número de episodios e intensidad. Ha acudido a urgencias porque estas 2 semanas presenta rechazo de tomas, vómitos abundantes después de éstas, irritabilidad. Pérdida ponderal de 800 gramos. Se suspendió domperidona y ranitidina por no mejoría. Cronología de la sintomatología. Frecuencia. Tipo de lactancia: cantidad ingerida, tolerancia previa o posterior.

11. AP: Embarazo controlado. CIR último trimestre. PRN: 2.700 g. Parto eutócico a las 38+5 semanas de EG. LM exclusiva hasta los 4 meses . Se suplementa con F. inicio por escasa ganancia ponderal e hipogalactia. Beikost se inicio a los 4 meses y medio. Curva ponderal de lento ascento p3-p10 hasta el 3º mes y < p3 actualmente . Talla p25. Enfermedades previas: DA exacerbada en el último mes. Episodio de bronquiolitis a los 2mes. Factores de Riesgo y antecedentes de atopia. BIBERÓN PIRATA.

12. AF: Madre 28 años. Alérgica a polen y asmática . Padre 34 años con APLV en primera infancia y ERGE. Hijo único. 2 primos paternos con alergias alimentarias , uno de 3 años con APLV y otro huevo y pescado. Tía materna celíaca. Abuelo paterno con neoplasia de esófago intervenida hace 5 años. Resto sin interés. Exploración Física: Peso 5,4 kg (<p3). Talla 64 cm (p15). REG, aceptable hidratación. Lesiones de dermatitis en facies y flexuras. Masas musculares hipotróficas. Resto normal. PREGUNTAR POR FACTORES ATOPIA.

13. Sospecha de IPLV (no mediada por IgE) Historia clínica y exploración física. Antecedentes familiares de atopia, alergia a proteínas de leche de vaca ( APLV). Enteropatía. Enterocolitis. Esofagitis eosinofílica. Gastroenteritis eosinofílica Formas graves Derivación. Exclusión alimentaria Derivación. Exclusión alimentaria POSIBLE REACCIÓN NO MEDIADA POR IGE O MIXTA

14. Cólico-RGE Estreñimiento Eccema atópico Proctocolitis Dieta eliminación 2 semanas -4 semanas NO: Reintroducir alimento. Reconsiderar diagnóstico y/o derivación SÍ: Reintroducir PLV. PPO domiciliaria ¿ SÍNTOMAS? Mantener exclusión. DIAGNOSTICO SEGUIMIENTO

15. Sospecha de IPLV en niño alimentado con lactancia materna NO : Reintroducir PLV, huevo. Considerar otros diagnósticos SÍ: REINTRODUCIR PLV SÍNTOMAS MODERADOS SÍNTOMAS GRAVES Continuar LM. Retirar a la madre PLV y huevos. DERIVACIÓN A GASTROENTEROLOGÍA Continuar LM. Retirar PLV y huevos a madre: 4 semanas: colitis alérgica y eccema. 2 semanas: cólico, RGE, estreñimiento.

16. SÍ: REINTRODUCIR PLV SÍ Eliminar PLV al menos 6 meses Hidrolizado de PLV si se retira LM NO REINTRODUCIR HUEVO SEGUIMIENTO ¿ SÍNTOMAS?

17. TRATAMIENTO Dieta de exclusión del agente causal . Evolución natural pérdida de reactividad y tolerancia 1-2 años en 1/3 de los pacientes. Niños pequeños: Agente causal: síntomas tras introducción fórmula. Reestricción alimentaria limitada en el tiempo. Sin problemas nutricionales, salvo múltiples alimentos implicados.

18. Eliminación estricta de las PLV durante 6-12 meses. Si LM, continuar con ella, retirando de la dieta de la madre PLV y huevos. Si lactancia artificial: fórmula hipoalergénica. Las fórmulas extensamente hidrolizadas cumplen estas normas y son el tratamiento de primera elección.

19. LACTANCIA MATERNA. FÓRMULA CON ALTERACIÓN DE LAS PROPIEDADES FÍSICO QUÍMICAS DE LA PROTEÍNA LÁCTEA. FÓRMULAS DE OTRA FUENTE PROTEICA. DIETA SIN PROTEÍNAS LECHE DE VACA

20. Detección en la leche de mujer de proteínas provenientes de su dieta Dieta de ELIMINACIÓN de LECHE y otras proteínas implicadas Suplemento de calcio y vitaminas

22. Difieren en Grado de hidrólisis Alergenicidad residual Se recomiendan fórmulas hidrolizadas clínicamente probadas, en las que se haya demostrado la reducción de alergenicidad* NO TODOS LOS HIDROLIZADOS SON IGUALES

23. SEMIELEMENTALES PM < 1.200 D. GRASA: MCT, ácidos grasos esenciales: contenido mínimo, relación linoleico/linolénico:5-15 CHO: polímeros de glucosa (dextrosa equivalente 20-30), almidón, sacarosa No tienen lactosa. EXTENSAMENTE HIDROLIZADAS PM: < 2.000 D. GRASA: triglicéridos de cadena larga, sin MCT CHO: preferentemente LACTOSA. Posibilidad de contaminación de la lactosa por caseína ELEMENTALES Aminoácidos sintéticos. CHO: DMT. Polímeros de glucosa. No lactosa. Grasa: LCT/,MCT.

