La leucemia linfoblástica aguda es una enfermedad causada por la proliferación anormal de células linfoides inmaduras en la médula ósea. Se diagnostica mediante análisis de médula ósea y se estratifica el riesgo según factores clínicos e histopatológicos. El tratamiento consiste en quimioterapia para inducción de remisión, consolidación e intensificación, así como mantención a largo plazo para prevenir recaídas.

1. Leucemia linfoblástica aguda
Dra. Claudia Norambuena M.

2. RED CENTROS
PROGRAMA
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nacional de
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antineoplásicas:
Parcial para Leucemias y Linfomas
CONCEPCION
VALDIVIA TEMUCO
PINDA

3. Definición
• CONSECUENCIA DE PROLIFERACIÓN
CLONAL INCONTROLADA DE
CELULAS PROGENITORAS LINFOIDES
INMADURAS, BLOQUEADAS EN UN
PUNTO DE SU DIFERENCIACIÓN.
• Se define como la presencia de 25% o más
de blastos linfoides en Médula Osea.

4. Patogenia
• ORIGEN: Acumulación de alteraciones
genéticas en una célula madre.
– Constitucionales
– Adquiridas por mutación somática
– Alteración del proceso de apoptosis.

5. Patogenia
• Asociada a defectos congénitos:
– Sd. Down, Anemia Fanconi, Sd. Bloom,
mutaciones gen p53.
– Riesgo aumenta cuatro veces en hermanos.
• No se ha demostrado en forma concluyente
la relación entre LLA y exposición a
radiación, nitritos, pesticidas.
• ¿Virus in utero?

6. Patogenia
Factores Factores
genéticos LLA ambientales
Factores
inmunológicos

7. Patogenia
Médula
Osea
Ganglios
Sangre
Periférica
Otros
tejidos
Bazo
Hígado

8. Epidemiología
• 90% de las leucemias son agudas.
• 80% de ellas son linfoblásticas.
• Incidencia en aumento, pero mortalidad en
descenso (1,4 a 0,5 por 100.000 casos).
• Protocolo Nacional:
– SLE 80% a 4,6 años.
– Bajo 85%; Medio 80%; Alto 57%.

9. Presentación clínica
• Sindrome anémico.
• Sindrome hemorragíparo.
• Sindrome febril.
• Sindrome tumoral: por infiltración
Hepatomegalia Esplenomegalia
Adenopatías Gónadas
SNC Mediastino
Nefromegalia Oseo

10. Presentación laboratorio
• Hemograma:
– Pancitopenia, bicitopenia, (anemia,
leucocitosis o leucopenia,
trombocitopenia).
– Linfoblastos en frotis.

11. Blastos sangre periférica

12. Diagnóstico : Mielograma
• Morfología
FAB: LLA L1

13. Diagnóstico: Mielograma
• Morfología
FAB: LLA L2

14. Diagnóstico: Mielograma
• Morfología
FAB: LLA L3

15. Diagnóstico: Mielograma
• Tinciones:
Peroxidasa

16. Diagnóstico: Mielograma
• Inmunofenotipo: Citometría de flujo
– Medida simultánea de múltiples características
físicas de una célula.
– Permite seleccionar y estudiar subpoblaciones
celulares. (clones)
– Detección de antígenos de superficie y
citoplasma celular a través de la unión a
anticuerpos monoclonales específicos
marcados.

17. Diagnóstico: Mielograma
– B 85% Estado madurativo da factor
pronóstico. Común: 65-70% de los casos, mejor
pronóstico.
– T 15% Predominio en varones, mayor edad
media, masa mediastínica, hiperleucocitosis,
SNC. Pronóstico algo menor que en LLA
estirpe B.

18. Diagnóstico: Mielograma
• Indice de DNA: Determinación del
contenido de DNA en células leucémicas.
Contenido DNA linfoblastos
Contenido DNA linfocitos
Mejor pronóstico: entre 1.16-1.6

19. Diagnóstico: Mielograma
• Citogenética:
– N° de cromosomas:
• Hiperdiploide 47-50
• Hiperdiploide > 50 Mejor pronóstico
• Diploide 46
• Pseudodiploide: 46 con cambios estructurales o
numéricos
• Hipodiploide < 46 Peor pronóstico

20. Diagnóstico: Mielograma
• Citogenética:
– Traslocaciones recíprocas: (1:19); (9:22);
(4:11); (8:14)
– Deleciones o traslocaciones no balanceadas.
Tras: Activan protooncogenes u producen fusión
de elementos genéticos.
Del: Pérdida de función de gen supresor.

21. Diagnóstico: Mielograma
• Phi (+):
t(9;22)(q34;q11)

22. Diagnóstico: Mielograma
• Estudio Molecular:
– Alteraciones cromosómicas causan fusión
molecular de genes (ej: bcr-abl), produciendo
proteínas con capacidad de inducir tumores.
(p210).

