Este documento resume los conceptos y el manejo de la alergia alimentaria no mediada por IgE en atención primaria. Describe las diferentes presentaciones clínicas agudas y crónicas como el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas, la proctocolitis, la gastroenteritis eosinofílica y la dermatitis atópica, así como las pruebas de diagnóstico y el tratamiento basado en la eliminación del alimento implicado.

1. ALERGIA NO IGE MEDIADA
MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
EM LASA LUACES
Unidad de Alergología Infantil
H. U. Donostia

2. CONCEPTOS
• Hipersensibilidad alimentaria:
Reacción adversa frente a un alimento.
– Inmunológica: alergia alimentaria.
– No inmunológica:
•
•
•
•
Tóxica.
Farmacológica.
Enzimática.
…

3. Hipersensibilidad alérgica
• Tolerancia alimentaria:
Proceso inmunológico activo permite la tolerancia oral:
– Deleción o anergia de células T antígeno-específicas.
– Desviación de células T antígeno-específicas en células T reguladoras (Tregs).
• Alergia alimentaria:
Fallo en el establecimiento o mantenimiento de esa tolerancia:
– IgE mediada.
– No IgE mediada.
– Mecanismo mixto.

4. CLASIFICACIÓN
HIPERSENSIBILIDAD ALIMENTARIA
HIPERSENSIBILIDAD
ALIMENTARIA NO
ALÉRGICA
ALERGIA ALIMENTARIA
IgE
MEDIADA
MIXTO
Esofagitis eosinofílica
Gastroenteropatía
eosinofílica
Dermatitis atópica
NO IgE
MEDIADA
Proctocolitis
Enteropatía
Enterocolitis
Síndrome de
Heiner
FARMACOLÓGICO
ENZIMÁTICO
INDETERMINADO
INTOLERANCIA A
LACTOSA
Clasificación de las reacciones adversas a alimentos del Subcomité de Reacciones
Adversas A Alimentos de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica
*Clasificación de las RAA de la comisión de Nomenclatura de la EAACI
refrendadada por la World Allergy Organization

5. PRESENTACIONES CLÍNICAS
• Cuadro agudo:
– Vómitos, diarrea, dolor abdominal, decaimiento,…tras la
ingestión del alimento.
• Cuadro subagudo-crónico:
– Hematoquecia.
– Vómitos, dolor-distensión abdominal y diarrea crónicos,
estancamiento pondoestatural.
– Dermatitis atópica.
– Otros:
• Estreñimiento crónico.
• Cólicos del lactante.

6. SÍNTOMAS AGUDOS

7. Caso clínico agudo
Niño que de manera inmediata a la ingestión de
un alimento (2h), presenta vómitos repetidos,
palidez-cianosis, hipotonía, hipotensión, con o
sin diarrea (5h). Al día siguiente el paciente está
asintomático.

8. Diagnóstico diferencial
– Anafilaxia.
– Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas
(FPIES).
– Otros:
• GEA infecciosa: evolución, fiebre, epidemiología +,
coprocultivo-Ag rotavirus,…
• Sepsis: fiebre, no se resuelve sólo con rehidratación,…
• Obstrucción intestinal, invaginación: Rx-eco.
• Enterocolitis necrotizante: prematuro, patología previa,
fallo resp., distensión abdominal,…
• Estenosis hipertrófica de píloro: BEG, Eco.

9. Diagnóstico diferencial
– Anafilaxia.
– Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas
(FPIES).
– Otros:
• GEA infecciosa: evolución, fiebre, epidemiología +,
coprocultivo-Ag rotavirus,…
• Sepsis: fiebre, no se resuelve sólo con rehidratación,…
• Obstrucción intestinal, invaginación: Rx-eco.
• Enterocolitis necrotizante: prematuro, patología previa,
fallo resp., distensión abdominal,…
• Estenosis hipertrófica de píloro: BEG, Eco.

