ITU

1. Infecciones del tracto urinario
Manuel Gómez García
Médico de Familia. Madrid

2. Infecciones del tracto urinario.
Epidemiología
1-5% de las consultas en AP
2-3% de las consultas en servicios de urgencia (22% del total infecciones)
La incidencia aumenta con la edad
• Cistitis: 0,5 episodios persona/año
• Pielonefritis: 30-40 casos/104 hab ( 5 veces más frecuente en mujeres)
La prevalencia aumenta con la edad y varía según el sexo
• Mujeres:
• Frecuente en primer año, 20-40 años y postmenopausia
• 50-60% mujeres tendrán al menos una ITU durante su vida
• 33% de las mujeres menores de 24 años tendrá un episodio ITU
• 25-35% de todas las mujeres entre 20-40 años
• Varones:
• Menor incidencia que mujeres, se iguala a partir de 65 años
• 10% de los pacientes sometidos a sondaje vesical, presentan ITU transitoria

3. Síndromes/situaciones clínicas en la
infección urinaria
Característica Infección
Localización • ITU Baja (cistitis, bacteriuria, uretritis,
erpididimitis y prostatitis)
• ITU alta (pielonefritis)
Situaciones
clínicas
especiales
• ITU recurrente (recaída y reinfección)
• ITU en embarazadas
• ITU en portadores de catéter
• ITU en varones
Riesgo de
complicaciones
• ITU no complicada
• ITU complicada

4. ITU complicada
Anomalía anatómica o estructural: uropatía obstructiva, vaciamiento
vesical incompleto, reflujo vesicoureteral
Instrumentalización urológica reciente (último mes)
Anomalías funcionales o metabólicas: insuficiencia renal crónica,
DM, embarazo
Inmunosupresión grave, transplante renal
Edad infantil o superior a 65 años
Sexo varón
Hospitalización reciente y/o infección adquirida en hospital
Patógeno inusuales y/o multirresistentes: Pseudomona aeruginosa,
Mycoplasma, hongos, proteus, corynebacterium urealyticum
Actividad sexual: diafragma, espermicidad, coito anal
Riesgo de etiología distinta de E. coli/resistencia

5. Etiología de las infecciones urinarias
Uropatógenos Global Cistitis-PN
no complicada
ITU
complicada
ITU en
sondado
Prostatitis
(10%)
E. coli 70,8 92 51 32 80
Klebsiella spp. 6,8 3 15 4 10
Proteus, Morganella 2,4 4 11 22
Serratia, Citrobacter,
Enterobacter
2,9 <1 9 15 1-5
P. aeruginosa 1,4 <1 12 18 <1
Acinetobacter spp. 1 <1 1 6 -
Enterococo spp. 5,5 <1 10 16 5-10
Estafilococos 2,1 3 1 6 <1
Hongos <5 <1 4 12 -
Polimicrobiana <10 <1 5-10 20-39 -
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66.
Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6

6. Predictores clínicos de ITU
Síntoma/signo Probabilidad ITU
Disuria 1,5
24,6
Frecuencia miccional 1,8
Ausencia de flujo vaginal 3,1
Ausencia de irritación vaginal 2,7
Hematuria 2
Dolor lumbar 1,6
Hipersensibilidad ángulo costovertebral 1,7
Ausencia de disuria 0,5
0,1-0,2
Secreción/flujo vaginal 0,3-0,7
Irritación vaginal 0,2
Bent S, et al. JAMA. 2002;287(20):2701-2710
McIsaac WJ. Med Decis Making. 2011;31(3):405-11
WJGiesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78
Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199
Diagnóstico de cistitis aguda no complicada
• El diagnóstico se sospecha con la clínica en el 80-90% de los casos
• Actitud más coste-eficiente, aunque se puede sobrestimar la probabilidad
• Mejora los resultados en combinación con test rápidos (tira reactiva)

7. Diagnóstico de ITU
Interpretación tiras de orina
Combinación criterios Urocultivo (+)
1 43,2%
2 68,8%
3 89,1%
Giesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78
Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199
Little P. Health Technol Assess 2009;13(19):1–96
Arch Inter Med. 2007; 167 (20): 2201-2206
Disuria Nitritos (+)
Leucocito-
esterasa (+)

8. Interpretación de los resultados de las
tiras reactivas en orina
Little P, et al. Health Technol Assess. 2009;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73
Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199.
Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. BMC Fam Pract. 2011;12:111
Pruebas de orina
Actuación recomendada
Nitritos
(Bacterias)
Esterasa
Leucocitaria
(Piuria)
+ + Diagnóstico de ITU. Tratamiento justificado
S: 93%, E: 72%, VPP : 95,8%
+ - Alta probabilidad de ITU (S:53%; E:98%)
Está justificado tratar
- + S:83%; E:78%
Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico
Considerar otras causas
Realizar seguimiento estrecho
- - 25% de probabilidad de ITU. VPN: 73%
No justificado tratar.
Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico

9. Síntomas de ITU y tira reactiva en orina negativa
Fracaso terapéutico
Bacteriuria asintomática
ITU sintomática en pacientes con sonda vesical
ITU recurrente
ITU en embrazadas
ITU en varones
ITU en lactantes, neonatos, varones y niños
Existencia de factores de riesgo para ITU complicada
Sospecha de pielonefritis, prostatitis, orquiepididimitis
Sospecha de sepsis urinaria
Antecedentes de hospitalización reciente o instrumentalización
¿Cuándo realizar urocultivo en ITU?
Pre y postratamiento

