1. El documento define y clasifica las fracturas, incluyendo las fracturas expuestas. 2. Describe los signos y síntomas, exámenes y principios de tratamiento para las fracturas expuestas. 3. Explica las clasificaciones de Gustillo-Anderson y Aybar para fracturas expuestas según el grado de lesión de partes blandas.

1. Encuentra las videosclases en: http://www.youtube.com/channel/UCgZGxUTlxGuZV3MYDcLWEBg?feature=watch

2. HOSPITAL REGIONAL
DEPARTAMENTO DE
TRAUMATOLOGIA Y
ORTOPEDIA
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN
ANTONIO ABAD DEL CUSCO
OSTWALD AVENDAÑO TAPIA
TRAUMATOLOGO ORTOPEDISTA

3. FRACTURA
Definición

4. “Solución de Continuidad
Parcial o Total de Un Hueso”.
“Violento traumatismo
de todos los
elementos del
aparato locomotor y
órganos vecinos, uno
de ellos, el hueso,
que resulta
interrumpido en su
continuidad”.
DEFINICIÓN
CLÁSICA

5. Clasificación

6. Según grado compromiso
óseo
Fx incompletas
Fx rasgo único
Fx doble rasgo
segmentarios
Fx tres
fragmentos
Multifragmentaria

7. Completa: fractura que
divide el hueso en dos o
más fragmentos, ya que se
rompe en todo su espesor
Incompleta: cuando la línea
de la fractura se inicia en una
superficie del hueso, pero se
detiene antes de llegar a la
opuesta.

8. Doble:
Fractura de dos
huesos de un
segmento
compuesto como en
el antebrazo y la
pierna

9. Sencilla: cuando sólo rompe
uno de los huesos de un
miembro

10. Conminuta:
Cuando hay dos o
más fragmentos óseos

11. Fractura
Multifragmenta
ria de 1/3
inferior del
femur,
producido por
proyectil de alta
velocidad.

12. Según dirección rasgo
Fx transversal
Fx rasgo oblicuo
Fx rasgo helicoidal

13. Rasgos de
fractura.
(a) Transversal.
(b) Oblícuo.
(c) Espiroídeo.
(d) En ala de
mariposa.
(e) Conminuta.

14. Según :
Desviación Fragmentos
Sin desviaciones
Con desviaciones

15. Con desplazamiento:
Es una fractura
Completa, en la cual
ambos extremos de los
huesos no se enfrentan,
si no que están
superpuestos o separados

16. Según
Ubicación Rasgo Fracturario
Fx epifisiaria
Fx metafisiaria
Fx diafisiaria

17. Según
Contacto con Medio Ambiente
Fx cerrada
Fx expuesta

18. Cerrada:
Cuando sólo
se produce la
ruptura del hueso
quedando intactos
los tejidos blandos
como la piel

19. Abierta:
Cuando hay
solución de continuidad
en la piel, es decir;
la piel se abre,
se presenta herida.
rompe músculo o piel,
exponiéndolos al
ambiente

20. FRACTURA
EXPUESTA
Definición
Generalidades
Causas
Signos y síntomas
Clasificación

21. Definición
Aquellas fracturas donde foco fracturario
estableció comunicación con medio
ambiente; afectándose piel, TCS,
músculo, tendones, vasos y nervios.
Puede : Desvascularización , desvitalización.
Riesgo: Necrosis, contaminación, infección (partes blandas
y /o hueso)

23. Fracturas Graves,
con heridas y
fracturas de la
mano, producidas
por proyectil
(perdigones).
Son las fracturas
expuestas más
complicadas.

24. Herida
comunica
hacia
profundidad
con fractura
(OUT- IN)
Causa
externa
DIRECTA

25. Herida
comunica
hacia
profundidad
con fractura
(OUT- IN)
INDIRECTA
Penetración
de un
fragmento
de fractura
( IN - OUT)

26. Generalidades
Fx Expuestas:
comprometedora y grave:
- bastante frecuentes.
- En regiones anatómicas diferentes.
- Circunstancias hacen que deba ser
“emergencia”.
- Gran riesgo de infección.
- En juego extremidad, función, vida y estética.