10. Exploraciones complementarias
• Prick test/IgEe con el alérgeno sospechoso:
• Si resultado +:
– Anafilaxia.
– FPIES con HS IgE concomitante.
• Coprocultivo-Ag. Rotavirus.
• No necesaria endoscopia-bx: salvo casos que no mejoran
con eliminación del alimento.
• No necesaria PEOC: salvo en casos de duda diagnóstica o
alérgeno no identificado.

11. Diagnóstico diferencial
ANAFILAXIA
S.ENTEROCOLITIS POR
PROTEÍNAS (FPIES)
AP y AF atopia
+
+ (25-65% DA-40-80% AF)
Etiología
Leche, huevo, frutos secos,
legumbre, pescadosmariscos.
Leche, soja, arroz, pollo,
pescados-mariscos.
Periodo de latencia
0-60 min (120h)
90-120 min.
Otros síntomas
Sí (U-AE, RC-AB, afonía,..)
No
Triptasa urgencias
Elevada o normal
Normal
Hemograma urgencias
Normal
Trombocitosis. Neutrofilia
Gasometría urgencias
Normal
Acidosis
Metahemoglobinemia urg. No
Sí
Prick test-IgEe
Positivo
Negativo (+ 10%)
Pruebas epicutáneas
Negativas
Positivas?

12. Tratamiento FPIES
•
Eliminación del alimento:
– Fórmulas de leche-soja:
• Hidrolizados extensivos de PLV sin lactosa. NO soja ni arroz.
• 10-20% necesitará FE.
• Excepcional en niños con LM: dieta en la madre.
•
– Alimentos sólidos + frecuentemente implicados: arroz, carne ave, pescado,
otros (legumbres, verduras, frutas).
Instrucciones en caso de reacción por nueva ingestión:
• Si reacción leve (BEG y <2 vómitos sin hipotonía): rehidratación oral en
domicilio.
• Si reacción moderada-grave: acudir a urgencias (la más severa de las alergias
no IgE mediadas).
•
•
•
•
Rehidratación iv (20 ml/kg SSF 0.9% NaCl).
Glucocorticoides (1 mg/kg).
Ondansetrón iv (0.1-0.15 mg/k. Mx 16mg): resolución en 10-15 min.
Adrenalina: NO útil, sólo si sospecha de IgE+ concomitante.

13. Seguimiento FPIES
• Introducción de otros alimentos:
Estudios que encuentran que el 80% reaccionan a más de 1 alimento.
–Si LM: LM (dieta exenta de la madre o hidrolizado extensivo sin lactosa
hasta los 12 meses).
–Alimentos sólidos:
Aunque las recomendaciones generales claramente indican que NO se debe
retrasar la introducción de alimentos en niños alérgicos, existen autores que
recomiendan, en el caso concreto de FPIES, retrasar hasta el año de edad:
cereales (arroz), legumbres, pollo, pescado-marisco.
Sicherer SH. J Allergy Clin Immunol,115:149-56.
• Introducción del alimento implicado:
Comprobar tolerancia mediante PEOC en el hospital con vía iv previo
prick/IgEe.
–Leche/soja: 90% resolución a los 3 años.
–Alimentos sólidos: edad media de resolución 4.5 años.
–Peor px cuando IgEe/PC +.

14. SÍNTOMAS SUBAGUDOS-CRÓNICOS

15. Hematoquecia
Lactante de 2-8 semanas de vida alimentado con
LM con hebras sanguíneas y moco en las
deposiciones. Presenta BEG y buen desarrollo
pondoestatural.

16. Diagnóstico diferencial
• Proctocolitis por proteínas.
• Fisura anal: causa más frecuente de hematoquecia en niños < 1
año.
• Infección.
• Enterocolitis necrotizante: prematuro, patología previa, fallo resp.,
distensión abdominal,…
• Invaginación: síntomas agudos. Rx-eco.
• Divertículo de Meckel: raro síntomas en periodo neonatal, a esta
edad con invaginación.
• Otros:
•
•
•
•
•
Sangre materna deglutida.
Malformaciones vasculares.
Hiperplasia nodular linfoide.
Enf. Hirchsprung con enterocolitis.
Malrotación-vólvulo.