10. Diferenciar ITU no complicada vs complicada
Tratamiento empírico
Cubrir gérmenes más habituales (E. coli)
Preferencia por pautas cortas
Objetivo: curar ITU y evitar recurrencias
Tener en cuenta el mapa de resistencias de la zona
No usar un fármaco si la resistencia local supera el 20%
Presevar: fluorquinolonas y cefalosporinas de 3ª generación
Normas básicas para el tratamiento
empírico en ITU

11. Resistencias de interés clínico de los
principales uropatógenos
• Quinolonas
• Betalactámicos
Escherichia coli
• Betalactamasas de espectro
extendido (BLEA)
Todas las
enterobacterias
GRAM (-)

12. Antibioticos
E. coli
(n= 515)
Proteus
mirabilis
(n = 28)
Klebsiella
pneumoniae
(n = 15)
Otras
enterobacterias
(n= 16)
Staph.
saprophyticus
(n= 29)
Otros
GRAM (+)
(n = 33)
Otros
(n = 14)
Ácido nalidíxico 73,5% 85,7% 93,3% 91,6% NT - 100,0%
Ciprofloxacino 88,1% 96,4% 100,0% 100,0% 100,0% 82,3% 100,0%
Fosfomicina
trometamol
97,2% 92,5% 93,3% 91,6% NT 95,2% 75,0%
Nitrofurantoína 94,1% 0% 6,6% 33,3% 96,5% 97,0 0%
Ampicilina 35,3% 60,7% 0% 0% 68,9% 86,6% 0%
Amoxici/Clav 77,6%a 100,0% 100,0% 41,6% 100,0% 92,8% 100,0%
Cefuroxima Ax. 75,3%b 100,0% 100,0% 75,0% 100,0% 100,0% 50,0%
Cotrimoxazol 66,2% 57,1% 100,0% 83,3% 93,1% 84,6% 50,0%
Sensibilidad de los uropatógenos identificados a
diversos antibióticos ITU no complicada
Palou J, et al. Med Clin (Barc). 2011;136(1):177
784 mujeres españolas con ITU baja no complicada, entre 18 y 65 años

13. Sensibilidad de Escherichia coli en estudios
realizados en España
Antibiótico
Andreu
(2005)
Andreu (2008) ARESC (2011)
Total Mayor 60 Premenop. Posmenop.
Ampicilina 41,3% 39,3% 36,8% 35,0% 36,2%
Amox/Clavul. 90,8% 91,9% 96,1% 79,9% 73,2%
Cefuroxima 90,7% 91,1% 90,7% 78,3% 69,6%
Ciprofloxacino 77,2% 76,1% 66.1% 90,3% 83,3%
Cotrimoxazol 66,1% 68% 62,6% 67,6% 65,9%
Fosfomicina
trometamol
97,9% 98,3% 97,9% 97,4% 97,8%
Nitrofurantoína 94,3% 96,2% 96,3% 93,8% 93,5%
J. Palou et al / Med Clin (Barc). 2011;136(1):1–7

14. Resistencias de enterobacterias por
ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE)
Enzimas producidas
por bacilos Gram (-)
• E. coli,
• Klebsiella, Proteus sp
• Enterobacter sp
• Pseudomonas aeruginosa
Inactivan la mayoría
de los
betalactámicos
• Cefalosporinas 3ª G (1ª y 2ª G)
• Penicilinas
• Monobactámicos (aztreonam)
Menor sensibilidad
de otros
antibióticos
• Aminoglucósidos,
• Tetraciclina
• TMP-SMX
• Quinolonas
Factores de riesgo • Edad avanzada (> 65 años)
• Administración reciente de antibióticos (cefalosporinas
3G, fluorquinolonas)
• Residencia en un centro sociosanitario
• Hospitalización reciente
• Infecciones urinarias de repetición
• Sondaje vesical
• Diabetes mellitus
• Anormalidades de la vía urinaria

15. Sensibilidad a los antibióticos en cepas de Escherichia coli productoras de β-
lactamasas de espectro extendido aisladas de urocultivos (2005-2009-2011).
Rodríguez C, Rodríguez I, Hernández E, Picazo JJ. Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43-6
Año 2005 2009 2011
Prevalencia (%) 3,9 7,3 8,7
Antibióticos β-lactámicos
Antibiótico S I R S I R S I R
Amoxicilina/clavulánico 79,2 16,3 4,5 26,6 16,8 56,6 26,9 17,8 55,3
Cefoxitina 93,4 4,9 1,7 88 3,8 8,2 89,3 6,8 3,9
Piperacilina/tazobactam 84,1 8,8 7,1 68,0 13,8 18,2 81 13,2 5,8
Imipenem 100 0 0 99,1 0,2 0,7 95,8 1,5 2,7
Meropenem 100 0 0 98,5 0,2 1,3 98,6 0 1,4
Ertapenem - - - 98 1,1 0,9 97,6 0 2,4
Antibióticos no β-lactámicos
Ac. nalidixico 11,0 0 89,0 12,7 0 87,3 13,7 0 86,3
Ciprofloxacino 18,6 1,1 80,3 22,6 2 75,4 20 1,8 78,2
Fosfomicina 100 0 0 90,7 0 9,3 85,6 0 14,4
Nitrofurantoína 92,3 0 7,7 91,8 0 8,2 94,2 0 5,8
SXT 39,3 0 60,7 37,8 0 62,2 37,7 0 62,3
Colistina 98,3 0 1,7 96,8 0 3,2 96,4 0 3,6
Minociclina - - - 65,9 14 20,1 67 9 24