27. Causas
TRAUMÁTICAS:
Golpes directos, indirectos; en
• Accidentes tránsito
• Aplastamiento
• Caída de altura
• Accidentes agrícolas
PATOLÓGICAS :
Osteoporosis , Neoplasias ,Osteomielitis Crónica
Por FATIGA

28. Caso 1 Complicaciones Osteomielitis
crónica
Extensa alteración de estructura ósea. Imágenes
osteolíticas alternan con zonas osteoescleróticas,
infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se

29. Diagnostico Diferenciales
Hombre de 22 años.
Lesión de predominio
osteoblástico de la region
metafisiaria distal del femur
izquierdo.
Se extiende y compromete la
epífisis. Límites imprecisos,
infiltrante.
Rompe la cortical con extenso
compromiso de las partes blandas.
Reacción perióstica intensa, con
áreas de tejido osteoblástico.
Las características radiológicas
sugieren una lesión maligna.
Informe histopatológico:
OSTEOSARCOMA.

30. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Herida en piel que comunica fractura con
½ ambiente.
Dolor moderado a intenso
Hemorragia leve, moderada o severa
Impotencia funcional
Movilidad anormal
Acortamiento, angulaciones y/o
rotaciones.

31. Clasificación
Por tiempo y lugar de accidente.
Por grado lesión partes blandas.
Según Gustillo Anderson y Aybar

32. Por tiempo y lugar accidente
Expuestas recientes no
contaminadas.
Tiempo de evolución: 6-8h
Sin contusión grave de
partes blandas.
producidas por hueso IO
producida en lugar limpio
Expuestas tardías
contaminadas.
Tiempo de evolución mayor
a 6-8 h
Producidas x objetos
Y en lugar sucio, altamente
infectado o contaminado
Gran destrucción de partes
blandas.
Desvascularización

33. Grado Lesión Partes Blandas
Basado en:
1.- Mecanismo de Acción.
2.- Estado vascular de
extremidad.
3.- Estado de partes
blandas.
4.- Extensión del daño.
5.- Grado de
contaminación
bacteriana.
6.- Energía del
traumatismo
relacionado al
compromiso óseo.

34. GRADO I
Herida < 1cm
Mecanismo baja energía
Existe exposición ósea, simple, rasgo
transverso u oblicuo corto, mínima
conminución.
Mecanismo de acción: indirecto (I-O)
Daño mínimo de partes blandas
CLASIFICACIÓN 1984
GUSTILLO-ANDERSON

35. >>
GRADO II
Herida 1cm - 10cm
Mecanismo moderada energía
Existe exposición ósea, Fx simple, rasgo
transverso u oblicuo corto, mín.
conminución.
Mecanismo de Acción: directo (O-I)

36. GRADO III A
Herida > 10cm
Mecanismo alta energía
Existe exposición ósea, contaminación
grave, multifragmentaria e inestable.
Mecanismo de Acción: directo (O-I)
Daño de partes blandas extenso:
músculos, piel, estructuras Vasculo
nerviosas.

37. Clasificación de fracturas abiertas
Tip
o
Herida
Lesión partes
blandas
Lesión ósea
I < 1 cm Mínima
Simple. Pequeña
conminución
II > 1 cm Moderada Conminución moderada
IIIA
Generalment
e > 10 cm
Severa
Generalmente conminutas.
Fracturas segmentarias
IIIB
Generalment
e > 10 cm
Severa. Gran
pérdida de
cobertura
Gran exposición ósea
IIIC
Generalment
e > 10 cm
Severa. Lesión
vascular asociada
Gran exposición ósea
*Las fracturas abiertas producidas en medios con gran contaminación
microbiana o las producidas por arma de fuego se incluyen siempre como
tipo III

38. Grado IIIB
Según Claude y Stern a su vez subdividen:
Subgrupo 1: se logra cobertura adecuada
en 1ra semana evolución
Subgrupo 2 : NO se logra cobertura dentro
de 1ra semana evolución.