17. Diagnóstico diferencial
• Proctocolitis por proteínas.
• Fisura anal: causa más frecuente de hematoquecia en niños < 1
año.
• Infección.
• Enterocolitis necrotizante: prematuro, patología previa, fallo resp.,
distensión abdominal,…
• Invaginación: síntomas agudos. Rx-eco.
• Divertículo de Meckel: raro síntomas en periodo neonatal, a esta
edad con invaginación.
• Otros:
•
•
•
•
•
Sangre materna deglutida.
Malformaciones vasculares.
Hiperplasia nodular linfoide.
Enf. Hirchsprung con enterocolitis.
Malrotación-vólvulo.

18. Exploraciones complementarias
• Descartar fisura anal.
• Coprocultivo-Ag. Rotavirus.
• Coproparasitario seriado.
•No necesaria endoscopia-bx: salvo casos que no
mejoran con eliminación del alimento.
• No necesaria PEOC: salvo en casos de duda diagnóstica o
alérgeno no identificado.

19. Tratamiento
• Dieta de eliminación del alimento sospechoso:
Mejoría a los 15 días (72h).
Alimentos:
*Leche(65%).
*Huevo(19%).
*Maíz(6%).
*Soja(3%).
*Alimento no identificado (11% Hidrolizado extensivo-FE).
• Tratamiento de rescate: no precisa.

20. HEMATOQUECIA
HEMATOQUECIA

21. Seguimiento
•Reintroducción del alimento:
– Edad: se puede intentar la reintroducción a los 6 meses del dx:
• 50% toleran a los 6 meses de edad.
• 95% toleran a los 9 meses de edad.
• 100% toleran al año de edad.
– Lugar: en el domicilio (salvo síntomas severos que sugieran FPIES o HS
IgE).
– Control previo: ausencia de sangre oculta en heces y dps normales.
– Leche: 5ml, 30 ml, 60 ml en tomas consecutivas.
• Si dieta elemental: primero introducir hidrolizado extensivo sin lactosa.
• Si dieta con hidrolizado: introducir fórmula de PLV.
– Resultado:
• Negativo: proctocolitis superada.
• Positivo: Reintentar 6 meses después. Síntomas aparecen al 3 día y se
resuelven en 3-15 días (Si hematoquecia > 15 días a pesar de retirada del
alimento, valorar otros DD).

22. Síntomas insidiosos
Niño con estancamiento pondoestatural,
vómitos y diarrea crónicos, dolor abdominal
persistente/recurrente, distensión abdominal,…

23. Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas.
Enteropatía inducida por proteínas.
Gastroenterocolitis eosinofílica.
Otros procesos digestivos:
–
–
–
–
–
Enfermedad celíaca.
Intolerancia a la lactosa postenteritis.
Intolerancia a hidratos de carbono.
Proceso infeccioso.
EII
• Otros procesos no digestivos.

24. Exploraciones complementarias
•
AS:
–
–
–
–
–
–
Hemograma completo.
Bioquímica: glu, urea, creat., prot. Totales, colesterol, TG, albúmina, ionogram, Ca++, P-, FA.
Pruebas de metabolismo férrico: sideremia, transferrina, ferritina, IST.
Pruebas de función hepática.
Pruebas de función tiroidea.
Ig séricas: IgA, G, M.
– IgE e.: leche, clara, bacalao, pollo, lenteja, cacahuete, arroz, avena, maíz, trigo y soja.
•
– Serología EBV.HP.
– Serología enfermedad celíaca (<5a: antitransglutaminasa y antigliadina. >5a: antitransglut.).
– Reactantes de fase aguda: PCR y/o VSG.
Heces:
–
–
–
–
•
Coproparasitario seriado.
Coprocultivo.
Sangre oculta en heces.
Calprotectina.
Orina:
– Sistemático y sedimento.
– Urocultivo.

