neumonias intrahospitalarias

1. NEUMONIA~
UHOSPITALA~I ~
Kenia Sánchez

2. Inflamación del P,a~énquima pulmonar
ocasionada por un proceso infeccioso,
adquiriélo después ele 48 horas de su
que no estaba
estancia hospitalar-,iaz
periodo de incubación
en
a su ingreso y que
puede manifestarse hasta 72 horas
después de su egreso.

3. COUNTERTulNK
• MEET -nlE HOSPT(El S T ~ _ -
_ . . . . . . .
• la colonización de la Oro
Faringe y del tracto
Gastro Intestinal
,
patóc
• agentes
uslfiiii" capacidad de las
bacterias de
colonizar e invadir
el parénquima
pulmonar
■
ms mecanismos de
defensa del
huésped
~---~ o
n la
oculació
• Ot
esta infección
bacteriem ias,
e
·t
' ' .
e inhalación

4. He.althya
bronchle>re-
Atveoli .-nd bron iotes
w,th pneu
srnan
Airway With
Pneun1onia
Genns,
White
Blood Cells, .,_
and Mucus
Healthy
Sn1all
Airway
Air
Airways

5. Aquella neumonía que aparece 48 - 72
horas después de la intubación
orotraqueal.
,
I ,
ASOCl~,
DA ~
'----LL....L.-~------...:~~tN ME C~N-~...-...., ~--

6. Salas
F a hospitalarias
Reingresos-~
Transferencias
Personal al cuidado
de pacientes en
hogares
PAClfN°TE ~ Cont~minación
PACIENTE
~
~ Ambiental
Alimentos
Incremento del
pH gástrico
Tubo Endotraqueal
'
<
.
l
r
.
t~
~
-
l~
~V
e
~
rl
~
Flora
Exógena
Antibióticos
e
Infecciones por
dispositivos
ySonda
Líneas
Cirugía vasculares N
asogástrica Catéter
~.,s,,-_..,.l:.;~----sr
..:=-
lnfección
de Herida
Bacteremia Neumonlas Infección
urinaria
,
Flora Endógena
"ICEBERG"
1námica de Transmisión

7. ES LA COMPLICACION INFECCIOSA MAS
FRECUENTE EN PACIENTES ADMITIDOS A
UCI Y AFECTA 27°/o DE TODOS LOS
PACIENTES EN ESTADO CRITICO
~::-:;:-•~!? _
m ~ ( KOENI NG SM , 2 _
LU::, t-'A L l t:IJ I t:::, L U IJ A IVIV
> 48HRS TIENEN UNA
LETALIDAD DE 20% A 25%
CON 1 % ADICIONAL CON
CADA DIA DE AVM
LA LETALIDAD TAMBIEN
SE INCREMENTA AL 76% SI
LA NAVM ES OCASIONADA
POR MO
MULTIRRESISTENTES
(SARI Working Group,2011)

8. • Ingresados en un hospital por más de 2
días en los 90 días anteriores
•
•
Hospitales
Receptores
de enfermos crónicos o asilos
de medicación intravenosa,
quimioterapia o cuidados de heridas en
los 30 días anteriores
• Atendidos en una clínica de hemodiálisis
Neumonía asociada a centros de
~........................ ._n..édleos

9. Tabla 2
Factores de riesgo para ne urnorría nosoco míal
Factores intrínsecos
Eufe rrneclades crónicas subyacentes
EPOC
Otras enferrneclades pulrnouares
Enferrnectade s del SNC
Factores extrínsecos
Traq u eos to mía
Aerosoles
Ho s p it a liz a c ió n pro lo n g a d a
An t ib io t e r a p ia
p r o lo n g a d a / in a d e c u a d a
T ra ta m íe n to s de l pa c ie n te
An tisecretores
Citotóxicos
Corticoides
Sedantes del
SNC
Nutrición enteral
Cirugía toracoabdoruinal
cornpltcada
Posición en decúbito supino
Transfusión de >4 U de
hernode rívados
Sondas nasogástricas
Mal control de la infección
Enferrneclad es neurornusculares
Diabetes melür us
Insuficiencia renal/d i<1.
Tabaco y alcohol
lisis
Alteración del nivel
Corna
Sinusitis
d e c o n c i e n c ia
Traurnatis mos c r a n e o e n c e f á l i c o s
M a l n u t r i c i ó n (atbú miria sérica <2,2 g/dl)
Colonización
Colonización
a n o rrn a I o r o far ín g e a
gástrica
Jnrnunoctepre sión -
-
-
No
No
No
lavarse las n1anos
ca m b ia rse lo s g u a n t e s
a isla r c o rre c ra rn e n re a los
p a c i e n t e s
crónica: SNC: sisten1a nervioso central.
EPOC: enfern1edad puln1onar obstructiva