39. CLASIFICACIÓN SEGÚN
AYBAR
Considera imagen radiográfica diafisiaria y
clínica de herida.
GRUPO 1 .- FX SIMPLES, fáciles contactar
extremos e inmovilizar.
GRUPO 2.- FX CON 3er FRAGMENTO GRANDE.
GRUPO 3.- FX SEGMENTADAS, trazos a 2
niveles
GRUPO 4.-FX CONMINUTAS, todo 1/3 o +
*moderadas conminutas
* gran conminutas , imposible
acomodación exacta

40. Para la Herida o daño de
partes blandas
Herida 1er
grado:
-lesión mínima
expresión,
amplitud y
profundidad no
pasa 1cm
- mecanismo
I – O
- muy baja
energía
Herida 2°
grado:
- extensión y
profundidad no
+1/3 afectado
-mecanismo
O - I
Herida 3er
grado:
-lesión extensa y
profunda, toma
+ 1/3 del
segmento
afectado
- mecanismo
O – I
-muy alta
energía

41. También se toma en cuenta tiempo transcurrido
Momento Agudo  hasta 6 – 8 h,
contaminada, estructuras viables vascularmente.
Pasado momento agudo  después de 8h
hasta tercera o cuarta semana, infectada,
tejidos en necrobiosis.
Antiguas  más allá de tercera-cuarta semana,
tejidos inelásticos, retraídos, groseros
desplazamientos, callo fibrótico , exposiciones
óseas.

42. EXAMEN FÍSICO
COMO POLITRAUMATIZADO
EVALUAR SIGNOS VITALES
ESTADO DE CONCIENCIA
PRIMERO EXAMEN GENERAL 
MINUCIOSO SEGMENTARIO
LOCALIZAR SEGMENTO
FRACTURARIO, RECONOCER
MAGNITUD DE LESIÓN DE Partes
Blandas

43. Clasificación AO para
Tejidos Blandos.
OI 1 Rotura de la piel de dentro a fuera
OI 2 Rotura de la piel desde fuera, <5 cm.
bordes contusos
OI 3 Rotura de la piel desde fuera, >5 cm.,
mayor contusión, bordes desvitalizados
OI 4 Contusión considerable de todo el
grosor de la piel, abrasión , despegamiento
extenso abierto y pérdida de piel.

44. Descripción de lesiones
Musculares y Tendinosas.
MT 1 Sin lesión muscular
MT 2 Lesión muscular circunscrita, solo un
compartimento
MT 3 Lesión muscular considerable, dos
compartimentos
MT 4 Defecto muscular, laceración tendinosa,
contusión muscular extensa
MT 5 Síndrome compartamental o síndrome
de aplastamiento con amplias zonas de lesión.

45. Descripción de lesiones
Neuro vasculares
NV 1 Sin lesión neurovascular
NV 2 Lesión nerviosa aislada
NV 3 Lesión vascular localizada
NV 4 Lesión vascular segmentaria
extensa
NV 5 Lesión neurovascular
combinada, incluyendo amputación total o
sub total.

46. Examen FISICO
Debe ser enfocado como un examen al
POLIFRACTURADO.
Los signos vitales
Meticuloso examen segmentario desde
la cabeza a extremidades para descartar
otros focos.
Localizado el segmento fracturado,
reconocer la magnitud de la lesión de
partes blandas, vasos y nervios, grado
de desvitalizacion y desvascularizacion,
asi como compromiso de inervacion e
irrigación en el segmento.

47. Examen radiográfico
Las proyecciones deben ser realizado en
antero posterior o frontal, lateral
Abarcar además las dos articulaciones
proximal y distal del segmento afectado
Tomar otras radiografías de segmentos
sospechosos.
Si es necesario TAC.
Radiografías comparativas.

48. Laboratorio
Hemograma completo
Hematocrito
Grupo Sanguíneo y Factor Rh
Glucosa, Creatinina, Urea, Electrolitos
HIV, Serologicas, Antigeno Australiano
Cultivos, Gram., Hemocultivos.

49. Principios de Tratamiento
1.- Tratar cualquier Fractura Expuesta
como EMERGENCIA
2.-Dirigir la evaluación inicial hacia el Dg.
de otras lesiones que amenacen la vida
del paciente (ABC de la Emergencia)
3.- Instaurar una terapia antibiótica
adecuada y apropiada
4.- Limpieza quirúrgica de la fractura.

50. Principios del Tratamiento
5.- Estabilizar la fractura
6.-Cierre de herida en el momento
oportuno
7.-Tratar el síndrome compartamental
8.-Decidir amputación precoz por
compromiso vasculonervioso
9.- Rehabilitación.