16. Duración del tratamiento en las ITU
Situación clínica Duración
Mujer joven cistitis aguda no complicada Monodosis
Pautas cortas de
3-5 días
Bacteriuria asintomática en embarazada
Cistitis recurrentes
Pautas largas de
7-10 días
Cistitis aguda en varón
ITU sintomática en sondados
Otras ITUs complicadas
Pielonefritis aguda no complicada
Pielonefritis aguda complicada 14 días
Prostatitis aguda 28 días

17. Pautas de tratamiento empírico en cistitis no
complicada en adultos
Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año
1ª Elección 1 día • Fosfomicina-trometamol, 3 g (dosis única)
5 días • Nitrofurantoína 100 mg/12 horas
2ª Elección
3ª Elección
5 días • Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas
• Cefuroxima-axetilo 250 mg /12 horas
• Ceftibuteno 400 mg /24 horas
3 días • Ciprofloxacino 250 mg /12 horas
• Norfloxacino 400 /12 horas
• Cefixima 400 mg / 12 horas
• Trimetroprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12 h.
7 días • Fosfomicina cálcica 500-1.000 mg/8 horas
No es necesario realizar urocultivo previo ni de control
Reinfecciones ≥ 3/ año Valorar autotratameinto

18. Cistitis aguda recurrentes (>3/año):
Recaida y reinfección
RECAÍDA (20%)
• En las 2 semanas siguientes a la finalización del tratamiento
• Suele estar producida por el mismo germen
• Causas: tratamiento inadecuado, pauta corta, resistencia, pielonefritis
subclìnica, litiasis renal, sin patología urológica
REINFECCIÓN (80%)
• Puede aparecer después de dos semanas de finalizar tratamiento y en
general meses después
• Suele estar producida por cepa diferente al germen inicial
• Causas: relación con actividad sexual, déficit estrogénico, patología
uroginecológica subyacente (incontinencia, residuso postmiicional alto)
• Solicitar urocultivo pre y postratamiento
• Etiología más frecuente: E. coli
• Duración: pauta larga (≥ 7 días)
• Tratamiento si es posible según antibiograma
• En ocasiones es necesario realizar estudio urológico y profilaxis recaidas

19. Recomendaciones de tratamiento en
pacientes con bacteriuria asintomática
Cistitis no complicada en la mujer. Guía multidisciplinar. AEU. Actualización 2014
Mujer gestante
Se recomienda tratamiento (IbA)
Previa una resección prostática
u otra intervención urológica con
sangrado de la mucosa
Adquirida por sondaje no
resuelta tras 48 horas de la
retirada o recambio del catéter
Puede considerarse el tratamiento (IbA)
Diabéticos No se recomienda el tratamiento (IbA)
Premenopáusica, no gestante No se recomienda el tratamiento (IbA)
Ancianos en la comunidad No se recomienda el tratamiento (IIB)
Ancianas institucionalizados No se recomienda el tratamiento (IIaB)
Lesión medular No se recomienda el tratamiento (IIaB)
Inmunodeprimidos,
Trasplantados (incluido el renal)
No se recomienda el tratamiento (IIaB)
Sondados, dispositivos
urológicos
No se recomienda el tratamiento (IbA)

20. ITU en embarazadas
Incidencia: 8-15%
Mayor riesgo a partir 6ª semana, pico máximo entre 22- 24 semanas
ITU no tratada embarazo: prematuridad, bajo peso, mayor mortalidad
Cuadros clínicos
• Bacteriuria asintomática 2-11%
• Cistitis aguda 1-5%
• Pielonefritis aguda 1-2%
Etiología: bacilos GRAM (-) en 80%: E. coli, Proteus sp y Klebsiella sp
Urocultivo previo y a las 1-2 semanas tras tratamiento
Tratamiento antibiótico con pautas cortas (BA) o largas (cistitis, pielonefritis)
Bacteriuria asintomática se asocia a pielonefritis
aguda (20-40=%), no parece aumentar de riesgo de
cistitis

21. Tratamiento de la cistitis y de la bacteriuria
asintomática en embarazadas
Antibiótico (categoría B, FDA) Dosis Días
Fosfomicina-trometamol 3 gr 1
Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8 h 5
Cefalexina/Cefuroxima axetilo 250 mg/6 h 5-7
Nitrofurantoína* 50-100 mg/6 h 5-7
Fosfocina cálcica 500 mg/6h 7
Cefixima 400 mg/día 7
Manual semFYC (2010). Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(Supl. 4):40-6
*Contraindicada el embarazo a término (38-42 semanas) en FT
Tratamiento según antibiograma
Urocultivos mensuales hasta el final del embarazo
17-20% de recurrencias de las cistitis
20-23%recurrencias de pielonefritis