10. Factores de riesgo específicos
Pseudomonas aeruginosa: Estancia prolongada en UCI,
corticoterapia, tratamiento antibiótico previo, enferrnedad pulmonar
estructural
Staphylococcus aureus: coma, traumatismo craneoencefálico, diabetes
mellitus. insuficiencia renal
Streptococcus pneumoniae: uso previo de antibióticos en los últimos
tres meses, contacto con niños con infecciones respiratorias
Legionella: tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias (sobre
todo hernatológícas)
Anaerobios: cirugía abdominal reciente, aspiración presenciada
Modificado de Capmbell et al34.
TABLE111. PathogensAssociated with
Low Risk Pathogens
Stre¡>l<Jl'occu.,· pneumuniae
Huemophilu» mj/1
1.¡n;a<~
MethicilI in-sensitiveStaphylococcus aureus(MSSA)
Escherichia coli
Klebsiellu pneutnontae
Enterobacter species
Nosocomial Pneumonia
High Risk Pathogens
Pse11dm1101ws uerugtnova
Mcrlucillin-rcsistant Staphvlucoccn» uureus (MRSA)
Acinetobacter species
ETIOLOGIA

11. . ~
o©mliñ) ~
~ siar @ : ! §
ml
o
~
(!p2l!)
~
~
·~
~ ~ ~
C!lBm [Ut]lJtñJ ~ [fil /fJo ...
~ [ K ] ~ ~
w@] .. ~ ©!IJ!]~ üi) n
m~ [r •
~--.......,
_
,
.
.
~
-
-
=
-
~
-
~
w.
. ~ '1.111.1 @ 1 ~
Normativa SEPAR: neumonía nosocomia]

12. ,, ~
, .,,,,
□
Bacteriemias por Ps. aeruginosa o
Acinetobacter sp
□
Ingresados en y
UCI médicas
□
Aquellos
eficaz.
con antibioterapia inicial no
,
MAS
MORTALIDAD ELEVADA
... ~

13. Temprana: cuando aparece en los
A.
primeros
paciente,
4 días de la admisión del
con mejor pronóstico.
UBGRUPOS DE NlH

14. Tardía: cuando ocurre a partir del Sto
B.
día después de su ingreso hospitalario, y
generalmente ocasionado por patógenos
•
NEUMONIA SEVERA
•
• UCI con ventilación mecánica
Invasiva)
Insuficiencia respiratoria
clásica ( invasiva y no
•
•
•
•
•
•
Progresión radiológica
Sepsis severa
Choque
Oliguria
Insuficiencia renal
rápida o complicada
DE

15. un ®@
~
c
d
l ~'rt@[ru(ill©) [Jcoj
• No hay
• Cambios en los signos vitales
(temperatura, frecuencia respiratoria, etc.)
• Cambios en la oxigenación
( cociente Pa02/Fi02)
• Crepita n tes
• Aspecto y cantidad
respiratorias.
~ ~ ~ - ~ - - . . . . . J
de la·.-----
:.