51. Fracturas
Expuestas y
abiertas en los
niños

52. Fracturas abiertas en Niños
Diferencias entre el Niño y el Adulto:
Las Heridas curan más rápido y totalmente
Los Fragmentos desvitalizados no se deben
retirar por que se reincorporan
Periostio regenera al nuevo Hueso
No hay retardo de Consolidación
ni Pseudoartosis
La fijación externa puede ser mantenida más
tiempo para asegurar la consolidación ósea.

53. Complicaciones de las F. Exp
Síndrome compartamental vasculo nervioso
Pseudo artrosis
Deformaciones por consolidación viciosa
Necrosis avascular
Detención del Crecimiento en epifisis femoral
Excesiva presión en un enyesado o escayolado.

54. Ubicación de las Fx exp.
más frecuentes en niños
Tibia
Supracondilea de Humero
Antebrazo
Fémur

55. Tratamiento
Profilaxis antibiótica
Vacunación del tétanos
Desbridamientos
Inmovilizaciones
Las mismas medidas que en los
adultos y además los esquemas.

56. Medidas a tomar en Rp
No colocar tracciones óseas tibiales
No utilizar narcóticos en la anestesia , por que
podrían ocultar un sind. compartamental
No permitir la de ambulación, por lo que se
recomienda colocar férulas de yeso con rodilla
flexa
No colocar yesos cerrados; menor Férulas
Informar a los familiares sobre las
complicaciones como sind. compartamental,
lesión fisiaria, necrosis avascular.

57. Tratamiento de Fx Exp.
La primera atención que se debe dar, es
la de procurar volver la fractura expuesta
o abierta en una fractura cerrada, esto en
un centro hospitalario y por ende libre de
infección, siendo el tratamiento de la
fractura misma un paso secundario.
Si no es posible la sutura de la piel y para
evitar la necrosis y contaminación , se
puede cerrar la exposición con músculo.

58. Tratamiento de la Herida
Nunca manipular el foco de fractura ni
reducirlo porque se introducen
fragmentos óseos contaminados.
El objetivo principal entonces es tomar
medidas de asepsia, evitar que se
produzca la infección y que ésta
comprometa al plano óseo

59. Tratamiento de la Herida
La Limpieza Quirúrgica:
Se realiza en un quirófano, con asepsia
y antisepsia.
Paciente bajo los efectos de anestesia.
La cubierta de las heridas será con
material estéril, evitando el ingreso de
material extraño y de limpieza, que
penetre a la herida.

60. Rp de Herida Limpieza Quirúrgica
Eliminación de suciedad, con agua, jabón,
refregado o cepillado.
La irrigación será con suero fisiológico, agua
bidestilada, agua mineral sin gas, agua hervida
fría , en forma abundante.
Utilizando: jabón liquido, Isodine Espuma,
Isodine Solución, Agua Oxigenada en forma
amplia, excéntrica y escrupulosa.
No preocuparse por hemorragias al restregar.

61. Rp Limpieza Quirúrgica
El desbridamiento es considerado como la clave
del éxito para prevenir la infección.
Se considera a éste momento como el de la
exploración de la herida, escisión del tejido sin
vida, extracción de los cuerpos extraños dentro
de ella.
Los bordes lesionados, aplastados,
desgarrados, desvitalizados se eliminan.
La ampliación de la herida, no debe realizarse
en la cara antero interna de la pierna por la
posibilidad de dejar hueso expuesto.

62. Rp Limpieza Quirúrgica
Para poder realizar exitosamente éste
procedimiento, puede que se tenga que abrir la
fascia o aponeurosis a lo largo, puesto que
esto también previene un síndrome
compartamental, ya que lo contenido en la
ineslasticidad determinaría la isquemia y
desvitalizacion.
La hemostasia de lo que sangrara, permitirá
conservar, músculo, tendón, para tendón,
llegándose a suturar estos elementos nobles.

63. Tratamiento de la Fractura
De ser posible, debe de buscarse que en
la reducción e inmovilización de los
fragmentos sea en una posición que de
cómo resultado una función satisfactoria;
siempre y cuando la unión de los
fragmentos ocurra y que permita la
posibilidad de que otros tratamientos
posteriores o simultáneos indicados
puedan realizarse.