22. ITU en varones
Frecuente alteración anatómica, funcional o instrumentación del tracto urinario
Prevalencia: 0,5% en jóvenes, > 10% en ancianos y 50% en institucionalizados.
Etiología:
• 80% son bacterias GRAM(-): E. Coli (50-60%) y aumentan Proteus sp y Klebsiella sp
• Además otros GRAM(-) Pseudomonas acruginosa, Enterobacter y Serratia
• Gérmenes oportunistas: Acinetobacter, Corynebaeterium y hongos
• Enterococcus faecalis, Staphylococcus
• Polimicrobiana
Urocultivo previo y 1-2 semanas tras tratamiento
La presencia de fiebre obliga a descartar prostatitis concomitante
Tratamiento de la cistitis aguda con pautas largas
• Amoxicilina/clavulánico 500 mg/125 mg/ 8 horas, 7-10 días
• Cefuroxima-axetilo ora, 250 mg/12 horas, 7-10 días
• Cefixima, 400 mg cada 24 horas, 3 días
• Ciprofloxacino 500 mgr/12 h/ 7-10 días

23. ITU en pacientes sondados
cuadros clínicos
Episodios de
bacteriuria
asintomática
10-15%
ITU sintomática
2-4%
Sepsis
0,3-1%
En general, sólo se debería tratar las ITU sintomáticas en pacientes sondados

24. Diagnostico clínico de ITU en sondados
institucionalizados (Loeb, 2001)
Criterios mínimos para iniciar tratamiento antibiótico
Fiebre > 37,9ºC ó aumento de 1,5ºC sobre la
temperatura basal
Baja Sensibilidad
Bajo VPP y alto VPN
+ UNO de estos síntomas
1. Escalofrios con o sin causa identificada
2. Molestia en angulo costovertebral o flanco, de nueva
aparicion.
3. Delirio de nueva aparición.
Loeb M, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 120-124.

25. Etiología infecciones complicadas
y pacientes portadores de sonda
Cistitis-PN
no complicada
(n = 202)
ITU complicada
(n = 100)
ITU
sondado
(n = 114)
Escherichia coli 92% 51% 32%
Klebsiella spp. 3% 15% 4%
Proteus, Morganella, Providencia 4% 11% 22%
Citrobacter, Enterobacter, Serratia 0% 9% 15%
Pseudomonas aeruginosa 0% 12% 18%
Acinetobacter spp. 0% 1% 6%
Enterococo 0% 10% 16%
Estafilococos 3% 1% 6%
Hongos 0% 4% 12%
Polimicrobiana < 1% 5-10% 20-39%
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66
Al inicio Monomicrobianas
Después del primer mes Polimicrobiana

26. Bacteriuria asintomática en pacientes sondados
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310
En general, no se aconseja tratar la bacteriuria asintomática en pacientes
sondados (AI)
Sólo se recomienda tratar en:
• Bacteriuria en mujeres tras 48 horas del cambio de sonda de corta duración (BI)
• Inmunodepresión grave o neutropénicos
• Trasplantados renales (6 primeros meses)
• Pacientes que van a someterse a cirugía urológica o implantes de prótesis (AI)
• Factores de riesgo de endocarditis (valvulopatía) sometidos a manipulación urológica
• Pacientes con historia de incrustaciones u obstrucciones de repetición si se
detectan gérmenes productores de ureasa (Proteus mirabilis o Serratia marcens) (AI)
Incidencia de bacteriuria:
• 2% tras cateterización única, de corta duración (2-5d) 3-30% ITU sintomática
• 100% tras 30 días de sondaje permanente (riesgo de bacteriuria 3-8 % por día)
• 3% de los pacientes con bacteriuria desarrollará bacteriemia.
La administración de antibióticos no reduce la tasa de infección grave
(bacteriemia), ni la mortalidad

27. ITUs en Pacientes sondados
Tratamiento
Tenke P, et al. Int J AntimicrobAgents. 2008 ;31 Suppl 1:S68-78
Recomendación Grado
Se recomienda el tratamiento antimicrobiano sólo para la
infección sintomática
B
Reemplazar o retirar el catéter antes de iniciar la terapia
antimicrobiana, si el catéter permanente ha estado en vigor
durante más de 7 días
B
No indicado tratamiento (local, sistémico) de la candiduria
asintomática, pero se debe considerar la retirada del catéter
o stent
A
En la candiduria sintomática está indicado el tratamiento
oral (fluconazol 200 mg/día, 7-14 días)
A

28. Principio Activo Dosis Duración Evidencia
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas 7-10 días VO A
Norfloxacino 400 mg/12 horas 7-10 días VO A
Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas 7-10 días VO C
Cefixima 400 m/día 7-10 días VO C
Cefuroxima-axetilo 500 mg/24 horas 7-10 días VO C
Cefonicida 1 gr/24 horas 7- 10 días IV, IM C
Si alergia a betalactámicos
Gentamicina 240 mg/24 horas 7- 10 días IM C
Tratamiento de ITU sintomática en sondados
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310
Importante reservorio de microorganismos multirresistentes
En el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro

29. Tratamiento de ITU sintomática en sondados
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310
Hospitalización (sepsis)
• Ceftazidima 1g IV/8 h o aztreonam 2 gr IV/8 h + ampicilina 1gr IV/8h
• Piperacilina/tazobactam 4 gr IV/ 6-8 h +/- Carbapenem (Merepenem 0,5-1 gr
IV/6-8 h ó imipenem 1g IV/8h))
• Ceftazidima + aminoglucósidos (Amikacina 15 mg/Kg/día IV, en 1 ó 2 dosis)
Posteriormente se adecuará al antibiótico al antibiograma