17. +Rxt6rax
Infiltrado nuevo o progresivo y persistente
1.
2. Consolidación
3. Cavitación
+ Signos, síntoma1s/ laboratorio
1. Fiebre (> 38 ° C) sin otra causa reconocida
2. Leucopenia ( <4000) o leucocitosis (>
12.000) Para los adultos de 70 años o más
los cambios de estado mental sin otra causa
reconocida.
3.
enters for Disease Control and Prevention criterla far
ocomial pneumonia (ad
Radiología

18. C IIUTaR IOS C L(N ICOS Y ■
STU D I0 S 1!11 EL O1AG N ÓST 1CO DI! N E U IIO N fA A s OCIA DA A V l!NTILACIÓN
Mac.v.1CA (NAVM)
3 6 .5 o 38 .4
3 8 .5 o 38.9
3 9 .0 o 36 .0
4 ,0 0 0 0 J.1.0 0 0
< 4 ,0 0 0 o > l l ,0 0 0 ➔ SO% ban d as
1)Temperatura (ºC) O puntos
l p u n t o
2 puntos
O pun to s
l pun t o
2) Cuenta de
leucocitos{/mm3
)
50% de bandas
-Ausencía de secreciones traqueales
añadir l punto
O puntos
3) Secreciones traqueales
-Secreciories traqueales no purulentas l p u n t o
-Secreciones traqueales purulentas
240 o SORA
200 V sin SDRA
- Sin infiltrado
Infiltrado difuso
Infiltrado localizado
2 puntos
O puntos
2 pun t os
O pun t os
l p u n t o
2 puntos
4) Oxigenaclón:
P a O J F i 0 1
5) Radio~rafia de Tórax
-
-
Considerar también en la evaluación al 3er día
6) Progresión de infiltra do -Sin progresión radiográfica O puntos
2 puntos
pulmonar -Progresión rad io gráfica (después de
descartar ICC / SORA)
-Cult ivo sin crecim ie nt o
7) o
Cuttivo de aspirado con le ve O puntos
traqueal creamiento de bacterias patógenas
-Cu ltivo con m oderada o alta cant idad
de bacterias
l punto
bacterias pat óge nas en la añadir l punto
-Al~unas
tinción de Gram

20. □
El tratamiento debe
iniciarse lo más pront o
posible, ya que el
retra.so en el mismo se
asocia a un peor
pronóstico
□
suele ser empírico
inicialmente, y
modificado según los
resultados de las
pruebas microbiológicas
solicitadas
□
Ajustar el trat amient o en
base a los resultados de
la microbiología a las 72
ho.ras de inicio del
mismo.

21. ,
Tratamiento empírico
Germenes
inicial
Tto
Riesgo Caracteristicas
Ceftriaxone-Cefotaxime
o
Ampicilina/Sulbactam
o
Levofloxacina-
Moxifloxacino
o
Ertapenem .
Previamente sano,
no críticamente
enfermos,
•
S. pneumoniae,
H. influenzae,
S. aureus MS,
E. coli,
K. pneumoniae,
Ent erobact er sp,
Proteus sp.,
S.marcescens
Grupo I:
bajo
de
riesgo <
>
4
7
días
días
en
en
UCI,
•
•
infección
por
bacterias
resistentes
hospitalización,
no haber
•
recibido antibióticos
15 días antes
Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006

22. ...
( l
Caracteristicas Germenes Tto
Riesgo
► 4 días en
> 7 días
UCI o Cefalosporina
anti pseudomona
(Cefepime, Ceftazidime)
o
Carbapenems (Imipenem,
o
Betalactámico/inhibidor de
beta lacta masas
(piperacilina/tazobactam)
+
Fluoroquinolona
antiseudomona
(Ciprofloxacina,
Levofloxacina)
o
Aminoglicósidos (Amikacina,
Gentamicina)
+
Linezolid o Vancomicina
► en el
hospital, tratamiento P. aeruginosa,
Aci netobacter
spp, S.
maltophilia,
enterobacterias
mult irresistentes
Grupo 2:
alto riesgo
de
infección por
bacterias
multirresiste
ntes
antibiótico
► 15 días antes, otros
factores de
riesgo como:
y S. aureus MR
,
• neurociruqia,
EPOC, SDRA,
traumatismo
craneoencefálico,
ventilación
mecánica prolongada
uso de esteroides
y
~l
"
"