64. Tratamiento de la fractura
El tipo de fijación se determinará según los
problemas mecánicos de la lesión.
Deberá de evitarse el uso de material de
osteosintesis interna a nivel del foco de fractura.
El uso de cierto material está proscrito, pero en
manos de un experto puede ser utilizado.
(Alambre, Tornillos, Clavos endomedulares)
Entre los métodos de fijación más
utilizados, se recomienda la Férula de
Yeso, El Yeso Circular, La Tracción
Continua y la Fijación Externa.

65. Tratamiento de Fracturas
Expuestas en lugar del Accidente
Hemostasia: vendaje compresivo en el foco de
fractura, desde la presión digital o el clampaje
en Centro Quirúrgico.
Vigilar el estado general: por el compromiso de
otros sistemas.
Inmovilización: debe iniciarse en el lugar.
Derivación inmediata: luego de haber realizado
el primer lavado (el más importante) hemostasia
e inmovilización , derivarse hasta donde haya
un TRAUMATOLOGO.

66. TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
Al menos el 70% de Fracturas expuestas , se
contaminan en el momento de la lesión.
Gram. Positivos, son el 60%, Estafilococo
Áureos, Estreptococo beta hemolítico, Entero
coco.
Gram. Negativos son el 30%, Enterobacter,
Pseudo monas, Ech.Coli, Klebsiella
Anaerobios son el 10%, Clostridium Perfringes.
A mayor virulencia, mayor riesgo de infección.

67. Esquemas Antibióticos.
Esquema de Guerra:
1er día  P. Sódica, 4millones c/4 hs
2do día  P. Clemizolica 1 millón c/12 hs.
3er día  P. Benzatinica 1’200, ooo.
Esquema de Puesto o Centro Salud:
Ampicilina 1 gr. c/ 6hs
Gentamicina 180 grs. c/ 24 hs
Los tratamientos vía endovenosa en ClNa 9 o/oo

68. Esquemas de Tratamiento
Para Fracturas de I y II grado:
Cefalosporina de 1ra generación c/8 hs
ó Cloxacilina 1 gr. c/ 6 hs.
Para Fracturas de III grado:
Cefalosporina de 1ra generación +
Amino glucósidos ó Metronidazol.
ó Cefalosporina de 3ra generación.

69. Otros Esquemas
Ampicilina + Cloranfenicol
Ampicilina + Metronidazol ó Quinolonas
Cloxacilina + Metronidazoles o
Amino glucósidos.
Ampicilina+ Sulfas ó Quinolonas
Eritromicinas.
Clindamicinas + Quinilonas

70. Tratamientos de Fx
Expuestas
La Profilaxis
Antitetánica
Debe aplicarse a
todas las fracturas,
además del toxoide y
la inmunoglobulina
humana hiperinmune.

71. Fijación Externa
La inmovilización de fragmentos de
fractura, por la inserción de clavos
conectados externamente por Yeso,
Barras metálicas, u otros dispositivos
La fijación externa es la menos invasiva y
menos traumatizante.
Existen metodos de la AO, FER, FED,
Hoffman, Álvarez Cambras, Avendaño
etc.

72. Decisiones en el Acto LQ
Amputación
Es el acto quirúrgico, que nos permite
valorar el estado y el pronóstico, de una agrave
atrición en un miembro, además de que lo
afectado pueda que tenga complicaciones
vasculo nerviosos, es cuando valoramos lo
funcional y viable.
La lesión masiva del tejido blando y óseo,
así como las pérdidas del NV tibial posterior en
una lesión de tipo IIIc.

73. Complicaciones
Inmediatas
Osteomielitis
Síndrome
Compartamental
Necrosis de partes
blandas
Sepsis
Amputación
Dehiscencia de sutura.
Mediatas
Retardo de
Consolidación
Pseudo artrosis
Rigidez Articular
Posiciones Viciosas

74. Rehabilitación
Este tipo de patología debe ser tratada como
para que el paciente se reintegre pronto a la
sociedad:
Rehabilitar sugiere 
Prevenir atrofia
Prevenir rigidez articular.
Mejorar la circulación de la extremidad
Lograr el máximo grado funcional.
Ganar en autoestima.

75. Todo es posible en Cirugía
Ortopédica
Por nuestra ignorancia no
sabemos las cosas necesarias,
Por el error las sabemos todas.

76. CUZCO - PERU