24. ELECCIÓN CASOS GRAVES FRACASO TERAPÉUTICO ANTERIORES NO ANTES DE LOS 6 MESES NI PROBABLEMENTE ANTES DE LOS 12 MESES. VENTAJAS INCONVENIENTES Hidrolizado extenso Elección. Nutrición adecuada. Baja antigenicidad ( no nula). Problemas en muy alérgicos. Mal sabor. Caras. F. Elementales No antigenicidad. Mejor absorción. Alergia grave y Malnutrición. Mal sabor. Las más caras. Elevada osmolaridad. Tto prolongado: déficit de Fe, vitaminas A y D. Fórmulas de soja Aceptable sabor Las más baratas. Déficit de aa: metionina, taurina. Elevados fitatos. Elevados AL, Mn, fitoestrógenos. Menos frec: alegia a soja.

25. PROTEÍNAS CARBOHIDRATOS GRASAS Nutramigen Nutribén hidrolizada Pregestimil Damira 2000. LactoDamira H. caseína. H. caseína. H. caseína. H. Caseína. H. Caseína Polímeros de glucosa, almidón. Polímeros de glucosa Polímeros gluc. Almidón. DMT 100%. Lactosa hipoalerg. Vegetal/LCT Vegetal. LCT. Vegetal. LCT. MCT Vegetal. MCT. LCT. Vegetal. MCT. LCT. Alfaré Althera Nieda Plus Peptinaut Junior H. seroproteínas. H. seroproteinas. H. seroproteínas. H. seroproteínas Polímeros glucos. Almidón. DMT. Lactosa purificada. Polímeros de glucosa. Saca DMT. Vegetal. LCT. Vegetal. LCT. MCT Vegetal. MCT. LCT. Vegetal. MCT. LCT Blemil Plus FH. H. Caseína seroproteínas DMT. Vegetal. LCT. MCT Pregomin Peptide MCT Peptide H . Soja y colageno. H. Soja y colágeno. H. Soja y colagenos. Polímeros glucosa. No lact Polímeros glucosa. No lact Polímeros glucosa. No lact. Vegetal. LC Vegetal. LCT. MCT Vegetal. LCT. MCT.

26. Proteínas Carbohidratos DMT. Polimeros glucosa. No lact Grasas Vegetal MCT. LCT. Damira Elemental Aa sintéticos Almidón modificados. DMT 82,6% 68% Neocate Aa sintéticos. Polímeros de glucosa. DMT 5% Neocate advance Aa sintéticos Polímeros de glucosa. DMT 35% Nutri 2000 Aa sintéticos Polímeros de glucosa MCT 1,3% Nutramigen aa Aa. Sintéticos DMT 100% Damira elemental Aa. Sintéticos DMT 82,6% Almidón modificado 17,6% Aceites vegetales y MCT.

27. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Intervención nutricional: Sólo se plantea en niños de riesgo: Desde el periodo perinatal hasta el primer año de vida. A dos niveles: - Intervención en la dieta materna. - Intervención en la dieta del niño. - Lactancia materna. - Hidrolizados. - Beikost. Prebioticos y probióticos.

28. Recomendaciones de los expertos en prevención de alergia alimentaria No justifica la restricción dietética a la madre en el embarazo y la lactancia LM exclusiva 4-6 meses es la medida más eficaz Si LM suplementada: hidrolizados extensos LA: hidrolizados extensos/ fórmula adaptada Parámetro AAP 2008 SP EAACI 2008 ESPGAHN 2008 Comité Nutrición AEP 2008 Dieta materna Gestación Lactancia No recomendada No recomendada No recomendada No recomendada Lactancia materna exclusiva > 4 meses > 4-6 meses > 4-6 meses > 4-6 meses F. Hipoalergenicas como suplemento de LM. Hidrolizados extensos o parciales --- --- Hidrolizados extensos hasta los 4 meses Fórmulas hipoalergenisa si LA Hidrolizados extensos 4 meses ( evidencia limitada) Hidrolizaos extensos > 4 meses Hidrolizados extensos o parciales No precisa hidrolizados. Formula adaptada. Introducción de sólidos. > 4-6 meses > 4 meses Entre 4 y 6 meses. Gluten > 4 meses y < 7 meses > 4 meses.

29. No debe retrasarse la introducción de alimentos potencialmente alergénicos como el pescado y el huevo. No hay evidencia del efecto preventivo de ninguna intervención dietética después de los 4-6 meses. No existe evidencia de la utilidad de otras fórmulas como las de soja, con prebióticos o probióticos, las fórmulas elementales. Se desconoce el efecto a largo plazo.