23. TP-A••" EM•f"'~h11é1A1.1"""" NAVM 111 •M:••"TU ''" ,A~•• ,o• auaoo co"OCtcaos '"""""
.,. sava11t1 º"º DI LA ... FIIUlli lOAO.
••CAOOftGANl$MO$, MULTIC,itO,O.O M$1$TU.ff$, DI 'IIIICIO tt••IIUUIO. Y ..."" C:u,u.Q.u1•• GRADO
Microorunismo Potencial
-Srreprococcus poeurnoniae
-Haemophílus influenzoe
-Stophylococcus aureus: meticilino sensible
-Enterobacterias sensibles:
-Echerichio coli
-Klebsieffa pneumoniae
-Enterobocter spp.
-Proteus spp.
-Serratla marcescens
Microo'!anismos miltidn>10resistentes:
✓ Pseudomonas spp.
✓ Klebsiella spp.
✓ Adnetobacter spp.
Antimicrobiano Recomendado
-Ceftriaxona
o
-Levofloxacino,
ciprofloxacino
o
moxmoxadno, o
-Ampici I ina/Sulbactam
o
-Ertapenem
Cefalospoñnas anti Pseudomonas:
Cefepime, Ceftazidíma o
Carbapenemes:
-tmipenem,
-Meropenem o
Betalactámko
betalacramasas}:
(cnhibidor de
-Piperazmoa-Tazobactam +
FI uorqui noíonas:
-Ciprofloxacino
-Levofloxadno o
Aminoslucosjdo:
Amikacina, Gent.1micina más
.
Anti-St"°philoccocus meticilino
Vancomkina o
Linezolid
reslstente:

24. ,
ALGORITMO DEACTUACION EN ELTTO DE LANIG
Criterios gravedad: i♦
~
=
.==
=
=
=
=
IRG, Sepsis Grave ~
.
NIG
NIG precoz {Grupo
1)
Revaluar a las 72
horas
NIG tardía{ Grupo
11)
Microbiología + Microbiología -
PCIP >= 6 PCIP<6
-Suspender tto
-Buscar causa
no infecciosa
Respuesta clínica
Respuesta clínica
Correcta:
Mantener tto o
Desesca lona m ientos
Correcta:
- Mantener tto Incorrecta:
-Obtener muestra
pulmonar invasiva
-Aumentar
espectro Ab
Incorrecta:
-Descartar causa no infecciosa
- Modificar tto según antibiograma
----"""""!...._-_B_u_sc_a_r_p_a_to_' g_e_n_o_s_n_o_h_a_b_it_u_a_le_s_~--------

25. 1Neumonía I nt rahospit alaria Grave ( NIG ) 1
La afección radioló · rave:
Afección multilobar y progresión de
pulmonares > 50% en menos de 48
los infiltrados
es un criterio
horas,
para algunos autores y signo de mal pronóstico si se asocia
a alguno de los anteriores, lo que obliga el ingreso en UCI
del tto, se acompañan de
FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE,
con repercusión en la política antibiótica hospitalaria

26. TAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES
•
•
•
VIA VENOSA
, ,
ANTIPIRETICOS SI TA>38º POR VIA I.V.
OXIGENOTERAPIA : En caso de Insuf iciencia .
Resplratórtá o aumento del trabajo resptratorlo
• FISIOTERAPIA RESP.IRATORIA en caso de
retención de secreciones y si lb permit e el
paciente. ,
ANTITUSIGENO:
•
•
si tos seca.
VALORAR ANALGESIA.
( SI AFECTACION PLEURAL)
,
ALIMENTACION: asegurarse de no _generar
•
br' neo asorraciones y evitar el oesptorne
_ _ . _ . _, [LCJOna t _

27. Medidas recorneridadas para la prevención de la NN
1 ) M e d i d a s g e n e r a l e s re c o me n d a d a s h a b i t u a l me n t e
-
-
Desinfección de manos, con soluciones alcohó licas
Monitorización y elírní nacíón ternpraua de dispositivos invasivos:
- Extubación rernprana
- Preferencia de ventilación mecáruca no invasiva
- Evitar la intubación endotraqueal /reintubación
Aspiración de secreciones subglóticas
Posición del pacien te serniacosrado a 30c
Evitar cambios o rna nipulación en los circuitos del respirador
-
-
-
2) Medidas adicionales que podría ser útiles en distintos entornos y
p o b l a c i o n e s :
- Tubos endotraqueales recubiertos con plata o con aspiración subg lótica
-
-
Descorrtarniriació n oral con clorhexidina
Descorrtarni nación selectiva del tracto digestivo
- Evitar traslados innecesarios intrahospitalarios
Modificado de varios autoress.7.s.11.n.1s.17-I9,28.33.
Intervenciones del paquete preventivo del ventilador (venrilator bundle )
1.
2.
3.
4.
5.
Profilaxis farrnacológíca de la úlcera de estrés
Profilaxis de la trombo sis venosa profunda
Elevación de la cabecera de la carna
Control estricto de la sedación
Uso de higiene oral con clorhexidina
6. Evaluación diaria de extubación
Modificado de Díaz et al18.
- ENCION