30. Profilaxis antibiótica de la ITU en procedimientos
diagnósticos y tras sondaje vesical (I)
Procedimiento Indicación
Cistoscopia
No se recomienda la profilaxis antibiótica rutinaria (nivel IV)
Procedimientos urodinámicos
Sondaje vesical único No se recomienda la profilaxis antibiótica en la
cateterización única
Sondaje vesical prolongado No se recomienda la profilaxis antibiótica rutinaria (nivel IV)
Se considerará en aquellos pacientes con riesgo de
presentar complicaciones:
 Inmunodeprimidos
 Pacientes con reflujo vesicoureteral
 Neutropénicos y otras inmunosupresiones
 Trasplantados renales
 Diabéticos
 Cirrosis hepática
Antibiotico: Fosfomocina 3 gr (VO) en monodosis

31. Profilaxis antibiótica de la ITU en procedimientos
diagnósticos y tras sondaje vesical (y II)
Procedimiento Indicación
Pacientes con patología cardíaca con riesgo de endocarditis bacteriana
Sometidos a procedimientos
uroginecológicos:
 Cistoscopia y urodinámica
 Biopsia o resección transuretral de
próstata
 Instrumentación uretral o litotricia
 Histerectomía, parto vaginal, aborto ,
colocación de un DIU
No existe evidencia científica de su eficacia
 Uso de drogas por vía parenteral
 Colocación de vías de acceso
permanente a venas
 Cirugía anterior de válvulas
 Cirugía dental reciente
 Válvulas debilitadas
Indicada quimioprofilaxis con
Ampicilina IM, 2 g
+
Gentamicina IM, 1,5 mg/Kg, 30
minutos antes del sondaje.

32. Diagnóstico de pielonefritis
El diagnóstico de PNF se basa en signos y síntomas clínicos
• Síndrome miccional (60%):
• Fiebre +/- Escalofríos, MEG, nauseas
• Dolor lumbar
Las variables clínicas asociadas significativamente con PNF:
fiebre y MEG
Las variables paraclínicas asociadas a PNF son: leucocitos,
piuria
Realizar siempre tira de orina, urocultivo y antibiograma,
Hemocultivos

33. Etiología de las PNF agudas
PNA no complicada
PNA complicada ( factores de riesgo de
infección por microorganismos resistentes)
• Escherichia coli (75-
95%)
• Klebsiella spp.
• Proteus spp.
• Staphylococcus
saprophyficus (mujeres
jóvenes)
• E. coli yKlebsiella sp productoras de
betalactamasas
• Pseudomonas aeruginosa
• Otros bacilos Gram (-): serratia, enterobacter,
Enterococcus spp. (ancianos)
• Staphylococcus aureus
• Estrp grupo B (gestante, RN, anciano, diabéticos)
• Candida spp (diabético, antibiótico previo,sonda)
• Otras: H. ínfluenzae, Gardnerella vaginalis,
Mycoplasma homínis, Ureaplasma ureayicum,
Corynetacteríum urealyticum, hongos.
• Polimicrobiana (vejiga neurógena o con una
fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal)

34. Manejo PNF aguda. Criterios de ingreso
Valorar hospitalización en caso de:
• Complicada (obstructiva, patología estructural o funcional urinarias o litiasis)
• Embarazo
• Comorbilidad importante (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos,
trasplantados, inmunodeprimidos)
• Estado séptico
• Intolerancia a vía oral (vómitos persistentes)
• Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal,
insuficiencia renal aguda)
• Progresión de una ITU no complicada
• Si existe riesgo de insuficiencia renal
• Diagnóstico dudoso
• Falta de respuesta terapéutica en 48-72 h
Relativas: problema social o sospecha de incumplimiento,, DM, vejiga neurógena,
litiasis
Varón: individualizar

35. Manejo PNF aguda sin criterios de ingreso
Tratamiento
vía oral
7-14 días
1ª elección:
• Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h (VO), 7 días (Resistencias a
FQ < 10%) ó
• Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h (VO), 10-14 d
Alternativa:
• Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h (VO) 10-14 d ó
• Cefixima 400 mg/24 horas ó 200/12 h (VO), 10-14 d ó
• Levofloxacino 500 mg/día, 7 días (resistencias FQ < 10%)
Alternativa:
tratamiento
secuencial
Intensificación precoz , vía parenteral , 1-3 días (Resistencias FQ
> 10%)
• Ceftriaxona 1 g/d ó Cefotaxima 1 g/8 h ó Cefonicid 1 g/d ó
• Gentamicina 3-6mg/kg/d (160-240 mg/d ) IM-IV ó Tobramicina
200 mg/24 h, ó Amikacina 15 mg/Kg/ 24 h (cada 8-12 h) ó
• Amoxi-clavulámico: 1-2 g IV/8 h
Continuar posteriormente VO (7- 14 días):
• Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg./125 mg/ 8 horas ó
• Cefixima (400 mg/24 h), cefuroxima (500 mg/12h) ó
• Cefuroxima Axetilo 500 mg/12 h ó
• Quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/h, levofloxacino 500 mg/d)
Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120

