Este documento describe y analiza 8 de los electrocardiogramas (ECGs) más difíciles encontrados en la práctica clínica habitual. Estos incluyen el síndrome coronario por enfermedad de tronco, el patrón de "de Winter", el infarto agudo de miocardio, el bloqueo aurículo-ventricular 2:1, el flúter auricular con conducción 2:1, las extrasístoles auriculares no conducidas, el bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz II, y el patrón de

1. Los ECGs más difíciles en la
práctica clínica habitual
Dr. Javier Higueras
Los ECGs que todos debemos conocer

2. Los ECGs que todos debemos conocer
Índice
Síndrome coronario por enfermedad de tronco
Patrón de “de Winter”
Infarto agudo de miocardio
Bloqueo aurículo-ventricular 2:1
Flúter auricular con conducción 2:1
Extrasístoles auriculares no conducidas
Bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado
Patrón de Wolf Parkinson White
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

3. Los ECGs que todos debemos conocer
1 Síndrome coronario por enfermedad de tronco
• ECG típico de síndrome coronario por enfermedad de tronco.
• Descenso del segmento ST en 5 o más derivaciones y ascenso del segmento ST en las derivaciones aVR.
• Paciente que suele estar muy inestable hemodinámicamente.

4. Los ECGs que todos debemos conocer
2 Patrón de “de Winter”
• Patrón poco frecuente pero muy grave que indica un infarto agudo de cara anterior.
• Descenso de la onda J en las derivaciones precordiales, sobre todo en V1-V3.
• Onda T positiva y picuda.
• Descenso del segmento ST en las derivaciones precordiales.
• Puede presentar un pequeño ascenso del segmento ST en las derivaciones aVR.

5. Los ECGs que todos debemos conocer
3 Infarto agudo de miocardio
• Infarto agudo de miocardio en paciente con bloqueo de rama izquierda (BRI) previo.
• Elevación muy marcada del segmento ST, con forma redondeada en la derivación V3 y, sobre todo, en la derivación V4.
• Las derivaciones V1 y V2 también muestran una elevación del segmento ST producida por el infarto, pero podrían presentar una
morfología similar en el BRI sin infarto.
• Por último, las alteraciones de la repolarización en las derivaciones DI, DII y V5-V6 son las típicas del bloqueo de rama
y no tienen que ver con el infarto.

6. Los ECGs que todos debemos conocer
4 Bloqueo aurículo-ventricular 2:1
• Solo podemos detectarlo aplicando la siguiente máxima: “si el o la paciente no está a la frecuencia debida, buscamos la P escondida”.
• Por ejemplo, si una persona presenta <60 lpm, buscamos la onda P. Medimos la distancia entre dos ondas P seguidas de un intervalo QRS
(corchete azul) y la dividimos por la mitad (corchete rojo). Esa distancia la llevamos hacia delante desde la primera onda P y marcamos una
muesca en la onda T, que es la onda P que buscamos. Así demostramos que las ondas P son rítmicas.
• Como no hay dos ondas P consecutivas conducidas, no podemos saber si el PR se alarga o no. Por lo tanto, no podemos determinar si es
Wenckebach o Mobitz (de ahí su nombre, bloqueo 2:1).

7. Los ECGs que todos debemos conocer
• Puede confundirse con taquicardia sinusal.
• Se puede detectar aplicando la siguiente máxima: “si la o el paciente no está a la frecuencia debida, buscamos la P escondida”.
• Por ejemplo, si la persona presenta >100 lpm tumbado, buscamos la onda P. Medimos la distancia entre dos ondas P seguidas de un
intervalo QRS (corchete azul) y la dividimos por la mitad (corchete rojo). Esa distancia la llevamos hacia delante desde una onda P y
marcamos una muesca en la onda T, que es la onda P que buscamos.
• Aunque a nivel didáctico hemos hablado de onda P, en el flúter auricular la onda de actividad auricular se llama onda F.
5 Flúter auricular con conducción 2:1

8. Los ECGs que todos debemos conocer
• Pueden confundirse con un bloqueo auriculoventricular (BAV) de 2º grado. Sin embargo, en el BAV de 2º grado, la distancia entre
las ondas P no varía, ni siquiera cuando se produce el bloqueo. En cambio, en las extrasístoles auriculares, conducidas o no,
las ondas P se adelantan.
• Al medir la distancia entre dos ondas P del ciclo normal seguidas de un complejo QRS (corchete azul) y llevarla al lugar donde
se produce la bradicardia, vemos que la onda P se ha adelantado tanto que se ha metido en la onda T (periodo refractario del
ventrículo)
6 Extrasístoles auriculares no conducidas

9. Los ECGs que todos debemos conocer
• BAV de 2º grado tipo Mobitz II o Mobitz.
• Puede confundirse con extrasístoles auriculares bloqueadas o con el BAV tipo Mobitz I. Sin embargo, en el BAV de 2º grado, la distancia
entre las P no varía, ni siquiera cuando se produce el bloqueo. En cambio, en las extrasístoles auriculares, las ondas P se adelantan.
• Al medir la distancia entre dos ondas P del ciclo normal seguidas de un complejo QRS (corchete azul) y llevarla al lugar donde se produce
la bradicardia, vemos que la onda P no se ha adelantado (flecha azul), por lo que no son extrasístoles bloqueadas.
• Los intervalos PR (corchete rojo) antes de la P que no se conduce (flecha azul) son iguales. Por lo tanto, se trata de un bloqueo tipo
Mobitz y no tipo Wenckebach (en este último, se produce un alargamiento progresivo del intervalo PR).
7 Bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado Mobitz II

10. Los ECGs que todos debemos conocer
• En las derivaciones DI, aVL y V4-V6 se observa un intervalo PR corto y la onda delta en el inicio del intervalo QRS.
• A menudo, pacientes con este ECG son enviados a la consulta por sospecha de infarto inferior debido a la onda “pseudo Q”
en las derivaciones DIII y aVF, que no es otra cosa que una onda delta invertida. Tras la ablación desaparece esa onda “pseudo Q”.
8 Patrón de Wolf Parkinson White

11. Los ECGs que todos debemos conocer
9 Referencias
• Dubin D. Dubin: Interpretación de ECG. Método clásico del Dr. Dubin para enternder los mensajes eléctricos
del corazón. 6a edición. Cover Publishing Company; 2007.
• Casimiro FJ, González Durá A. CARDIN. Manual didáctico para la lectura de electrocardiogramas. 1a edición.
Editorial Médica Panamericana S.A.; 2021.

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