28. TAaLA DE MEDICAMENTOS DE PfllMEM EU!CClÓN
,,....
8 - 1 0 d i n
,.
....
Ehdm..,_.
61oqui,o neuromu~l'.ular,
otot0xiíddad,
nl!'frotoxlclcbd,
hrp;t'.totcoodd.ul,
,...pe,ñ,rkc.dones
,,.... .cid,...
Con :tnoest~kos per11Jes y
bloqueadores
neuromu,-c:ul.1111,s ,..,
lnoement.a !!I blo(¡ue,o
Con ce,[:t&ospoñn.as ...,men!ll
111 ndrot,a,ócidad Con
dlurétkcn de ld-8
llummta la ototoxlcld:id
Con mest~ieos S"'ner:,Jes y
bloqueadcxg
m,u,orm,sa,l.:,res,..,
ino-eml!nta el blo<¡ue,o
Con cefol.mporinat .1Umenta
1
1
1nd roc.oxicidad Con
diurétlcm ck m.a lluml!n
tll b ototoxlcidad
NÍn¡tJn• de inq,ort..c:ia
clínica
Mldploacdwo
AnllacN
U..NCD11• .... c:o..tni lnclc••IMII
Hlpieneru.lbilmd 11
.wmlno¡¡l..có:sid~
Adull<>'= l.¡ c1
1
d;1 24115 (en C.wb ampotlrta o fr11sco ám:pub
>aokg alwlar po, K¡i de ¡,,!SO
dmls mblm.a 1¡}
NíñM: 20mykydía c:id.a
24h•
contll!ne: Sulfá!to de amll.adna
equlvalentr ,1 500 m¡ de :i,mixxlna
Nino:s;: 20myk¡/di:. e.ad.a
2 4 ~
MIAc lM Cada ampotlet.a o f=co Amputa
contÍl!nl!: Sulfato di, .tm1iuidn1
equiv.tlente a 100 m¡ de ;1mD,acln.1
8 - 1 0 d i . a 81oqul!O neuromuscular,
ototo•kidad,
nl!'froloxidcl.ad,
bep:ttotoJtioldad,
superl.nf,, c.clone
Hlpi,nen;.ibllidad a
a m l n o ¡ I ~
Hlpe~erá.ibjlíd.-1 :ti
fArmac.o. Precaudones:
0bfund6n hephlc.a
~ lnk:1111 70 me prlmet dla,
~ I d o d e 5 0 m ~ d . a ~ Ú n
L, teSpa~t.1 dénic.a Vllrlable
Fr.lKID 5m pul.a 50 y 7 0 mi / 10 .5
mL
8-10 dí.JI$ Valor.v
de acuerdo .a
evolud6n
Ed,enw pulmonar.
di.cl".1dJa :S.ang uin.e.a,
lúpett.alámia,
bt,p.,toto11.kíd.td, fiebre,
niusN, v6mito, crfalie11,
díarn111 y anemia
AnoreJIÍa, rúuse;a,
v6mrto, dio~.11. colitis
pseudomembnanOQ,
dolor en e,I sí:tlo ck1.11
lnyetti6n fntramuscut...r,
erupci6n cutlinea,
síndrom,, de Stevens
Johnian, cfuíundon
renal
úd.a fta,¡co :impula eee poh,o
conuene: Cefotaxima iÓdJC4
equlv11iente a 1 g de cefot.:uumll
c..fatullu Adultos 1 ¡ IV cad.1 8 hs; doi b
miotim;112 ¡/dio
Ni-/l,M: 150ms/kg/ dio cad.1
8lá
8 - 1 0 d i n Hlpienenslbilid.ad II los
.tn1Jbi6tlcos dd ¡ropo de las
cebtcnp oriRa• Vbettl.acú
micos
Coo fW"OSemlda y
.1minogluc6ildo,, .!IUrnentA
el riesgo de lesi6n renal Se
lnuementa su
coocentradbn ~a,smátlci,
con probe,nec:id
~ ú d a frasco ámpul.11 coo potvo
c.ont lene, Cl!fbu icfun.1penta hidrat.-
f:a equiv.ale nte a 1 t de c:rft u i dima
Hipersemi:l,illdad a lu
cef.ampor1<1.u.
Admlnin rad 6n lnt r.tv~
Adultos: 1 ~ c.ada 8 a 12 In,
ban 1
16 ¡ / día
Ni.ñc3 (s61ose utalza l.1 vía
Intravenosa):
de 1 me•• 12 años, 3Oa 50
rng/1<¡ de p!!:SOcorporlll ~
8 hs; nl!ONltcn 30 m¡/"t d,,
pl!SO oorporat. ada 12 hs
Aduttos: l.¡r al día I M o IV
Niños: ~45 ltg 50 m¡/kg/dla
8-10 dí.1!! Valorar
de .OOlerdo "
evoluóbn
Con fur051!fflicf.i y
amln<>ilu~ iluml!nta el
Ñl!s¡¡o de ll!SÍÓn ,er.al s.,
lncn,mi,nt.t su c.oncentraci6n
Anorexia, """""'•
v6mito, diarrea, colitis
pseudomembr.mos.a,
dolmen el .&lo efe l.a
ittye<:ekln U'ltr:amu~( ub r, ~ mátic.a con probenecíd
erupd6 n cut /mea,
síndrome de Stl!venS
Jobnson, dufunclon
r·tenal
Coo Furos.c, mido y
aminosluc~ldos .l!Umenta
c.lillmwwa Cada frasco &.mpul.1 con polvo
contóen.e: CritdaKon4 daóda
8-10 dí.JI$ Anorl!m, <YUS9,
v6míto. dlamea, co'1is
Hipeñ<!nslbilldad a 1
...s
ttfa lm,pori nu