36. Manejo PNF aguda con criterios de ingreso
Sin riesgo de
patógenos
multirresistenes
Elección:
• Cef 3ªG (Ceftriaxona ó cefotaxima) +/- aminoglicósido ó
• Gentamicina ó Tobramicina IV en (dosis única diaria), si
alérgicos a betalactámicos. Alternativa:
• Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaría) +/- ampicilina
• Cocos GRAM [+]: Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-
clavulánico +/- aminoglicósido ó
• Carbapenem (aztreonam ó ertapenem)
Riesgo de
multirresistenes,
Pseudomona o
de sepsis
• Ceftazidima (3-6 g/24 horas) ó cefepime (2-4 g/24 horas)
aminoglucosido ó
• Carbapenem (aztreonam ó ertapenem) ó
• Aztreonam (3-6 g/24 horas) + ampicilina ó
• Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaria) +/- ampicilina
• Si shock séptico añadir amikacina 15-20 mg/kg/día IV
Riesgo BLEE • Ertapenem 1 g/24 horas
Posteriormente
seguir VO 14 días
según antibiograma
• Norfloxacino 400 mg/12 horas
• Ciprofloxacino 500 mg/12 horas
• Ofloxacino 200 mg/12 horas
• Cotrimoxazol 160/800 mg/12h

37. Antibióticos usados en el tratamiento de la PNA
Antibióticos Intervalo Dosis Oral (mg) Dosis IV
Penicilinas
Amoxicilina 8-12 horas 500 -
Amox-clavulanico 8-12 horas 500/125 -
Ampicilian-sulbactam 4-6 horas - 150-200 mg/Kg/día
Aztreonam 6-8 horas - 1 - 2 g
Imipenem, Meropenem 6 horas - 0.5-1 g
Piperacilina 6 horas - 3 g
Piperacilina-tazobactam 6-8 horas - 3.375 g/4.5 g
Ticarcilina-clavulánico 4-6 horas - 3.1 g
Cefalosporinas
Cefotaxima 8- 12 horas - 1-2 g
Ceftriaxona 24 horas - 1-2 g
Cefalexina 6 horas 500 -
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacino 12 horas 500 400 mg
Levofloxacino 24 horas 250 - 750 500 mg
Aminoglicósidos
Amikacina 12 horas - 7.5 mg/ kg
Gentamicina 24 horas - 5-7 mg/ kg
Tobramicina 24 horas - 5-7 mg/kg
Otros
TMP-SMX 12 horas 160/800 8-10 mg/Kg(TMP)

38. (1) Medical Society for the Study of Venereal Diseases (MSSVD), 2001 1
(2) National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) / National Institute of Health (USA) 1995 2.
MSSV 1, 2001 NIDDK2, 1995
Prostatitis Aguda Tipo I. Prostatitis Aguda. Infección Aguda de la Próstata
Prostatitis Crónica
Bacteriana
Tipo II. Prostatitis Crónica Bacteriana. Complicación de una
Prostatitis Aguda, en la cual existe la identificación microbiológica
de infección recurrente de la próstata. Son episodios repetitivos de
exacerbación aguda de la prostatitis.
Prostatitis Crónica
Abacteriana (Dolor
Pélvico Crónico)
- Con Inflamación
- Sin Inflamación
Tipo III. Prostatitis Crónica Abacteriana. Se caracteriza por dolor
pélvico crónico sin identificación bacteriológica de infección:
- Tipo IIIA. P. Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico.
Sindrome Inflamatorio (Leucocitos en secreción prostática, semen
o en orina post masaje prostático)
- Tipo IIIB. Prostatitis Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico
Crónico. Sindrome No Inflamatorio. (Prostatodinia)
Tipo IV. Prostatitis Inflamatoria Asintomática (No sintomatología.
Detectada en biopsia prostática o presencia de leucocitos en
secreción prostática o semen por otros estudios)
Inflamatoria: Leucocitos en secreciones prostáticas, semen o F-3 (tercer frasco de orina
en Test Stamey ) >10 por campo o >1000µL
Prostatitis. Clasificación

39. Prostatitis aguda
Etiología
Frecuentes Menos frecuentes Raros
• Escherichia coli (80%)
• Otras enterobacterias
• P. aeruginosa
(Hospitalizados con
sonda)
• Enterococcus
• S. aureus (sonda
vesical)
• Neisseria gonorrhoeae
• Haemophilus influenzae
• Mycobacterium tuberculosis
• Chlamydia trachomatis
• Ureaplasma urealyticum
• Burkholderia pseudomallei5
• Nocardia
• Cryptococcus (VIH)
• Candida (diabeticos)
• Trichomonas vaginalis
• Schistosoma haematobium
• Prostatitis crónica bacteriana: 80% enterobacterias
Diagnóstico • Clínico: Anamnesis + exploración (tacto rectal)
• Estudios microbiológicos: hemocultivo y urocultivo
(aguda), cultivos cuantitativos (crónica)

40. Prostatitis Aguda.
Criterios de hospitalización
 Deterioro importante del estado general
 Sospecha de bacteriemia
 Imposibilidad de tratamiento oral
 Ausencia de respuesta a antibióticos
 Aparición de retención urinaria (puede ser preciso
sondaje suprapúbico para evitar lesiones prostáticas)

41. Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada
Sin criterio de ingreso
Primera
elección
Vía Oral:
• Ciprofloxacino 500 mg/12 hora(VO), 28 días ó
• Llevofloxacino: 500 mg/d, 28 días
Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1-3 días):
• Gentamicina 240 mg IM/24 h ó Cefonicid 1gr IM/12 h,
Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24
Luego seguir con tratamiento oral
• Ciprofloxacino 500 mg (VO)/12h u
• Ofloxacino 400 mg (VO)/12 h ó
• TMP-SMX 320/1600 mg (VO)/12, durante 4 semanas
Alternativa
VO
• Ofloxacino 200 mg/12 h (VO), 28 días
• TMP-SMX 160/800 mg/12 h, 28 días
• Cefixima 400mg/d (VO), 28 días

42. Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada
Con criterio de ingreso
• Ceftriaxona 1 g / día IV/IM ó Cefotaxima 1 g / 8-6 h IV ó
• Gentamicina 240 mg/24h IV +/- Ampicilina 2g/6h IV
• Ciprofloxacino ó levofloxacino VO/IV
• Vía oral: Cefditoren 400 mg/12h VO, ceftibuteno 400 mg/día
El tratamiento será siempre acorde con resulado de antibiograma
Si la infección es
secundaria a la presencia
de una sonda vesical
• Elegir un antibiótico activo frente a P.
aeruginosa (ceftazidima, cefepima o amikacina)
asociado a ampicilina ó
• Monoterapia con piperacilina-tazobactam o un
carbapenem (imipenem, meropenem o
doripenem).
Riesgo de BLEEs
(colonización o tratamiento
antibiótico previo)
• Carbapenem (imipenem, meropenem o
doripenem).

43. Penetración en tejido prostático de los
antimicrobianos
Antibiótico Concentración
Plasma/próstata
Fluorquinolonas* >100%
TMP y TMP/SMX >100%
Doxiciclina 60-70%
Metronidazol 50-60%
Eritromicina 30-50%
Nitrofurantoína 15-25%
Tetraciclina 15-20%
SMX 10-35%
Betalactámicos 10-25%
Aminoglicósidos 10-15%
*Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando

44. Varón de 23 años refirie que presenta desde hace 2 días escozor
uretral con secreción purulenta uretral, después de una relación
sexual con una pareja no habitual hace 7 días. No refiere más
síntomas.
El paciente presenta en la exploración secreción uretral purulenta,
sin úlceras genitales ni adenopatías regionales
¿A qué corresponde
el cuadro clínico?

45. Uretritis (cervicitis )
Etiología
Frecuentes Menos frecuentes Raros
• Neisseria gonorrhoeae
(25%)
• Chlamydia trachomatis
(15-55%)
• Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma genitalium
(10-40%)
• Trichomonas vaginalis (5-
20%)
• BGN (diabéticos)
• Mycoplasma hominis
• Treponema pallidum
• VHS
• Papilomavirus
• Adenovirus
• Otros: H influenzae, H
parainfluenzae, H
saphrophilus), Moraxella
catarrhalis, Clostridium
difficile,
Desconocida 20-25%
Infección mixta (40-50%) 10-30% de hombres heterosexuales
40-60% de mujeres con criterios de cervicitis
Confirmar que existe uretritis
• Tinción de Gram del exudado uretral, recuento de polimorfonucleares
• En caso de duda: cultivo, necesario si la tinción Gram no es demostrativa o
el exudado insuficiente

46. Uretritis (cervicitis )
Uretra
Recto
Faringe
- La afectación rectal se observa en el
25% de los casos
-La afectación faríngea suele ser
asintomática y se da en el 20% de los
casos

47. Uretritis no gonocócica
AZITROMICINA:
Dosis única, que permite hacer DOT
Azitromicina 1 gr oral en dosis única
o
Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días

48. Azitromicina 1 gr oral en dosis única
o
Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días
Alternativas:
Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/7 días
u
Ofloxacino: 300 mg/12 h/7 días
o
Levofloxacino: 500 mg/24 h/7 días
Parejas sexuales:
Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días,
o más de 60 días si fue la última relación (Chlamydias)
Uretritis no gonocócica

49. Cefixima 400 mgr oral en dosis única
o
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única
o
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única
u
Ofloxacino 400 mg oral dosis única
o
Levofloxacino 250 mg oral dosis única
Uretritis gonocócica
(>97%)
(>99%)
(>99%)
(>98%)
Datos de estudios ramdomizados y controlados
Tratamiento no hace tantos años

50. Cefixima 400 mgr oral en dosis única
o
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única
o
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única
u
Ofloxacino 400 mg oral dosis única
o
Levofloxacino 250 mg oral dosis única
Uretritis gonocócica
(*) Aparición de resistencias
(*)
(*)
(*)
Tratamiento no hace tantos años

51. Prevalence of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in an HIV/AIDS clinic.
Int J STD AIDS. 2006 Jun;17(6):410-2. (Australia)
- Resistencias en Sudeste asiático
Molecular epidemiology of recently emergent ciprofloxacin-resistant Neisseria
gonorrhoeae in South Africa. Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):357-60.
Uretritis gonocócica

52. Ceftriaxona 250 mg/ i m/ Dosis única + Azitromicina 1g (o 2g) /dosis única oral
Gonococo: Resistencia a quinolonas (que ya no se usan) y
resistencia a cefalospororinas (cefixima y ceftriaxona)
Para el tratamiento se utiliza actualmente poliantibioterapia
Uretritis no gonocócica:
Azitromicina 1 g/ dosis única o Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d
Tratamiento de la uretritis
Actualmente el tratamiento empírico de la uretritis
coincide con el tratamiento de la uretritis gonócocica,
ya que cubre también el tratamiento de la uretritis no
gonocócica
Puede valorarse como alternativa:
Cefixima 400 mg vo/ Dosis única + Azitromicina 1g (o 2g) /dosis única oral

