La intolerancia a la lactosa (primaria y secundaria) en Pediatría, incluyendo la hipolactasia primaria "del adulto" que puede manifestarse ya en la infancia.

1. Intolerancia
a la lactosa
David Pérez Solís
Servicio de Pediatría
Hospital San Agustín

2. Reacciones adversas a alimentos
Tóxicas No tóxicas
No inmunológicas
(intolerancias)
Inmunológicas
(alergias)
FarmacológicasEnzimáticas
No IgEIgE

3. Lactosa
• Azúcar natural de la leche de los mamíferos
• Utilizado en industria alimentaria
• Excipiente en fármacos (comprimidos y cápsulas)
• Funciones extranutricionales
• Favorece absorción de calcio
• Regulador de flora intestinal

4. Lactasa
• Lactasa-floricina hidrolasa
• Enzima que digiere la lactosa en intestino delgado
• Localizada en borde en cepillo de enterocitos maduros

5. Lactasa
• Evolución natural de su actividad
• Aumento en tercer trimestre gestación (máximo al nacer)
• Descenso a partir de 3-5 años de vida
• Mínimo en edad adulta (5-10% de actividad)
• Factores dietéticos reguladores
• No inducible por consumo de lácteos
• Inducible por almidón
• Reducible por TG de cadena larga

6. ¿Falta lactasa? Malabsorción
• Efecto osmótico
• Gas (hidrógeno y
metano)
• Ácidos orgánicos de
cadena corta: ↓pH

7. Síntomas (Intolerancia)
• Distensión abdominal
• Flatulencia
• Dolor abdominal
• Diarrea

8. Formas clínicas
1. Alactasia primaria congénita
2. Hipolactasia secundaria
3. Hipolactasia primaria del adulto

9. Alactasia primaria congénita
• Muy infrecuente.
• Herencia AR.
• Déficit congénito completo de lactasa.
• Diarrea grave tras comenzar lactancia.
• Mortal de necesidad en siglos pasados.

10. Hipolactasia secundaria
• Por daño mucoso debido a otro motivo:
• Gastroenteritis aguda y síndrome postenteritis
• Celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis
quística,...
• Quimioterapia, radioterapia
• Transitoria una vez resuelta la causa primaria
• Dieta sin lactosa 2-4 semanas con reintroducción
progresiva.

11. Hipolactasia secundaria a GEA
• Maldigestión frecuente, intolerancia poco frecuente
• Solo una minoría precisan dieta sin lactosa
• Más típica de rotavirus
• Lactantes de riesgo:
• <3 meses
• Desnutridos
• No sustituir
lactancia materna

12. ¿Exclusión de lactosa en GEA?
• Disminución de duración de diarrea en 18 horas
• Sin efecto en necesidad de ingreso
• NNT: 12 (9-20) para evitar fracaso terapéutico
• Datos procedentes de estudios hospitalarios

13. HIPOLACTASIA PRIMARIA
¿DEL ADULTO?

14. Hipolactasia primaria
• Variante de la normalidad ¿o normalidad?
• 70% de la población mundial
• Gran variabilidad étnica
• ¿Déficit de lactasa o exceso de leche?

15. Hace 7500 años…

16. Malabsorción de lactosa

17. Consumo de leche

18. Hipolactasia primaria
• Variabilidad clínica
• Inicio a partir de 5 años de edad (antes en otras etnias)
• Cantidad umbral de lactosa muy variable
• ¡Ojo con las recomendaciones de consumo de leche!

19. Diagnóstico
• Historia clínica
• Síntomas típicos: dolor, gases, diarrea
• Etnia
• Dieta de exclusión y provocación
• ¿Cómo de estricta la exclusión?
• Duración al menos 2 semanas de exclusión
• Ventajas: sencillo y barato
• Inconvenientes: subjetiva

20. Subjetividad, placebo y nocebo

21. Diagnóstico
• Glucemia tras sobrecarga de lactosa
• Ingesta de 2 g/kg (hasta 50 g) de lactosa.
• Glucemia a los 30 minutos (positivo si ↑<26 mg/dl).
• Poco fiable.
• En desuso.

22. Diagnóstico
• Test de hidrógeno espirado

24. Diagnóstico
• Test de hidrógeno espirado
• Sobrecarga de lactosa: 2 g/kg (hasta 25 g)
• Detección de hidrógeno producido por fermentación
bacteriana a los largo de 2 h.
• Positivo si aumento >20 ppm tras más de 1 h.
• Ventajas: objetivo
• Inconvenientes:
• Discusión sobre cómo hacer sobrecarga (dosis, sustrato).
• Falsos negativos: antibióticos, flora no productora de H+
• Falsos positivos: sobrecrecimiento bacteriano
• Solo detecta malabsorción.

25. Diagnóstico
• Biopsia duodenal para estudio de actividad enzimática
de disacaridasas
• No disponible en nuestra Comunidad
• Poca correlación con los síntomas
• Permite investigar otras disacaridasas (sacarosa isomaltasa)

26. Diagnóstico
• Otros
• Genética: no disponible para uso clínico habitual
• Diferenciación intolerancia primaria y secundaria
• Cromosoma 2q21
• pH fecal o cuerpos reductores: indicador de maldigestión
de azúcares

27. Diagnóstico
• ¿De qué me fio más?

28. Tratamiento dietético
• Restricción de lactosa según tolerancia
• En adultos con frecuencia el equivalente a 1 vaso de leche
• Aumentar paulatinamente para comprobar tolerancia
• Leches de sustitución
• Leche sin lactosa (en lactantes fórmulas adaptadas)
• Leches vegetales: soja, arroz, almendra
• Infusiones
• Fermentados (yogur y queso) contienen poca lactosa

29. Tratamiento dietético
• En lo posible, utilizar lácteos para mantener ingesta de
calcio
• Leche de vaca sin lactosa mejor que soja
• Lácteos fermentados si se toleran (también disponibles
yogures y quesos sin lactosa)
• ¿Suplementos de calcio y vitamina D?

30. Suplementos de lactasa
• Uso justo antes de ingesta de lactosa
• Utilidad potencial:
• Pequeñas transgresiones planificadas
• Intolerancias completas que precisan dietas restrictivas
• Poca experiencia de uso