23. Seguimiento: Mielograma
• Se repite a través del tiempo, en días
predeterminados: factor pronóstico.
• Enfermedad residual mínima.
– Mayor sensibilidad que la citomorfología
– Protocolos nacionales en vías de incluirla: valor
pronóstico
– Se emplea inmunofenotipo, citogenética, estudio
molecular.

24. Leucemia linfoblástica aguda
• Compromiso sistémico
• Evaluar complicaciones y urgencias
oncológicas: Sindrome de lisis tumoral
(Insuficiencia renal); neutropenia febril;
Sindrome vena cava superior; obstrucción
de vía aérea.
• Estratificar según riesgo
• Iniciar lo antes posible tratamiento

25. Compromiso sistémico
• Compromiso de SNC:
– LCR con 5 o más de leucocitos y blastos al
frotis.
– Déficit de nervio craneal aunque LCR y TAC
sean normales.
– Presencia de masa tumoral en TAC aunque
LCR sea normal.

26. Compromiso sistémico
• Masa mediastínica
• Compromiso visceral:
– hígado,
– bazo,
– riñones
• Compromiso testicular

27. Estudio inicial
• Estudio al ingreso:
– Hemograma
– Mielograma
– Estudio LCR: citoquímico, citológico
– Rx de tórax
– Ecografía abdominal
– Perfil bioquímico, ácido úrico, ELP

28. Estudio inicial
– Pruebas de coagulación.
– Exámenes pretranfusionales.
– Evaluación cardiológica con ECG y
ecocardiograma.
– Audiometría.
– Evaluación dental.
– Evaluación psicológica.

29. Complicaciones
• Prevención de lisis tumoral:
– Hiperhidratación alcalinizante.
– Allopurinol.
• Compresión de vía aérea, sindrome de vena
cava superior, por masa mediastínica:
– Prednisona.

30. Complicaciones
• Neutropenia febril:
– Buscar foco clínico y laboratorio
– Terapia antibiótica de amplio espectro.
• Terapia transfusional:
– GR, plaquetas
• Tratamiento hemorragias:
– Trombocitopenia, CID, ojo LMA
– PFC, crioprecipitado (horario).

31. Estratificación según riesgo
• Bajo:
– Edad entre 1 y 6 años.
– Leucocitos bajo 20.000 al diagnóstico.
– Sin compromiso inicial de SNC ni testicular.
– Leucemia no T (actualmente en revisión).
– Buena respuesta a prednisona: blastos menor de 1000
en hemograma octavo día.
– Blastos menor a 5% en mielograma día 33 (día 15)
– Sin t(9:22) o t(4:11).

32. Estratificación según riesgo
• Medio:
– Edad: menor a 1 año o mayor de 6 años.
– Leucocitos mayor o igual a 20.000 al ingreso.
– Compromiso inicial de SNC o testicular.
– Buen respondedor a prednisona.
– Blastos menor a 5% en MO día 33.
– Sin t(9:22) o t(4:11).

33. Estratificación según riesgo
• Alto:
– Mal respondedor a prednisona.
– Sin remisión día 33.
– Con t(9:22) o t(4:11).

34. Tratamiento
• Inducción: Objetivo lograr remisión.
– Corticoides, Vincristina, Antraciclinas y L
Asparaginasa.
• Consolidación/Intensificación: Objetivo
mayor reducción de masa tumoral,
especialmente blastos resistentes. (SNC y
testicular).

35. Tratamiento
• Profilaxis y Tratamiento SNC:
– Objetivo: Disminuir frecuencia de recaída SNC.
– Metrotexato intratecal, solo o asociado a
ARA - C y corticoides.
– Radioterapia craneana para pacientes con
compromiso SNC y riesgo alto.

36. Tratamiento
• Mantención: Objetivo erradicar la
enfermedad subclínica y con esto disminuir
riesgo de recidiva.
– Tratamiento largo, basado en crecimiento
celular lento.
– Completa 2 años tratamiento total

37. Tratamiento
• Trasplante de Médula ósea:
– Alto riesgo
• especialmente los portadores de cromosoma Phi: t(9:22),
t (4:11).
– Refractarios a corticoides
• Asociado a inmunofenotipo T, Hiperleucocitosis mayor de
100.000
– Recaída durante tratamiento.
• Ramas S3 y S4 ( recaídas precoces y muy precoces).

38. Secuelas tratamiento
• Recaen el 30%: medular, extramedular.
• Segundo tumor.
– Riesgo estimado de 2,5% a los 15 años del dg.
– Muy mal pronóstico.
– SNC, LMA, tu sólidos.
• Déficit neurológicos: Rt SNC.
• Endocrinas: Retraso crecimiento, obesidad,
pubertad precoz en mujeres.

39. Secuelas tratamiento
• Alteraciones hepáticas, renales.
• Aspecto social y familiar
• Aspecto psicológico.