29. T M TAM·
IENTO·SI GIIN I.A IT IOLOGÍA DI t.A NAVM
Cefalosporinas de 1• o z•. ge.neraa.o.n
Glucopéptidos (vancomkina o teicoptanina]
Microo.t1111ismo
S. oureus sensible a meticilina
5. oureu« resisten re a
mericilina
AntimiicroW1110 Niv
- el de
- Evid•. 1
1
e
- ia
.
Sinevidencia
8
Linezolid
Daifopristín- qui nupristín
8
8
S. pneumoniae sensible a
pefficilina
S. pneumonioe resistente a
penicilina
Penicilina, amino.penicilinas
Penicilina. amlnopenkillnas, ceftriaxona 8
Cari>apenémicos
Cefatosoerines de 3a v 4.a steneradón
Ampidtina/Sulba-ctam
Cefalosporinas de 2• y 3• j enerad ón
aminoqlucósido
F1uoroquinolona.s
Piperadlin.1/tazobactam
Cari>apenémicos
Quinolonas
8
8
8
B
Adnetobocter baumonnii
+
Enterobacterias:
- f. colli
• Proteus spp.
- Klebsiello spp.
Ent
e
ro_bac_t•.•,·.s_.:
-Enterobaete.r spp.
8
B
8
a
8
Cefalosporínas de 3' y 4"
aminogfucóskío
Pi peracmna/tazobactarn
Catbapen émkos
%eneración +
-Sestatia spp. 8
8
-Morgane.llo morganii

30. ttp: //www.the-hospitalist.org/a rticle/nosocom ia I-pneu man ia/4/
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416.
• Disease severity Patients infected with multidrug-resistant pathogens
generally have more comorbidities ( chronic renal insufficiency, chronic
obstructive pulmonary disease, chronic heart failure, diabetes etc) and are
more
http: // es.slidesha re. net/u n idaddocente/d iag nstico-y-trata m iento-de-neu man ia•
nosocom ia I-presentation
•
---.-AS