25. FPIES
Enteropatía
GE eosinofílica
Edad
0-12 m (1-4s tras alim)
0-2 años (1-2m alim)
Niños M-adultos
Alimento
Leche, soja, arroz, pollo,
pescado-marisco, avena,
guisante.
Leche, huevo, soja,
trigo.
Leche (70% EEo).
Soj,trig,maíz,leche,
cacah, pesc-mar (90%)
AP atopia
30%
22%
50%
Síntomas
Graves, persistentes.
Mod., intermitentes.
Moderados.
Laboratorio
Malabsorción.
Acidemia-metahem.
Malabsorción.
Malabsorción.
Prick/IgEe
Negativo (+ 20%).
Negativo.
Posible: causa?
Eosinofilia perif.
Posible.
No.
Sí.
PEOC/D. Elim-reintr.
Vómitos (1-4h).
Diarrea (5-8h).
Vómitos o diarrea (4072h)
Control endoscópico.
Diagnóstico
Clínico (D. eliminación-R)
Clínico (D. Eliminac-R)
Endoscópico
Tratamiento
Dieta eliminación.
Dieta eliminación.
Dieta eliminación.
Cortic. Cromoglic.
Resolución
3—15 días.
1-3 semanas (bx: 1.5a).
6 semanas.
Pronóstico
Superación 1.5-2a.
Superación en 2-3a.
No remisión espont.
Reintroducción
Hospital con vía iv.
Domicilio, gradual.
Hosp: PC+ y dieta >1m

26. SÍNTOMAS DGT
SÍNTOMAS DGT
INSIDIOSOS
INSIDIOSOS

27. Dermatitis atópica
Lactante con dermatitis atópica moderadasevera (afectación cutánea extensa con
necesidad continuada de corticoides tópicos
incluso corticoides orales) y/o en el que existe
sospecha de implicación de alimentos en su
dermatitis.

28. Dermatitis atópica
• DD:
– D. Herpetiforme.
• Alimentos: leche, huevo, cacahuete, (soja, trigo, pescadomarisco y nueces): 90%.
• Diagnóstico:
– Hª Clínica: síntomas IgE, relación causa-efecto con algún
alimento.
– AS:
• IgEe leche, clara huevo, cacahuete, soja, trigo, bacalao, nuez. Si LA,
no pedir IgEe a alimentos que el niño no ha introducido en la dieta.
• Serología enfermedad celíaca.
– Pruebas epicutáneas: No estandarizado. Controvertido.

29. DERMATITIS ATÓPICA
DERMATITIS ATÓPICA
Si la eliminación es >>15-30 días, la
Si la eliminación es 15-30 días, la
reintroducción debe ser en un centro
reintroducción debe ser en un centro
hospitalario mediante PEOC.
hospitalario mediante PEOC.

30. Cólicos del lactante
Niño con llanto paroxístico, diario, de
predominio vespertino pero también por la
mañana, de inicio y final bruscos, con
flexoextensión de ee y rubefacción facial. BEG y
buen desarrollo pondoestatural.

31. CÓLICOS DEL LACTANTE
CÓLICOS DEL LACTANTE

32. Estreñimiento pertinaz
Niño con estreñimiento crónico con mala
respuesta a tratamiento convencional.

33. ESTREÑIMIENTO
ESTREÑIMIENTO
PERTINAZ
PERTINAZ

34. CONCLUSIÓN

35. CONCLUSIÓN
•
El diagnóstico de la AA no IgE mediada es clínico.
•
La AA no IgE mediada se presenta con síntomas inespecíficos.
•
En los casos de síntomas crónicos necesaria la realización de pruebas de
eliminación-reintroducción para el dx (en 1 ó 2 ocasiones).
•
Las pruebas de eliminación-reintroducción no deben ser superiores a 1530 días (ojo pacientes con IgE +: riesgo de reacciones IgE).
•
La leche es el alimento más frecuentemente implicado en la alergia no IgE
mediada, además de la soja y el arroz (FPIES).
•
En caso de sospecha de la leche como el alimento implicado se elegirán
fórmulas extensamente hidrolizadas y si son síntomas digestivos sin
lactosa.