53. Gonocócica
Parejas sexuales:
Todas las parejas sexuales deben ser evaluados y tratados de
N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis
Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días
o más de 60 días si fue la última relación

54. Orquiepidedimitis
Etiología
Frecuentes Menos frecuentes Raros
• Chlamydia trachomatis
(18 a 35 años)
• Neisseria gonorrhoeae
• E. coli (> 35 años)
• Virus de la parotiditis
• Staphylococcus aureus
• Enterococcus
• Otras enterobacterias
• Pseudomonas
aeruginosa
• Virus Coxsackie B
• Brucella
• Mycobacterium tuberculosis
• Haemophilus influenzae
• Adenovirus
• Schistosoma haematobium
• Filarias
• Micosis endémicas
• Otros microorganismos
< 35 años Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, gonococo,
Virus de la parotiditis, S. aureus
> 35 años Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staph. aureus

55. Orquiepidedimitis
Tratamiento
Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas (últimos 2 meses)
Situación
Relación con
ITS (<35-40)
Activo
sexualmente
Doxiciclina 100 mg/12 h
(VO), 14 días.
+
Ceftriaxona 250 mg IM, dosis
única
No relaciòn
con ITS
(>35-40a)
Ciprofloxacino 500 mg/12 h,
(VO), 14 días ó
Ofloxacino 400 mg/12 h,
(VO), 14 días ó
Norfloxacino 400 mg/12 h,
(VO) , 14 días
Graves (hospitalizados):
cefotaxima 1-2 g/8 h IV ó
ceftriaxona 1-2 g/día IV +/-
ampicilina 1 g/4 h IV ó
Piperacilina-tazobactam 4-0,5 gr
cada 6-8 h IV
Seguir VO, 4 semanas
Azitromicina 1g (VO)
dosis única
+
Ceftriaxona 250 mg IM,
dosis única

56. Caso. Solicita consulta un varón de 20 años, que refiere malestar
general con fiebre, de 2 días de evolución, con lesiones dolorosas en
pene. Se le reinterroga e indica que nunca ha tenido lesiones
genitales anteriormente y que ha mantenido relaciones con su pareja
habitual pero además relaciones con otra pareja hace 5 días. En la
exploración presenta vesículas múltiples, dolorosas en prepucio, con
algunas adenopatías pequeñas dolorosas inguinales.
¿Qué cuadro clínico
presenta el paciente?

57. Tratamiento:
Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d
Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d
Recomendado
Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d
Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d
Alternativas
Puede alargarse más de 10 días sí la curación no es completa
Tratamiento de la Primoinfección herpética genital

58. Otras situaciones en caso de enfermedad herpética:
Episodios recurrentes Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d
Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d
Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d
Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d
Terapia supresiva
(si más de 6
episodios al año)
Aciclovir 400 mg/ 12h
Famciclovir 250 mg/ 12 h
Valaciclovir 1 g/ 24 h
Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 24 h
Pareja sexual Poco estudiado el aciclovir profiláctico.
Preservativo en las relaciones sexuales
Gestante Aciclovir en formas severas.
Cesárea electiva.

59. Paciente que refiere una úlcera en zona balanoprepucial de 3 días de
evolución
En la exploración se observa una úlcera única dura no dolorosa en
zona balanoprepucial, limpia.
¿Cuál es el diagnóstico?

60. La sífilis primaria se trata con
Penicilina G Benzatina 2.4 millones de U im en dosis única
En este caso debe realizarse otra determinación serológica para poder
realizar el seguimiento y valorar que el tratamiento sea efectivo
La efectividad de la penicilina para el tratamiento de la sífilis se
comprobó a través de la clínica incluso antes de la realización de
ensayos clínicos controlados
Datos que apoyen alternativas a la penicilina en el manejo de la
sífilis primaria y secundaria son muy limitados.. Sin embargo, en
caso de no embarazo, algunos tratamientos pueden ser efectivos:
- Doxiciclina: 100 mg vo/12 h/14 días
- Tetraciclina: 500 mg vo /6 h/14 días
Azitromicina 2g oral en única dosis se ha comprobado que es efectiva para sífilis
primaria y secundaria, pero debido a la resistencia del T. Pallidum a la azitromicina y
otros macrólidos, no puede indicarse como fármaco de primera línea

61. Azitromicina dosis única
2 gr
comparable con
dosis única de Penicilina G benzatina
Single-dose azitromycin versus peniciliana G benzathine for
theteatment of early syphilis
N Eng J Med 2005;353:1236-124

62. Caso. Varón de 34 años que acude porque presenta lesiones en tronco
desde hace alrededor de 1 semana. Ha sido visto en 2 servicios de
urgencias y le han diagnosticado de eccema y prúrigo, y está con
corticoides tópicos
Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios contactos
sexuales con parejas distintas homo y heterosexuales.

63. Campo oscuro
Se sospecha Sífilis Secundaria y se pauta tratamiento
con panicilina
Penicilina G benzatina
2.400.000 UI IM. dosis única
Se solicita analítica con serología.